围手术期的处理 PP课件

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1、 前前 言言22024/8/30当今外科面临的问题当今外科面临的问题v尽管微创技术的广泛应用尽管微创技术的广泛应用 手术越做越大手术越做越大v患者并存疾病越来越多患者并存疾病越来越多v围手术期处理围手术期处理 尤显重要尤显重要 外科医师从容手术外科医师从容手术32024/8/30外科医生的分类外科医生的分类v手术工匠手术工匠v外科医师外科医师v外科学者外科学者42024/8/30围围 手手 术术 期期 概概 念念52024/8/30v围手术期围手术期（the preoperative period） 以手术治疗为中心，术前、术中及术后一段时间 (从确定手术治疗时起，到与本次手术有关治疗基 本结

2、束止，一般包括术前5-7d至术后7-12d)v手术手术 外科疾病的重要治疗手段外科疾病的重要治疗手段 手术和麻醉都具有创伤性手术和麻醉都具有创伤性v做好术前准备做好术前准备 病人更安全地耐受手术病人更安全地耐受手术v术后综合治疗术后综合治疗 防治并发症防治并发症 尽快恢复生理功能尽快恢复生理功能一一、术术 前前 准准 备备62024/8/30手手 术术 分分 类类v急症手术急症手术 最短时间进行必要准备最短时间进行必要准备 迅速手术迅速手术 如如 胃肠破裂胃肠破裂 胸腹腔大血管破裂胸腹腔大血管破裂v限期手术限期手术 手术时间虽可选择手术时间虽可选择 有限度有限度 不宜过久不宜过久 如如 恶性肿

3、瘤根治术恶性肿瘤根治术v择期手术择期手术 充分术前准备充分术前准备 选择合适时机手术选择合适时机手术 如如 一般良性肿瘤一般良性肿瘤 腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术72024/8/30手手 术术 前前 评评 估估v手术适应证手术适应证v耐受力判断耐受力判断 耐受力良好耐受力良好 外科疾病对全身影响小外科疾病对全身影响小 易纠正易纠正 无重要器官器质性病变无重要器官器质性病变 或处于代偿状态或处于代偿状态 术前一般性准备术前一般性准备 耐受力不良耐受力不良 外科疾病对全身影响明显外科疾病对全身影响明显 全身情况欠佳全身情况欠佳 重要器官器质性病变重要器官器质性病变 功能濒于或已失代偿功能濒于或已失

4、代偿 作特殊准备作特殊准备 待情况改善后手术待情况改善后手术v手术禁忌证手术禁忌证 危重急症危重急症 手术可能提供唯一生机手术可能提供唯一生机 无禁忌无禁忌 生命器官功能衰竭生命器官功能衰竭 手术切口处感染手术切口处感染82024/8/30手术前准备的要求手术前准备的要求采取各种措施采取各种措施尽可能使病人尽可能使病人 心理接受心理接受 接近生理状态接近生理状态以便更好地配合和耐受手术及手术创伤以便更好地配合和耐受手术及手术创伤92024/8/30心心 理理 准准 备备v耐心向病人家属作详细介绍和解释，取得病人及耐心向病人家属作详细介绍和解释，取得病人及家属的信任和同意，协助做好病人的心理准备

5、家属的信任和同意，协助做好病人的心理准备102024/8/30一一 般般 准准 备备v适应手术后变化的锻炼适应手术后变化的锻炼 术前教会正确咳嗽和咳痰术前教会正确咳嗽和咳痰 床上大小便床上大小便 戒烟戒烟2W2Wv输血和补液输血和补液 血型血型 配型配型 备血备血 术前纠正水术前纠正水 电解质电解质 酸碱失衡酸碱失衡 贫血贫血 v预防感染预防感染 提高病人体质提高病人体质 不与罹患感染者接触不与罹患感染者接触 杜绝上呼吸道严重感染者进入手术室杜绝上呼吸道严重感染者进入手术室 严格无菌原则严格无菌原则 操作轻柔减少损伤操作轻柔减少损伤112024/8/30v预防性应用抗生素预防性应用抗生素 涉及

6、感染病灶或切口接近感染区域者涉及感染病灶或切口接近感染区域者 肠道手术肠道手术 操作时间长操作时间长 创面大的手术创面大的手术 开放性创伤开放性创伤 创面已污染或广泛软组织损伤创面已污染或广泛软组织损伤 创伤至清创间隔时间长创伤至清创间隔时间长 难彻底清创难彻底清创 癌肿手术癌肿手术 涉及大血管的手术涉及大血管的手术 需要植入人工制品的手术需要植入人工制品的手术 脏器移植术脏器移植术 免疫力低下免疫力低下 严重营养不良严重营养不良 黄疸黄疸 122024/8/30一一 般般 准准 备备v热量、蛋白质和维生素热量、蛋白质和维生素 术前准备术前准备 手术创伤手术创伤 术后饮食限制术后饮食限制 消耗

7、增加消耗增加 v胃肠道准备胃肠道准备 术前术前 12h12h禁食禁食 4h4h禁饮禁饮 胃肠减压胃肠减压 防术中窒息或吸入性肺炎防术中窒息或吸入性肺炎 一般胃肠道手术一般胃肠道手术 术前术前1-21-2日进流质日进流质 术前一日肥皂水灌肠术前一日肥皂水灌肠 结直肠手术结直肠手术 术前术前2-32-3天服肠道制菌药天服肠道制菌药 术前晚及当天晨清洁灌肠术前晚及当天晨清洁灌肠v其他其他 前前晚可予镇静剂保证睡眠晚可予镇静剂保证睡眠 妇女月经来潮妇女月经来潮 延迟手术延迟手术 术时长术时长 盆腔手术盆腔手术 留置导尿管留置导尿管 132024/8/30一一 般般 准准 备备特特 殊殊 准准 备备v营

8、养不良营养不良 低蛋白状况低蛋白状况 耐受失血和低血容量差耐受失血和低血容量差 组织水肿组织水肿 影响愈合影响愈合 营养不良病人抵抗力低下营养不良病人抵抗力低下 易发感染易发感染 死亡率升高死亡率升高 血浆白蛋白血浆白蛋白30-35g/L 30-35g/L 肠内肠外营养支持肠内肠外营养支持 血浆白蛋白血浆白蛋白30g/L 30g/L 则需输血浆、白蛋白制剂则需输血浆、白蛋白制剂v脑血管病脑血管病 围手术期脑卒中围手术期脑卒中 一般一般1% 1% 心脏手术约心脏手术约2-5% 80%2-5% 80%术后发生术后发生 危险因素危险因素 老年老年 高血压高血压 冠心病冠心病 糖尿病糖尿病 吸烟等吸烟

9、等 近期发生脑卒中者近期发生脑卒中者 择期手术延期择期手术延期2 26W6Wv心血管病心血管病 血压在血压在160/100mmHg 160/100mmHg 控制血压控制血压 心衰心衰 近期心梗近期心梗 频发室性早搏频发室性早搏 手术暂缓手术暂缓 对于非心脏手术病人量化评分对于非心脏手术病人量化评分: :心脏危险指数系统（心脏危险指数系统（CRISCRIS）142024/8/30特特 殊殊 准准 备备心脏危险指数系统心脏危险指数系统（CRIS） 危危 险险 因因 素素得得 分分病病 史史年龄年龄70岁岁5心肌梗死发病心肌梗死发病6个月个月10主动脉狭窄主动脉狭窄3体格检查体格检查 充血性心力衰竭

10、充血性心力衰竭11卧床不起卧床不起3实验室检查实验室检查 氧分压氧分压50mmHg3血钾血钾18mmol/L3血肌酐血肌酐267mol/L3手手 术术急诊急诊4胸腔内胸腔内3腹腔内腹腔内3主动脉主动脉3152024/8/30特特 殊殊 准准 备备CRIS分级与严重并发症发生率（分级与严重并发症发生率（%） CRIS分级分级1 1级级2 2级级3 3级级4 4级级较小手术较小手术0.30.31 13 31919大手术（非心脏）大手术（非心脏）1 14 412124848162024/8/30特特 殊殊 准准 备备v呼吸功能障碍呼吸功能障碍 肺病史肺病史 胸部手术胸部手术 吸烟吸烟 老年老年 呼吸

11、系统严重感染呼吸系统严重感染 肺功能测定肺功能测定 停止吸烟停止吸烟2 2周周 鼓励深呼吸和咳嗽鼓励深呼吸和咳嗽 支气管扩张剂以及异丙肾等雾化吸入支气管扩张剂以及异丙肾等雾化吸入 增加肺活量增加肺活量 痰液稠厚者痰液稠厚者 蒸气吸入或口服药物蒸气吸入或口服药物 麻醉用药适当麻醉用药适当 以免抑制呼吸以免抑制呼吸 重度肺功能不全及并发感染重度肺功能不全及并发感染 改善肺功能改善肺功能 控制感染控制感染 急性呼吸系统感染者急性呼吸系统感染者 择期手术应推迟至治愈后择期手术应推迟至治愈后1-21-2周周 急诊手术急诊手术 需用抗生素需用抗生素 并避免吸入麻醉并避免吸入麻醉172024/8/30特特

12、殊殊 准准 备备182024/8/30v肾疾病肾疾病 血液透析是保障血液透析是保障 轻中度肾功能损害者轻中度肾功能损害者 内科处理内科处理 耐受较好耐受较好 重度损害者重度损害者 需要透析处理后实施手术需要透析处理后实施手术 肾功能损害程度的评价肾功能损害程度的评价测定法测定法测定法测定法轻轻轻轻 度度度度中中中中 度度度度重重重重 度度度度2424小时肌酐清除小时肌酐清除小时肌酐清除小时肌酐清除率（率（率（率（ml/minml/min）51-8051-8021-5021-502020血尿素氮血尿素氮血尿素氮血尿素氮（mmol/Lmmol/L）7.57.514.314.314.614.625.

13、025.025.325.335.735.7v肝脏疾病肝脏疾病 术前（尤其是大中手术）各项肝功能检查术前（尤其是大中手术）各项肝功能检查 肝功能损害严重或濒于失代偿者肝功能损害严重或濒于失代偿者 手术耐受力显手术耐受力显 著削弱著削弱 须经长时准备须经长时准备 方可施行择期手术方可施行择期手术 Child分级分级 A、B级级 手术手术 C级级 暂缓暂缓 护肝护肝192024/8/30特特 殊殊 准准 备备特特 殊殊 准准 备备手术耐受力差，术前应控制血糖水平，纠正水、电解质手术耐受力差，术前应控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养情况代谢失调和酸中毒，改善营养情况大手术前血糖以控

14、制在轻度升高状态（大手术前血糖以控制在轻度升高状态（5.65.611.2mmol/L11.2mmol/L）为宜，此时尿糖）为宜，此时尿糖 + +手术应尽早施行缩短术前禁食时间，避免发生酮性酸中手术应尽早施行缩短术前禁食时间，避免发生酮性酸中毒。可按毒。可按5:15:1的比例（葡萄糖的比例（葡萄糖5g5g加胰岛素加胰岛素1U1U）在葡萄糖）在葡萄糖溶液中加入胰岛素溶液中加入胰岛素术后根据术后根据4 46 6小时血（尿）糖结果确定胰岛素用量小时血（尿）糖结果确定胰岛素用量v糖尿病糖尿病202024/8/30特特 殊殊 准准 备备v凝血障碍凝血障碍 常规凝血试验常规凝血试验(PT(PT、APTT)A

15、PTT) 阳性发现率低阳性发现率低 仔细询问病史仔细询问病史 体格检查体格检查 尤为重要尤为重要 临床确定有凝血障碍临床确定有凝血障碍 择期术前择期术前 相应处理相应处理v下肢深静脉血栓形成的预防下肢深静脉血栓形成的预防 危险因素危险因素 年龄年龄4040岁岁 肥胖肥胖 血栓形成史血栓形成史 静脉曲张静脉曲张 吸烟吸烟 大手术（特别是盆腔、大手术（特别是盆腔、 沁尿外科、下肢和癌肿手术）沁尿外科、下肢和癌肿手术） 长时全麻长时全麻 血液学异常血液学异常 血粘度增高血粘度增高 血栓脱落血栓脱落 致命的肺动脉栓塞致命的肺动脉栓塞 预防使用低分子肝素预防使用低分子肝素 间断气袋加压下肢和口服华法令间

16、断气袋加压下肢和口服华法令212024/8/30二、术二、术 后后 处处 理理222024/8/30手术后处理的目的手术后处理的目的v尽快恢复生理功能尽快恢复生理功能v防止各种并发症防止各种并发症v促使病人早日恢复健康促使病人早日恢复健康232024/8/30常常 规规 处处 理理v术后医嘱术后医嘱 书写术后诊断书写术后诊断 监测方法监测方法 治疗措施治疗措施v监测监测 生命征生命征 出入量出入量 氧饱和度氧饱和度 血糖曲线血糖曲线 CVP PAWP等等v静脉输液静脉输液 恰当的输液十分重要恰当的输液十分重要 术后应接受足够量静脉输液直至进食术后应接受足够量静脉输液直至进食 用量、成分、速度取

17、决于手术大小、器官功能状态用量、成分、速度取决于手术大小、器官功能状态 和疾病严重程度和疾病严重程度 肠梗阻、肠坏死、肠穿孔病人术后肠梗阻、肠坏死、肠穿孔病人术后24h24h内需补较多晶体内需补较多晶体 注意肺水肿和充血性心力衰竭注意肺水肿和充血性心力衰竭 注意对休克和脓毒症注意对休克和脓毒症 病人输液量的估计病人输液量的估计242024/8/30常常 规规 处处 理理v管道及引流管道及引流种类较多，置于切口、体腔（如腹腔引流管）和空腔脏种类较多，置于切口、体腔（如腹腔引流管）和空腔脏器（如胃肠减压管）器（如胃肠减压管）检查有无阻塞，妥善固定，观察引流量和性质变化检查有无阻塞，妥善固定，观察引

18、流量和性质变化引流管多用于渗液较多者，视具体情况决定拔除的时间引流管多用于渗液较多者，视具体情况决定拔除的时间胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后即可拔除胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后即可拔除252024/8/30类类 别别卧卧 位位目目 的的全醉未清醒全醉未清醒平卧平卧 头转向一侧头转向一侧避免分泌物或呕吐物吸避免分泌物或呕吐物吸入气管入气管蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉平卧或头低卧位平卧或头低卧位1212小时小时防止脑脊液外渗致头痛防止脑脊液外渗致头痛颅脑手术颅脑手术1515 3030头高脚低斜坡卧位头高脚低斜坡卧位颈、胸手术颈、胸手术高半坐位卧式高半坐位卧式便于呼吸及引流便于

19、呼吸及引流腹部手术腹部手术低半坐卧式或斜坡卧位低半坐卧式或斜坡卧位减少腹壁张力减少腹壁张力腹腔内有污染腹腔内有污染半坐位或头高脚低位半坐位或头高脚低位脊柱或臂部手术脊柱或臂部手术俯卧或仰卧位俯卧或仰卧位休克病人休克病人平卧或下肢抬高平卧或下肢抬高15-2015-20，头部和躯干，头部和躯干抬高抬高20-3020-30体位体位262024/8/30卧卧 位位活活 动动 与与 饮饮 食食v术后应争取尽早起床活动术后应争取尽早起床活动 有利于增加肺活量有利于增加肺活量 减少深静脉血栓形成的发生率减少深静脉血栓形成的发生率 有利于肠道蠕动和膀胱收缩功能的恢复有利于肠道蠕动和膀胱收缩功能的恢复 休克、极

20、度衰弱、施行过特殊固定、制动要求者，不宜早期活动休克、极度衰弱、施行过特殊固定、制动要求者，不宜早期活动v非腹部手术术后饮食非腹部手术术后饮食 视手术大小、麻醉方法和病人的反应，决定饮食时间视手术大小、麻醉方法和病人的反应，决定饮食时间 蛛网膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉者，术后蛛网膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉者，术后36h36h进食进食 全身麻醉者，清醒后进食全身麻醉者，清醒后进食v腹部手术术后饮食腹部手术术后饮食 胃肠道手术后，一般至少需禁食胃肠道手术后，一般至少需禁食24244848小时小时 肠道蠕动恢复，肛门排气后，开始进少量流质饮食肠道蠕动恢复，肛门排气后，开始进少量流质饮食 逐步增至全量

21、流质饮食，第逐步增至全量流质饮食，第5 56 6日进半流质，日进半流质，7 79 9日恢复普通饮食日恢复普通饮食272024/8/30缝缝 线线 拆拆 除除v青少年可缩短拆线时间青少年可缩短拆线时间 v年老、营养不良病人可延迟拆线时间年老、营养不良病人可延迟拆线时间 有时可采用间隔拆线有时可采用间隔拆线切切 口口 分分 类类 拆线时间（天）拆线时间（天）头、面、颈部头、面、颈部4 4 5 5下腹部、会阴部下腹部、会阴部6 6 7 7胸部、上腹部、背部、臀部胸部、上腹部、背部、臀部7 7 9 9四肢四肢10 10 1212减张缝线减张缝线1414282024/8/30切切 口口 类类 别别切口类

22、别切口类别定定 义义手术举例手术举例清洁切口（清洁切口（类切口）类切口）无菌切口无菌切口甲状腺大部切除术甲状腺大部切除术可能污染切口（可能污染切口（类切口）类切口）手术时可能带有污染的手术时可能带有污染的缝合切口缝合切口胃大部切除术胃大部切除术污染切口（污染切口（类切口）类切口）邻近感染区或组织直接邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口暴露于感染物的切口阑尾穿孔切除术阑尾穿孔切除术类类 别别含含 义义甲级愈合甲级愈合愈合优良，无不良反应愈合优良，无不良反应乙级愈合乙级愈合愈合处炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓愈合处炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓丙级愈合丙级愈合切口

23、化脓，需要作切开引流等处理切口化脓，需要作切开引流等处理切切 口口 分分 类类切切 口口 愈愈 合合 情情 况况 分分 类类292024/8/30各种不适的处理各种不适的处理v疼痛疼痛 麻醉作用消失所致麻醉作用消失所致 术后第一天切口疼痛最剧术后第一天切口疼痛最剧 持续疼痛或减轻后再加持续疼痛或减轻后再加重，可能是切口血肿等重，可能是切口血肿等 处理原则：处理原则：指导病人在咳嗽、翻身、活动肢体时，应用手按抚伤口部位指导病人在咳嗽、翻身、活动肢体时，应用手按抚伤口部位v恶心、呕吐恶心、呕吐 常见原因是麻醉反应常见原因是麻醉反应 处理原则：处理原则：查明原因，针对治疗查明原因，针对治疗v腹胀腹胀

24、 胃肠道蠕动抑制。术后数日仍未排气，兼腹胀无肠鸣音，考虑肠麻痹。胃肠道蠕动抑制。术后数日仍未排气，兼腹胀无肠鸣音，考虑肠麻痹。腹胀伴阵发绞痛，肠鸣音亢进，考虑肠粘连或机械性肠梗阻腹胀伴阵发绞痛，肠鸣音亢进，考虑肠粘连或机械性肠梗阻 处理原则：处理原则：持续胃肠减压，放置肛管，高渗溶液低压灌肠等持续胃肠减压，放置肛管，高渗溶液低压灌肠等 302024/8/30各种不适的处理各种不适的处理v呃逆呃逆 神经中枢或膈肌直接受刺激引起神经中枢或膈肌直接受刺激引起 处理原则：处理原则：上腹部手术出现顽固性呃逆，要警惕膈下感染的可能上腹部手术出现顽固性呃逆，要警惕膈下感染的可能v尿潴留尿潴留 麻醉后排尿反射

25、受抑，疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，病人麻醉后排尿反射受抑，疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，病人不习惯在床上排尿等，术后尿潴留可致尿路感染。耻骨上区叩诊浊音。不习惯在床上排尿等，术后尿潴留可致尿路感染。耻骨上区叩诊浊音。 处理原则：处理原则：安定病人情绪，协助病人坐于床沿或立起排尿；下腹部热敷安定病人情绪，协助病人坐于床沿或立起排尿；下腹部热敷轻柔按摩，止痛镇静药解除切口疼痛；在严格无菌技术下进行导尿；导尿时轻柔按摩，止痛镇静药解除切口疼痛；在严格无菌技术下进行导尿；导尿时间过长者，间断夹闭留置导尿管间过长者，间断夹闭留置导尿管1 12 2日日312024/8/30三、术三、术

26、后后 并并 发发 症症 防防 治治322024/8/30术术 后后 出出 血血v原因原因 术中止血不完善术中止血不完善 痉挛小动脉断端舒张痉挛小动脉断端舒张 结扎线脱落等结扎线脱落等v临床表现和诊断临床表现和诊断 1 1、切口敷料被血渗湿，怀疑为手术切口出血切口敷料被血渗湿，怀疑为手术切口出血 2 2、体腔手术后出血位置隐藏，后果严重，早期表现不明显，必要时行体腔手术后出血位置隐藏，后果严重，早期表现不明显，必要时行 穿刺明确诊断穿刺明确诊断 3 3、胸腔手术后，胸腔引流管内每小时引流量持续超过胸腔手术后，胸腔引流管内每小时引流量持续超过100ml100ml，提示有内，提示有内 出血，胸部出血

27、，胸部X X线片显示胸腔积液线片显示胸腔积液 4 4、术后早期出现失血性休克的各种临床表现术后早期出现失血性休克的各种临床表现v预防和治疗预防和治疗 1 1、手术时严格止血手术时严格止血 结扎务必规范牢靠结扎务必规范牢靠 切口关闭前检查出血点切口关闭前检查出血点 2 2、确诊为术后出血确诊为术后出血 介入栓塞介入栓塞 多须再次手术止血多须再次手术止血332024/8/30发发 热热v原因原因 1 、非感染性发热（吸收热）非感染性发热（吸收热） 2 、导尿管并发尿路感染导尿管并发尿路感染 3 、手术切口和肺部感染手术切口和肺部感染 4 、腹腔内术后残余脓肿腹腔内术后残余脓肿 非感染性发热通常比感

28、染性发热出现早非感染性发热通常比感染性发热出现早非感染性发热通常比感染性发热出现早非感染性发热通常比感染性发热出现早v处理原则处理原则 1 、分析发热原因及规律分析发热原因及规律 2 、胸部胸部X X线片、创口分泌液的涂片和培养等线片、创口分泌液的涂片和培养等 3 、明确诊断并作针对性治疗明确诊断并作针对性治疗 4 、应用退热药物或物理降温法应用退热药物或物理降温法342024/8/30非非非非 感感感感 染染染染 性性性性感感感感 染染染染 性性性性发生时间发生时间发生时间发生时间术后术后术后术后1.41.4日日日日术后术后术后术后2.72.7日日日日危险危险危险危险因素因素因素因素体弱、高

29、龄、营养状态差、糖尿病、体弱、高龄、营养状态差、糖尿病、体弱、高龄、营养状态差、糖尿病、体弱、高龄、营养状态差、糖尿病、吸烟、肥胖、免疫抑制药物、原有感吸烟、肥胖、免疫抑制药物、原有感吸烟、肥胖、免疫抑制药物、原有感吸烟、肥胖、免疫抑制药物、原有感染灶、染灶、染灶、染灶、止血不严密，残留死腔，组织创伤止血不严密，残留死腔，组织创伤止血不严密，残留死腔，组织创伤止血不严密，残留死腔，组织创伤未用预防性抗生素未用预防性抗生素未用预防性抗生素未用预防性抗生素 原因原因原因原因手术时间手术时间手术时间手术时间2 2小时小时小时小时输血，药物过敏，广泛损伤输血，药物过敏，广泛损伤输血，药物过敏，广泛损伤

30、输血，药物过敏，广泛损伤伤口，深部组织感染，肺炎，尿路感伤口，深部组织感染，肺炎，尿路感伤口，深部组织感染，肺炎，尿路感伤口，深部组织感染，肺炎，尿路感染，化脓或非化脓性静脉炎染，化脓或非化脓性静脉炎染，化脓或非化脓性静脉炎染，化脓或非化脓性静脉炎处置处置处置处置3838 不予处理不予处理不予处理不予处理38.5 38.5 物理降温，对症物理降温，对症物理降温，对症物理降温，对症抗生素抗生素抗生素抗生素发发 热热2024/8/3035低低 体体 温温v原因原因 多因麻醉药阻断了机体的调节过程多因麻醉药阻断了机体的调节过程 开腹或开胸热量丧失开腹或开胸热量丧失 输注大量冷的液体或库存血输注大量冷

31、的液体或库存血v并发症并发症 周围血管阻力明显增加周围血管阻力明显增加 心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱 心排出量减少心排出量减少 神经系统受抑制神经系统受抑制 凝血酶功能失常凝血酶功能失常v处理原则处理原则 轻者耐受轻者耐受 大量输注冷液体和库存血时大量输注冷液体和库存血时 用加温装置用加温装置 必要时用温盐水反复灌洗体腔必要时用温盐水反复灌洗体腔362024/8/30肺肺 不不 张张v原因原因 呼吸受限，肺泡和支气管内积聚分泌物堵塞气管呼吸受限，肺泡和支气管内积聚分泌物堵塞气管v临床表现和诊断临床表现和诊断 1 、术后早期发热、呼吸增快术后早期发热、呼吸增快 2 、叩诊肺底浊音或实音，听诊湿罗

32、音叩诊肺底浊音或实音，听诊湿罗音 3 、胸部胸部X线检查出现典型的肺不张征象线检查出现典型的肺不张征象v预防和治疗预防和治疗 1 、术前锻炼深呼吸术前锻炼深呼吸 2 、术后避免限制呼吸的固定或绑扎术后避免限制呼吸的固定或绑扎 3 、鼓励咳痰，利用体位或药物排出支气管内分泌物鼓励咳痰，利用体位或药物排出支气管内分泌物 4 、防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸 5 、纤支镜吸痰、气管切开、抗生素纤支镜吸痰、气管切开、抗生素372024/8/30术术 后后 肺肺 炎炎v原因原因 肺不张肺不张 误吸误吸 支气管内积聚分泌物支气管内积聚分泌物 机械通气机械通气v临床表现和诊断临

33、床表现和诊断 1 、术后早期发热、呼吸改变术后早期发热、呼吸改变 2 、听诊湿罗音听诊湿罗音 3 、胸部胸部X线检查出现典型征象线检查出现典型征象v预防和治疗预防和治疗 基本同肺不张基本同肺不张v术后死亡术后死亡 50%50%直接或间接与肺部感染相关直接或间接与肺部感染相关 50% 50%术后肺炎由革兰氏阴性菌引起术后肺炎由革兰氏阴性菌引起 382024/8/30肺肺 脂脂 肪肪 栓栓 塞塞v肺脂肪栓塞常见肺脂肪栓塞常见 很少出现症状很少出现症状v脂肪栓塞综合征多发创伤或术后脂肪栓塞综合征多发创伤或术后12-72h12-72hv临床表现临床表现 神经系统功能异常神经系统功能异常 呼吸功能异常呼

34、吸功能异常 腋窝、胸部瘀斑腋窝、胸部瘀斑 痰尿脂肪微粒痰尿脂肪微粒 HCT HCT、BPCBPC减少减少 凝血异常凝血异常v呼气末正压通气呼气末正压通气 利尿利尿392024/8/30尿尿 路路 感感 染染v原因原因 尿潴留、泌尿道操作是主要原因，感染可致膀胱炎，肾盂肾炎尿潴留、泌尿道操作是主要原因，感染可致膀胱炎，肾盂肾炎v临床表现和诊断：临床表现和诊断： 1 、尿频、尿急、尿痛，排尿困难尿频、尿急、尿痛，排尿困难 2 、肾盂肾炎主要表现为发冷发热，肾区疼痛，白细胞增多肾盂肾炎主要表现为发冷发热，肾区疼痛，白细胞增多 3 、尿液检查有较多红细胞和脓细胞尿液检查有较多红细胞和脓细胞 4 、中段

35、尿镜检见大量白细胞和细菌中段尿镜检见大量白细胞和细菌 5 、尿液培养明确菌种尿液培养明确菌种v预防和治疗：预防和治疗： 1 、术后指导自主排尿术后指导自主排尿 防止尿潴留防止尿潴留 2 、尿潴留在膀胱过度膨胀前设法排尿，置导尿管尿潴留在膀胱过度膨胀前设法排尿，置导尿管 3 、主要应用有效抗生素，以及保持排尿通畅主要应用有效抗生素，以及保持排尿通畅402024/8/30切切 口口 感感 染染v原因原因 内源性致病菌内源性致病菌+ +局部或全身免疫低下局部或全身免疫低下 v临床表现和诊断临床表现和诊断 术后术后3-4d 3-4d 红、肿、热、痛、压痛，发热红、肿、热、痛、压痛，发热v预防预防 无菌

36、操作无菌操作 精细操作精细操作 彻底止血彻底止血 预防性抗生素预防性抗生素 吸氧吸氧 足量输液足量输液 严重污染切口二期缝合严重污染切口二期缝合v治疗治疗 早期拆线早期拆线 后期撑开引流后期撑开引流 二期缝合二期缝合 412024/8/30切切 口口 裂裂 开开v原因原因 1 1、营养不良，组织愈合能力差营养不良，组织愈合能力差 2 2、切口缝合技术有缺点切口缝合技术有缺点 3 3、腹腔内压力突然增高，如剧烈咳嗽或严重腹胀腹腔内压力突然增高，如剧烈咳嗽或严重腹胀v临床表现和诊断：临床表现和诊断： 1 1、常发生于术后常发生于术后1 1周左右周左右 2 2、往往在病人腹部突然用力时，自觉切口疼痛

37、和突然松往往在病人腹部突然用力时，自觉切口疼痛和突然松 开，肠或网膜脱出，大量淡红色液体流出开，肠或网膜脱出，大量淡红色液体流出 3 3、切口部分裂开者，皮肤缝线完整，深层组织全部破裂切口部分裂开者，皮肤缝线完整，深层组织全部破裂422024/8/30切切 口口 裂裂 开开v预防和治疗预防和治疗 1 1、在依层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝合在依层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝合 2 2、在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造 成筋膜等组织撕裂成筋膜等组织撕裂 3 3、及时处理腹胀及时处理腹胀 4 4、病人咳嗽时病人咳嗽时 最好平卧最好平卧 双手按压切口两侧双手按压切口两侧 5 5、适当的腹部加压包扎适当的腹部加压包扎 有一定预防作用有一定预防作用 6 6、切口完全裂开时，在良好的麻醉条件下重予缝合，同时加用切口完全裂开时，在良好的麻醉条件下重予缝合，同时加用 减张缝线减张缝线432024/8/30442024/8/30如与课本有出入如与课本有出入请以课本为准请以课本为准华中科技大学协和医院华中科技大学协和医院胰腺外科中心胰腺外科中心 陶陶 京京谢 谢 2011. 3 . 1