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1、肺动脉高压病人的麻醉处理郑州市儿童医院麻醉科 王媛为什么要重视肺动脉高压？术中循环系统的稳定是麻醉医师所要达到的目标 肺循环的重要性并没有受到足够的重视肺循环兼有维持血液氧合和维持血流动力学稳定的双重作用 肺循环的障碍则可导致氧合障碍，即低氧血症以及血流动力学不稳定，如低心排、低血压 肺动脉高压与体循环高压（高血压病）同样有害，甚至危害更大 肺循环的特点 高流量、低阻力的循环系统 平均肺动脉压力为大约15mmHg 肺血管的平滑肌不发达，顺应性高 肺动脉上没有1受体 肺血管的张力调节主要依靠内皮细胞的旁分泌物质与血液内物质的相互作用 肺循环的特点肺内皮细胞在调节肺血管张力方面具有重要作用引起血管
2、扩张的物质有NO、前列环素等 导致血管收缩的物质则包括内皮素（ET）、血栓素A2（TXA2）、5-羟色胺（5-HT）等 肺循环的特点肺血管的舒缩还受血气变化和酸碱平衡的影响 肺血管在高氧时舒张，低氧时收缩 在CO2分压低时舒张，CO2分压高时收缩 酸中毒可增强低氧或高二氧化碳收缩肺血管的作用 肺循环的特点心排出量增加可扩张肺血管 ，使肺血管阻力下降 增加心排量对肺动脉压的影响很小 肺动脉高压主要是肺血管阻力增加的结果 肺循环的特点肺血管阻力还受肺泡扩张程度的影响 肺容量处于功能残气量状态时肺血管阻力最小 机械呼吸和PEEP可增加肺血管阻力 体肺循环的比较体肺循环的比较肺循环肺循环 体循环体循环
3、 压力压力 低，低，15 mmHg 15 mmHg 高，高，90mmHg90mmHg阻力阻力 低低 高高调节调节 内皮细胞的旁分泌作用内皮细胞的旁分泌作用 植物性神经植物性神经对血气变化对血气变化 显著显著 不显著不显著的反应的反应心排量增加心排量增加 阻力降低，阻力降低， 血压升高血压升高 压力变化不明显压力变化不明显肺动脉高压的定义 逐渐增高的肺动脉压力 静息时超过25mmHg或运动时超过30mmHg 伴有不同程度的肺血管重塑、肺血管收缩或肺动脉血栓 2003年 WHO肺动脉高压治疗指南第三届长城国际第三届长城国际 循证心脏病学会议循证心脏病学会议 20032003年年1212月月2020
4、日日2121日日肺动脉高压（Pulmonary artery hypertension ，PAH）的概念 海平面，静息状态下成人肺动脉收缩压正常值为1825mmHg，舒张压正常值为610mmHg，平均压为1216mmHg，静息状态下肺动脉收缩压和平均压分别超过30和20mmHg即为肺动脉高压。肺动脉高压的分类 肺动脉高压原发性肺动脉高压（家族性或散发性）胶原性血管病引起的肺动脉高压先天性的体肺循环分流HIV感染肺门高压药物（如减肥药）和中毒引起的肺动脉高压。 肺动脉高压的分类呼吸系统畸形或缺氧导致的肺动脉高压慢性阻塞性肺病间质性肺病高原缺氧呼吸睡眠暂停综合征 肺动脉高压的分类肺静脉高压。包括二
5、尖瓣疾病、慢性左心衰、肺静脉阻塞性疾病 慢性血栓或栓塞引起的肺动脉高压 肺血管床疾病导致的肺动脉高压 WHO关于肺循环高压诊断的最新分类关于肺循环高压诊断的最新分类-20031 肺动脉高压肺动脉高压1.1特发性肺动脉高压1.2家族性肺动脉高压1.3 相关因素所致(a) 胶原性血管病-BMPRII(b) 分流性先天性心内畸形(c) 门静脉高压(d) HIV感染(e) 药物/毒性物质:(1)食欲抑制剂;(2)BMPRII;(f)其他:I型糖原过多症,Gauchers病,甲状腺疾病,遗传性出血性毛 细血管扩张症,血红蛋白病1.4新生儿持续肺动脉高压1.5因肺静脉和/或毛细血管病变所导致的肺动脉高压(
6、a)肺静脉闭塞病(b)肺毛细血管瘤2 2 肺静脉高压肺静脉高压 2.1主要累及左房或左室的心脏疾病 2.2 二尖瓣或主动脉瓣疾病3 3 与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺动脉高压与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺动脉高压 3.1慢性阻塞性肺疾病 3.2 间质性肺疾病 3.3 睡眠呼吸障碍 3.4 肺泡低通气综合征 3.5 慢性高原病 3.6 新生儿肺病 3.7肺泡-毛细血管发育不良4 4 慢性血栓和慢性血栓和/ /或栓塞性肺动脉高压或栓塞性肺动脉高压 4.1 血栓栓塞近端/远端肺动脉 4.2 远端肺动脉梗阻(a) 肺栓塞(血栓,肿瘤,虫卵和/或寄生虫,外源性物质)(b) 原位血栓形成5 5 混合性肺动脉高
7、压混合性肺动脉高压 5.1类肉瘤样病 5.2组织细胞增多症 5.3纤维素性纵隔炎 5.4淋巴结增大/肿瘤 5.5淋巴管瘤病病理生理5-HT 5-HT可导致平滑肌细胞增生、肺血管收缩、局部微血栓形成 ET-1和TXA2 内皮细胞功能受损，导致NO/ET-1、PGI2/TXA2失衡，血管收缩，阻力增加 电压依从性K+通道 血管重塑和内皮/平滑肌细胞增生 病理生理右心功能不全 左室充盈的血量减少 ，室间隔左移 ，心排量下降 右心压力的升高影响冠状静脉的回流，影响心肌血供，加重心功能不全 出现低氧血症 诊断和术前评估 症状最常见的症状是进行性呼吸困难 继发于右心缺血的心前区疼痛 右心衰竭的症状，肝大、
8、周围水肿等继发于左心低心排的疲劳感和晕厥，紫绀等 诊断和术前评估体征肺动脉听诊区第二心音亢进 因右心超负荷导致的左胸骨旁抬举 三尖瓣返流的收缩期杂音 右心功能不全的表现包括颈静脉怒张搏动、周围水肿、肝大、腹水等 右心室第三心音奔马律 实验室检查1.CXR：肺动脉段突出；右下肺动脉横径增宽；右心房、右心室扩大；2.ECG：电轴右偏，肺性P波，、AVF及右胸前导联ST-T改变；右心房、室增大或肥厚。 RBBB3.肺功能：弥散功能减低、轻度的限制性通气障碍4. ABG：PaO2，SaO2，PCO2降低，呼吸性碱中毒；5. UCG：右心负荷增加，肺动脉内径增宽和扩展性下降 ，肺动脉压定量测定，TR，P
9、R；6.心导管检查：RA,RV，PA压升高，肺血管阻力升高；AA3.7 cm诊断和术前评估心导管检查被认为是检查肺动脉高压的金标准 Swan-ganz 导管可直接测定肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排量 Swan-ganz 导管还可用于检查肺血管对血管扩张药物的反应 血管舒张试验可选用短效的舒张剂如一氧化氮、前列环素、腺苷 术前准备和治疗 应优先考虑治疗原发疾病 吸氧改善氧合适当过度通气 ，避免呼吸性酸中毒 纠正代谢性酸中毒 充分镇痛镇静，避免应激导致的儿茶酚胺释放 避免寒战 术前准备和治疗纠正肺血管阻力增加而导致的右心功能衰竭是治疗的重点 降低右心前后负荷 增强心肌收缩力 调整达到最佳右心室前负
10、荷 由于存在右心功能衰竭，所以CVP不能正确反映右心前负荷是否合适 一般认为如果CVP10mmHg且动脉压正常，则右心前负荷是合适的 对于不能确定的患者，可行“内源性容量负荷试验” 对CVP20mmHg的无反应者，应给予利尿剂治疗 降低右心后负荷 镁 阻断Ca2通道，扩张肺血管，增加NO合成酶的活性，激活腺苷酸环化酶和释放PGI2 腺苷 血管紧张素转换酶抑制剂 Ca2+通道阻滞剂 米力农/氨力农 降低右心后负荷PGI2 PGE1 吸入NO L-精氨酸 硝普钠/硝酸甘油 降低右心后负荷磷酸二酯酶-5抑制剂潘生丁和sildenafil，可制cGMP的降解，sildenafil还有开放K+通道的作用
11、抗凝治疗 增强心肌收缩力 正性肌力药物 米力农/氨力农 ，多巴酚丁胺 ，洋地黄类 改善冠脉灌注 去甲肾上腺素 麻醉药物对肺循环的影响 静脉麻醉药 影响轻微吸入麻醉药 异氟醚、安氟醚、地氟醚和七氟醚对肺血管张力影响不大 ，氧化亚氮增加成人肺血管阻力 麻醉方法选择 全身麻醉 可用于肺动脉高压病人 椎管内麻醉 低位硬膜外麻醉可安全用于肺动脉高压患者下肢和下腹部的手术 胸段硬膜外麻醉并不能降低肺血管阻力，却因交感神经阻滞引起心率减慢和低血压，不推荐使用 蛛网膜下腔麻醉引起血流动力学波动太大，不适宜于肺动脉高压的病人 麻醉管理要点 如果患者在手术前使用吸入NO或PGI2治疗，则术中要继续给予同类药物，突
12、然停药会导致严重的右心衰竭 尽可能维持良好氧供和氧合，避免缺氧 避免二氧化碳蓄积 ，适当过度换气纠正酸中毒 维持正常或较高水平的体循环压力，避免血压波动 麻醉管理要点尽可能维持窦性心率 保温 维持一定的麻醉深度，避免应激反应 避免气道压力过高 术后应送ICU继续监测治疗 良好术后镇静镇痛 监测项目心电图、氧饱和度动脉置管测压 中心静脉压监测 Swan-Ganz导管一般不做常规监测 经食道超声 肺动脉高压的治疗基础疾病和诱发因素的治疗常规治疗 针对PAH的特殊治疗基础疾病和诱发因素的治疗 PAH的初始治疗首先要明确基础疾病和诱发因素,然后进行针对治疗：如低氧血症患者的氧疗；阻塞性睡眠呼吸暂停综合
13、症患者的持续正压通气（CPAP）和氧疗；慢性复发性血栓栓塞疾病者抗凝甚至肺动脉血栓内膜剥脱治疗等。常规治疗（1）华法林已证实IPAH患者需要抗凝治疗:镜下原位血栓形成;右心衰竭和静脉淤滞;但如PAH的基础病是硬皮病和门静脉高压(胃肠道);先天性心脏病(咯血)等抗凝需慎重。华法林治疗IPAH时INR的目标值大约是1.52.5。 由于插管导致血栓形成的额外危险性增加，所以长期静脉应用依前列醇的PAH患者，若没有禁忌症，需要抗凝治疗。常规治疗（2）氧疗低氧是强大的肺血管收缩因子，可导致PAH发生和/或进展。氧疗可用于预防或/和治疗低氧血症;治疗标准：维持患者血氧饱和度在90%以上。 有艾森曼格生理基
14、础的先心病患者，由于存在着大量的右向左分流，氧疗在某种程度上就存在着更多的争议。常规治疗（3）利尿剂 利尿剂适用于右心衰竭（如有外周水肿或/和腹水）患者，使血容量维持于接近正常的水平和谨慎限制水钠摄入对IPAH患者长期治疗十分重要；但快速和过度利尿可导致系统性低血压，肾功能不全和晕厥。因此，在利尿的同时要严密监测患者的血浆电解质和肾功能。常规治疗（4）地高辛 关于洋地黄治疗PAH的研究不多，但它可用于治疗难治性右心衰竭和/或房性心率失常。治疗时要严密监测患者血药浓度，尤其是肾功能受损者。常规治疗（5）预防/治疗呼吸道感染 呼吸道感染会给PAH患者带来灾难性的后果。因此每位有严重心肺基础疾病的患
15、者，必须常规的预防流感和肺炎球菌性肺炎。PAH患者一旦发生呼吸道感染，需要积极治疗。针对PAH的特殊治疗钙离子通道拮抗剂（CCB）前列环素类药物内皮素受体拮抗剂磷酸二酯酶抑制剂一氧化氮和精氨酸联合治疗基本原理 前列环素是一种花生四烯酸的代谢产物，主要在血管内皮中产生，具有强大的肺循环系统和体循环系统的血管扩张效应；另外还具有抗血小板聚集的作用。有证据表明：它的相对缺乏可促使PAH发病。PAH患者体内前列环素缺乏而血栓素则过多。最近证实：重度PAH患者，肺前列环素合酶的表达减少。分类静脉用依前列醇；皮下注射用曲前列环素；吸入性依洛前列环素；口服贝洛前列环素。静脉用依前列醇理化性质：在常温下不稳定
16、，输注前最好低温保存；血浆中的半衰期很短（小于六分钟），酸性PH值环境下不稳定，不能口服。剂量：初始剂量一般极低（12ng/Kg/min），随后依据药物的副作用和患者的耐受性，以12ng/Kg/min的速度逐渐上调药物剂量。许多患者似乎最终都能够达到一个稳态剂量，但由于个体差异很大，稳态剂量的变化范围也相应很广。疗效 和常规疗法联合应用，依前列醇可以使IPAH患者的运动耐力 (六分钟步行距离) 和血流动力学改善，生活质量指数提高，平均肺动脉压和平均肺血管阻力下降；同时还能够改善硬皮病继发肺动脉高压患者的运动耐力和血流动力学状态。副作用副作用：头痛，面色潮红，咀嚼开始时下颌疼痛，腹泻，恶心，疱状
17、出血性皮疹和肌肉骨骼疼痛（主要累及下肢和双足）。这些副作用似乎是剂量依赖性的，往往在药物慎重减量时减弱或消失，而药物过量使用时严重。与给药途径有关的并发症：插管有关的感染（可能表现为穿刺部位局限性感染，脉管炎，蜂窝织炎或脓毒血症），置管导致的静脉血栓形成；血小板减少症；腹水。中心静脉置管偶尔可导致气胸或血胸。分 类静脉用依前列醇；皮下注射用曲前列环素；吸入性依洛前列环素；口服贝洛前列环素。皮下给药的曲前列环素理化性质：前列环素类似物，半衰期3个小时，常温下稳定；可以皮下给药；具有和依前列醇相似的血液动力学效应。给药途径：最常选择的注射部位是腹部皮下脂肪多的地方，但也可以选择臀部或大腿外侧以及上
18、臂内侧。给药装置：Mini-Med泵，有寻呼机大小，比依前列醇给药时应用的CADD泵体积小；同时还配有专门的预装预混药物的注射器，患者只需将注射器直接放在泵上而不需要每天遵守无菌操作配制药物。疗 效 皮下给药提高患者的运动耐力似乎是剂量依赖性的；改善呼吸困难疲倦等级和Borg呼吸困难评分；显著改善患者的血流动力学参数如平均右心房压力，平均肺动脉压力，心脏指数，肺血管阻力和混合性静脉血氧饱和度。副作用常见副作用包括头痛，腹泻，面色潮红，下颌疼痛和脚痛；需特别指出：给药部位疼痛，常常表现为质硬红斑，偶尔疼痛程度剧烈，虽然曾应用过多种方法试图克服这种副作用，但没有一种方法能够始终奏效。注 意 由于半
19、衰期较长，导管移位或输液泵功能失调导致给药中断时，重置导管或更换备用泵都不会引起任何严重后果。分类静脉用依前列醇；皮下注射用曲前列环素；吸入性依洛前列环素；口服贝洛前列环素。吸入性依洛前列环素-ILOPROSTVENTAVIS理化性质：一种化学结构稳定的前列环素类似物，血浆中的半衰期为2025分钟。给药途径：可以静脉，口服给药或制成喷雾剂。给药装置：若使用Jet nebulizers装置，每次吸入的时间大约是15分钟；若使用超声nebulizers ，吸入时间则可缩短至5分钟左右。疗 效 可发挥比吸入性一氧化氮更加强大的血管舒张作用。患者短期内吸入依洛前列h环素后，心功能、运动耐力(6分钟步行
20、距离平均增加148米)和肺循环的血流动力学均得到了改善。-AIR研究副作用 耐受性良好，一些患者出现轻微咳嗽，轻度头痛和下颌疼痛；最主要缺点就是作用时间较短，每天需要吸入69次，不方便患者使用。另外，药物吸入3090分钟后，血流动力学效应就消失。临床应用 吸入性依洛前列环素是一种治疗重度PAH安全，有效和耐受性良好的药物。该药目前在欧洲已被批准用于心功能III级的IPAH患者。分 类静脉用依前列醇；皮下注射用曲前列环素；吸入性依洛前列环素；口服贝洛前列环素。口服制剂-贝洛前列环素理化性质：第一种化学性质稳定，可以口服的活性前列环素类似物。空腹时吸收迅速，口服30分钟后，血药浓度达峰值，血浆中清除半衰期为3040分钟。疗 效IPAH患者治疗后运动耐力提高，但其他基础疾病继发PAH的患者(结缔组织病，先天性体-肺循环分流，门静脉高压和HIV感染等继发的PAH患者)亚组治疗后，运动耐力没有明显增加。副作用扩张体循环血管导致的副作用常见，主要发生于初始给药阶段。谢谢！
