外科休克病人护理.ppt

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1、 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 汤汤 怡怡 2015-9-10 2015-9-10【学习目标学习目标】l掌握休克的概念、临床表现、处理原则和护掌握休克的概念、临床表现、处理原则和护理措施。理措施。l熟悉休克的分类、休克监测内容、重要脏器熟悉休克的分类、休克监测内容、重要脏器继发性损害。继发性损害。l了解休克的微循环变化。了解休克的微循环变化。【学习重点学习重点】 l休克的分类、临床表现、处理原则和护理措休克的分类、临床表现、处理原则和护理措施。施。概述定义 机体在多种病因侵袭下引起的以机体在多种病因侵袭下引起的以有效循环血容量有效循环血容量骤骤减减组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为

2、共同组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的综合征。简言之，休克就是人特点的病理生理改变的综合征。简言之，休克就是人们对有效循环血量减少的反应，是组织灌流不足引起们对有效循环血量减少的反应，是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的病理过程。可导致多器官功能障的代谢和细胞受损的病理过程。可导致多器官功能障碍综合征（碍综合征（MODS）或多系统器官衰竭（）或多系统器官衰竭（MSOF）。）。有效循环血量：有效循环血量： 是指是指单位时间单位时间内通过心血管系统进内通过心血管系统进行行循环循环的血量（不包括贮存于肝、脾的的血量（不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦中或停留于毛细血管中的血量）

3、淋巴血窦中或停留于毛细血管中的血量）。【机体维持足够血液灌流的三大因素机体维持足够血液灌流的三大因素】）充足的血容量）充足的血容量）有效的心排出量）有效的心排出量）良好的周围血管张力）良好的周围血管张力 休克的分类休克的分类按休克的原因分类按休克的原因分类l低血容量性休克：常因大量出血或丢失大量体液而发低血容量性休克：常因大量出血或丢失大量体液而发生。生。l感染性休克：主要由细菌感染引起。如严重胆道感染，感染性休克：主要由细菌感染引起。如严重胆道感染，急性化脓性腹膜炎等。急性化脓性腹膜炎等。l心源性休克：由于急性心肌梗塞、严重心律失常等使心源性休克：由于急性心肌梗塞、严重心律失常等使左心室收缩

4、功能减退致心输出量锐减引起休克。左心室收缩功能减退致心输出量锐减引起休克。l神经性休克：由于剧烈的刺激如疼痛引起强烈的神经神经性休克：由于剧烈的刺激如疼痛引起强烈的神经反射血管扩张引起休克。反射血管扩张引起休克。l过敏性休克：某些药物过敏使血管骤然扩张引起休克。过敏性休克：某些药物过敏使血管骤然扩张引起休克。 休克的分类休克的分类按休克发生的始动因素分类按休克发生的始动因素分类l低血容量性休克：始动因素是血容量减少。低血容量性休克：始动因素是血容量减少。l心源性休克：始动环节是心功能不全引起的心心源性休克：始动环节是心功能不全引起的心输出量急剧减少。输出量急剧减少。l心外阻塞性休克：始动因素是

5、心外阻塞性疾病心外阻塞性休克：始动因素是心外阻塞性疾病引起的心脏后负荷增加。引起的心脏后负荷增加。l分布性休克：始动因素是外周血管分布性休克：始动因素是外周血管(主要是微主要是微小血管小血管)扩张所致的血管容量扩大。扩张所致的血管容量扩大。 休克的分类休克的分类按休克时血流动力学特点分类按休克时血流动力学特点分类l低排高阻型休克：其血流动力学特点是外周血低排高阻型休克：其血流动力学特点是外周血管收缩致外周血管阻力增高，心输出量减少。管收缩致外周血管阻力增高，心输出量减少。l高排低阻型休克：其血流动力学特点是外周血高排低阻型休克：其血流动力学特点是外周血管扩张致外周血管阻力降低，心输出量正常或管

6、扩张致外周血管阻力降低，心输出量正常或增加。增加。病理生理病理生理各种休克共同的病理生理基础各种休克共同的病理生理基础: 有效循环血容量锐减有效循环血容量锐减组织血液灌注不足组织血液灌注不足 微循环改变微循环改变 代谢改变代谢改变 内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害 v微循环微循环 微动脉与微静脉之间的微动脉与微静脉之间的血液循环。血液循环。v功能：实现血液和组织之功能：实现血液和组织之间的物质交换间的物质交换微循环的组成l毛细血管前括约肌：毛细血管前括约肌：起始部有平滑肌环绕，它的收缩和开放可控制毛细血管的关闭或开放。微微A A后微后微A A真毛细血管网真毛细血管网微微V V通血毛细血管通

7、血毛细血管后微后微A A微微V V动动- -静脉吻合支静脉吻合支迂回通路迂回通路:直捷通路直捷通路:动动-静脉短路静脉短路:微循环的血流通路微循环的血流通路微微A A微微V V微微A A后微后微A A迂回通路迂回通路:直捷通路直捷通路特点特点作用作用经常开放经常开放途径短，血流快途径短，血流快流经范围小流经范围小血液回流的血液回流的主要通路主要通路迂回通路迂回通路轮流交替开放轮流交替开放路径长，血流慢路径长，血流慢流经范围大流经范围大物质交换场所物质交换场所动动- -静脉短路静脉短路经常处于关闭状态经常处于关闭状态路径最短路径最短血流最快血流最快加速血液回流加速血液回流调节体温调节体温（一）微

8、循环变化（一）微循环变化 微循环收缩期（微循环收缩期（缺血缺氧期）缺血缺氧期）微循环扩张期（微循环扩张期（淤血缺氧期）淤血缺氧期）微循环衰竭期（微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）弥散性血管内凝血期）循环血量循环血量血压血压主主 动脉弓动脉弓兴奋兴奋 颈动脉窦颈动脉窦延髓心跳中枢延髓心跳中枢 交感神经交感神经血管舒缩中枢血管舒缩中枢加压加压心排出量心排出量 肾上腺肾上腺肾素肾素- 血管紧张素血管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺 周围皮肤、骨骼肌和内脏（肝、脾等）的周围皮肤、骨骼肌和内脏（肝、脾等）的小血管和微血管的平滑肌（包括毛细血管小血管和微血管的平滑肌（包括毛细血管前括约肌）强烈收缩前括约肌）强烈收缩

9、心跳加快心跳加快收缩期 小血管和微血管的平滑肌强烈收缩小血管和微血管的平滑肌强烈收缩 动静脉短路和直接通道开放动静脉短路和直接通道开放微动脉的阻力增高，毛细血管的血流减少微动脉的阻力增高，毛细血管的血流减少回心血量回心血量 血管外液体进入血管、血压仍维血管外液体进入血管、血压仍维持不变、血管内血量得到部分补偿。持不变、血管内血量得到部分补偿。 (休克的代偿期）休克的代偿期） 休克早期休克早期特点特点: :毛细血管持续收缩，动静脉短路开毛细血管持续收缩，动静脉短路开放。外周阻力增加。微循环处于放。外周阻力增加。微循环处于缺血状缺血状态态，灌注减少，灌注减少 休克早期休克早期表现表现: :去甲肾上

10、腺素使网状上行系统活动增强去甲肾上腺素使网状上行系统活动增强 烦躁不安；烦躁不安； 交感兴奋交感兴奋 泌汗增加；泌汗增加； 皮肤血管收缩皮肤血管收缩 皮肤苍白、四肢湿冷；皮肤苍白、四肢湿冷； 肾血管收缩肾血管收缩 少尿；少尿； 血管收缩血管收缩 血压不下降，脉压缩小。血压不下降，脉压缩小。微循环血量微循环血量 进入毛细血管的血进入毛细血管的血量量 组织灌流不足，氧和养份组织灌流不足，氧和养份不能带进组织不能带进组织 组织代谢紊乱组织代谢紊乱 乏氧代谢乏氧代谢 酸性物质（如乳酸、丙酸性物质（如乳酸、丙酮酸等）增多、堆积酮酸等）增多、堆积 毛细血管前毛细血管前括约肌失去对儿茶酚胺的反应能力括约肌失

11、去对儿茶酚胺的反应能力扩张期扩张期 微动脉及毛细血管前括约肌舒张微动脉及毛细血管前括约肌舒张 毛细血管后小静脉仍收缩（对酸中毒的毛细血管后小静脉仍收缩（对酸中毒的耐受性较大）耐受性较大）大量血液滞留在毛细管网内大量血液滞留在毛细管网内 毛细血管网内的静水压毛细血管网内的静水压 水分、小水分、小分子血浆蛋白渗至血管外分子血浆蛋白渗至血管外 血液浓缩、血液粘稠度增加血液浓缩、血液粘稠度增加组织缺氧组织缺氧 刺激刺激 毛细血管周围的肥大细毛细血管周围的肥大细胞胞 分泌分泌 组织胺组织胺 关闭状态的毛细关闭状态的毛细血管网扩大开放范围血管网扩大开放范围 毛细血管容积毛细血管容积 血液淤滞血液淤滞 回心

12、血量回心血量 心排出量心排出量 血压下血压下降重要器官供血降重要器官供血休克抑制期休克抑制期休克期休克期特点特点: :微动脉、后微动脉、毛细血管前括微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛，而微静脉收缩。外周阻力降约肌松弛，而微静脉收缩。外周阻力降低。血管通透性增加，血液浓缩。微循低。血管通透性增加，血液浓缩。微循环环灌大于流。灌大于流。 休克期表现休克期表现脑缺血脑缺血表情淡漠，甚至昏迷；表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血心肌缺血心力衰竭表现；心力衰竭表现；皮肤粘膜瘀血皮肤粘膜瘀血紫绀、湿冷；紫绀、湿冷；肾缺血加重肾缺血加重尿量进一步减少。尿量进一步减少。血液淤滞血液淤滞 红细胞红细胞粘稠度增加粘稠

13、度增加 高凝特性高凝特性 凝集凝集酸性血液酸性血液 血小板血小板 毛细血管内微血栓毛细血管内微血栓 弥散性血弥散性血管内凝血（管内凝血（ DIC ）衰竭期衰竭期DIC消耗消耗各种凝血因子各种凝血因子激活激活纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统严重出血倾向严重出血倾向各重要器官组织各重要器官组织广泛的缺氧和坏死广泛的缺氧和坏死影响影响溶酶体崩解溶酶体崩解释放释放血液灌流停止血液灌流停止组织细胞缺氧组织细胞缺氧细胞自溶细胞自溶各器官功能性各器官功能性和器质性损害和器质性损害 水解酶休克失代偿期休克失代偿期休克晚期休克晚期特点特点: :微循环麻痹、扩张，对血管活性微循环麻痹、扩张，对血管活性物质失去反应

14、，血液更浓缩，血液流物质失去反应，血液更浓缩，血液流变学的改变加重且可能出现变学的改变加重且可能出现DICDIC。 休克晚期休克晚期休克晚期临床表现休克晚期临床表现: : 昏迷不醒，血压测不到，脉搏不清，昏迷不醒，血压测不到，脉搏不清，尿不出，体温不升，尿不出，体温不升，DICDIC出血表现。出血表现。（二）代谢变化 l无氧代谢无氧代谢代酸代酸 l能量代谢障碍能量代谢障碍 高血糖高血糖l细胞代谢紊乱、变性、死亡细胞代谢紊乱、变性、死亡休克时儿茶酚胺释放休克时儿茶酚胺释放胰高糖素胰高糖素胰岛素的产生及其外周作用胰岛素的产生及其外周作用肌肉和肝内糖原分解肌肉和肝内糖原分解垂体垂体肾上腺皮质激素肾上

15、腺皮质激素血糖血糖儿儿茶茶酚酚胺胺无氧代谢无氧代谢葡萄糖葡萄糖ATP丙酮酸丙酮酸乳酸乳酸灌流灌流代谢代谢酸中毒酸中毒蛋白质分解蛋白质分解尿素尿素肌酐肌酐尿酸尿酸休克时醛固酮分泌休克时醛固酮分泌血容量血容量肾血流量肾血流量肾上腺肾上腺醛固酮醛固酮分泌分泌低血压低血压血浆渗透压血浆渗透压左心房压力左心房压力保存液体与补偿部分血量保存液体与补偿部分血量脑垂体脑垂体抗利尿激素抗利尿激素休克时三磷酸腺苷休克时三磷酸腺苷细胞缺氧细胞缺氧ATP细胞膜的钠泵功能细胞膜的钠泵功能细胞内钾移出细胞外细胞内钾移出细胞外细胞外钠进入细胞内细胞外钠进入细胞内细胞外液体随钠进入细胞内细胞外液体随钠进入细胞内细胞外液体细胞

16、外液体细胞肿胀细胞肿胀细胞死亡细胞死亡溶酶体膜溶酶体膜破裂破裂释放释放酸性磷酸酶和脱氢酶酸性磷酸酶和脱氢酶细胞自溶细胞自溶休克进一步加重休克进一步加重（三）内脏器官继发性损害（三）内脏器官继发性损害 由于持续的缺血、缺氧，细胞可发生变性、由于持续的缺血、缺氧，细胞可发生变性、坏死，导致内脏器官功能障碍，甚至衰竭。坏死，导致内脏器官功能障碍，甚至衰竭。 多系统器官功能衰竭多系统器官功能衰竭: 是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭或更多的重要器官的功能障碍或衰竭,是休克病是休克病人的主要死因。人的主要死因。 1肺肺DIC微循环栓塞

17、微循环栓塞毛细血管毛细血管内皮细胞内皮细胞肺泡上皮细胞肺泡上皮细胞缺氧缺氧损伤损伤血管壁通透性血管壁通透性血浆内高分子血浆内高分子蛋白成分渗出蛋白成分渗出肺间质性水肿肺间质性水肿肺泡内水肿肺泡内水肿红细胞进入肺泡内红细胞进入肺泡内肺泡上皮受损肺泡上皮受损肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质肺泡表面张力肺泡表面张力肺泡萎缩肺泡萎缩肺不张肺不张急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症(ARDS，acute respiratory distress syndrome)萎缩的肺泡不能通气萎缩的肺泡不能通气部分尚好的肺泡缺少血液灌流部分尚好的肺泡缺少血液灌流通气灌流比例失调通气灌流比例失调(正常通气正常通气/血

18、流血流=0.8)进行性呼吸困难进行性呼吸困难2肾肾循环血量不足循环血量不足抗利尿激素和醛固酮抗利尿激素和醛固酮肾前性少尿肾前性少尿肾缺血肾缺血3h肾功能恢复肾功能恢复肾实质的损害肾实质的损害急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭( ARF,acute renal failure) 休克并发的急性肾功衰竭，除主要休克并发的急性肾功衰竭，除主要由于组织血液灌流不足外，与某些物质由于组织血液灌流不足外，与某些物质 (如血红蛋白，肌红蛋白如血红蛋白，肌红蛋白) 沉积于肾小管沉积于肾小管形成管型的机械性堵塞，以及毒性物质形成管型的机械性堵塞，以及毒性物质对肾小管上皮细胞的损害亦有关。对肾小管上皮细胞的损害亦有关。

19、3心心心排出量心排出量主动脉压主动脉压舒张压舒张压冠脉灌流量冠脉灌流量心肌受损心肌受损缺氧缺氧心功能不全心功能不全低氧血症低氧血症 高血钾高血钾 代酸代酸微循环内血栓微循环内血栓心肌局灶性坏死心肌局灶性坏死心力衰竭心力衰竭4脑脑休克早期，对脑血管影响不大。休克早期，对脑血管影响不大。晚期持续性低血压晚期持续性低血压脑的血液灌流脑的血液灌流脑缺氧脑缺氧、酸中毒酸中毒胶质细胞肿胀胶质细胞肿胀血管通透性血管通透性血浆外渗血浆外渗脑水肿和脑水肿和颅内压增高颅内压增高肝脏肝脏内脏血内脏血 管痉挛管痉挛肝血流肝血流肝脏缺血、缺肝脏缺血、缺氧、血液淤滞氧、血液淤滞肝血窦、中央静肝血窦、中央静脉内微血栓形成脉

20、内微血栓形成肝小叶肝小叶中心坏死中心坏死肝衰肝衰6胃肠胃肠l胃肠道缺胃肠道缺l 血、缺氧血、缺氧粘膜糜粘膜糜烂出血烂出血粘膜屏障粘膜屏障功能受损功能受损临床表现临床表现（一）休克早期，表现为精神紧张、（一）休克早期，表现为精神紧张、兴奋或烦燥不安，但神志尚清楚。兴奋或烦燥不安，但神志尚清楚。这是大脑缺氧的表现。严重休克时，这是大脑缺氧的表现。严重休克时，表情淡漠，反应迟钝，意识逐渐模表情淡漠，反应迟钝，意识逐渐模糊，乃至昏迷。糊，乃至昏迷。（二）皮肤和粘膜苍白、潮湿，末（二）皮肤和粘膜苍白、潮湿，末梢血管充盈不良，梢血管充盈不良，肢端发凉肢端发凉；严；严重时口唇、肢端发绀，四肢厥冷，重时口唇、

21、肢端发绀，四肢厥冷，周围静脉收缩，凹陷，重者硬如周围静脉收缩，凹陷，重者硬如索状。索状。（三）血压变化：休克早期，可能有短（三）血压变化：休克早期，可能有短暂的血压升高，但舒张压升高暂的血压升高，但舒张压升高 更明显，更明显，因而脉压差小（因而脉压差小（27Kpa以下）。失代以下）。失代偿期，出现血压进行性下降。偿期，出现血压进行性下降。血压变化血压变化有重要的参考价值但不能以血压下降做有重要的参考价值但不能以血压下降做为诊断休克的唯一标准。为诊断休克的唯一标准。(四四)脉搏细弱而快：由于血容量不足，回脉搏细弱而快：由于血容量不足，回心血量下降，心脏代偿增快，以维持组织心血量下降，心脏代偿增快

22、，以维持组织灌流。以后心肌缺氧、收缩乏力，致脉搏灌流。以后心肌缺氧、收缩乏力，致脉搏无力细如线状，桡动脉、足背动脉等周边无力细如线状，桡动脉、足背动脉等周边动脉摸不清。动脉摸不清。（五）呼吸快而深：是缺氧和酸中毒的代（五）呼吸快而深：是缺氧和酸中毒的代偿表现。早期尚可有呼吸性碱中毒。晚期偿表现。早期尚可有呼吸性碱中毒。晚期出现进行性呼吸困难，经吸氧不能改善，出现进行性呼吸困难，经吸氧不能改善，应考虑并发应考虑并发ARDS。（六）尿量减少：早期尿量减少为肾前（六）尿量减少：早期尿量减少为肾前性，反映血容量不足、肾血液灌流不良；性，反映血容量不足、肾血液灌流不良；后期出现少尿甚至无尿还可能是肾实质

23、后期出现少尿甚至无尿还可能是肾实质性损害的结果。性损害的结果。临床表现临床表现分期休克代偿期休克期 休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴但无主诉皮肤粘膜开始苍白发凉苍白发冷显著苍白肢端青紫脉搏次分有力次分速而细弱，摸不清血压舒压高脉压缩小收压mmHg脉压小收缩压mmHg或测不到体表血管正常表浅静脉塌陷，充盈迟缓表浅静脉塌陷，充盈非常迟缓尿量正常尿少尿少或无尿估计失血量（ml)（ml40%(ml)处理原则 尽早去除病因，迅速恢复有效循环尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能。血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能。 (一一)、一般紧急

24、措施：、一般紧急措施：l立即控制创伤所致的大出血立即控制创伤所致的大出血 ，保持安静，保持安静，通常不用镇静剂。通常不用镇静剂。l急救：动脉急救：动脉指压法、止血带止血法指压法、止血带止血法 局部局部压迫伤口、抬高受伤部位压迫伤口、抬高受伤部位l休克裤：在腹部与腿部加压，使血液回流入心休克裤：在腹部与腿部加压，使血液回流入心脏，改善组织灌流，同时可能控制腹部和下肢脏，改善组织灌流，同时可能控制腹部和下肢出血。休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每出血。休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每测量血压一次，若血压下降超过测量血压一次，若血压下降超过5mmHg应停止放气，重新注气。应停止放气，重新注气。指压

25、止血法指压止血法:指指压压止止血血法法是是指指较较大大的的动动脉脉出出血血后后，用用拇拇指指压压住住出出血血的的血血管管上上方方（近近心心端端），使使血血管管被被压压闭闭住住，阻阻断断血血液液的来源。的来源。 颞动脉压迫止血法：用于头顶及颞部动脉出血。方颞动脉压迫止血法：用于头顶及颞部动脉出血。方法是用拇指或食指在耳前正对下颌关节处用力压迫。法是用拇指或食指在耳前正对下颌关节处用力压迫。 肱动脉压迫止血法：用于手、前臂及上臂下部的出血。肱动脉压迫止血法：用于手、前臂及上臂下部的出血。方法是在病人上臂的前面或后面，用拇指或四指压迫上臂内方法是在病人上臂的前面或后面，用拇指或四指压迫上臂内侧动脉血

26、管。侧动脉血管。 下肢出血：大小腿出血可压迫股动脉，压迫点在腹股沟下肢出血：大小腿出血可压迫股动脉，压迫点在腹股沟皱纹中点动脉搏动处，用手掌或拳向下方的股动脉压迫皱纹中点动脉搏动处，用手掌或拳向下方的股动脉压迫。足足部出血可压迫胫前动脉和胫后动脉。用两手的拇指分别按压部出血可压迫胫前动脉和胫后动脉。用两手的拇指分别按压于内踝和跟骨之间的足背皱纹中点。于内踝和跟骨之间的足背皱纹中点。 加垫屈肢止血法：加垫屈肢止血法：在上肢、小腿出血，在没在上肢、小腿出血，在没有骨折和关节损伤时，可采用屈肢加垫止血。如有骨折和关节损伤时，可采用屈肢加垫止血。如上臂出血，可用一定硬度、大小适宜的垫子放在上臂出血，可

27、用一定硬度、大小适宜的垫子放在腋窝，上臂紧贴胸侧，用三角巾、绷带或腰带固腋窝，上臂紧贴胸侧，用三角巾、绷带或腰带固定胸部：如前臂或小腿出血，可在肘窝或国窝加定胸部：如前臂或小腿出血，可在肘窝或国窝加垫屈肢固定。垫屈肢固定。 包扎止血法：包扎止血法：包扎止血法是指用绷带、三角包扎止血法是指用绷带、三角巾、止血带等物品，直接敷在伤口巾、止血带等物品，直接敷在伤口或结扎某一部位的处理措施。或结扎某一部位的处理措施。 止血带止血法止血带止血法: 作为现场救护四肢大出血的最后一种方法。作为现场救护四肢大出血的最后一种方法。这首先是因为绝大多数四肢出血都可以前述这首先是因为绝大多数四肢出血都可以前述的两种

28、方法止住，其次是因为止血带止血法的两种方法止住，其次是因为止血带止血法必须正确操作，否则，不是根本止不住血，必须正确操作，否则，不是根本止不住血，就是可能使伤肢遭受严重的损害。就是可能使伤肢遭受严重的损害。使用止血带应注意：使用止血带应注意：l部部位位：上上臂臂外外伤伤大大出出血血应应扎扎在在上上臂臂上上1/3处处，前前臂臂或或手手大大出出血血应应扎扎在在上上臂臂的的下下1/3处处，不不能能扎扎在在上上臂臂的的中中部部，因因该该处处神神经经走走行行贴贴近近肱肱骨骨，易易被被损损伤伤。下下肢肢外外伤伤大大出血应扎在股骨中下出血应扎在股骨中下1/3交界处。交界处。l衬衬垫垫：使使用用止止血血带带的

29、的部部位位应应该该有有衬衬垫垫，否否则则会会损损伤伤皮皮肤肤。可可扎扎在在衣衣服服外外面面，把把衣衣服当衬垫。服当衬垫。 l松紧度：应以出血停止，远端摸不到脉搏为松紧度：应以出血停止，远端摸不到脉搏为合适。过松达不到止血目的，过紧会损伤组合适。过松达不到止血目的，过紧会损伤组织。织。l时间：一般不应超过时间：一般不应超过5小时，原则上每小时小时，原则上每小时要放松一次，时间为要放松一次，时间为1分钟。分钟。l标记：使用止血带者应有明显标记记录并贴标记：使用止血带者应有明显标记记录并贴在前额或胸前易发现部位，写明时间。如立在前额或胸前易发现部位，写明时间。如立即送医院，但必须当面向值班人员说明扎

30、止即送医院，但必须当面向值班人员说明扎止血带时间和部位。血带时间和部位。使用止血带应注意：使用止血带应注意：l保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅:及时清除呼吸道分泌物，及时清除呼吸道分泌物，早期吸氧，增加动脉血氧含量，减轻组织早期吸氧，增加动脉血氧含量，减轻组织缺氧。缺氧。 必要时气管插管或气管切开。必要时气管插管或气管切开。l采取休克体位采取休克体位:头及躯干抬高头及躯干抬高20-30，下肢，下肢抬高抬高以增加回心血量和减轻呼以增加回心血量和减轻呼吸负担。吸负担。l其他：其他：注意保暖，但不加温，以免皮肤血注意保暖，但不加温，以免皮肤血管扩张而影响生命器官的血液量和增加氧管扩张而影响生命器官的血液

31、量和增加氧的消耗，尽量减少搬动，以免加重休克，的消耗，尽量减少搬动，以免加重休克，甚至造成死亡。甚至造成死亡。 （二）补充血容量（二）补充血容量 补充血容量，及时恢复血流灌注，是抗补充血容量，及时恢复血流灌注，是抗休克休克 的基本措施。快速输入平衡盐溶液，的基本措施。快速输入平衡盐溶液，并同时采血配血。输入平衡盐溶液所带并同时采血配血。输入平衡盐溶液所带来的血压回升和脉率减慢仅是暂时的，来的血压回升和脉率减慢仅是暂时的，应接着输入全血，以改善贫血和组织缺应接着输入全血，以改善贫血和组织缺氧，加速组织细胞的灌注。氧，加速组织细胞的灌注。（三）积极处理原发病（三）积极处理原发病 及时手术处理原发病

32、变，如内脏出血及时手术处理原发病变，如内脏出血的控制，消化道穿孔的修补，坏死肠的控制，消化道穿孔的修补，坏死肠袢切除和脓液的引流等。尽快恢复有袢切除和脓液的引流等。尽快恢复有效循环血量后，及时施行手术处理原效循环血量后，及时施行手术处理原发病变。发病变。若暂时性止血措施难以控制若暂时性止血措施难以控制出血，应边补充血容量，边手术止血。出血，应边补充血容量，边手术止血。（四）纠正酸碱平衡失调（四）纠正酸碱平衡失调l由于组织灌注不足和细胞缺氧常有由于组织灌注不足和细胞缺氧常有不同程度的酸中毒，而在休克早期，不同程度的酸中毒，而在休克早期，可因过度换气引起低碳酸血症、呼可因过度换气引起低碳酸血症、呼

33、吸性碱中毒。故不主张早期使用碱吸性碱中毒。故不主张早期使用碱性药物。性药物。（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用1、血管收缩剂血管收缩剂2、血管扩张剂血管扩张剂3、强心剂强心剂1、血管收缩剂血管收缩剂使小血管普遍收缩，虽可暂时升使小血管普遍收缩，虽可暂时升高血压，但可使组织缺氧更加严重，慎重高血压，但可使组织缺氧更加严重，慎重选用。常用：去甲、间羟胺、多巴胺选用。常用：去甲、间羟胺、多巴胺2、血管扩张剂血管扩张剂可以改善微循环，但可使血管容可以改善微循环，但可使血管容量相对增加而血压有不同程度下量相对增加而血压有不同程度下降，从而影响重要器官的血液供降，从而影响重要器官的血液供应，

34、故只有当应，故只有当血容量巳基本补足血容量巳基本补足而病人微循环不好的时候使用。而病人微循环不好的时候使用。3、强心剂l对于心功能不全，可用增强心肌收缩力、减慢心率、增加心输出量。l常用：多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰（六）治疗（六）治疗DIC改善微循环改善微循环早期立即用肝素：早期立即用肝素：1.0mg/kg,q6h.晚期晚期抗纤溶药：如氨甲苯酸，氨基已酸。抗纤溶药：如氨甲苯酸，氨基已酸。抗血小板粘附、聚集药：阿司匹林、潘生丁、抗血小板粘附、聚集药：阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐。低分子右旋糖酐。（七）（七） 控制感染控制感染 包括处理原发感染灶和应用抗菌药包括处理原发感染灶和应用抗菌药(八八

35、)皮质激素和其他药物皮质激素和其他药物皮质类固醇皮质类固醇（大剂量，冲击疗法）（大剂量，冲击疗法）l使血管扩张，改善微循环。使血管扩张，改善微循环。l防止细胞内溶酶体破坏。防止细胞内溶酶体破坏。l增强心肌收缩力，增加心排出量。增强心肌收缩力，增加心排出量。l增进线粒体功能。增进线粒体功能。l促进糖异生，减轻酸中毒。促进糖异生，减轻酸中毒。护 理护理评估护理评估一、健康史：一、健康史： 了解引起休克的各种原因：有无了解引起休克的各种原因：有无大量失血、失液，严重烧伤、损伤等。大量失血、失液，严重烧伤、损伤等。二、身体状况二、身体状况通过对症状体征、辅助检查、重通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功

36、能的评估了解休克的严重程度。要脏器功能的评估了解休克的严重程度。、意识和表情：、意识和表情：早期兴奋，后期意识障碍。早期兴奋，后期意识障碍。、皮肤色泽及温度：、皮肤色泽及温度：早期发白，后期发绀。早期发白，后期发绀。、血压与脉压：、血压与脉压：收缩压收缩压90mmHg90mmHg，脉压差，脉压差20mmHg20mmHg、脉搏：、脉搏：休克指数脉率收缩压（休克指数脉率收缩压（0.50.5无休克，无休克，1.0-1.51.0-1.5有休克，有休克，2.02.0严重休克。严重休克。、体温：、体温：多偏低，感染性休克有高热，骤高骤低提多偏低，感染性休克有高热，骤高骤低提示病情危重示病情危重、尿量及尿比

37、重：、尿量及尿比重：反映肾血液灌流情况的重要指标。反映肾血液灌流情况的重要指标。三、心理和社会支持状况三、心理和社会支持状况 常见护理诊断问题常见护理诊断问题l体液不足体液不足 与大量失血、失液有关。与大量失血、失液有关。l气体交换受损气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关。态改变有关。l体温异常体温异常 与感染、组织灌注不足有关。与感染、组织灌注不足有关。l有感染的危险有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、与免疫力降低、抵抗力下降、侵人性治疗有关。侵人性治疗有关。l有皮肤受损和意外受伤的危险有皮肤受损和意外受伤的危险 与微循环障碍、与微循环障碍、烦躁不

38、安、意识不清、疲乏无力等。烦躁不安、意识不清、疲乏无力等。护理措施护理措施 o补充血容量，恢复有效循环血量。补充血容量，恢复有效循环血量。o改善组织灌流改善组织灌流o增强心肌功能增强心肌功能 o保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 o预防感染预防感染o调节体温调节体温o预防意外伤害预防意外伤害 一、补充血容量，恢复有效循环血量一、补充血容量，恢复有效循环血量1 专人护理。专人护理。2 迅迅速速建建立立静静脉脉通通路路1-2条条关关键键性性措措施施，穿刺困难时，中心静脉插管，监测。穿刺困难时，中心静脉插管，监测。3 合理补液合理补液q先晶（盐、糖液）后胶（全血、血浆）先快后慢先晶（盐、糖液）后胶（全血、

39、血浆）先快后慢qqBPBP结合结合结合结合CVPCVP指导补液指导补液指导补液指导补液q用药时注意浓度、速度及配伍禁忌用药时注意浓度、速度及配伍禁忌4 记录记录24h出入量以供参考。出入量以供参考。5 密观病情变化，随时调整输液量及速度。密观病情变化，随时调整输液量及速度。CVP与补液病情初步改善的指标病情初步改善的指标尿量尿量 30ml/h，脉搏有力脉搏有力110次min收缩压收缩压12 kpa(90mmHg) 脉压差脉压差27kpa(20mmHg)呼吸均匀呼吸均匀20次次/ min，paO21066 kpa（正常（正常10.013.3kPa）神志清楚、安静神志清楚、安静四肢温暖，末梢循环充

40、盈良好四肢温暖，末梢循环充盈良好红细胞压积红细胞压积35（正常男女）（正常男女）血浆电解质和酸碱平衡基本正常血浆电解质和酸碱平衡基本正常病情初步改善的指标病情初步改善的指标二二 、改善组织灌注，促进气体、改善组织灌注，促进气体正常交换正常交换l l休克体位：休克体位：中凹位中凹位l l抗休克裤的应用抗休克裤的应用l l血管活性药物应用血管活性药物应用l l维持有效的气体交换维持有效的气体交换三、预三、预 防防 感感 染染l严格无菌操作严格无菌操作 l 遵医嘱全身应用有效抗生素遵医嘱全身应用有效抗生素l 协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入l 做好皮肤护理，预防压疮做好皮肤护理，预防压疮 l 作好一切管道护理，防止逆行感染作好一切管道护理，防止逆行感染四、调四、调 节节 体体 温温l密观体温变化密观体温变化l保暖（保暖（忌用热水袋防烫伤，电热毯影响生命器官忌用热水袋防烫伤，电热毯影响生命器官的血液量的血液量）l库存血的复温库存血的复温 l降温降温五、预防意外损伤五、预防意外损伤