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1、第六章 整体护理与护理程序一一 整体护理的概念整体护理的概念 是以患者为中心，以现代护理观为指导是以患者为中心，以现代护理观为指导,以以护理程序为基础框架，把护理程序系统化地用护理程序为基础框架，把护理程序系统化地用于临床护理和护理管理中去的护理思想和护理于临床护理和护理管理中去的护理思想和护理时间活动。时间活动。 第一节 整体护理二.发展背景三.思想内涵四.整体护理的实践特征第二节 护理程序 一.护理程序的概念: 是护理人员在为护理对象提供服务是护理人员在为护理对象提供服务时所进行的一系列有目的、有计划的护时所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一种系统地、科学地解决问理活动，是一种系统
2、地、科学地解决问题的方法。题的方法。 护理程序的理论基础系统理论基本需要层次理论沟通理论应激与适应理论护理程序的发展史自学提示：1.护理程序一词何时首先提出? 2.由三个步骤四个步骤五个步骤。3.目前护理程序的五个步骤是什么？ 转 换 输入 输出重新收集资料重新收集资料 未达到预定目标未达到预定目标 程序终止程序终止 达到预定目标达到预定目标评估、诊断、评估、诊断、计划、实施计划、实施经护理后护理对象经护理后护理对象的健康状况的健康状况护理对象原来护理对象原来的健康状况的健康状况四 、护理程序的基本步骤评估评估诊断诊断计划计划实施实施1.1.收集资收集资收集资收集资料料料料2.2.整理分整理分
3、整理分整理分析资料析资料析资料析资料1.1.确定护确定护确定护确定护理诊断理诊断理诊断理诊断1.1.护理诊护理诊护理诊护理诊断排序断排序断排序断排序2.2.确定护确定护确定护确定护理目标理目标理目标理目标3.3.确定护确定护确定护确定护理措施理措施理措施理措施4.4.构成护构成护构成护构成护理计划理计划理计划理计划1.1.实施前实施前实施前实施前准备准备准备准备2.2.执行护执行护执行护执行护理计划理计划理计划理计划3.3.做好护做好护做好护做好护理记录理记录理记录理记录1.1.建立评建立评建立评建立评价标准价标准价标准价标准2.2.收集资收集资收集资收集资料料料料3.3.评价实评价实评价实评
4、价实施质量和施质量和施质量和施质量和效果效果效果效果4.4.重新修重新修重新修重新修订计划订计划订计划订计划评价评价（一）评 估1.收集资料 2.整理分析资料收集资料的目的（1）建立基础资料，为评估病人的健康状况，确 定护理诊断奠定基础。（2）为护理措施提供依据，达到因人施护的目的。（3）有利于对护理效果进行客观评价。（4）为护理科研提供资料。 资料的类型资料分为两种资料分为两种主观资料主观资料和和客观资料客观资料。主观资料即病人的主诉，是病人对其主观主观资料即病人的主诉，是病人对其主观感觉的诉说感觉的诉说例如例如。客观资料是指通过他人的观察、体格检查客观资料是指通过他人的观察、体格检查或借助
5、医疗仪器和实验室检查获得的资料或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料 例如例如 。如如“咽喉部红肿咽喉部红肿”、“心率心率122次次/分分”、“右上腹肿块右上腹肿块”等等如如“我头晕我头晕”、“我妻子对我不是很好我妻子对我不是很好”、“我大概活不长了我大概活不长了”等等。等等。护理对象本人 ；与病人关系密切的家人或其他人员；其他医务人员；个人医疗文件; 参考资料：文献 教科书.资料的来源2.整理分析资料资料的核实：资料的组织资料的记录（二）.诊断：护理诊断的概念护理诊断的概念 护理诊断（护理诊断（nursing diagnosis）是关）是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康于个人、家庭、社
6、区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。是问题或生命过程的反应的一种临床判断。是护士为达到预期结果选择护理措施的基础。护士为达到预期结果选择护理措施的基础。2护理诊断的组成部分护理诊断的组成部分：名称、定义诊断依据相关因素四部分组成。 3、护理诊断的陈述结构要素有护理诊断的陈述结构要素有健康问题（健康问题（problem），），症状或体征（症状或体征（symptoms or signs），），原因（原因（etiology）陈述方式主要有以下三种：陈述方式主要有以下三种：陈述方式护理诊断主要有以下三种陈述方式： (1)三部分陈述即PES公式，具有P、E、S三个部分。 多用于现存
7、的护理诊断（2）二部分陈述 即PE公式，多用于“有危险”的护理诊断， 因危险目前尚未发生，因此没有S，只有P、E。 （3）一部分陈述 只有P，这种陈述方式用于健康的护理诊断例如，气体交换受损例如，气体交换受损（P）：紫绀、呼吸困难、）：紫绀、呼吸困难、PaO2为为 5.3 kPa（S）：与阻）：与阻塞性肺气肿有关（塞性肺气肿有关（E）。）。 例如，有皮肤完整性受损例如，有皮肤完整性受损的危险（的危险（P）：与长期卧床有）：与长期卧床有关（关（E）。）。4.护理诊断的类型（1）现存的现存的 是以个人、家庭或社区现存的健康状况或生命是以个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。如过程的
8、反应的描述。如“便便 秘秘”、“气体交换受损气体交换受损”、“恐惧恐惧”。（2）有有危险危险 如长期卧床病人，存在如长期卧床病人，存在“有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危险损的危险”，白血病病人化疗后白细胞降至很低，存在，白血病病人化疗后白细胞降至很低，存在“有感染的危险有感染的危险”。（3）健康的健康的 是对个体、家庭或社区具有加强更高健康水平是对个体、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。潜能的描述。 “潜在的婴儿行为调节增强潜在的婴儿行为调节增强”、“母乳喂养母乳喂养有效有效”等。等。（4）综合症综合症 (5)可能的可能的护理诊断的注意事项：（1）P这部分应尽量使用这部分应尽量使用N
9、ANDA认可的护理诊断名称，认可的护理诊断名称，不要随意创造护理诊断，以免因名称不统一而带来混不要随意创造护理诊断，以免因名称不统一而带来混乱。乱。（2）相关因素这部分的陈述，应使用）相关因素这部分的陈述，应使用“与与有关有关”的的方式。方式。（3）一个护理诊断只针对一个健康问题。）一个护理诊断只针对一个健康问题。（4）“知识缺乏知识缺乏”这个护理诊断在陈述上有其特殊之处，这个护理诊断在陈述上有其特殊之处，其陈述方式是其陈述方式是“知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏方面的知识。方面的知识。” （5）陈述护理诊断时，应避免使临床表现误作为是相关）陈述护理诊断时，应避免使临床表现误作为是相关因素。如因素
10、。如“舒适的改变：胸疼：与心绞痛有关舒适的改变：胸疼：与心绞痛有关”应改应改成成“舒适的改变：胸痛：与心肌缺血有关舒适的改变：胸痛：与心肌缺血有关”。（6）合作性问题）合作性问题潜在并发症潜在并发症合作性问题潜在并发症（1）合作性问题的定义她认为需要护士提供护理的问题很多，可分为两大类，一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断；另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要提供监测护理，属于合作性问题。 (2)合作性问题的陈述方式合作性问题有其固定的陈述方式，即“潜在并发症：” 简写为PC。 例如:潜在并发症：肺栓塞； PC:脑血管意外。（三） 计划： 1.排序 2.确
11、定目标 3.制定措施 4.构成护理计划 1)首优问题首优问题 是指会威胁病人生命，需要立即行是指会威胁病人生命，需要立即行动去解决的问题。如昏迷病人的动去解决的问题。如昏迷病人的“清理呼吸道清理呼吸道无效无效”。2)中优问题中优问题 是指虽不直接威胁病人的生命，但是指虽不直接威胁病人的生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题。也能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题。如如“有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险”、“活动无耐活动无耐力力”等。等。3)次优问题次优问题 是指与此次发病关系不大，不属于是指与此次发病关系不大，不属于此次发病的反应的问题。此次发病的反应的问题。 1. 1
12、.护理诊断排序方法护理诊断排序方法2. 制定目标(1).目标的种类护理诊断的目标可分为护理诊断的目标可分为长期目标长期目标长期目标长期目标和和短期目标短期目标短期目标短期目标。短期目标短期目标 是指在相对较短的时间内（一般一周以是指在相对较短的时间内（一般一周以内）要达到的目标，如内）要达到的目标，如24小时内病人排出大便；小时内病人排出大便；2天后病人能顺利地咳出痰液等。天后病人能顺利地咳出痰液等。长期目标长期目标 是指需要相对较长时间才能实现的目标。如是指需要相对较长时间才能实现的目标。如长期目标是长期目标是10天后病人能够自我护理人工肛门天后病人能够自我护理人工肛门2. 制定目标(2)目
13、标的陈述方式目标的陈述方式 目标的陈述通常包括以下几个成分：主语、目标的陈述通常包括以下几个成分：主语、谓语、行为标准、条件状语及评价时间。谓语、行为标准、条件状语及评价时间。例例1 3天后天后 病人病人 借助双拐能借助双拐能 行走行走 50米米评价时间评价时间 主语主语 条件状语条件状语 谓语谓语 行为标准行为标准例例2 出院前出院前 患者患者 学会学会 自己注射岛素自己注射岛素评价时间评价时间 主语主语 谓语谓语 行为标准行为标准2. 制定目标(3).(3).制定目标时应注意的问题制定目标时应注意的问题1)目标的主语一定是病人，而不是护士。目标的主语一定是病人，而不是护士。2)一个目标中只
14、能出现一个行为动词，一个目标中只能出现一个行为动词， 3)目标应是具体的、可测量、可评价的，避免目标应是具体的、可测量、可评价的，避免使用含糊的、不明确的词句。使用含糊的、不明确的词句。4)目标应是护理范畴内的，可以通过护理措施目标应是护理范畴内的，可以通过护理措施达到的。但应与医疗措施相协调。达到的。但应与医疗措施相协调。5)目标应具有现实性、可行性，要在病人能力目标应具有现实性、可行性，要在病人能力可及的范围内可及的范围内 6)应让病人参与目标的制定应让病人参与目标的制定 3.制定护理措施(1).护理措施的类型护理措施的类型(2).制定护理措施的要求制定护理措施的要求（四）.实施： （一）
15、实施前的准备（一）实施前的准备 （二）实施（二）实施 （三）记录（三）记录 记录格式记录格式 1.PIO格式格式: Problem=健康问题健康问题 , intervention=措施措施 , outcome=结果。结果。 2.SOAPE格式格式: subjective data=主观资料主观资料, objective data=客观资料客观资料, Assessment=评估评估, play=计划计划, evaluation=评价。评价。（五）评价： 1.评价方式 2.内容 3.步骤 贯穿于护贯穿于护理程序的各理程序的各个步骤。个步骤。 （一）收（一）收集资料集资料 （二）判（二）判断结果断结果 （三）分（三）分析原因析原因 （四）修（四）修订计划订计划 讨论：按上述步骤如何定学期计划讨论：按上述步骤如何定学期计划 课堂讨论，布置作业课堂讨论，布置作业
