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1、Slide II.22011 ACR2011 ACR痛风治疗建议痛风治疗建议2011ACR痛风治疗建议Slide II.3分类型与分期Slide II.42011 ACR2011 ACR痛风治疗建议痛风治疗建议l急性痛风治疗一线药物:秋水仙碱,NSAIDs,与GC三药并重l重症痛风可联合治疗l如何联合:秋水仙碱+NSAIDs/CG;关节内GC+NSAIDs/GCl抗IL-1用于常规治疗效果不理想者l降尿酸治疗时的预防治疗时间(?)2012ACR指南l第一篇l降尿酸治疗l慢性痛风石性痛风l第二篇l镇痛治疗l抗炎治疗l痛风性关节炎发作的抗炎药物预防两个部分因为缺乏RCT证据，不涉及无症状性高尿酸血
2、症的处理l美国成年人痛风患病率为3.9%，全美有约830万痛风患者l痛风患者增多的原因主要与促发高尿酸血症的合并症：高血压、肥胖、代谢综合征、II型糖尿病，慢性肾功能不全（CKD）患病率增加l饮食习惯改变，噻嗪类利尿剂、袢利尿剂使用增多流行病学亚洲地区发病率逐年升高目前我国约有HUA者1.2亿，（约占总人口的10%），5%-12%的高尿酸血症患者会发展为痛风。痛风就诊病人大约60-100万。高发年龄男性为50-59岁，女性于绝经后。根据2012ACR指南：美国成年人痛风患病率为3.9%，全美有约830万痛风患者。流行病学高尿酸血症和痛风，近年来患病率呈上升趋势20年期间我国HUA的患病率增加近
3、20倍朱深银等，医药导报，2006邵继红等.疾病控制杂志,2004方圻.中华内科杂志,1983, 22(7): 434.杜蕙.中华风湿病学杂志，1999,2(2):75-78l患者宣教和合并症处理l饮食指导，提倡良好的生活方式l告知患者治疗的目标l积极治疗可导致高尿酸血症的合并疾病流行病学l黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇和非布司他（非布索坦，febuxostat）是首选的降尿酸药物l降尿酸治疗应使症状、体征得到有效的、持续的改善，尿酸水平至少应该降至6mg/dl，一般应5mg/dll或者说对所有痛风患者降尿酸目标是血尿酸6mg/dl，但对于有痛风石的患者，应该降至5mg/dl以下降尿酸治疗l别嘌醇的
4、起始剂量不应超过100mg/d，中、重度慢性肾功能不全的患者应该从更小的剂量（50mg/d）开始;l每2-5周逐渐增加剂量，找到适合的维持剂量。l维持剂量可以超过300mg/d，甚至在CKD(慢性肾脏病)患者中也可以超过此剂量l对于服用剂量大于300mg/d的患者，应该注意搔痒、皮疹和肝酶增高，可以尽早发现严重药疹降尿酸治疗l对于特定的人群，如：韩国裔，同时有3级以上CKD；所有中国汉人、泰国裔，因为HLA-B*5801阳性率高，发生别嘌醇相关的严重过敏性药疹危险性增高，在使用别嘌醇前，应该进行HLA-B*5801快速PCR检测降尿酸治疗l如果单一的黄嘌呤氧化酶抑制剂在增加到适当剂量后仍不能达
5、标，可以联合使用一个促进尿酸排泄药物（uricosuric）l这些药物包括美国市场可得的丙磺舒(若肌酐清除小于50ml/min，则不作为首选)、非诺贝特（off-label使用）、氯沙坦（off-label使用）l但不包括苯磺唑酮和苯溴马隆l在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，可以开始降尿酸治疗降尿酸治疗降尿酸治疗降尿酸治疗l非布司他可作为首选，最大剂量120mg/dl对于严重痛风患者，如果对传统降尿酸治疗耐药或者不能耐受，可以使用尿酸酶（普瑞凯希，Pegloticase）治疗l用药周期多长，目前缺乏共识降尿酸治疗l有关节痛或痛风石均需长期抗炎预防治疗。l持续监测血尿酸水平和降尿酸药物的副
6、作用。l专科医生规范化治疗。l小剂量阿司匹林允许使用，其他药物权衡利弊。l评析l“指南”中强调了达标治疗的理念，明确提出了降尿酸治疗的目标值，对于治疗效果的评判以及保证患者病情长期稳定具有非常重要的意义。对伴有痛风石的患者制定更为严格的治疗目标，有利于痛风石的吸收。l在降尿酸药物选择上，首选黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇和非布司他，而在中国广泛使用的苯溴马龙未被推荐降尿酸治疗l评析l首次以指南形式提出在特定人群中，在服用别嘌醇之前，应进行HLA-B*5801检测l别嘌醇的使用应该从小剂量开始：减少诱发痛风发作的可能；别嘌醇相关的严重药疹与药物剂量相关。2010年版中国痛风诊疗指南也提出应该从100m
7、g/d剂量起始，但是在实际工作中，尤其在基层医院和非专科医生中，该点常常被忽视降尿酸治疗l评析l对于使用足量黄嘌呤氧化酶抑制剂后仍不能“达标”的患者，可以合并使用促进尿酸排泄的药物，在国内，该观点也较早被接收l合并哪种药物？什么时候开始合并用药？何为“足量”？l我们认为应该是药物说明书所载的最大允许剂量，但是应该充分考虑最大剂量时可能出现的不良反应，对于肾功能不全的患者应更为谨慎降尿酸治疗l评析l非诺贝特、氯沙坦等药物原本并非用于降尿酸治疗，但是在使用中发现这几种药物有利于促进肾脏尿酸的排泌，因此高尿酸血症患者在选择降脂药、降压药时，应优先选择这些药物l但在痛风患者中，不推荐单独采用这些药物来
8、进行降尿酸治疗，而是可以与黄嘌呤氧化酶抑制剂合并使用，以提高降尿酸治疗效果降尿酸治疗l评析l国际上一些痛风治疗指南包括中国指南大多认为：降尿酸治疗均应在急性发作平息至少2周后方可开始。l“指南”首次提出，在有效抗炎药物“保护”下，降尿酸治疗并非禁忌。这一新观点值得在以后的临床实践中加以证实降尿酸治疗l如果采用单药治疗，丙磺舒是该类药物的首选l非诺贝特、氯沙坦具有治疗性降尿酸作用l有尿路结石病史者禁用促尿酸排泄药作为单药治疗l在使用促尿酸排泄药物前，应该测定尿尿酸水平，在治疗过程中也应该随访l在治疗中应保证足量水分摄入，碱化尿液，检测尿PH值促尿酸排泄药物l评析l“指南”未将促尿酸药物作为首选，
9、这符合从“源头”着手治疗的思想l部分患者对黄嘌呤氧化酶抑制剂无效或者不能耐受者，仍可采用促尿酸排泄的药物l强调了促尿酸排泄药物使用中碱化尿液的重要性促尿酸排泄药物l评析l尿尿酸的测定对于选择该类药物以及评价治疗效果具有重要的作用l正常人尿尿酸一般600mg/d，尿尿酸水平不高者适合采用促尿酸排泄药物，尿尿酸明显增高时，则不宜采用该类药物治疗促尿酸排泄药物l对于严重痛风患者，如果对传统降尿酸治疗耐药或者不能耐受，可以使用尿酸酶（普瑞凯希，Pegloticase）治疗l用药周期多长，目前缺乏共识l在痛风患者中，为了预防心血管疾病危害而服用小剂量阿司匹林者，不要求停止服用尿酸酶和合并用药l对于25级
10、CKD或者终末期肾病患者，如果有过痛风发作，目前有高尿酸血症，就应该进行降尿酸治疗l对于肾功能不全的评估，Ccr比血肌酐更为重要l由于没有非布司他对4级或4级以上CKD患者用药安全性的资料，可以用丙磺舒作为一线药物l对于Ccr50ml/min者，不推荐单独采用丙磺舒作为一线药物肾功能不全者降尿酸治疗l血尿酸监测对于痛风治疗是必需的l在调整降尿酸药物过程中，每25周测定一次l在达标后（血尿酸6mg/dl），也要每6个月测定一次l尿酸测定是调整药物剂量的依据，也有利于判断患者对治疗药物的依从性血尿酸检测l非药物治疗包括肥胖者减肥，尽量回复正常的体重指数（BMI）l提倡健康的饮食，适当运动l戒烟，保
11、证充足的水分摄入非药物治疗饮食控制禁食禁食少食少食多食多食 高嘌呤内脏：胰腺、肝脏、高嘌呤内脏：胰腺、肝脏、肾脏肾脏（B级）级） 牛、羊、猪肉牛、羊、猪肉 高嘌呤海鲜：沙丁鱼、高嘌呤海鲜：沙丁鱼、贝类贝类（B级）级）低脂或者脱脂奶低脂或者脱脂奶制品制品（B级）级） 高果糖、玉米糖浆调味的高果糖、玉米糖浆调味的苏打水、其他饮料或食物苏打水、其他饮料或食物（C级）级） 天然甜味的果汁天然甜味的果汁 糖、甜饮料、甜点糖、甜饮料、甜点（C级）级） 蔬菜蔬菜（C级）级） 过度饮酒（男性每天过度饮酒（男性每天2份，份，女性每天女性每天1份）份）（B级）级） 任意量的酒（病情进展，任意量的酒（病情进展，控制
12、不佳，反复发作者）控制不佳，反复发作者）（C级）级） 饮酒（主要是啤酒，但饮酒（主要是啤酒，但也包括葡萄酒和烈酒）也包括葡萄酒和烈酒）（B级）级）l评析l既往认为酒类中红葡萄酒可以适当应用，甚至有研究认为红葡萄酒对痛风患者是有益的，但该“指南”将所有葡萄酒都列入“少食（饮）”的范围l对于乳制品，以往并未强调“低脂”、“脱脂”，但是在“指南”中被提出，应该是出于对肥胖等合并疾病的考虑l“指南”未对东方人饮食习惯中的豆制品、豆浆提出建议非药物治疗l急性痛风发病后24小时内，应该给与药物治疗l急性发作期，已经使用的降尿酸药物可以继续使用lNSAIDs、糖皮质激素、秋水仙碱是急性关节炎发作的一线治疗药
13、物，对于严重以及顽固的病例，可以联合使用l采用激素秋水仙碱，NSAIDs秋水仙碱，不建议激素+NSAIDsl严重、多关节发作建议联合治疗急性痛风的处理l当开始使用降尿酸药物治疗时，应该预防性使用抗炎药物，如果有疾病活动征像或者尿酸水平未达标，应该继续用药l对于有胃肠道禁忌证者，可以选用COX2抑制剂，如使用艾瑞昔布，应该使用大剂量，且风险收益还不确定急性痛风的处理l口服秋水仙碱是预防痛风发作的一线治疗药物l小剂量NSAIDs也是预防痛风发作的一线治疗药物l秋水仙碱应该在痛风发作36小时内开始使用急性痛风的处理l秋水仙碱剂量（1.2mg片剂）l开始负荷剂量1.2mgl1hr后0.6mgl12小时
14、后最多可用至0.6mgqd-bid急性痛风处理l秋水仙碱剂量（1mg片剂）l开始负荷剂量1.0mgl1hr后0.5mgl12小时后最多可用至0.5mgtidl糖皮质激素泼尼松l开始0.5mg/kgl用药510天，停药或者l开始0.5mg/kgl用药25天l710天内逐渐减量，停药急性痛风的处理l评述l“指南”进一步明确了秋水仙碱的服用方法l长期以来，很多痛风指南（包括2010版中国指南）均建议首次剂量1.0mg，以后每12小时0.5mg，24小时总量不超过6mgl本指南推荐的剂量则明显减少，可以增加患者的耐受性，减少不良反应，而疗效并不受到影响l“指南”中强调前两次服药后，12小时开始规则用药
15、急性痛风的治疗l评述l在NSAIDs选择上，推荐具有特异性的COX2抑制剂，例如：艾瑞昔布等l在合并用药方面，没有推荐糖皮质激素与NSAIDs的联合，主要是考虑到这两种药物共同的消化道副作用根据受累关节的数量和疼痛程度决定治疗方案严重痛风发作患者，指南建议联合治疗初治没有充分应答的患者，应重新评估诊断或含其他制剂。目前Anakinra及canakinumab两种生物制剂没有痛风治疗适应证。急性痛风的治疗l开始降尿酸药物治疗时l首选秋水仙碱05mg，qd或者bidl或者小剂量萘普生250mg，bid合用质子泵抑制剂l二线药物：对于使用上述药物无效者，可采用小剂量激素泼尼松=10mg/d预防用药l
16、对于有痛风活动征象者用药6个月l体检发现痛风石l近期急性痛风发作l慢性痛风性关节炎和/或血尿酸水平未达标l无痛风石，血尿酸达标后3个月l有痛风石，血尿酸达标后6个月预防用药l评述l痛风的预防包括一次急性发作后再次发作的预防，以及服用降尿酸药物过程中诱发的“二次痛风”的预防l尽管部分痛风患者在急性发作期，或者孤立的几次实验室检测中血尿酸可以处在正常水平，但是其病程中一定有高尿酸血症出现，“没有尿酸就没有痛风！”，因此降尿酸治疗对于大多数痛风患者来说都是适用的l因此痛风发作的预防实际上就是降尿酸治疗过程中痛风再次发作的预防预防用药l评述l以往临床上也都采用了上述预防药物，但是在疗程上均明显不足l之
17、所以将糖皮质激素列入二线预防药物，主要是考虑到长期使用糖皮质激素可能带来的多种不良反应预防用药l医学发达国家在指南制定过程中有着严格的程序和规范，其科学性更高，参考价值更大，值得我们在制定本国指南时参考l在ACR指南中特别提到，由于缺乏随机对照研究的资料，“指南”未对单纯的高尿酸血症的治疗提出建议，这充分显示出“指南”制定过程中的客观和严谨启示亚洲地区发病率逐年升高目前我国约有HUA者1.2亿，（约占总人口的10%），5%-12%的高尿酸血症患者会发展为痛风。痛风就诊病人大约60-100万。高发年龄男性为50-59岁，女性于绝经后。根据2012ACR指南：美国成年人痛风患病率为3.9%，全美有
18、约830万痛风患者。流行病学高尿酸血症和痛风，近年来患病率呈上升趋势20年期间我国HUA的患病率增加近20倍朱深银等，医药导报，2006邵继红等.疾病控制杂志,2004方圻.中华内科杂志,1983, 22(7): 434.杜蕙.中华风湿病学杂志，1999,2(2):75-78 改善生活方式积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素避免应用使血尿酸升高的药物应用降低血尿酸的药物高尿酸血症的治疗建议无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识高尿酸血症的治疗建议：饮食控制饮食控制：低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏、海鲜！）多吃新蔬菜，水果（豆类适量）避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒！）多饮水:每
19、日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000-2500ml,增加尿酸排泄。坚持运动，控制体重无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识为防治尿酸结石的重要措施。碱化尿液可使尿酸结石溶解。-尿液pH6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在将尿pH维持在6.5-6.9范围最为适宜。常用的碱性药物为碳酸氢钠。 碱化尿液 大量饮水，保持尿量2000ml碱性药物，使尿pH维持于6.5左右 碱化尿液的必要性pH值对尿酸的影响pH100806040200876543%游离尿酸尿酸盐无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图无症状高尿酸血症无痛风发作但合并心血管危险因素或心血管疾病 无痛风发作无
20、心血管危险因素或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指导 3-6月 无效 药物治疗 药物治疗联合生活指导生活指导3-6月 无效 药物治疗药物治疗联合生活指导危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征，心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常痛风的治疗遗传因素家族易感性（不可控）环境因素生活方式相关（可控）最佳治疗方案非药物治疗+药物治疗1.迅速有效地控制痛风急性发作2.预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。3.纠正高尿酸血症，阻止新的M
21、SU晶体沉积促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风治疗目的治疗目的理想血尿酸值为理想血尿酸值为300 umol/L300 umol/L以下以下降尿酸药物抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：非嘌呤类：Febuxostat促进尿酸排泄的药物促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶 降尿酸药物 高尿酸血症痛风复发或有 痛风结节者痛风初次发作无痛风发作但有家族史或伴发病痛风发作、家族史、伴发病皆无血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指
22、导药物治疗生活指导药物治疗生活指导药物治疗 治疗流程需要进行全国范围的HUA和痛风的流行病学调查解决发病率各地不一的问题进一步规范治疗饮食治疗的思考何时给予降尿酸治疗降尿酸治疗的目标与疗程需要进一步讨论的问题总结：强化治疗追求临床治愈高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高痛风发生的主要原因是占体内尿酸来源80%的内源性尿酸，80%90%高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少最佳治疗方案是非药物治疗+药物治疗关注高尿酸血症对高危人群进行将尿酸治疗，目标：357umol/L以下；使用立加利仙时注意大量饮水，保持尿量2000ml及碱化尿液，使尿pH维持于6.5左右降尿酸需要长期甚至终身使用通过纠正高尿酸血症，逆转和治愈痛风理想血尿酸值为300umol/L以下谢谢！
