外科体液失调患者的护理

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1、第二章：外科体液代谢失第二章：外科体液代谢失衡病人的护理衡病人的护理学习要点正常体液平衡高渗性脱水、低渗性脱水、等渗性脱水、水中毒的护理要点低钾血症、高钾血症的病因、病症体征和护理，补钾的原那么酸碱平衡失调的诊疗要点和护理要点 第一节 概述70-80%55%60%体液组成及分布体液组成及分布u主要成分：主要成分： 水、电解质水、电解质u含含 量：量：男性男性 女性女性 儿童儿童 成年成年 老年老年u总总 量量：男：男：60%60%；女：女：50-55%50-55%；新生儿：新生儿：70-80%70-80%一、人体的体液分布一、人体的体液分布细胞外液细胞外液20% 细胞内液细胞内液( (男：男：

2、40%40%，女：，女：35%)35%)组织间液组织间液(15%) (15%) 血浆血浆(5%)(5%)体体液液细胞外液功能性细胞外液功能性细胞外液:迅速与细胞内液进行交换迅速与细胞内液进行交换细胞外液细胞外液 无功能性细胞外液无功能性细胞外液: :缓慢与细胞内液缓慢与细胞内液进行交换进行交换. .如胸腔液、心包液、脑脊如胸腔液、心包液、脑脊液等液等u细胞外液：细胞外液：主要阳离子主要阳离子 阴离子阴离子u细胞内液：细胞内液：主要阳离子主要阳离子 主要阴离子主要阴离子 HPO4_ 、 蛋白质蛋白质渗透压：渗透压：细胞内、外液相等细胞内、外液相等 电解质电解质NaNaClCl- - HCOHCO

3、3 3- - 蛋白质蛋白质K K+ + Mg Mg+ 290-290-310mmol/310mmol/L L摄入量摄入量 (ml)排出量排出量 (ml)饮饮 水水10001500 尿尿10001500食食 物物700 皮肤皮肤500内生水内生水300 肺肺300350 粪粪100150总量总量20002000250025002000200025002500正常人体每天水分摄入量和排出量的平衡正常人体每天水分摄入量和排出量的平衡二、体液平衡及渗透压的调节二、体液平衡及渗透压的调节特殊情况下人体对水的需要量特殊情况下人体对水的需要量u发热：发热：体温超过体温超过38-38-增加增加10%/10%/

4、u高温：高温：气温超过气温超过32-32-增加增加10%/10%/u呼吸加快或气管切开：呼吸加快或气管切开： 增加增加- -倍倍u腹腔暴露腹腔暴露: : 增加增加 血清电解质的浓度血清电解质的浓度mmol/Lmmol/L 阳离子阳离子Na+ 135-150K+ Ca+ Mg+ 阴离子阴离子Cl- 96-106HCO3- 22-27 磷磷 蛋白蛋白 6-8g/dl 钠钠(Na)(Na)的平衡的平衡u在细胞外液，占在细胞外液，占90%90%以上以上u由食盐获得，由食盐获得，6-10g/6-10g/日日u维持细胞外液的渗透压。维持细胞外液的渗透压。u正常正常135-150mmol/L135-150m

5、mol/L。u特点：特点：多多吃吃多多排排、少少吃吃少少排排、不不吃吃不不排排尿尿钠钠 钾钾(K(K+ +) )的平衡的平衡来源：食物蔬菜等来源：食物蔬菜等需要量：需要量： 3-4 g/ 3-4 g/天天吸收：消化道吸收：消化道代谢：主要存在于细胞代谢：主要存在于细胞排出：肾脏主要、排出：肾脏主要、 粪便粪便特点：特点：多吃多排、少吃少排、不吃也排尿钾多吃多排、少吃少排、不吃也排尿钾 三、体液平衡及调节：水平衡的调节：神经-内分泌系统和肾进行口渴：体液丧失细胞外液渗透压增高,刺激下丘脑-垂体-抗利尿激素口渴中枢饮水抗利尿激素的调节作用：促进远端肾小管和集合管上皮细胞对水的重吸收，减少水的排出，

6、尿量减少肾上腺皮质激素醛固酮的调节作用：水缺乏肾小球增加肾素的分泌醛固酮远曲肾小管钠的再吸收和排钾尿量减少水、电解质平衡的调节水、电解质平衡的调节u调节入量调节入量u调节出量调节出量小结一、外科护理学开展简史一、外科护理学开展简史 二、学习外科护理学的指导思想二、学习外科护理学的指导思想 三、外科护士应具备的素质三、外科护士应具备的素质 四、体液的正常代谢四、体液的正常代谢1、水平衡、水平衡2、电解质平衡、电解质平衡第二章：外科体液代谢失第二章：外科体液代谢失衡病人的护理衡病人的护理第二节第二节水与电解质代谢失调水与电解质代谢失调 第二节第二节水和钠的代谢失衡的护理水和钠的代谢失衡的护理水平衡

7、紊乱高渗性缺水水缺乏缺水等渗性缺水水平衡紊乱低渗性缺水水过多水中毒分类分类l高渗性缺水高渗性缺水l低渗性缺水低渗性缺水l等渗性缺水等渗性缺水l水中毒水中毒 高渗性缺水又称原发性失水。水和钠同时丧高渗性缺水又称原发性失水。水和钠同时丧失，但失水多于失钠，血清钠失，但失水多于失钠，血清钠150mmol/L150mmol/L，细，细胞外液呈高渗状态胞外液呈高渗状态。 高渗性缺水高渗性缺水掌握哦掌握哦高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水病病 因因u摄入水量缺乏摄入水量缺乏u水丧失过多水丧失过多病病 因因高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水1高渗性缺水的原因水摄入缺乏：厌食、吞咽困难、神志水摄入

8、缺乏：厌食、吞咽困难、神志昏迷、精神病患者等不能自行饮水的昏迷、精神病患者等不能自行饮水的患者。患者。水排出过多：高热、大量出汗、神经水排出过多：高热、大量出汗、神经性多尿、肾小管重吸收功能障碍、尿性多尿、肾小管重吸收功能障碍、尿崩症、使用利尿剂等崩症、使用利尿剂等临床表现：临床表现： 细胞外液高渗病症和体征失水为体重的细胞外液高渗病症和体征失水为体重的 轻轻: 失水占失水占2%-4%, 口渴为首发病症口渴为首发病症 中中: 4%-6%，口渴，口渴 尿少、尿比重尿少、尿比重，脱水征，脱水征 重重: 6% ，外加脑功能障碍病症，外加脑功能障碍病症高渗性缺水高渗性缺水3临床表现轻度缺水：失水量为体

9、重的轻度缺水：失水量为体重的2%4%，口渴、，口渴、尿少、尿比重升高。尿少、尿比重升高。中度缺水：失水量为体重的中度缺水：失水量为体重的4%6%，口渴，口渴明显、尿量明显减少、尿比重明显升高、明显、尿量明显减少、尿比重明显升高、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、嗜睡、烦躁不皮肤弹性下降、眼窝凹陷、嗜睡、烦躁不安。安。重度缺水：失水量为体重的重度缺水：失水量为体重的6%以上，除以以上，除以上病症外，出现低血压、躁狂、幻觉、谵上病症外，出现低血压、躁狂、幻觉、谵妄及昏迷，红细胞压积升高。妄及昏迷，红细胞压积升高。重点哦重点哦u病史病史u临床表现临床表现u实验室检查实验室检查u尿比重尿比重、尿钠、尿钠u血钠血

10、钠150mmol/L150mmol/Lu血浓缩血浓缩RBCHBHCTRBCHBHCT诊断诊断高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水u治本：铲除病因治本：铲除病因u治标：补液治标：补液( (以以5%5%葡萄糖溶液或葡萄糖溶液或0.45%0.45%低渗盐低渗盐水水) )u根据临床表现根据临床表现, ,按占体重的百分比计算按占体重的百分比计算 每丧失体重的每丧失体重的1%1%，需补液，需补液400-500ml)400-500ml)u根据血钠的浓度根据血钠的浓度u 补水量补水量=(=(测得血钠值测得血钠值- -正常血钠值正常血钠值)体重体重(kg)4 (kg)4 u再加生理需要量再加生理需要量200

11、0ml2000mlu 高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水治治 疗疗注意：补水为主，酌情补钠注意：补水为主，酌情补钠5处理原那么治疗原发病，鼓励饮水，不能饮水者经静脉治疗原发病，鼓励饮水，不能饮水者经静脉补充。补充。补失水量计算补失水量计算ml=测得血钠值测得血钠值正常正常血钠值血钠值体重体重4液体种类：液体种类：5%Gs、0.45%低渗盐水低渗盐水补液速度：第一日补给计算量的一半补液速度：第一日补给计算量的一半+需要需要量，量，35d补足补足注意：补水为主，酌情补钠注意：补水为主，酌情补钠护理措施维持皮肤粘膜的完整性保持皮肤清洁，增加饮水，注意口腔卫生，每日观察并记录皮肤黏膜状况。不能下

12、床者注意防止压疮发生。防止意外损伤监测情绪状态，以确定意识状态；血压低者辅助缓慢坐起，防止体位性低血压；有意识障碍的应采取适当的保护措施。 低渗性缺水又称慢性或继发性失水。水和钠同时丧失，但失钠多于失水，血清钠浓度135 mmol/L，细胞外液呈低渗状态。低渗性缺水低渗性缺水掌握哦掌握哦u消化液的持续丧失消化液的持续丧失u 如：反复呕吐，长期胃肠减如：反复呕吐，长期胃肠减压压u大面积慢性渗液大面积慢性渗液u肾排钠过多肾排钠过多u 如：用利尿剂未注意补钠。如：用利尿剂未注意补钠。u等渗缺水补水过多。等渗缺水补水过多。低低低低渗性缺水渗性缺水渗性缺水渗性缺水病因病因病因消化液大量丧失：呕吐、腹泻、

13、胃肠梗阻消化液大量丧失：呕吐、腹泻、胃肠梗阻大面积创面的慢性渗出大面积创面的慢性渗出从尿中排出大量水：尿崩、利尿从尿中排出大量水：尿崩、利尿治疗等渗性缺水时过多补水而未补钠治疗等渗性缺水时过多补水而未补钠其他：大量出汗、反复放胸水、腹水其他：大量出汗、反复放胸水、腹水u周围循环衰竭为特点。周围循环衰竭为特点。u低钠的病症和体征低钠的病症和体征u轻轻: :血清钠血清钠130mmol/L,130mmol/L,缺钠缺钠0.5g/kg0.5g/kg，自感软弱、，自感软弱、乏力、头晕、手足麻木，但口渴不明显，尿中乏力、头晕、手足麻木，但口渴不明显，尿中Na+Na+减少减少 。u中中: :血清钠血清钠12

14、0mmol/L,120mmol/L,缺钠，恶心、呕吐，脉缺钠，恶心、呕吐，脉搏细速，血压低病症搏细速，血压低病症, ,尿少尿少u重重: :血清钠血清钠110mmol/L,40,补充600-1000ml液体，汗湿衣裤补水1000ml液体，气切病人每日气道丧失水分700-1000ml液体改善营养状况：肠内或肠外营养。 平衡液的作用平衡液的作用: :电解质浓度与血浆相似电解质浓度与血浆相似, ,能迅速增加血能迅速增加血容量。容量。稀释血液稀释血液, ,减少粘稠度减少粘稠度, ,改善微循环。改善微循环。补充补充NaNa+ +能纠正酸中毒。能纠正酸中毒。高渗性缺水高渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水

15、等渗性缺水轻轻度度仅有口渴仅有口渴缺水占体重的缺水占体重的2%-4%疲乏、头晕、软弱疲乏、头晕、软弱无力，尿量正常；无力，尿量正常；Na为为130mmol/L左左右；缺钠约右；缺钠约0.5g/kg口唇干燥、眼窝口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性凹陷、皮肤弹性降低、尿水降低、尿水中中度度明显口渴明显口渴+脱水征脱水征缺水占体重的缺水占体重的4%-6%恶心、呕吐、脉速、恶心、呕吐、脉速、血压不稳或下降，血压不稳或下降，Na120mmol/L左右左右缺钠约缺钠约0.5-.75g/kg除轻度所表现的除轻度所表现的症状外，脉搏细症状外，脉搏细速、肢端湿冷、速、肢端湿冷、血压血压或不稳定或不稳定重重度度极度口渴

16、极度口渴+脱水征脱水征+中枢神经功能障中枢神经功能障碍，缺水占体重碍，缺水占体重的的6%以上以上Na110mmol/L；尿少、休克或抽搐、尿少、休克或抽搐、昏迷；昏迷；缺钠约缺钠约0.75-1.25g/kg明显的休克表现明显的休克表现常伴代谢性酸中常伴代谢性酸中毒或并发代谢性毒或并发代谢性碱中毒碱中毒缺水或缺钠程度的评估缺水或缺钠程度的评估高渗性缺水高渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水发病原因发病原因水摄入不足或水摄入不足或丧失过多丧失过多体液丧失而单纯体液丧失而单纯补水补水水和钠等比例丧水和钠等比例丧失失发病原理发病原理细胞外液高渗，细胞外液高渗，细胞内液丧失细胞内液丧失为主为

17、主细胞外液低渗，细胞外液低渗，细胞外液丧失为细胞外液丧失为主主细胞外液等渗，细胞外液等渗，以后高渗，细胞以后高渗，细胞内外液均有内外液均有主要表现和主要表现和影响影响口渴、尿少口渴、尿少脑细胞脱水脑细胞脱水 周围循环衰竭、周围循环衰竭、脑细胞水肿脑细胞水肿有缺水、缺钠双有缺水、缺钠双重表现重表现1.血清钠血清钠2.尿氯化钠尿氯化钠150以上以上有有135以下以下减少或无减少或无135150减少，但有减少，但有治治 疗疗补充水分为主补充水分为主 补充生理盐水或补充生理盐水或3%氯化钠溶液氯化钠溶液补充平衡盐溶液补充平衡盐溶液三三 型型 脱脱 水水 的的 比比 较较回回忆复复习：四缺水缺钠的护理四

18、缺水缺钠的护理【护理评估护理评估】n1 1、健康史与相关因素、健康史与相关因素 (1) (1)一般资料：如年龄；体重变化一般资料：如年龄；体重变化 (2) (2)评估患者的生活习惯：如近期饮食、饮水及评估患者的生活习惯：如近期饮食、饮水及运动情况运动情况 (3) (3)了解患者的既往史：如腹泻、糖尿病、肝肾了解患者的既往史：如腹泻、糖尿病、肝肾疾病、消化道梗阻、肠瘘、长期胃肠减压等疾病、消化道梗阻、肠瘘、长期胃肠减压等n2 2身体状况身体状况n1 1神经病症：患者意识清醒程度及有无神经病症：患者意识清醒程度及有无乏力和阳性病理体征乏力和阳性病理体征n2 2生命体征：如体温过低，脉搏细弱，生命体

19、征：如体温过低，脉搏细弱，呼吸困难等呼吸困难等n3 3局部表现：如有无皮肤弹性改变。眼局部表现：如有无皮肤弹性改变。眼窝是否凹陷、口唇是否干裂窝是否凹陷、口唇是否干裂n4 4出入液量：评估水出入量是否平衡，出入液量：评估水出入量是否平衡，尿量是否减少。尿量是否减少。3.3.辅助检查辅助检查主要评估血清主要评估血清Na+Na+浓度和渗透压等检测结果，浓度和渗透压等检测结果，尿比重，血红细胞计数、血红蛋白、血细尿比重，血红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容等。胞比容等。4 4心理及社会状况心理及社会状况5 5治疗与效果的评估治疗与效果的评估【护理问题】【护理问题】1 1、体液缺乏、体液缺乏 与体液丧失

20、过多或水钠摄入缺与体液丧失过多或水钠摄入缺乏有关乏有关2 2、心输出量减少、心输出量减少 与血容量减少有关与血容量减少有关3 3、有受伤的危险、有受伤的危险 与低血压和意识障碍有关与低血压和意识障碍有关4 4、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损 与微循环灌注缺乏和水与微循环灌注缺乏和水肿有关肿有关5 5、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 与营养摄入与营养摄入缺乏，丧失过多有关缺乏，丧失过多有关6 6、知识缺乏、知识缺乏 缺乏有关药物治疗和疾病预防缺乏有关药物治疗和疾病预防方面的知识方面的知识【护理目标】【护理目标】1 1患者体液尽快恢复平衡，无脱水病症和体患者体液尽快恢复平衡，无

21、脱水病症和体征征2 2维持适当的血容量和正常的心排出量维持适当的血容量和正常的心排出量3.3.患者对受伤的认知程度增加，采取有效措患者对受伤的认知程度增加，采取有效措施，未发生创伤和意外伤施，未发生创伤和意外伤4.4.患者皮肤黏膜保持完整，未发生皮肤破溃患者皮肤黏膜保持完整，未发生皮肤破溃和压疮和压疮5.5.患者能摄取足够的营养，营养状况得到改患者能摄取足够的营养，营养状况得到改善善6.6.患者了解有关疾病的知识，积极配合治疗患者了解有关疾病的知识，积极配合治疗和护理和护理n1维持充足体液量维持充足体液量n1去除病因和诱因去除病因和诱因n2准确实施液体治疗口服、输液准确实施液体治疗口服、输液n

22、 n 【护理措施护理措施】 定量输液总量定量输液总量一累计损失量一累计损失量二继续损失量二继续损失量三生理需要量日三生理需要量日需量需量一、一、补多少？补多少？累计损失量已丧失体液量累计损失量已丧失体液量指在制定补液方案前已经丧失的体液量，指在制定补液方案前已经丧失的体液量，可按脱水程度补充。可按脱水程度补充。高渗及等渗：按缺水程度估计高渗及等渗：按缺水程度估计 轻度补充体重的轻度补充体重的2-4%2-4%、中度、中度4-6%4-6%、重、重度度6%6%以上以上 低渗：按缺钠程度估计低渗：按缺钠程度估计 继续丧失量：继续丧失量：l中度出汗约丧失中度出汗约丧失500-1000ml500-1000

23、ml液体含钠液体含钠1.25-1.25-2.5g);2.5g);l出汗湿透一套衣裤约丧失出汗湿透一套衣裤约丧失1000ml;1000ml;l气管切开者每日呼吸道蒸发水分约为气管切开者每日呼吸道蒸发水分约为700-1000ml700-1000ml。生理需要量生理需要量(2000-2500ml/d)体重体重需水量（需水量（ml/kgml/kg. .d d）A(第一个第一个10Kg)100B(第一个第一个10Kg)50C(其余体重其余体重Kg)20简易计算方法简易计算方法注：注：6565岁或心脏病人岁或心脏病人C C项应改为项应改为 体重体重10Kg10Kg的儿童，按实际体重的儿童，按实际体重KgK

24、gx100mlx100ml 体重体重20Kg,20Kg,按按A(Kg)X100ml+A(Kg)X100ml+其余体重其余体重(Kg)x50ml(Kg)x50ml例如一名体重50kg中年女性患者的生理需要量10X100ml+10X50ml+(50-20)X20ml=2100ml补液种类定性：根据脱水性质决定补充液体的种类定性：根据脱水性质决定补充液体的种类“缺什么补什么缺什么补什么高渗性缺水高渗性缺水 补充水分为主补充水分为主 如如5%GS、等渗、等渗或或0.45%低渗盐水低渗盐水低渗性缺水低渗性缺水 补充钠盐为主补充钠盐为主 如如5%GNS，复，复方乳酸氯化钠方乳酸氯化钠等渗性缺水等渗性缺水

25、补充等渗盐溶液补充等渗盐溶液四、补液原那四、补液原那么么先盐后糖先盐后糖先晶后胶先晶后胶先快后慢取决于脱水的量、先快后慢取决于脱水的量、速度和病人心肺等速度和病人心肺等交替输入交替输入尿畅尿畅( ( 40ml/h)40ml/h)补钾补钾 边治疗、边观察、边调整边治疗、边观察、边调整n2.维持皮肤粘膜的完整性保持皮肤清洁，增加饮水，注意口腔卫生，每日观察并记录皮肤黏膜状况。不能下床者注意防止压疮发生。3.增强活动耐力，减少受伤危险监测情绪状态，以确定意识状态；血压低者辅助缓慢坐起，防止体位性低血压；有意识障碍的应采取适当的保护措施。4.摄取足够营养观察摄食情况，鼓励进食富含蛋白质、碳水化合物、维

26、生素和膳食纤维的流质和半流质。必要时予以协助或提供肠外营养健康教育1宣传疾病及相关知识2正确评估每日生理需要量。定期检测血钠浓度3加强体液失衡防治4出院指导644、水中毒、水中毒l摄水排水，水分在体内滞留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多，因此又称稀释性低钠血症。l病因：1各种原因休克、心功能不全等引起ADH分泌过多；l2肾衰，排尿减少；l3大量输入不含电解质的液体或摄入水分过多。651病理生理病理生理l摄水排水细胞外液量骤增血钠降低渗透压降低细胞内液转移细胞内液增加细胞内、外液的渗透压均降低；l细胞外液量骤增抑制醛固酮分泌远曲小管水、钠再吸收减少尿中排钠增加血钠进一步减少。662临床表现临床

27、表现l急性水中毒：发病急，水过多引起脑细胞肿胀可造成颅内压迅速增高，引起头痛、躁动、嗜睡、精神紊乱、定向力失常、谵妄甚至昏迷，严重者会发生脑疝及相应病症。l慢性水中毒：病症往往被原发病所掩盖，可表现软弱、乏力恶心、呕吐、嗜睡、泪液与唾液增加，一般无凹陷性水肿。673辅助检查辅助检查l实验室检查：1Na+120mmol/L；血浆渗透压250mmol/Ll2)RBC、Hb、Hct均降低。684处理原那处理原那么么l轻症病人可只限水分摄入即可。l严重者禁食水，并输入高渗盐水或利尿剂以促进水分排除。七护理l【评估】l结合病史、临床表现、实验室检查及心理状态进行评估。l【护理诊断】l1体液过多：与水分摄

28、入过多、排出缺乏有关l2潜在并发症：脑水肿、肺水肿l3知识缺乏69l【护理目标】l【护理措施】l1病情观察，每日测体重，记录出入量。做好皮肤护理，防止皮肤破损.l2饮食指导，严格限水。l3认真执行医嘱，注意输液速度。l4并发急性肾衰，做好透析疗法护理l5做好平安防护l【健康教育】70思考题1.补液量的计算方法？2.补液的原那么有哪些？3.如何判断等渗性缺水、高渗性缺水、低渗性缺水高渗性缺水缺钠的程度？4.列表比较等渗性缺水、高渗性缺水、低渗性缺水的临床表现。5.预习钾平衡失调、酸碱平衡失调病人的护理。72钾平衡失调患者的护理钾平衡失调患者的护理l一低钾血症K+73(1)病因及发病机制病因及发病

29、机制l钾摄入缺乏：长期禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者或钾摄入缺乏者；l钾丧失过多：消化液大量丧失：呕吐、腹泻、胃肠引流；尿中排出增多：多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进l钾向组织内转移：碱中毒，大量输注葡萄糖、胰岛素及大量碳酸氢钠742临床表现临床表现l肌无力为最早的临床表现。神经肌肉系统：3mmol/l四肢软弱无力、肌张力降低、感觉异常，麻木感，2mmol/l腱反射减弱、反响迟钝、意识障碍，1mmol/l出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭；l消化系统：肠蠕动减弱、厌食、腹胀、恶心、呕吐、肠麻痹、便秘762临床表现临床表现l心功能异常：主要为传导阻滞和节律异常，表现为心率增快、心律紊乱，出现房早、室早、

30、心动过速、心跳停止，严重者可有心前区不适，易发生洋地黄中毒；l典型ECG改变：T波降低、QT间期延长，严重时T波倒置，U波突出、ST段下移，PR间期延长。你要掌握的你要掌握的低钾血症：低钾血症：ST段降低、段降低、 QT延长、延长、U波出现波出现代谢性碱中毒：低钾性碱中毒尿液检查有反常性酸性尿反常性酸性尿。78795护理评估护理评估l健康史：评估引起因素l身体状况：临床病症，检查结果，心电图结果806护理诊断护理诊断l有受伤的危险与四肢软弱无力、眩晕、意识恍惚有关l潜在并发症：心律不齐，心室纤颤l知识缺乏：缺乏低钾血症病因、治疗方面的知识817护理目标护理目标l防止意外受伤l预防心律不齐及心室

31、纤颤等心功能异常l能理解低钾血症预防、治疗方面的知识828护理措施护理措施1纠正低血钾1去除病因2及时补钾。指导病人进食含钾食物，或口服氯化钾10%KCL。n静脉补钾严格遵守以下原那么：n a 浓度：0.3%即500ml液体内含钾量不能超过1.5g绝对禁止静推！n b 速度：每分钟 60滴，20mmol/h1.5g/hn c 总量：不要过多 n d 时机：见尿补钾尿量40ml/h或每天尿量500ml才补。n 防止并发症：补钾时密切观察病人心律、血压等病情变化，保持环境安静，较大剂量补钾时，最好采用静脉泵入和进行心电监护。防止意外伤害：防跌倒、坠床、肌无力。预防营养不良及便秘【健康教育】 高钾血

32、症病人的护理 一 定义 任何原因导致血k+5.5mmol/L。 二 原因 1 k+进入血中太多静脉补钾过多、输入较多 久存库血 2 排k+ 减少肾衰、使用保钾利尿剂安体舒 通 3 细胞内k+外移。大量细胞破坏、酸中毒 872临床表现临床表现l无特异性l神经肌肉系统：神志冷淡、乏力、肌张力降低、健反射减弱、感觉异常、四肢呈缓慢性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹，还可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。l心血管系统：可出现完全性心脏传导阻滞、异位心率、室颤、心动过缓、心搏骤停于舒张期。血钾超过7mmol/h会出现ECG异常，早期T波高尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽和PR间期缩短。l微循环障碍：皮肤苍白、

33、湿冷、青紫，低血压。883辅助检查辅助检查实验室检查：血K+典型心电图改变：T波高尖，QT间期延长，QRS波增宽，PR间期延长。你要掌握的894治疗治疗l停止一切含钾的药物、溶液和食物。l降低血清钾浓度：l1促进钾细胞内转移：输注5%碳酸氢钠50%GS100ml+RI1015uivdropl2)对肾功能不全不能输液过多者，静滴10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠50ml、25%GS400ml、RI20u，6滴/分，24小时缓慢静滴。l3增加钾排出：l对抗心律失常：使用钾离子拮抗剂静推10%葡萄糖酸钙1020ml 3 3透析透析916护理诊断护理诊断l潜在并发症：心室纤颤、心搏骤停l疼痛

34、与抽搐有关l有受伤的危险与四肢肌软弱无力、意识恍惚有关l腹泻与肌肉应激性增强有关928护理措施护理措施l预防高钾血症的发生l1大量输血时，防止输存放长时间的库血；l2低钾血症补钾时应严格遵守补钾原那么。l纠正高钾血症严密观察生命体征。l预防并发症观察病情，做好抢救准备工作第三节第三节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理93HCOHCO3 3COCO2 2941、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3丧失过多，是最常见的一种。951病因病因l酸性物质过多：1休克、失血丙酮酸及乳酸大量产生酸中毒l2糖尿病引起的酮血症l碱性丧失过多：肠瘘、胆瘘、肠道引流、严重腹泻

35、等l肾功能障碍：内生性H+不能排出体外，或HCO3吸收减少酸中毒962病理生理病理生理l代酸时HCO3吸收减少H2CO3相对增多呼吸中枢呼吸加快加深CO2呼出PaCO2降低HCO3/H2CO3比值接近正常，同时肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增强H+排出增多973临床表现：临床表现：l疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁l面色潮红l呼吸加快加深40-50次/分，呼气中有酮味l代酸可影响心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性，使心排量减少，易发生休克和心律不齐，严重者可引起心律紊乱和肾功能不全。984辅助检查辅助检查l血气分析l其他常合并高钾血症，尿呈强酸性995处理原那么处理原那么l处理原

36、发病因：轻者可加快肺部通气，排出CO2，再辅以纠正缺水，常可自行纠正；重者血浆HCO3低于10mmol/L需应用碱剂治疗。l补碱：5%碳酸氢钠，临床常用5%碳酸氢钠100-250ml，2-4h复查血气和电解质。“宁酸勿碱l纠酸后注意补钾和补钙。1009护理措施护理措施l消除病因l病情观察l防止发生意外l预防并发症1012、代谢性碱中毒、代谢性碱中毒l体内H+丧失或HCO3增多所致。1021病因：病因：l酸性胃液丧失过多严重呕吐、长期胃肠减压l摄入过多碱性物质长期服用碱性药物或大量输入库血，抗凝剂入血后转化为HCO3致碱中毒；l低钾：K+-Na+交换减弱，H+-Na+交换增强。使H+排出增多，血

37、H+浓度下降，PH上升l利尿剂的作用1032临床表现临床表现l轻者常无明显病症，而且易被原发病所掩盖。l呼吸浅慢l精神、神经病症l手足抽搐l低血钾l重者可有昏迷1043辅助检查辅助检查血气分析尿液检查1054治疗治疗l注重处理原发病l纠正电解质紊乱1066护理措施护理措施l控制呕吐，限制碱性药物、食物的摄取。l密切观察呼吸状态、生命体征，准确记录24h出入量，监测体重。l定期评估神志l应用稀盐酸治疗从中心静脉导管滴入l纠正碱中毒时注意补钾。1073、呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内CO2，致使血液中的PaCO2增高，引起高碳酸血症。1081病因病因肺泡通气缺

38、乏，导致二氧化碳潴留1通气缺乏：麻醉肌松药物使用、脑疝，麻醉过深、镇静剂过量2呼吸道梗阻：喉及支气管痉挛3肺部疾病：急性肺气肿、严重气胸1092病理生理病理生理lH2CO3与Na2HPO4结合，形成NaHCO3和NaHPO4，后者从尿中排出，使H2CO3减少，HCO3增多。1103临床表现临床表现l胸闷、气促、呼吸困难，因缺氧可有头痛，紫绀；严重者可伴有血压下降、谵妄、昏迷；l严重脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停；l突发心室性纤颤，主要与严重酸中毒导致的高钾血症有关。1114辅助检查辅助检查血气分析：PH,PaCO21125处理原那么处理原那么l积极处理原发病，改善通气功能，促进二氧化碳排

39、出；l必要时行气管插管或气管切开，使用呼吸机时氧浓度不可过大，可减少潮气量，调快呼吸频率来改善通气功能，加快二氧化碳排出。1139护理措施护理措施l病情观察：观察并记录生命体征，注意RR和节律变化，心律是否异常，及时复查血气分析。l改善通气功能：鼓励病人采用半靠卧位，吸氧、指导深呼吸和有效咳嗽，必要时给予雾化吸入和吸痰。l防止意外发生1144、呼吸性碱中毒、呼吸性碱中毒是由于肺泡通气过度，体内CO2排出过多，致使血液中的PaCO2减少，引起低碳酸血症。1151病因病因任何引起机体过度通气的因素如：高热，呼吸加快精神紧张、癔病，使呼吸深大，换气过度肝性昏迷、甲亢、贫血，呼吸加深败血症引起脓毒症，

40、使呼吸加快水杨酸中毒，刺激呼吸中枢1162病理生理病理生理lPaCO2减少抑制呼吸中枢，使呼吸变浅、变慢，血中H2CO3代偿性的增高；但该代偿过程需时较长，可致机体缺氧，因此肾脏发挥代偿作用，肾小管上皮细胞分泌H+减少，HCO3排出增多，尽量维持PH在正常范围内。1173临床表现临床表现l呼吸急促l眩晕、手足和口周麻木和针刺感、肌震颤及手足抽搐1184辅助检查辅助检查血气分析：PH,PaCO2、HCO31195处理原那么处理原那么l病因治疗l蓄积二氧化碳：用纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，减少二氧化碳的呼出，以提高PaCO2。l如用呼吸机可直接调慢RR，调大潮气量。1201217护理措施护理措施

41、l去除病因l指导病人呼吸.l监护呼吸及生命体征变化，用呼吸机者可直接调慢RR，调大潮气量。l抽搐者密切观察并加以保护，维持周围环境平安。122课堂小结课堂小结l体液组成及分布，和体液平衡及调节；酸碱平衡及缓冲对调节作用；l水、钠代谢紊乱病人的护理和处理原那么；l钾代谢紊乱病人的护理，低钾和高钾临床表现及典型心电图特征、处理原那么；l补钾原那么；l酸碱失衡判断、酸碱失衡病人的处理原那么和护理；练习题练习题l患者，男性，患者，男性，4545岁，因腹痛、腹胀、呕吐两天而岁，因腹痛、腹胀、呕吐两天而入院。体查：入院。体查：T36.7T36.7、P108P108次次/ /分、分、R20R20次次/ /分

42、、分、BP90/60mmHgBP90/60mmHg、体重、体重65kg,65kg,皮肤弹性较差，脉搏细皮肤弹性较差，脉搏细数，肢端湿冷。但无明显口渴，血清钠数，肢端湿冷。但无明显口渴，血清钠146mmol/L146mmol/L。入院后患者呕吐胃内容物。入院后患者呕吐胃内容物500ml500ml。请。请答复：答复：l 1 1、请判断该患者为何种水、钠代谢紊乱及程、请判断该患者为何种水、钠代谢紊乱及程度。度。l 2 2、请计算该患者的补液量。、请计算该患者的补液量。l 3 3、你怎样安排输液？、你怎样安排输液？答案1 1、中度等渗性缺水、中度等渗性缺水2 2、补液量、补液量= =累计损失量累计损失

43、量+ +继续损失量继续损失量+ +生理需要生理需要量量 累计损失量累计损失量 65kg5%=3.25kg(3250ml) 65kg5%=3.25kg(3250ml) 继续损失量继续损失量 500ml 500ml 生理需要量生理需要量: :按公式按公式 A(kg)100ml+B(kg)50ml+C(kg)20ml=10 A(kg)100ml+B(kg)50ml+C(kg)20ml=10 100+1050+4520=2400ml100+1050+4520=2400ml 第一天第一天1600+500+2400=4500ml1600+500+2400=4500ml。余下的累。余下的累计损失量第二天补给计损失量第二天补给 3 3、按补液原那么进行。、按补液原那么进行。 真题模拟.患者男性，38岁,诊断为食管癌，进食困难1月，乏力，极度口渴，尿少色深，查：体温、血压正常，唇干舌燥，皮肤弹性差。此患者存在A.轻度高渗性脱水B.中度高渗性脱水C.重度高渗性脱水D.轻度低渗性脱水E.中度低渗性脱水126思考题思考题l怎样诊断和治疗三种不同类型脱水？l钾代谢异常常见类型有那些？怎样诊断和防治？l水电解质、酸碱平衡失调的防治原那么如何？