高血压危象认识与实践ppt课件

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1、 高血高血压危象危象 认识与与实际郑郑 杨杨认识：概念认识：概念 机制机制 诱因诱因 诊断诊断实际：治疗与药物选择实际：治疗与药物选择 原发性或继发性高血压在疾病开展过原发性或继发性高血压在疾病开展过程中程中, ,或在某些诱因作用下或在某些诱因作用下, ,短期内血压短期内血压极具升高极具升高,DSP,DSP超越超越120120或或130mmHg130mmHg并伴一并伴一系列病症，甚至危及生命的临床景象系列病症，甚至危及生命的临床景象概概念念仅有血有血压显著升高著升高, ,但不伴靶器官功能但不伴靶器官功能损害害通常不需求住院通常不需求住院立刻立刻结合口服抗高血合口服抗高血压药物物血血压明明显升高

2、升高伴伴进展性靶器官功能不全展性靶器官功能不全需求住院和需求住院和进展静脉展静脉药物治物治疗高高血血压危危象象高血高血压急症急症高血高血压亚急症急症BP180/120mmHg 高血高血压脑病病 急性冠脉急性冠脉综合征合征 急性肺水急性肺水肿 子子痫 中中风 急性急性肾功能衰竭功能衰竭 致命性致命性动脉出血脉出血 或自或自动脉脉夹层诱发要素要素病理生理改动病理生理改动高血高血压急症急症BBDDBBC CAA交感交感肾上腺素系上腺素系统活性加活性加强受体受体+ +：HR HR 收收缩力力 耗氧量耗氧量 受体受体+ +：血管收：血管收缩 Bp Bp激活激活RAASRAAS系统系统血管收缩血管收缩 钠

3、水潴留钠水潴留心心 脑脑 肾血管的自主肾血管的自主调理反响异常调理反响异常器官组织灌注器官组织灌注对突发性血压升高的对突发性血压升高的变调才干变调才干 加重靶器加重靶器官构造功能损害官构造功能损害AAE E认识与实际认识与实际对高血压危象处置原那对高血压危象处置原那么么有影响的几个概念有影响的几个概念是减少高血是减少高血压急症急症发生的关生的关键提高提高“三个率三个率972,000,000人26.4%160,000,000人18.8%高血压流行现状2006年ISH福冈会议2002 年全国居民营养与安康情况调查 全球高血压患者人数我国高血压患者人数高血高血压急症急症发生率生率 占高血占高血压患者

4、的患者的 1%-2% 1%-2%美国每年依然有大美国每年依然有大约50 万患者万患者发生高血生高血压急症急症 高血压控制比率高血压控制比率 全国安康评价报告全国安康评价报告美美 1976-1986 1988-1991 1991-1994 1999-2000 Awareness 51 73 68 70 Treatment 31 55 54 59 Control 10 29 27 34我国高血压防治现状：三高三低94%高血压患者血压不达标2004年 三三高高三三低低05101520253035知晓率治疗率控制率百百分分比比30.224.7 6.1 患患病病率率高高增增长趋势高高危危害害性性高高治疗

5、率低知晓率低控制率低提高提高“三个率三个率是减少高血是减少高血压急症急症发生的关生的关键流行流行病学病学可以推可以推测 ！我国的高血我国的高血压急症急症发病率更高病率更高血压和心血管疾病事件的延续性关系血压和心血管疾病事件的延续性关系血压越高血压越高, , 患心梗、心衰、中风、肾病的时机越多患心梗、心衰、中风、肾病的时机越多是高血是高血压危象危象胜利救治的关利救治的关键维护靶器官靶器官降低心降低心脑血管事件是降血管事件是降压治治疗的根本目的的根本目的ESC2007指南指南降低心脑血管事件风险降低心脑血管事件风险2005中国高血压防治指南中国高血压防治指南JNC-7 高血压治疗高血压治疗JNC-

6、7中国高血压指南中国高血压指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187对血血压自自动调理理阈的了解的了解有利于正确把握高血压急症的“降压紧急度血血血血压压的自的自的自的自动调动调理功能理功能理功能理功能 维持生命器官持生命器官( (脑、心、心、肾) )的血流量的血流量血血血血压压的自的自的自的自动调动调理理理理阈阈 !血血压自自动调理理阈050100150200MAPmmHgMAPmmHg正常正常慢性高血慢性高血压血血压经常常动摇(MAP60-120mmHg)(MAP60-120mmHg)心心 脑 肾的的动脉血流脉血流坚持相持相对恒定恒定 这种自种自动

7、调理作用依然存在理作用依然存在调理范理范围上移上移(MAP100-150mmHg)(MAP100-150mmHg)血血压对血流的曲血流的曲线右移右移以耐受以耐受较高程度的血高程度的血压, ,维持各持各脏器血流器血流 到达自到达自动调理理阈高限高限 那么那么发生高灌注生高灌注 超越自超越自动调理理阈值时 , ,便便发生器官生器官损伤 自自动调理理阈低限低限 时发生低灌注生低灌注 在高血在高血压危象中危象中 忽然降低血忽然降低血压 将将导致致脑 水水肿以及中小以及中小动脉的急慢性炎症甚至坏死脉的急慢性炎症甚至坏死 出出现急性急性肾衰、衰、 心肌缺血及心肌缺血及脑血管事件血管事件 血压血压血压血压正

8、确把握高血压急症的降压紧急度正确把握高血压急症的降压紧急度实实 践践高血压危象处置原那么高血压危象处置原那么高血高血压危象的危象的处置原那么置原那么总原那么原那么 根据不同的根据不同的临床情况床情况 选择适宜的适宜的药物物 适适时将血将血压降至平安范降至平安范围高血高血压危象的危象的处置原那么置原那么1. 1. 收入收入 CCU( I CU) CCU( I CU)病房住院治疗病房住院治疗2. 2. 首先明确和去除导致高血压危象诱因首先明确和去除导致高血压危象诱因 了解靶器官功能情况。了解靶器官功能情况。3. 3. 使血压迅速而适度的下降使血压迅速而适度的下降 维护靶器官维护靶器官 , ,处置器

9、官功能妨碍处置器官功能妨碍4. 4. 宜选择静脉运用的降压药。宜选择静脉运用的降压药。高血高血压危象的危象的处置原那么置原那么目的血目的血压降降压目的目的33种种选择( (视临床情况的不同床情况的不同) ) 第一：正常程度第一：正常程度 第二：病前程度第二：病前程度 第三：第三：160160180mmHg/100180mmHg/100110mmHg110mmHg高血高血压危象的危象的处置原那么置原那么目的血目的血压最初目的最初目的 在数分在数分钟至至 2 2小小时内内 使使MAPMAP下降不超越下降不超越25%25%以后以后 2 26 6小小时 血血压降至降至 160 /100mmHg 160

10、 /100mmHg 假假设这样的血的血压程度可耐受的和程度可耐受的和临床情况床情况稳定定 以后以后 24 244848小小时 逐逐渐降低血降低血压到达正常程度到达正常程度高血高血压危象的危象的处置原那么置原那么以下情况应除外以下情况应除外: :急性缺血性卒中急性缺血性卒中 没有明确临床实验证据要求立刻抗高血压治疗没有明确临床实验证据要求立刻抗高血压治疗自动脉夹层自动脉夹层 应将收缩压迅速降至应将收缩压迅速降至 100mmHg 100mmHg左右左右 ( (如能耐受如能耐受 ) ) 实实 践践各种高血压急症药物选各种高血压急症药物选择择高血压脑病高血压脑病是一种特殊的脑血管高血压急症是一种特殊的

11、脑血管高血压急症特点：特点：弥漫性脑功能妨碍弥漫性脑功能妨碍, 伴头痛伴头痛 恶心恶心 呕吐呕吐 认识形状认识形状常伴有高血压三级视网膜表现和急性肾功能妨碍常伴有高血压三级视网膜表现和急性肾功能妨碍 颅脑颅脑CT 往往正常或表现为弥漫性脑水肿往往正常或表现为弥漫性脑水肿病理改动病理改动血管坏死血管坏死脑微梗死脑微梗死和出血和出血病因病因过度灌注过度灌注和脑水肿和脑水肿?高血压脑病高血压脑病逐逐渐降低血降低血压 MAP MAP在在 2 23 3小小时内降低内降低 20% 20%30%30% 通常可使病症得到迅速改善通常可使病症得到迅速改善 过于迅速而大幅度地降于迅速而大幅度地降压可可干干扰机体机

12、体调理血流的才干理血流的才干 导致致脑灌注缺乏灌注缺乏药物可物可选择硝普硝普钠、拉、拉贝洛洛尔、尼卡地平、尼卡地平经过6 612h12h降降压治治疗未改善者未改善者 应思索其他思索其他缘由引起的由引起的脑病病防止运用有防止运用有CNSCNS副反响的副反响的药物物, ,如可如可乐定定 甲基多巴和利血平甲基多巴和利血平高血高血压脑病病急急进型型恶性高血性高血压1.1.最多最多见缘由：由：肾本本质性高血性高血压2.2.大多数大多数恶性高血性高血压患者就患者就诊时有有肾功能减退功能减退 其中其中 1/ 2 1/ 2以上要做透析治以上要做透析治疗 3.3.肾脏病理改病理改动主要是主要是 肾增殖性增殖性动

13、脉硬脉硬 和和进展性展性肾小球功能小球功能丧失失 或或动脉脉纤维样坏死坏死4.4.中重度中重度肾衰透析者衰透析者 由于由于继续高血高血压常伴有心衰常伴有心衰 需遵照以下几需遵照以下几项原那么原那么: : 选用添加或不减少用添加或不减少肾血流量的降血流量的降压药防止运用有防止运用有肾脏毒性作用的降毒性作用的降压药经肾排泄或代排泄或代谢的降的降压药 , ,剂量量应控制在常控制在常规用量的用量的 1 1 /3/31 /21 /2左右左右 , ,最好根据最好根据药物的血物的血浆半衰期和患者内半衰期和患者内生肌生肌酐去除率决去除率决议用用药剂量及方法量及方法急急进型型恶性高血性高血压1.1.优先先选用用

14、受体阻断受体阻断剂和和钙通道阻滞通道阻滞剂2.2.血血浆肾素活性增高患者可首素活性增高患者可首选-受体阻滞受体阻滞剂3.3.肾功能功能严重重损害害 如如肾小球小球滤过率率 (GFR) 30mL /min (GFR) 210 mm Hg SBP210 mm Hg 或或 DBP 110 mm HgDBP 110 mm Hg时必需立刻治必需立刻治疗, ,防止出血加重防止出血加重2.2.首首选拉拉贝洛洛尔、 乌拉地拉地尔3.3.防止血防止血压下降幅度下降幅度过大大 在在 6 612h 12h 内逐内逐渐下降至用下降至用药前血前血压 20% 20% 30%30%为宜；血宜；血压过低会引起同低会引起同侧或

15、或对侧缺血性缺血性脑梗死梗死4.4.同同时应脱水治脱水治疗降低降低颅内内压缺血性缺血性脑卒中卒中1.当舒当舒张压大于大于130 mm Hg时： 方可小心将血方可小心将血压降至降至 110 mm Hg2.选用硝普用硝普钠、 尼卡地平、尼卡地平、 酚妥拉明酚妥拉明蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血2.2.可静脉内注射可静脉内注射 , ,也可用胃管口服每也可用胃管口服每4h4h服服60mg60mg 血压控制不称心时加拉贝洛尔血压控制不称心时加拉贝洛尔1. 1. 首选尼莫地平首选尼莫地平 因蛛网膜下腔出血常因脑动脉瘤破裂所致因蛛网膜下腔出血常因脑动脉瘤破裂所致 降压降压: :可使动脉瘤闭塞可使动脉瘤闭塞 可维护脑血管痉挛引起缺可维护脑血管痉挛引起缺 血血 可改善预后可改善预后 , ,降低迟发性神经功能损伤降低迟发性神经功能损伤 的发生率的发生率