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1、三级医院评审三级医院评审(pn shn)医技组药事检查手册医技组药事检查手册 临床临床(ln chun)(ln chun)药师网搜集整药师网搜集整理理 第一页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册说说 明明1.1.本课件根据同名本课件根据同名wordword版文件版文件(wnjin)(wnjin)由由临床药师网临床药师网（）整理制作而成，查看）整理制作而成，查看wordword版文件请点击下面链接即版文件请点击下面链接即可进入下载：可进入下载：2.2.本检查手册仅供参考，与实际检查可能会有内容及形式上的本检查手册仅供参考，与实际检查可能会有内容及形式上的不同。不同。3.3.临床药师网（）伴
2、您一起成长！临床药师网（）伴您一起成长！第二页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册内容内容(nirng)概要概要1.1.检查人员、时间及范围检查人员、时间及范围2.2.时间安排时间安排(npi)(npi)与人员分工与人员分工3.3.检查内容检查内容4.4.检查方法检查方法5.5.检查要求检查要求第三页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查人员、时间检查人员、时间(shjin)(shjin)及范围及范围l检查人员及时间 共2人检查 共需3天（检查两天半，评估(pn )总结半天）l检查范围 药学部（办公室、中西药库、门诊药房、急诊药房、住院药房、制剂室、临床药学室、质量监控室、药学信
3、息维护室等）、临床科室（病区）、手术室、感染办、检验科、信息中心、护理部、医务处、教育处等。 第四页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册时间安排与人员时间安排与人员(rnyun)(rnyun)分工分工l第一天上午：甲、乙两人共同 集中听取汇报 对“（一）医院药事管理 相关资料档案情况”进行检查。l第一天下午：2人分头检查 甲检查“（二）药品采购供应、储存养护(yngh)等管理情况、（五）医院制剂管理情况”。 乙检查“（三）药品调剂管理情况、（四）肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中调配管理”。按“四、检查(jinch)方法”第五页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册第二天全天：第二
4、天全天：2 2人分头检查人分头检查甲检查：甲检查：（六）临床药学工作开展情况（六）临床药学工作开展情况（七）抗菌药物监测管理（七）抗菌药物监测管理乙检查：乙检查：（八）临床科室（病区）用药管理（八）临床科室（病区）用药管理（九）药品（九）药品(yopn)(yopn)质量监督管理质量监督管理（十）药学信息管理（十）药学信息管理（十一）药学部质量与安全管理（十一）药学部质量与安全管理”时间安排时间安排(npi)与人员分工与人员分工第六页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册时间安排与人员时间安排与人员(rnyun)分工分工l第三天上午 甲、乙各自补缺补差(b ch) 对照标准完成所有项目检查l
5、第三天下午 集中汇报检查情况 进行评分 撰写检查总结第七页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查内容检查内容(nirng)(nirng)：（一）第三章：（一）第三章 患者安全患者安全第五节、特殊第五节、特殊(tsh)(tsh)药物的管理，提高用药安全：药物的管理，提高用药安全：2 2条（条（3 3款）款）第一条（）：对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗(ylio)用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。第1款（）：严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特
6、殊管理药品的使用与管理规章制度。第2款（）：有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。第二条（）：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。第1款（）：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。第八页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查内容检查内容:(:(二二) )第四章第四章 医疗质量医疗质量(zhling)管理与持续改进管理与持续改进第十五节、药事和药物使用管理与持续改进(gijn): 8条（31款），其中核心条款共3条（9款）第一条（）：医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规
7、章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。第1款（）：医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全(jin qun)药事管理体系。第2款（）：有药事管理工作制度。第3款（）：根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。第九页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册 第二条（）：加强药剂第二条（）：加强药剂(yoj)(yoj)管理，规范采购、储存、调管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。剂，有效控制药品质量，保障药品供应。检查检查(jinch)(jinch)内容内容:(:(二二) )第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进第1款（）：有药品采
8、购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。第2款（）：建立药品质量监控体系，有效(yuxio)控制药品质量。第3款（）：有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。第4款（）：执行“特殊管理药品”管理的有关规定。第5款（）：对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。第6款（）：落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。第7款（）：制剂的配制与使用符合有关规定。第8款（）：有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。第9款（）：有药品召回管理制度。第10款（）：建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行第十页，共六十页。三级医院评审医技组药事检
9、查手册 第三条（）：执行第三条（）：执行处方管理办法处方管理办法(bnf)(bnf)，开展处方点，开展处方点评，促进合理用药。评，促进合理用药。检查检查(jinch)(jinch)内容内容:(:(二二) )第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进第1款（）：临床药物治疗执行有关法规(fgu)、规章制度，遵循相关技术规范。第2款（）：医师开具处方、应按照处方管理办法的要求执行。第3款（）：护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。第4款（）：已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。第5款（）：药师应按照处方管理办法对处方进行适宜性审核、调
10、配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。第6款（）：开展处方点评，建立药物使用评价体系。第十一页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册 第四条（第四条（）：医师、药师按照）：医师、药师按照国家基本国家基本(jbn)(jbn)药物临床药物临床应用指南应用指南、国家基本药物处方集国家基本药物处方集，优先合理使用基，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。本药物，并有相应监督考评机制。检查内容检查内容(nirng)(nirng):(:(二二) )第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进第1款（）：医师、药师按照国家基本药物临床应用指南(zhnn)、
11、国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。第十二页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册 第五条（）：医师、药师、护理人员按照第五条（）：医师、药师、护理人员按照抗菌药物临床抗菌药物临床应用应用(yngyng)(yngyng)指导原则指导原则等要求，合理使用药品，并有监督等要求，合理使用药品，并有监督机制。机制。检查内容检查内容:(:(二二) )第四章第四章 医疗质量医疗质量(zhling)管理与持续改进管理与持续改进第1款（）：抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预(gny)和改进措施。（重点）第2款（）：根据抗菌药物临床
12、应用指导原则，结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（重点）第3款（）：落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（重点）第4款（）：加强抗菌药物购用管理。（重点）第十三页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册 第五条（）：医师、药师、护理人员按照第五条（）：医师、药师、护理人员按照抗菌药物临床抗菌药物临床应用指导应用指导(zhdo)(zhdo)原则原则等要求，合理使用药品，并有监督机等要求，合理使用药品，并有监督机制。制。检查内容检查内容:(:(二二) )第四章第四章 医疗质量管理医疗质量管理(gunl)与持
13、续改进与持续改进第1款（）：抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（重点）第2款（）：根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（重点）第3款（）：落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定(gudng)。（重点）第4款（）：加强抗菌药物购用管理。（重点）第十四页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册 第六条（第六条（）：有药物安全性监测管理制度，观察用药）：有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重过
14、程，监测用药效果，按规定报告药物严重(ynzhng)(ynzhng)不良不良反应，并将不良反应记录在病历之中。反应，并将不良反应记录在病历之中。检查检查(jinch)(jinch)内容内容:(:(二二) )第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进第1款（）：实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（重点）第2款（）：有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练(shlin)执行。（重点）第十五页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册 第七条（）：配备第七条（）：配备(pibi)(pibi)临床药师，参与临床药物治疗，提临床药师，参与临床药
15、物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。供用药咨询服务，促进合理用药。检查内容检查内容:(:(二二) )第四章第四章 医疗医疗(ylio)质量管理与持续改进质量管理与持续改进第1款（）：开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。（重点）第2款（）：按规定配置临床专职药师。（重点）第3款（）：临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物(yow)治疗。（重点）第十六页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册 第八条（第八条（）：科主任与具备资质的质量控制人员组成的）：科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、质量与安全管理团队，能用质量与安全管
16、理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实岗位职责与质量安全指标，落实(lush)(lush)全面质量管理与改全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。测的结果。检查内容检查内容(nirng)(nirng):(:(二二) )第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进第1款（）：由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。第2款（）：对药学部门有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价(pngji)活动，解读评价(pngji)结果，持续改进药事管理工作。第十七页，共六十页
17、。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法1 1、检查医院药事管理相关文件：、检查医院药事管理相关文件：（1 1）查看药事管理与药物治疗学委员会（下称药事会）组织的正式文件、人）查看药事管理与药物治疗学委员会（下称药事会）组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医务部门如何进行药物治疗相关的行政事员组成、章程或组织管理办法，医务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作（包括与药学部门间的协调务管理工作（包括与药学部门间的协调(xitio)(xitio)机制，各自工作职责等）。机制，各自工作职责等）。（2 2）查看药事会下设的特殊管理药品、处方点评、药物
18、安全性监测、抗菌药物管）查看药事会下设的特殊管理药品、处方点评、药物安全性监测、抗菌药物管理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。（一）医院药事管理相关资料档案情况（检查主要涉及(shj)药学部、教育处、医务处等部门）第十八页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法2 2、检查医院药事管理及药学部相关制度：、检查医院药事管理及药学部相关制度：（1 1）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗
19、用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预案。品管理应急预案。（2 2）药品类易制毒化学品的使用管理制度。）药品类易制毒化学品的使用管理制度。（3 3）高危）高危(o wi)(o wi)药品管理制度。药品管理制度。（4 4）易混淆药品管理制度。）易混淆药品管理制度。（5 5）药品安全性监测管理制度（包括）药品安全性监测管理制度（包括ADRADR、假劣药、用药错误等导致人身损害的、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等）。药害事件的监测报告管理制度与程序等）。（6 6）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。（7
20、7）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管理规范）。）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管理规范）。（8 8）退药管理制度。）退药管理制度。（9 9）药品召回管理制度。）药品召回管理制度。（1010）超说明书用药管理制度。）超说明书用药管理制度。（一）医院药事管理相关资料档案情况（检查主要(zhyo)涉及药学部、教育处、医务处等部门）第十九页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法2 2、检查医院药事管理及药学部相关制度：、检查医院药事管理及药学部相关制度：（1111）患者使用自备药品管理制度。）患者使用自备药品管理制度。（121
21、2）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌药物临床应用和管理）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌药物临床应用和管理实施细则，抗菌药物分级管理制度，实施细则，抗菌药物分级管理制度， 围术期预防性应用抗菌药物管理相关围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，抗菌药物临时采购管理制度等）。规定，抗菌药物临时采购管理制度等）。（1313）药品遴选管理制度（包括优先使用国家基本药物管理的条款）。）药品遴选管理制度（包括优先使用国家基本药物管理的条款）。（1414）突发事件药品供应）突发事件药品供应(gngyng)(gngyng)与药事管理应急管理办法及其预案。与药事管理应急管理办法及其预案。
22、（1515）药品采购供应管理制度。）药品采购供应管理制度。（1616）药品验收管理制度。）药品验收管理制度。（1717）药品贮存养护管理制度。）药品贮存养护管理制度。（1818）药品效期管理制度。）药品效期管理制度。（1919）临床科室（病区）急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制）临床科室（病区）急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制 (20) (20)药品拆零管理制度。药品拆零管理制度。（一）医院药事管理相关(xinggun)资料档案情况（检查主要涉及药学部、教育处、医务处等部门）第二十页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法2 2、检查医院
23、药事管理及药学部相关制度：、检查医院药事管理及药学部相关制度：（2121）药品分装管理制度。）药品分装管理制度。（2222）静脉）静脉(jngmi)(jngmi)用药集中调配管理制度。用药集中调配管理制度。（2323）调剂差错管理制度。）调剂差错管理制度。（2424）中药质量管理的相关制度。）中药质量管理的相关制度。（2525）自制制剂质量管理制度。）自制制剂质量管理制度。（2626）临床药师制工作相关管理制度。）临床药师制工作相关管理制度。（2727）药学部质量与安全管理制度。）药学部质量与安全管理制度。（2828）药学专业技术人员培养、考核和管理制度等。）药学专业技术人员培养、考核和管理制
24、度等。（一）医院药事管理相关资料(zlio)档案情况（检查主要涉及药学部、教育处、医务处等部门）第二十一页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法3 3、查看相关药事管理工作操作规程。、查看相关药事管理工作操作规程。4 4、检查文字材料及记录：、检查文字材料及记录：（1 1）药事会会议记录；查看药事会近）药事会会议记录；查看药事会近1 1年的年度工作总结、年度工作计划。年的年度工作总结、年度工作计划。（2 2）“药品处方集药品处方集”、“基本用药供应目录基本用药供应目录”。（3 3）宣传、教育、培训资料和记录：医务人员药事管理法律法规规章及相关制度
25、的宣传、教育、培训资料和记）宣传、教育、培训资料和记录：医务人员药事管理法律法规规章及相关制度的宣传、教育、培训资料和记录（或由教育部门等提供）；药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；临录（或由教育部门等提供）；药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；临床药师参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；调剂差错防范培训资料和记录；对药师进行床药师参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；调剂差错防范培训资料和记录；对药师进行针对性的药学技能培训资料和记录；突发事件药事管理应急预案执行培训资料和记录；质量和安全管理基本针对性的药
26、学技能培训资料和记录；突发事件药事管理应急预案执行培训资料和记录；质量和安全管理基本知识和基本技能培训教育资料和记录。知识和基本技能培训教育资料和记录。（4 4）药学部负责人、药学专业技术人员和临床药师资质档案（包括学历、职称）药学部负责人、药学专业技术人员和临床药师资质档案（包括学历、职称(zhchng)(zhchng)及其比例及其比例构成、相关证书等）。构成、相关证书等）。（5 5）药学部相关工作岗位职责和各级药学专业技术人员岗位职责。）药学部相关工作岗位职责和各级药学专业技术人员岗位职责。（6 6）结合临床开展药学科研工作的记录，是否有计划、检查和总结。）结合临床开展药学科研工作的记录，
27、是否有计划、检查和总结。（7 7）医师处方签名或签章式样备案情况。）医师处方签名或签章式样备案情况。（8 8）医院去年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务是否相符）医院去年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务是否相符( 9 )( 9 )医院药品遴选的相关资料与记录。医院药品遴选的相关资料与记录。（一）医院药事管理相关资料档案情况(qngkung)（检查主要涉及药学部、教育处、医务处等部门）第二十二页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法5 5、现场查看与考核：、现场查看与考核：（1 1）查看药学部功能设置与分区
28、布局是否符合）查看药学部功能设置与分区布局是否符合二、三级二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）综合医院药学部门基本标准（试行）、医疗机构药医疗机构药事管理规定事管理规定等规定。等规定。（2 2）随机抽取初级、中级、高级专业技术人员各）随机抽取初级、中级、高级专业技术人员各1 1名药学名药学专业技术人员对岗位职责的熟知程度，并考核其履行本专业技术人员对岗位职责的熟知程度，并考核其履行本岗位职责情况（现场或卷面、或两者相结合）。岗位职责情况（现场或卷面、或两者相结合）。（3 3）随机抽查医院管理、医务、药学、护理、医师等相关）随机抽查医院管理、医务、药学、护理、医师等相关人员人员(rnyun)
29、(rnyun)各各2 2名，考核相关药事管理法律法规及相关制名，考核相关药事管理法律法规及相关制度度（一）医院药事管理相关资料档案情况（检查主要涉及(shj)药学部、教育处、医务处等部门）第二十三页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法6 6、追踪检查：、追踪检查： 追踪检查之一追踪检查之一，药事会工作开展情况药事会工作开展情况：抽查：抽查(chuch)(chuch)去年药去年药事会工作总结中的事会工作总结中的1-21-2项工作内容项工作内容追溯前年有无相应工追溯前年有无相应工作计划作计划查看去年是否有相应工作执行的资料与记录查看去年是否有相应工
30、作执行的资料与记录是否体现持续改进。抽查今年药事会工作计划中的是否体现持续改进。抽查今年药事会工作计划中的1-21-2项项工作内容工作内容查看今年工作落实情况的资料与记录查看今年工作落实情况的资料与记录是否是否体现持续改进。体现持续改进。（一）医院药事管理相关资料(zlio)档案情况（检查主要涉及药学部、教育处、医务处等部门）第二十四页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法1 1、查看文字材料与记录：、查看文字材料与记录：（1 1）药品供应企业资质档案。）药品供应企业资质档案。（2 2）列入）列入“药品处方集药品处方集”和和“基本用药目录基本用药
31、目录”中的药品储备情况，查看增减调整药品率的材料。中的药品储备情况，查看增减调整药品率的材料。（3 3）HISHIS中自制制剂销售和使用的批准证明文件；中自制制剂销售和使用的批准证明文件；（4 4）对照）对照HISHIS中基本用药供应目录与床位数，核查西药、中成药品规数。中基本用药供应目录与床位数，核查西药、中成药品规数。（5 5）药品（包括中药）采购供应制度执行的相关资料，包括药品出入库登记本或）药品（包括中药）采购供应制度执行的相关资料，包括药品出入库登记本或HISHIS记录等。记录等。（6 6）特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记录。）特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记录。
32、（7 7）药品周转率情况（查看药品采购计划，抽查）药品周转率情况（查看药品采购计划，抽查5 5个常用品种出入库记录），药品储备情况的定个常用品种出入库记录），药品储备情况的定期评估分析报告。期评估分析报告。（8 8）不合格药品处理的相关记录，出库药品的合格率。）不合格药品处理的相关记录，出库药品的合格率。（9 9）药品贮存养护和质量检查记录。）药品贮存养护和质量检查记录。（1010）药品贮存设施与设备运行的记录（温湿度记录等）。）药品贮存设施与设备运行的记录（温湿度记录等）。（1111）药品效期管理和不适用药品及时处理的相关记录。）药品效期管理和不适用药品及时处理的相关记录。（1212）高危药
33、品目录。）高危药品目录。（1313）假劣药召回、上报、原因分析和责任追究）假劣药召回、上报、原因分析和责任追究(zhuji)(zhuji)记录。记录。（1414）“国家基本药物目录国家基本药物目录”品种纳入本院品种纳入本院“药品处方集药品处方集”和和“基本用药供应目录基本用药供应目录”的情况。的情况。（1515）国家基本药物目录国家基本药物目录品种和金额比例。品种和金额比例。（1616）促进）促进国家基本药物目录国家基本药物目录优先使用的措施或办法及其监督考评机制。优先使用的措施或办法及其监督考评机制。（1717）突发事件医疗救治药品目录。）突发事件医疗救治药品目录。（二）药品采购供应、储存(
34、chcn)养护等管理情况（检查主要涉及中西药库）第二十五页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法2 2、现场查看：、现场查看：（1）中西药库面积，冷藏库、阴凉库、常温库的设置情况，照明度，药品贮存基本设施与设备情况。（2）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。（3）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况。（4）药库验收(ynshu)、退药、发药等功能区域设置情况。（5）药品采购、贮存、供应等计算机管理情况，账务相
35、符情况。（6）药库管理人员的资质。（7）应急药品供应及储备情况。（8）药品管理资料的完整性及可追溯的措施。（9）抽查HIS基本用药供应目录中10种药品 “一品两规”执行情况（二）药品采购供应、储存(chcn)养护等管理情况（检查主要涉及中西药库）第二十六页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法3 3、现场考核：、现场考核： 抽查药库工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行抽查药库工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行(zhxng)(zhxng)情况，重点考核：情况，重点考核：（1 1）特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易）特殊管理药品、药
36、品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品、中药饮片等管理。混淆药品、中药饮片等管理。（2 2）突发事件药事管理应急预案流程和岗位职责。）突发事件药事管理应急预案流程和岗位职责。（二）药品采购供应、储存(chcn)养护等管理情况（检查主要涉及中西药库）第二十七页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法4 4、追踪检查：、追踪检查： 追踪检查之二追踪检查之二，药品采购供应管理药品采购供应管理：抽查中西药各：抽查中西药各1 1个品个品种种查看采购计划查看采购计划领导审核情况领导审核情况药品招标药品招标(zho bio)(zho bio)资资料料供应商资质供
37、应商资质入库验收记录入库验收记录药品贮存养护记录和药品贮存养护记录和现场情况现场情况药品出库记录药品出库记录调剂部门领用情况。调剂部门领用情况。（二）药品采购供应、储存养护等管理情况（检查主要涉及(shj)中西药库）第二十八页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法1 1、查看文字材料与记录：、查看文字材料与记录：（1 1）特殊管理药品的管理记录（出入库登记、消耗登记、交接班登记等）。）特殊管理药品的管理记录（出入库登记、消耗登记、交接班登记等）。（2 2）本部门高危药品目录、易混淆）本部门高危药品目录、易混淆(hnxio)(hnxio)药品目录。
38、药品目录。（3 3）药品贮存养护和质量检查记录。）药品贮存养护和质量检查记录。（4 4）药品效期管理记录。）药品效期管理记录。（5 5）不合格药品的管理记录。）不合格药品的管理记录。（6 6）不适用药品及时处理的相关记录。）不适用药品及时处理的相关记录。（7 7）临床科室（病区）特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量）临床科室（病区）特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量清单及领用、补充等工作记录。清单及领用、补充等工作记录。（8 8）临床科室（病区）不需要使用的药品退药记录。）临床科室（病区）不需要使用的药品退药记录。（三）药品调剂管理情况（检查(jinch)主要涉及门诊药房、急诊药房、
39、住院药房等）第二十九页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法1 1、查看文字材料与记录：、查看文字材料与记录：（9 9）药品拆零、分装记录。）药品拆零、分装记录。（1010）药品调剂人员的资质。）药品调剂人员的资质。（1111）1 1年内用药年内用药(yn yo)(yn yo)咨询服务记录。咨询服务记录。（1212）药品调剂差错登记、原因分析、整改及处理记录，）药品调剂差错登记、原因分析、整改及处理记录，调剂错误药品追回记录，统计调剂室年出门差错率。调剂错误药品追回记录，统计调剂室年出门差错率。（1313）假劣药召回、上报和原因分析、责任追究记录
40、。）假劣药召回、上报和原因分析、责任追究记录。（1414）定期盘点、账物相符的相关记录。）定期盘点、账物相符的相关记录。（三）药品调剂管理情况（检查主要涉及门诊药房、急诊(jzhn)药房、住院药房等）第三十页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法2 2、现场查看：、现场查看：（1 1）各调剂部门面积、照明、环境、卫生等情况，门急诊）各调剂部门面积、照明、环境、卫生等情况，门急诊药房是否实行大窗口式或者柜台式发药。药房是否实行大窗口式或者柜台式发药。（2 2）药品贮存设施与设备运行情况（温湿度记录等）。）药品贮存设施与设备运行情况（温湿度记录等）。
41、（3 3）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆学品、高危药品、易混淆(hnxio)(hnxio)、易燃、易爆等药品的存、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。放区域、标识和贮存方法等情况。（4 4）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况 (5 (5）药品拆零、药品分装的环境、条件和操作过程。）药品拆零、药品分装的环境、条件和操作过程。（三）药品调剂管理情况（
42、检查主要涉及门诊(mnzhn)药房、急诊药房、住院药房等）第三十一页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法2 2、现场查看：、现场查看：（6 6）处方（医嘱）调剂情况：是否由药学专业技术人员完成，药师是否按规）处方（医嘱）调剂情况：是否由药学专业技术人员完成，药师是否按规定审核处方（用药医嘱），是否执行定审核处方（用药医嘱），是否执行“四查十对四查十对”，是否对不规范处方、用药不，是否对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，是否在药品计价收费和调剂之前进行干预，发出的药品标有用适宜处方进行有效干预，是否在药品计价收费和调剂之前进行干预，发出的药
43、品标有用法用量和特殊注意事项，是否进行用药交代和用药指导等；病房（区）口服制剂法用量和特殊注意事项，是否进行用药交代和用药指导等；病房（区）口服制剂(zhj)(zhj)药品是否实行单剂量配发、注射剂是否按日剂量发药。药品是否实行单剂量配发、注射剂是否按日剂量发药。（7 7）随机抽查）随机抽查2 2名医师的门诊处方，考查其签字或签章与留样是否一致；所开具名医师的门诊处方，考查其签字或签章与留样是否一致；所开具药品的品规和药品生产企业与药品的品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录医院基本用药供应目录”是否一致。是否一致。（8 8）药品进、销、存、使用等计算机管理情况。）药品进、销、存、使用等计
44、算机管理情况。（9 9）用药咨询窗口设置情况。）用药咨询窗口设置情况。（1010）急诊）急诊2424小时调剂服务情况。小时调剂服务情况。（三）药品调剂管理情况(qngkung)（检查主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等）第三十二页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法3 3、现场考核、现场考核(koh)(koh)： 抽查调剂部门工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执抽查调剂部门工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点考核：行情况，重点考核： （1 1）药师对特殊管理药品、高危药品、易混淆药品管理）药师对特殊管理药品、高危药品、易混淆药品管
45、理要求的知晓情况。要求的知晓情况。 （2 2）药师对处方（医嘱）进行审核、调配、核对、用药）药师对处方（医嘱）进行审核、调配、核对、用药交代等相关规定的掌握情况。交代等相关规定的掌握情况。（三）药品调剂管理情况(qngkung)（检查主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等）第三十三页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法4 4、追踪检查：、追踪检查： 追踪检查之三追踪检查之三，药品调剂管理药品调剂管理：抽查：抽查1 1名门诊或出院带药患者名门诊或出院带药患者查看所取查看所取药品药品询问是否接受用药交代询问是否接受用药交代所取药品是否标有用法用量和
46、所取药品是否标有用法用量和/ /或特殊注意或特殊注意事项事项调阅该患者处方调阅该患者处方查看处方规范性查看处方规范性查看调剂核对情况查看调剂核对情况查看处查看处方调剂有无差错方调剂有无差错查看处方是否存在用药不适宜情形查看处方是否存在用药不适宜情形询问药师为该患询问药师为该患者进行用药交代情况者进行用药交代情况追溯药学部门对不合理处方（尤其是严重的不合追溯药学部门对不合理处方（尤其是严重的不合理用药或用药错误）进行处理情况理用药或用药错误）进行处理情况追溯药学部对调剂工作督导检查、追溯药学部对调剂工作督导检查、追踪评价、持续改进调剂工作情况。若是出院带药患者，查看其用药信追踪评价、持续改进调剂
47、工作情况。若是出院带药患者，查看其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存，病程息在出院或转院时是否归入病历留存，病程(bngchng)(bngchng)记录中是否有明确记录中是否有明确的用药依据及分析。的用药依据及分析。（三）药品调剂管理情况（检查(jinch)主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等）第三十四页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法4 4、追踪检查：、追踪检查： 追踪检查之四追踪检查之四，药品调剂差错管理药品调剂差错管理：抽查：抽查1 1项调剂差错项调剂差错记录记录追溯该调剂差错上报情况追溯该调剂差错上报情况查看差错分析查看差错分
48、析(fnx)(fnx)追溯责任人的处理过程追溯责任人的处理过程查看改进措施记录查看改进措施记录必要时追溯药学部根据调剂错误原因分析必要时追溯药学部根据调剂错误原因分析(fnx)(fnx)，修，修订相关管理制度情况订相关管理制度情况查看是否有专人负责对防范差查看是否有专人负责对防范差错工作进行系统检验情况。错工作进行系统检验情况。（三）药品调剂管理情况（检查主要涉及门诊药房、急诊(jzhn)药房、住院药房等）第三十五页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法4 4、追踪检查：、追踪检查： 追踪检查之五追踪检查之五，特殊管理药品管理特殊管理药品管理：抽
49、查：抽查1 1张由麻醉科或肿瘤科医张由麻醉科或肿瘤科医师开具的麻醉药品或精一药品处方师开具的麻醉药品或精一药品处方查看该处方开具是否符合查看该处方开具是否符合规定规定查看调剂部门对该品种的管理情况（三级管理、五专管查看调剂部门对该品种的管理情况（三级管理、五专管理、批号理、批号(p ho)(p ho)管理等）管理等）核查患者、调剂药师、处方医师真实核查患者、调剂药师、处方医师真实性性追溯该处方医师、调剂药师麻精药品相关知识培训情况追溯该处方医师、调剂药师麻精药品相关知识培训情况查看该处方医师、调剂药师麻醉药品的处方权、调剂权文件查看该处方医师、调剂药师麻醉药品的处方权、调剂权文件追溯药库和相关
50、临床科室（病区）麻醉药品管理制度的执行情追溯药库和相关临床科室（病区）麻醉药品管理制度的执行情况况查看药学部对特殊管理药品的督查记录、持续改进的管理查看药学部对特殊管理药品的督查记录、持续改进的管理措施措施追溯医院对处方质量的检查与干预管理情况。追溯医院对处方质量的检查与干预管理情况。（三）药品调剂管理情况（检查主要涉及门诊药房(yofng)、急诊药房(yofng)、住院药房(yofng)等）第三十六页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法1 1、查看文字资料和记录：、查看文字资料和记录：（1）工作人员岗位培训制度和培训计划。）工作人员岗位培训制
51、度和培训计划。（2）审核处方和参与静脉药物临床应用监管的药学专业技术人员资质。）审核处方和参与静脉药物临床应用监管的药学专业技术人员资质。（3）对不适宜的静脉用药定期分析、总结和有效干预的记录。）对不适宜的静脉用药定期分析、总结和有效干预的记录。（4）卫生行政部门颁发的准予）卫生行政部门颁发的准予(zhny)集中调配的许可证或批复件。集中调配的许可证或批复件。2、现场考查：、现场考查：（1）抽查）抽查1名工作人员对静脉用药集中调配管理制度和操作规程的知晓情况。名工作人员对静脉用药集中调配管理制度和操作规程的知晓情况。（2）考查工作人员对静脉用药集中调配管理制度和操作规程的执行情况。）考查工作人
52、员对静脉用药集中调配管理制度和操作规程的执行情况。（3）随机抽查静脉用药医嘱）随机抽查静脉用药医嘱10份，考查其合格率。份，考查其合格率。（4）随机抽查静脉用药调配中心二级库中的）随机抽查静脉用药调配中心二级库中的5种药品，考查其账物相符率种药品，考查其账物相符率（四）肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中(jzhng)调配管理第三十七页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法1 1、查看文字材料和记录：、查看文字材料和记录：（1 1）医院制剂许可证，制剂品种目录、批准文号及制剂质量标准等。）医院制剂许可证，制剂品种目录、批准文号及制剂质量标准等。（
53、2 2）制剂批生产记录是否）制剂批生产记录是否(sh fu)(sh fu)完整。完整。（3 3）制剂原料、制剂成品质量检验记录，原始记录及复核记录是否齐全。）制剂原料、制剂成品质量检验记录，原始记录及复核记录是否齐全。（4 4）制剂在医院之间调剂使用的合法性证明文件。）制剂在医院之间调剂使用的合法性证明文件。（5 5）制剂质量改进记录，召回记录等。）制剂质量改进记录，召回记录等。（6 6）相关药学人员的资质。）相关药学人员的资质。2 2、现场查看：、现场查看：（1 1）制剂生产的设施、设备运行情况。）制剂生产的设施、设备运行情况。（2 2）制剂室面积、布局、照明、环境、卫生等情况。）制剂室面积
54、、布局、照明、环境、卫生等情况。（3 3）抽查相关制度和岗位职责执行情况。）抽查相关制度和岗位职责执行情况。（五）医院制剂管理(gunl)情况（检查主要涉及制剂室、药检室等部门）第三十八页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法1 1、查看文字材料和记录：、查看文字材料和记录：（1 1）临床药学室工作制度与岗位职责。）临床药学室工作制度与岗位职责。（2 2）进行个体化给药方案的研究与监测）进行个体化给药方案的研究与监测(jin c)(jin c)的资料，的资料，（3 3）临床药师的药学查房记录及针对重点患者建立药历的记录。）临床药师的药学查房记录及
55、针对重点患者建立药历的记录。（4 4）为医师、护士提供合理用药相关知识培训和咨询服务的资料与记录）为医师、护士提供合理用药相关知识培训和咨询服务的资料与记录（5 5）对患者进行用药教育的记录。）对患者进行用药教育的记录。（6 6）临床药师专职专科参与临床药物治疗的相关工作记录。）临床药师专职专科参与临床药物治疗的相关工作记录。（7 7）临床药师参与病例讨论会相关记录。）临床药师参与病例讨论会相关记录。（8 8）临床药师参与院内疑难重症会诊和危重患者救治相关记录。）临床药师参与院内疑难重症会诊和危重患者救治相关记录。（9 9）临床药师参与用药医嘱审核及干预记录。）临床药师参与用药医嘱审核及干预记
56、录。（1010）临床药师参与临床路径与单病种质控工作记录及为）临床药师参与临床路径与单病种质控工作记录及为“实施临床路径与单病种质实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历情况。建立药历情况。（六）临床药学工作开展情况（检查主要涉及临床药学室、相关(xinggun)临床科室、医务处、教育处等部门）第三十九页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法1 1、查看文字材料和记录：、查看文字材料和记录：（1111）临床药师与医师、护士等配合，对患者用药安全性进行监测的记录）临床药师与医师、护士等配合，对患者用药安全性进
57、行监测的记录（1212）临床药师培养计划是否纳入医院医疗技术人员培养计划。）临床药师培养计划是否纳入医院医疗技术人员培养计划。（1313）临床用药监控和超常预警体系建立情况。）临床用药监控和超常预警体系建立情况。（1414）临床用药评价）临床用药评价(pngji)(pngji)方法，工作记录、改进与干预措施。方法，工作记录、改进与干预措施。（1515）每月对门急诊和出院处方进行点评的相关资料与记录。）每月对门急诊和出院处方进行点评的相关资料与记录。（1616）特定药物或特定疾病的药物使用情况的专项点评资料与记录。）特定药物或特定疾病的药物使用情况的专项点评资料与记录。（1717）感染科、外科、
58、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室）感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及以及I I 类切口手术和介入诊疗病例抗菌药物使用专项点评资料与记录类切口手术和介入诊疗病例抗菌药物使用专项点评资料与记录（1818）对处方点评结果的处理、对不合理用药的干预管理与持续改进的资料与记录。）对处方点评结果的处理、对不合理用药的干预管理与持续改进的资料与记录。（1919）医院实施多学科联合诊疗管理制度是否有体现临床药师参与诊疗管理的要求）医院实施多学科联合诊疗管理制度是否有体现临床药师参与诊疗管理的要求与措施。与措施。（六）临床药学(yo xu)工作开展情况（检
59、查主要涉及临床药学(yo xu)室、相关临床科室、医务处、教育处等部门）第四十页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法2 2、现场查看：、现场查看：（1 1）临床药师按规定配备与设岗情况是否相符。）临床药师按规定配备与设岗情况是否相符。（2 2）临床药师参与临床药物治疗工作情况，考查）临床药师参与临床药物治疗工作情况，考查(koch)(koch)其相关工作时间。其相关工作时间。（六）临床药学工作开展情况（检查主要(zhyo)涉及临床药学室、相关临床科室、医务处、教育处等部门）第四十一页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch
60、)(jinch)方法方法3 3、追踪检查：、追踪检查： 追踪检查之六追踪检查之六，药物安全性监测管理药物安全性监测管理：从严重的药品不良反应：从严重的药品不良反应/ /不良事件不良事件（ADR/ADEADR/ADE）报告中抽取）报告中抽取1 1例住院患者的例住院患者的ADR/ADEADR/ADE报告报告调阅该患者的住院病调阅该患者的住院病历是否历是否(sh fu)(sh fu)有相应医疗记录有相应医疗记录核实核实ADR/ADEADR/ADE逐级上报情况以及医疗救治情逐级上报情况以及医疗救治情况况询问询问1 1名医师和护士对药品不良反应与药害事件监测报告管理制度名医师和护士对药品不良反应与药害事
61、件监测报告管理制度与程序的知晓率，有无鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施与程序的知晓率，有无鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施追溯护理部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良追溯护理部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应报告情况反应报告情况查看药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输查看药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应分析报告、改进措施等相关记录液后的严重不良反应分析报告、改进措施等相关记录查看药品不查看药品不良事件报告信息平台建设情况。良事件报告信息平台建设情况。（六）临床药学工作开展(kizhn)情况（检查主要涉及临床药学室、相关临床
62、科室、医务处、教育处等部门）第四十二页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法3 3、追踪检查：、追踪检查： 追踪检查之七追踪检查之七，临床药师制建设管理临床药师制建设管理：选取实施临床药师工作的：选取实施临床药师工作的临床科室临床科室查看该专科临床药师资质查看该专科临床药师资质抽查抽查1 1名患者，询问该临床名患者，询问该临床药师为患者提供用药教育等情况药师为患者提供用药教育等情况调阅该患者病历调阅该患者病历(bngl)(bngl)，查看临，查看临床药师参与医嘱审核和干预用药情况；同时询问医生和护士，了床药师参与医嘱审核和干预用药情况；同时询问医
63、生和护士，了解临床药师参与药学监护以及为其提供合理用药培训和咨询服务解临床药师参与药学监护以及为其提供合理用药培训和咨询服务情况，并调阅相关记录情况，并调阅相关记录查看该临床药师的药学查房记录、药历查看该临床药师的药学查房记录、药历建立情况建立情况追溯该临床药师参与本临床科室病历追溯该临床药师参与本临床科室病历(bngl)(bngl)讨论、疑难讨论、疑难重症会诊和危重患者的救治的资料与记录。重症会诊和危重患者的救治的资料与记录。（六）临床药学工作(gngzu)开展情况（检查主要涉及临床药学室、相关临床科室、医务处、教育处等部门）第四十三页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(ji
64、nch)(jinch)方法方法3 3、追踪检查：、追踪检查： 追踪检查之八追踪检查之八，临床用药监控管理临床用药监控管理：抽取：抽取1 1例超常用药的例超常用药的品种品种追溯医院是否曾对该品种的临床使用情况进行监追溯医院是否曾对该品种的临床使用情况进行监控控查看对该品种用药处方或医嘱进行点评的记录查看对该品种用药处方或医嘱进行点评的记录查查看处方点评的结果是否向相关临床科室反馈并提出看处方点评的结果是否向相关临床科室反馈并提出(t ch)(t ch)改进措施改进措施查看药事管理组织和相关部门根据处方点评查看药事管理组织和相关部门根据处方点评结果，是否采取干预措施结果，是否采取干预措施追溯该品种
65、在下次的点评中追溯该品种在下次的点评中是否取得改进成效是否取得改进成效查看医院是否定期发布处方评价指查看医院是否定期发布处方评价指标与评价结果。标与评价结果。（六）临床药学工作开展情况（检查主要(zhyo)涉及临床药学室、相关临床科室、医务处、教育处等部门）第四十四页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法1 1、查看文字资料和记录：、查看文字资料和记录：（1 1）抗菌药物管理工作组会议记录。）抗菌药物管理工作组会议记录。（2 2）抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告，是否有干预措施及干预前后）抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告，是否有干预措施及
66、干预前后分析报告；每月至少要抽查使用抗菌药物的分析报告；每月至少要抽查使用抗菌药物的100100份门诊处方、份门诊处方、100100份急诊处方份急诊处方和和3030份住院病历进行点评，发现问题，及时整改，相关资料与记录完整。份住院病历进行点评，发现问题，及时整改，相关资料与记录完整。（3 3）对医务人员进行抗菌药物合理应用与管理相关知识培训记录。）对医务人员进行抗菌药物合理应用与管理相关知识培训记录。（4 4）参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网情况。）参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网情况。（5 5）当年度医院门急诊患者和住院患者抗菌药物使用率，住院患者抗菌
67、药物）当年度医院门急诊患者和住院患者抗菌药物使用率，住院患者抗菌药物使用强度。使用强度。（6 6）感染专业）感染专业(zhuny)(zhuny)医师、微生物检验专业医师、微生物检验专业(zhuny)(zhuny)技术人员和临床药师为抗菌药物技术人员和临床药师为抗菌药物临床应用提供技术支持情况。临床应用提供技术支持情况。（七）抗菌药物监测管理（检查主要涉及(shj)医务处、教育处、手术室、感染办、检验科、药学部、临床科室等部门）第四十五页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法1 1、查看文字资料和记录：、查看文字资料和记录：（7 7）检验、院感、药
68、学三方联合完成细菌耐药监测分析与干预管理）检验、院感、药学三方联合完成细菌耐药监测分析与干预管理情况。情况。（8 8）“特殊管理的抗菌药物特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准临床应用评价标准(biozhn)(biozhn)及监控与及监控与干预管理情况。干预管理情况。（9 9）对外科系统围术期抗菌药物使用进行常规监控与管理情况。）对外科系统围术期抗菌药物使用进行常规监控与管理情况。（1010）医院抗菌药物采购目录向卫生行政部门备案资料。）医院抗菌药物采购目录向卫生行政部门备案资料。（1111）特殊感染患者治疗所需抗菌药物）特殊感染患者治疗所需抗菌药物“临时采购临时采购”资料。资料。（1212）对
69、抗菌药物购用进行专项监督与干预管理的资料。）对抗菌药物购用进行专项监督与干预管理的资料。（七）抗菌药物监测(jin c)管理（检查主要涉及医务处、教育处、手术室、感染办、检验科、药学部、临床科室等部门）第四十六页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法2 2、现场查看：、现场查看：（1 1）随机抽查当年某月门急诊处方各）随机抽查当年某月门急诊处方各100100张、出院病历张、出院病历5050份，考查份，考查其门急诊和住院患者抗菌药物使用率情况。其门急诊和住院患者抗菌药物使用率情况。（2 2）抽查当年某月接受限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的）抽查
70、当年某月接受限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的病例各病例各5050份，考查其微生物检验样本送检率。份，考查其微生物检验样本送检率。（3 3）手术室落实）手术室落实外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行），进行感染预防控制工作的情况。进行感染预防控制工作的情况。（4 4）抽查近半年）抽查近半年类切口（手术时间类切口（手术时间2 2小时）手术病历小时）手术病历5050份，考份，考查其预防性抗菌药物使用率。查其预防性抗菌药物使用率。（5 5）抽查外科手术患者运行）抽查外科手术患者运行(ynxng)(ynxng)病历病历2 2份，考查其围术期预防感染的份，
71、考查其围术期预防感染的规范管理情况。规范管理情况。（七）抗菌药物(yow)监测管理（检查主要涉及医务处、教育处、手术室、感染办、检验科、药学部、临床科室等部门）第四十七页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法3 3、追踪检查：、追踪检查： 追踪检查之九追踪检查之九，抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理：查看医院抗菌药物分级目录，：查看医院抗菌药物分级目录，选取一种特殊使用级抗菌药物选取一种特殊使用级抗菌药物抽查抽查1 1例该特殊使用级抗菌药归档例该特殊使用级抗菌药归档病例病例查看该病例使用此抗菌药物审批程序履行情况查看该病例使用此抗菌药物审批程序履行
72、情况追溯该用药医嘱追溯该用药医嘱医师抗菌药物处方权限，同时考查其对医院抗菌药物分级管理制度的知医师抗菌药物处方权限，同时考查其对医院抗菌药物分级管理制度的知晓情况晓情况追查追查(zhuch)(zhuch)会诊记录中是否确定使用该药物会诊记录中是否确定使用该药物查看病程记录中查看病程记录中是否有明确用药依据与分析是否有明确用药依据与分析考查其临床应用是否合理考查其临床应用是否合理追溯病历中是追溯病历中是否有患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药记录，护理人员的给否有患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药记录，护理人员的给药记录是否完整，其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存。药记录是否完整
73、，其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存。（七）抗菌药物监测管理（检查主要涉及医务处、教育处、手术室、感染办、检验科、药学(yo xu)部、临床科室等部门）第四十八页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法1 1、查看文字资料和记录：、查看文字资料和记录：（1 1）肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房（区）分散调配是否参照）肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房（区）分散调配是否参照(cnzho)(cnzho)静脉静脉用药集中调配质量管理规范用药集中调配质量管理规范和和静脉用药集中调配操作规程静脉用药集中调配操作规程制定静脉用药调配与使制定静脉用药
74、调配与使用的相关管理制度或规范。用的相关管理制度或规范。（2 2）输液反应应急预案。）输液反应应急预案。（3 3）转抄和执行处方或用药医嘱的核对制度。）转抄和执行处方或用药医嘱的核对制度。（4 4）给药差错防范、分析与管理的相关制度与工作记录。）给药差错防范、分析与管理的相关制度与工作记录。（5 5）执行给药医嘱的护理人员资质。）执行给药医嘱的护理人员资质。（6 6）特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量清单及补充记录。）特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量清单及补充记录。（7 7）特殊管理药品使用与交接班记录。）特殊管理药品使用与交接班记录。（8 8）患者自带药品使用与知情告知的相关记
75、录。）患者自带药品使用与知情告知的相关记录。（9 9）医务处、护理部等职能部门对临床科室（病区）用药管理进行督查干预管理的资料与记录。）医务处、护理部等职能部门对临床科室（病区）用药管理进行督查干预管理的资料与记录。（八）临床科室（病区）用药管理（检查主要涉及(shj)临床科室（病区）、手术室、医务处、护理部等。任意抽查1个病房（区）以及麻醉科或手术室）第四十九页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法2 2、现场查看：、现场查看：（1 1）抽查手术室及至少）抽查手术室及至少2 2个临床科室（病区），考察其急救等备用药品的储存位个临床科室（病区），
76、考察其急救等备用药品的储存位置、清单格式、管理模式是否统一；是否有专人负责临床科室（病区）备用药置、清单格式、管理模式是否统一；是否有专人负责临床科室（病区）备用药品的管理。品的管理。（2 2）备用的特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品的存放）备用的特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品的存放区域、贮存方法是否符合要求，是否有警示标志区域、贮存方法是否符合要求，是否有警示标志 (3) (3)抽查抽查1 1名患者的用药医嘱是否存在配伍禁忌。名患者的用药医嘱是否存在配伍禁忌。（4 4）抽查临床医师或护理人员）抽查临床医师或护理人员1 1名，考查其在转抄和执行用药医
77、嘱时执行核名，考查其在转抄和执行用药医嘱时执行核对制度的情况。对制度的情况。（5 5）随机）随机(su j)(su j)抽查抽查1 1名护理人员，考查其静脉用药调配与使用是否按操名护理人员，考查其静脉用药调配与使用是否按操作规范执行。作规范执行。（八）临床科室（病区）用药管理(gunl)（检查主要涉及临床科室（病区）、手术室、医务处、护理部等。任意抽查1个病房（区）以及麻醉科或手术室）第五十页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法3 3、现场询问：、现场询问：（1 1）抽查医师、护理人员各）抽查医师、护理人员各1 1名，考查名，考查(koch)(
78、koch)其对特殊管理其对特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等管理要求以及对患者自备药品管理制度的知晓情况。管理要求以及对患者自备药品管理制度的知晓情况。（2 2）抽查）抽查2 2名护士对药物配伍禁忌表掌握情况。名护士对药物配伍禁忌表掌握情况。（3 3）询问）询问1-21-2名患者，了解其用药前对所使用的药物是否名患者，了解其用药前对所使用的药物是否知情；护士在为其给药前后是否观察用药过程中的反应，知情；护士在为其给药前后是否观察用药过程中的反应，发生异常及时与医师沟通；护士是否按照给药时间分次发生异常及时与医师沟通；护士是否
79、按照给药时间分次为其发放口服药，并说明用法。为其发放口服药，并说明用法。（八）临床科室（病区）用药管理（检查主要(zhyo)涉及临床科室（病区）、手术室、医务处、护理部等。任意抽查1个病房（区）以及麻醉科或手术室）第五十一页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法1 1、查看文字资料与记录：、查看文字资料与记录：（1）药品质量监控人员资质及其工作）药品质量监控人员资质及其工作(gngzu)的独立性。的独立性。（2）药品质量监督管理组织定期对药库、调剂部门、临床科室（病区）药品质量管）药品质量监督管理组织定期对药库、调剂部门、临床科室（病区）药品质量
80、管理检查记录（特殊管理药品每月检查一次）。理检查记录（特殊管理药品每月检查一次）。（3）药品质量监控人员定期对药库、调剂部门药品质量进行抽检的记录及抽检合格率。）药品质量监控人员定期对药库、调剂部门药品质量进行抽检的记录及抽检合格率。（4）药品质量监督管理组织对药品质量检查结果的分析、总结，落实整改措施的资料与记）药品质量监督管理组织对药品质量检查结果的分析、总结，落实整改措施的资料与记录。录。（5）药品召回记录或药品质量问题上报记录，原因分析、处理和整改记录。）药品召回记录或药品质量问题上报记录，原因分析、处理和整改记录。（6）职能部门对麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品）
81、职能部门对麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等药品的干预管理情况类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等药品的干预管理情况（九）药品质量监督管理（检查主要涉及药学部及其相关部门、临床(ln chun)科室等）第五十二页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法2 2、追踪检查：、追踪检查：追追踪踪检检查查之之十十，药药品品召召回回管管理理：抽抽取取(chu q)1条条药药品品召召回回记记录录查查看看药药学学部部上上报报至至相相关关部部门门的的记记录录查查看看药药品品召召回回的的原原因因分分析析追追溯
82、溯参参与与药药品品召召回回的的各各部部门门询询问问各各部部门门对对该该药药品品召召回回的的了了解解程程度度和和参参与与召召回回的的过过程程调调阅阅各各部部门门药药品品召召回回的的原原始始记记录录追追溯溯被被召召回回药药品品的的最最终终处处理理结结果和记录。果和记录。（九）药品(yopn)质量监督管理（检查主要涉及药学部及其相关部门、临床科室等）第五十三页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法1 1、现场查看：、现场查看：（1 1）HISHIS药品管理计算机软件系统与医院整体信息系统联网运行情况，对药品价格及药品管理计算机软件系统与医院整体信息系统
83、联网运行情况，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理情况。其调整、医保属性等信息实现综合管理情况。（2 2）处方用药技术支持软件是否与信息系统联网，获取正确药品信息的药品）处方用药技术支持软件是否与信息系统联网，获取正确药品信息的药品查询系统情况，是否有处方点评分析统计功能。查询系统情况，是否有处方点评分析统计功能。（3 3）药库和调剂室药品进、销、存、使用等实时管理系统情况，是否实行药品定）药库和调剂室药品进、销、存、使用等实时管理系统情况，是否实行药品定额和数量化管理。额和数量化管理。（4 4）合理用药监控软件系统。）合理用药监控软件系统。（5 5）对抗菌药物等实行计算机处方权限与
84、用药时限管理情况。）对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理情况。（6 6）信息系统是否能保证）信息系统是否能保证(bozhng)(bozhng)在药品计价前进行适宜性审核。在药品计价前进行适宜性审核。（7 7）药品不良反应）药品不良反应/ /事件报告信息平台建设情况。事件报告信息平台建设情况。（8 8）药品质量监测网络平台建设情况。）药品质量监测网络平台建设情况。（十）药学信息管理（检查主要涉及药学部相关部门、医院信息中心、临床(ln chun)科室等部门）第五十四页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法2 2、现场抽查：、现场抽查：（1
85、1）抽查）抽查1010张普通（电子）处方，考查处方书写规范张普通（电子）处方，考查处方书写规范性、合理性、合理(hl)(hl)性，统计处方合理性，统计处方合理(hl)(hl)率、通用名使用率。率、通用名使用率。（2 2）抽查）抽查2020张麻精药品（电子）处方，考查处方书写张麻精药品（电子）处方，考查处方书写规范性、合理性，统计处方合理率、通用名使用率。规范性、合理性，统计处方合理率、通用名使用率。 （十）药学(yo xu)信息管理（检查主要涉及药学(yo xu)部相关部门、医院信息中心、临床科室等部门）第五十五页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方
86、法方法1、查看文字资料与记录：、查看文字资料与记录：（1）药学部质量与安全管理组织及其人员组成是否符合要求。）药学部质量与安全管理组织及其人员组成是否符合要求。（2）质量与安全管理会议记录是否完整。）质量与安全管理会议记录是否完整。（3）定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，并提出整改建议的相关资料与记录。）定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，并提出整改建议的相关资料与记录。（4）药学部的质量与安全控制指标，并对相关指标的落实情况开展定期分析、评价，）药学部的质量与安全控制指标，并对相关指标的落实情况开展定期分析、评价，结合医院药物安全性监测结果，提出整改措施的相关资料与记录。结
87、合医院药物安全性监测结果，提出整改措施的相关资料与记录。（5）定期检查总结药品采购供应制度执行情况，定期评估药品储备）定期检查总结药品采购供应制度执行情况，定期评估药品储备(chbi)情况是否符情况是否符合要求，有分析报告和持续改进记录。合要求，有分析报告和持续改进记录。（6）对药学部各部门工作定期督导检查、追踪评价，持续改进的相关资料与记录。）对药学部各部门工作定期督导检查、追踪评价，持续改进的相关资料与记录。（7）主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，并进行外部评价的资料与记录。）主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，并进行外部评价的资料与记录。（8）运用质量管理工具开展药事质量管理改
88、进工作的资料与记录。）运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作的资料与记录。（十一）药学(yo xu)部质量与安全管理第五十六页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)方法方法2 2、现场询问：、现场询问：（1）随机抽查药学部各部门工作人员，考查）随机抽查药学部各部门工作人员，考查(koch)其对药其对药学部相关质量与安全控制指标要求的知晓度。学部相关质量与安全控制指标要求的知晓度。（2）考查临床科室和患者对药学部工作满意度情况。）考查临床科室和患者对药学部工作满意度情况。（十一）药学部质量(zhling)与安全管理第五十七页，共六十页。三级医院评审医技组
89、药事检查手册检查检查(jinch)(jinch)要求要求1.检查资料要求2. 卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部 资料，重点是评审前1年的资料。2. 不进行(jnxng)现场评分，只记录现场检查情况，最后集中讨论评分。3. 注重质量的持续改进第五十八页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册临床药师(yo sh)网，伴您一起成长！第五十九页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册内容(nirng)总结三级医院评审医技组药事检查手册。药学部（办公室、中西药库、门诊药房、急诊药房、住院药房、制剂室、临床药学室、质量监控室、药学信息维护室等）、临床科室（病区）、手术室、感染办、检验科、信息中心、护理部、医务处、教育处等。第1款（4.15.1.1）：医院设立(shl)药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。（4）药学部负责人、药学专业技术人员和临床药师资质档案（包括学历、职称及其比例构成、相关证书等）第六十页，共六十页。三级医院评审医技组药事检查手册
