妇幼保健院评审方法与组织实施罗荣PPT109页

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1、妇幼保健院评审标准培训教材妇幼保健院评审方法与组 织实施国家国家妇妇幼保健中心政策研究幼保健中心政策研究室室罗罗荣荣2017年年1月月河南河南主要内容1. 妇幼保健机构发展策略2. 评审标准与特点3. 评审标准与质量安全4. 评审方法与组织实施2妇幼保健院评审标准培训教材妇妇幼保健机构幼保健机构发发展策略展策略妇幼保健院评审标准培训教材3PART 1全国妇幼保健机构数量变化情况3078妇幼保健院评审标准培训教材4264213注：2015年各级行政区划数为3218个，占95%全国妇幼保健机构构成变化情况1958年全国妇幼保健机构构成妇幼保健院评审标准培训教材2010年全国妇幼保健机构构成妇幼保健

2、机构发展模式呈现差异化妇幼保健院评审标准培训教材1.以以临临床床为为主型主型-专专科医院模式科医院模式脱离了公共脱离了公共卫卫ThTh的要求，偏离了面向群体，以保健的要求，偏离了面向群体，以保健为为中心的本中心的本质质。过过分分强强调临调临床的重要性，客床的重要性，客观观上失去了上失去了妇妇幼幼 保健机构的网保健机构的网络组织协调络组织协调功能和功能和辐辐射作用，从而最射作用，从而最终终背离了背离了妇妇幼保健机构幼保健机构应应有的性有的性质质定位与功能作用。定位与功能作用。2.纯纯保健型保健型-纯纯公共公共卫卫生机构生机构 其运行其运行轨轨迹迹趋趋于行政化，衍于行政化，衍ThTh出一出一级卫级

3、卫ThTh行政部行政部门门的行政的行政执执行机构，从而脱离了它本身的技行机构，从而脱离了它本身的技术术指指导导和和专业专业服服务务 机构的特性，机构的特性，谈谈不上不上满满足足妇妇女儿童健康需求和保健服女儿童健康需求和保健服务务水平的提升。水平的提升。3.临临床床+保健型保健型 机构内部机构内部设设置：置：临临床是床是临临床，保健是保健，保健特色不突出。床，保健是保健，保健特色不突出。问题和困惑7妇幼保健院评审标准培训教材 机构运行：普遍存在以医养防的现象重临床、轻保健、轻基层，追求“小而全”综合医院的发展方向 服务提供：传统的医疗和保健方式已经不能满足妇女儿童的健康需求诸多影响妇女儿童健康的

4、问题未得到重视 资源投入：十一五期间、十二五前期，深化医药卫生体制改革过程中，综合医院、中医院、疾病预防控制 机构及基层医疗卫生机构均得到建设投入，妇妇幼保健机构始幼保健机构始终终未列入国家建未列入国家建设计设计划！划！原因分析妇幼保健院评审标准培训教材认识误认识误区区：-保健与保健与临临床人床人为为割裂。只把下割裂。只把下乡乡群体服群体服务务和基和基层层管理划管理划为为保健服保健服务务，把所有，把所有院院 内的内的门诊门诊与住院服与住院服务务均划均划为临为临床服床服务务。管理管理误误区：区：-保健与保健与临临床床 分离。照搬医院的科室分离。照搬医院的科室设设置、置、组织组织管理和服管理和服务

5、务模式。模式。发发展展误误区：区：-盲目向医院盲目向医院发发展，与医院拼医展，与医院拼医疗设备疗设备、技、技术术、资资源。源。开展研究9妇幼保健院评审标准培训教材 回答回答长长期存在的期存在的历历史争史争论论性质定位、功能任务、保健与临床 回答有关政策文件要求回答有关政策文件要求“两纲”什么是标准化的妇幼保健机构？“44号文”优势互补、运转高效、群众满意的妇幼保健机构 回答各回答各级级机构机构对对于于发发展方向的困惑展方向的困惑孕孕前前孕孕期期产产时时婚婚前前婴婴儿儿期期幼儿幼儿期期学学龄龄期期青春青春期期成年成年期期更更老老 年年期期产产后后 新新T Th h儿儿期期儿童 保健妇幼保健院评审

6、标准培训教材围产 保健妇女 保健从从T Th h命起点开始，命起点开始，围绕妇围绕妇女儿童全女儿童全T Th h命周命周期期妇幼保健院评审标准培训教材按保健与按保健与临临床定功床定功能能三 大 保 健一一级级病因病因预预防防二二级级三早三早预预防防三三级临级临床床预预防防围产围产保保健健孕前咨孕前咨询询、孕期保健、孕期保健、正常住院正常住院分分高危孕高危孕产产妇妇 筛查筛查及及处处理理病理病理产产科科处处理，理，产产科相关科相关的的 并并发发症症处处理等理等妇妇女保女保健健T Th h理理卫卫T Th h保健、婚保健、婚前前 咨咨询询、妇妇女常女常见见多多发发 病健康教育等病健康教育等妇妇女病

7、女病筛筛查查 及及诊诊治治妇妇女女诊诊治、如治、如妇妇女两癌女两癌绝绝经经 期期综综合征干合征干预预等等儿童保儿童保健健新新T Th h儿喂养指儿喂养指导导、咨咨 询询与指与指导导、早期、早期发发育育促促进进等等儿童病儿童病T Th h长发长发育育检测检测及及诊诊治治儿童疾病儿童疾病诊诊治、治、脑瘫脑瘫儿康儿康复复妇幼保健院评审标准培训教材按三按三级预级预防理防理论论定功定功能能三 大 保 健一一级级病因病因预预防防二二级级三早三早预预防防三三级临级临床床预预防防围产围产保保健健孕前咨孕前咨询询、孕期保健、孕期保健、 正常住院分正常住院分高危孕高危孕产产妇妇 筛查筛查及及处处理理病理病理产产科

8、科处处理，理，产产科相关的并科相关的并发发症症 处处理等理等妇妇女保女保健健T Th h理理卫卫T Th h保健、婚前保健、婚前咨咨 询询、妇妇女常女常见见多多发发病病知知 识识健康教育等健康教育等妇妇女病女病筛筛查查 及及诊诊治治妇妇女女诊诊治、如治、如妇妇女两癌女两癌绝经绝经期期综综合合 征干征干预预等等儿童保儿童保健健新新T Th h儿喂养指儿喂养指导导、营营养养 咨咨询询与指与指导导、早期、早期发发育育促促进进等等儿童病儿童病T Th h长发长发育育检测检测及及诊诊治治儿童疾病儿童疾病诊诊治、治、脑瘫脑瘫儿康儿康复复妇幼保健院评审标准培训教材2015年底年底 -至今至今 - 跨越跨越发

9、发展期展期2015年12月，印发： 国家国家卫卫ThTh计计ThTh委关于委关于妇妇幼健康服幼健康服务务机构机构标标准化建准化建设设与与规规范化管理的指范化管理的指导导 意意见见（国（国卫妇卫妇幼幼发发 2015 54号）号） 各各级妇级妇幼健康服幼健康服务务机构机构业务业务部部门设门设置指南置指南 （国（国卫办妇卫办妇幼幼发发 2015 59号）号）13妇幼保健院评审标准培训教材新时期妇幼保健机构 发展策略14坚持工 作方针明确明确功功 能定能定位位合理合理规规优优化化整整 划布划布局局合合资资源源妇幼保健院评审标准培训教材 “以以保保健健为为中中心心、以以保保障障Th Th 殖殖健健康康为

10、为目目的的，保保健健与与临临床床 相相结结合合，面面向向 群群体体、面面向向基基 层层和和预预防防为为主主”的的妇妇幼幼卫卫Th Th 工作方工作方针针 性质：具具有有公公共共卫卫ThTh性性质质 不不 以以营营利利为为目目的的的的公公益益性性事事业业 单单位位 功能：按按全全ThTh命命周周期期和和三三级级 预预防防理理念念为为妇妇女女儿儿童童提提供供连连 续续系系统统服服务务和管理和管理积积极极推推进进妇妇幼幼保保健健和和计计划划ThTh育育 技技术术服服务务机机构构和和职职责责整整合合，加加 快快形形成成资资源源共共享享优优、势势互互补补、 运运转转高高效效、群群众众满满意意的的妇妇幼幼

11、保保 健和健和计计划划ThTh育技育技术术服服务务网网络络。省市省市县县原原则则上均上均应应当当设设置置1所政所政 府府举办举办、标标准化的准化的妇妇幼健康服幼健康服 务务机构机构根根据据辖辖区区人人口口、妇妇女女儿儿童童健健康康 需需求求、功功能能任任务务、区区域域卫卫ThTh规规 划划进进行行合合理理设设置置，建建设设规规模模适适 度度()一一坚坚持持四四项项基基本本原原则则妇幼健康服务以保健以保健为为中中心心辖区业务管理一个中心，两个基本点一个中心，两个基本点（二）落（二）落实实功能任功能任务务妇幼保健院评审标准培训教材妇幼保健院评审标准培训教材妇妇幼健康服幼健康服务务孕产保健儿童保健妇

12、女保健计划Th育技术服务（八大职能）中医妇女保健Th殖保健 妇女常见病诊治 妇女心理卫Th、营养老年期保健 更年期保健 青春期保健产褥期期保健 分娩期保健孕期保健 孕前保健 婚前保健中医儿童保健儿童常见病诊治 儿童康复 儿童五官保健儿童Th长发育、营养、心理卫Th 新Th儿保健辖辖区区业务业务管管理理124妇幼保健院评审标准培训教材3 健康状健康状况况 影响因影响因素素 技技术术指指导导 业务业务培培训训 监监督考督考核核 托幼机托幼机构构 健康教健康教育育 技技术术推推广广各各级妇级妇幼保健机构的关系幼保健机构的关系辖辖 区区 管管 理理 人人 群群 服服 务务 基基层层指指导导妇幼保健院评

13、审标准培训教材接受接受转诊转诊 技技术术分中分中心心区域区域业务规业务规划划 科研培科研培训训 信信息分析利息分析利用用 技技术术推广推广 指指导监导监督督评评价价县县级级省省级级地市地市级级保保健健临临床床打破打破临临床部和保健部分床部和保健部分别设别设置的部置的部门门格局格局（三（三） 优优 化化 服服 务务 模模 式式妇幼保健院评审标准培训教材妇幼保健机构业务部门儿童保健部孕产保健部妇女保健部保障部门管理部门计划Th育技术服务 部妇幼保健院评审标准培训教材各级妇幼机构业务部门设置指南 省级妇幼机构业务部门设置指南 市级妇幼机构业务部门设置指南 县级妇幼机构业务部门设置指南 各级指南分别包

14、括：业务部门设置原则业务部门设置内容各部门主要职能任务妇幼保健院评审标准培训教材妇幼保健院评审标准培训教材妇幼保健院评审标准培训教材妇幼保健院评审标准培训教材妇幼保健院评审标准培训教材儿童保儿童保健健孕孕产产保保健健妇妇女保女保健健计计划生育技划生育技术术 服服务务以服务人群为中心，优化业务流程，创新服务模式，加强各相关科室间功能衔接妇幼保健院评审标准培训教材业务部门设置原则妇幼保健院评审标准培训教材 以妇女儿童为中心，体现临床和保健的有机结合； 与机构职能、任务、规模相适应； 省市级可结合功能任务、群众需求和机构业务发展需要增设相应科室； 科室设置比例：省级 齐全市级80%县级可参照上级妇幼

15、机构设置科室（四）加强工作保障妇幼保健院评审标准培训教材 主要依据：当地社会需求区域卫Th规划承担的功能任务 具备与其职责任务相符合的业务用房、床位设置和设备配置 加强人才队伍建设，卫Th技术人员比例不低于总人数的80%4.4.信息管理制信息管理制度度1.1.公共公共卫卫T Th h管理制管理制度度5.5.质质量安全管理制量安全管理制度度6.6.监监督管理制督管理制度度2.2.人才培养制人才培养制度度3.3.绩绩效考核制效考核制度度制制度度妇幼保健院评审标准培训教材（五）强化制度建设妇幼保健院评审标准培训教材示范示范专专科建科建设设专专科建科建设设和管理指南和管理指南妇妇幼保健机构幼保健机构标

16、标准化建准化建设设 与与规规范化管理的指范化管理的指导导意意见见装装备标备标准准人人员员配配备标备标准准建建设标设标准准业务业务部部门设门设置指南置指南质质量安全管量安全管理理绩绩效考核效考核标标准准妇妇幼保健机构建幼保健机构建设设管理制度管理制度设计设计框框架架信息化建信息化建设设文化建文化建设设等等级评级评审审功能布功能布局局随机抽随机抽查查制制度度运行运行补补偿偿示范示范单单位位创创建建妇幼保健院评审标准培训教材32新一轮妇幼保健机构 评审医疗机构评审概述33妇幼保健院评审标准培训教材 医疗机构评审是一种长效的质量管理工具，是政府履行医疗服务监管职能 的重要抓手 1994年2月，医疗机构

17、管理条例（第149号令）规定：国家实行医疗机 构评审制度 1995年，医疗机构评审办法和评审标准实施细则医疗机构评审目的34妇幼保健院评审标准培训教材 促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功 能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标 准化分级管理医疗机构：督促加强日常管理，持续改进医疗服务质量；引导医院发展及确保适当的医疗 与管理功能医疗体系：科学合理规划、发展、配置医疗资源的基础依据；分级医疗与转诊制度；医保 给付群众：就医选择的参考依据1995年，印发妇幼保健机 构评审标准1996年，印发妇幼保健机 构评审实施规范和三级 妇幼保健机构等级评审细则

18、全国20多个省（区、市）探索 开展妇幼保健机 构评审工作 2016年8月， 印发妇幼保 健院评审标准（2016版） 及实施细则妇幼保健机构评审35妇幼保健院评审标准培训教材妇幼保健院评审标准培训教材第一周第一周期期存在存在问题问题：一是在一是在标标准准设设置上，置上，由于医院由于医院发发展展历历史条件史条件的的限限制制，当当时时更更多多的的精精力力放放在在医医院院基基建建、设设备备等等硬硬件件的的建建设设，忽忽略略了了医医院院软软件件建建设设和和内内涵涵水水平平的的提提高；高；二二是是在在评评审审方方法法上上，较较多多关关注注于于核核查查医医院院的的文文档档台台帐帐资资料料（包包括括院院内内各

19、各种种规规章章制制度度及及病病历历资资料料等等），没没有有将将主主要要精精力力放放在在规规范范医医院院管管理理、提提高高医医疗疗质质量量和和改改善善病病人人服服务务上上面面，导导致致评评审审过过后后质质量滑坡在开始新的医院量滑坡在开始新的医院评审评审前。前。第二周期第二周期总结总结从前的从前的经验经验，吸取，吸取过过去的教去的教训训，同同时时放眼世界，放眼世界，充分参考借充分参考借鉴鉴美国美国JCI、澳大利、澳大利亚亚ACHS、加拿大加拿大AC、德国、德国KTQ、英国、英国HQS等等国国际际医院医院评评审经验审经验以及我国台湾地区医院以及我国台湾地区医院评鉴评鉴TJCH A 经验经验，研究符合

20、我国国情的新的研究符合我国国情的新的评审标评审标准与方法体准与方法体系，系，建立建立“标标准化、透明化、信息化、全面准化、透明化、信息化、全面化化”的的评审评审制度制度，使，使评审评审真正成真正成为为医院提升医院提升管理和服管理和服务务水平、持水平、持续续改改进质进质量的助推器。量的助推器。第一周期评审 VS 第二周期评审制定目的37妇幼保健院评审标准培训教材 落 实 国 家 卫 T h 计 T h 委 关 于 妇 幼 健 康 服 务 机 构 标 准 化 建 设 与规 范 化 管 理 的 指 导 意 见 （ 国 卫 妇 幼 发 2 0 1 5 5 4 号 ） 精神 加快建成功能健全、服务完善、

21、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系 建立完善妇幼保健机构评审评价体系 促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫Th职能， 不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构 整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求制定依据38妇幼保健院评审标准培训教材 以妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理要求为核心 以前期妇幼保健机构评审和日常管理经验为基础 借鉴美国JCI、日本、台湾、香港等国家和地区医院评价经验 参考三级综合医院评审标准（2011版）、三级妇产医院评审标准（2011版）和三级儿童医院评审标准（2011版）评审的方针2017-1-939

22、妇幼保健院评审标准培训教材 以评促建 以评促改 评建并举 重在内涵妇幼保健机构评审40妇幼保健院评审标准培训教材 妇幼保健机构根据医疗机构基本标准和妇幼保健机构评审标准，开展自我 评价, 持续改进医疗保健工作,并接受卫Th计Th行政部门对其规划级别的功 能任务完成情况进行评价，以确定妇幼保健机构等次的过程。妇幼保健机构评审制度设计评审标准评审办法评审工具组织实施41妇幼保健院评审标准培训教材妇幼保健机构评审标准比较42妇幼保健院评审标准培训教材第一周期第一周期评审标评审标准准新周期新周期评审标评审标准准评价内容七个方面：五个方面：规模、科室设置、基本设备、功能任务、机构发展方向、辖区业务管理、

23、妇幼保健服务、服务管理、技术水平、思想政治工作与医德医风流程、机构管理监测指标24条43条评价重点评审时是否达标质量安全管理与持续改进评价方式打分制（1000分）A B C各级评价结果占比评价结果甲、乙、丙甲、乙标准分层三级、二级、一级、所三级、二级组织形式三级甲等由全国评审委员会组织评审以省级卫Th计Th行政部门为评审组织主体评审标评审标准与特准与特点点妇幼保健院评审标准培训教材2017-1-943PART 2标准设置第一章 保证妇幼保健院正确的发展方向第二章 辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进第四章 服务流程管理第五章 机构管理第六章 日常统计学评

24、价指标 第一章至第五章，用于 对妇幼保健院实地评审， 并作为妇幼保健院自我 评价与改进之用。2017-1-944妇幼保健院评审标准培训教材 第六章监测指标，用于 对妇幼保健院的运行、 服务质量与安全指标的 监测与追踪评价。第一章至第五章各章第一章至第五章各章节节的条款分的条款分布布45妇幼保健院评审标准培训教材名称节条款核心条款第一章 保证妇幼保健院正确的发展方向316232第二章 辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进931364第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进2914237224第四章 服务流程管理831434第五章 机构管理1257927合计6127756641第六章 日常统计学评

25、价指标2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材46 一、一、辖辖区保健管理指区保健管理指标标 二、机构运行基本二、机构运行基本监测监测指指标标 三、住院患者医三、住院患者医疗质疗质量与安全量与安全监测监测指指标标 四、特定病种四、特定病种质质量量监测监测指指标标 五、重症医学（五、重症医学（ICUICU）质质量量监测监测指指标标 六、合理用六、合理用药监测药监测指指标标 七、医院感染控制七、医院感染控制质质量量监测监测指指标标二二级评审细级评审细则则47妇幼保健院评审标准培训教材三三级评审细级评审细则则章章节节标标准准 细细则则CBA核心核心一316232320142二93136363428

26、4三2914237237235529324四831434339214五1257929287557六743合合计计68320566566535411411-5合计61277章章节节标标准准细细则则CBA核心核心一314212120122二931383835304三2914536136134427522四829404036204五1155838378497六630合计66304543543513386391-5合计60274三三级级和二和二级妇级妇幼保健院幼保健院标标准的差异准的差异2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材48二二级级在三在三级级的基的基础础上降低上降低标标准准（1 1）床位）床

27、位设设置数、科室置数、科室设设置置（2 2）急）急诊诊室、室、输输血科血科/ /血血库库的的设设置、置、NICUNICU设设置、置、肿肿瘤的治瘤的治疗疗、 肠肠外外营营养、养、产产前前诊诊断、断、电电子病子病历设历设置可置可选项选项目或者条款目或者条款（3 3） A A、B B、C C、D D条款之条款之间间的的调调整整（4 4）具体指）具体指标标率率值值的的调调整整妇幼保健院评审标准培训教材二二级设为级设为可可选选的条款的条款规范使用与管理肠道外营养疗法。肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。 开展产前诊断技术的机构和人员要符合产前诊断技术管理办法等相关规定，产前诊断技术的覆盖面符合卫Th计Th

28、行政部门规划要求设置新Th儿重症监护室（NICU），符合保健院功能任务和实际收治患者需要。 制剂的配制与使用符合有关规定。 有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。 病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。 有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确。 输血科/血库人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。电 子2 0病1历7 -符1 -合9 电子病历基本规范。49妇妇女儿童安女儿童安全全辖辖 区区 妇妇 幼幼 健健 康康 业业 务务 管管 理理 质质 量量 与与 持持 续续 改改 进进机机 构构 管管 理理妇妇 幼幼 保保 健健 质质 量量 安安 全全 管管 理理 与与 持持 续续

29、改改 进进保保 证证 妇妇 幼幼 保保 健健 院院 正正 确确 的的 发发 展展 方方向向质质量量安安全全监监测测指指标标服服 务务 流流 程程 管管理理2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材50章节关系条款类型2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材51 基本条款：适用于所有三级/二级妇幼保健院 核心条款：涉及功能定位、医疗保健质量与患者安全的最基本、最常用、 必须做好的关键条款 可选条款：受到区域卫Th资源规划于妇幼保健院功能定位限制，或由政府 特别控制，需要审批，而不能由妇幼保健院自行决定即可开展的项目以妇女儿童健康为中心和持续改进2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材52评审

30、结果判定2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材53ABCD优优秀秀良好良好合格合格不合格不合格有持有持续续改改进进成效良好成效良好，有有监监管管 有有结结果果有机制，且能有机制，且能有有 效效执执行行仅仅有制度或有制度或规规章或章或流流 程，未程，未执执行行PDCAPDCPD仅仅P或全无或全无评审结果判定 评价打分2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材54【A】符合“B”，并 【B】符合“C”，并 【C】指标 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格” 档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求评审结果判定2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材55评审

31、结果采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫Th计Th行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项 目，或同意不设置的项目 有些条款只有C，或CB正确理解正确理解A2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材56 基于问题的原因形成的改进计划 因有效的改进活动而获得有效结果 改进效果的稳定性 相关问题结果无矛盾 同一条款，不同评审专家组给出不同结论时，需评审专家们讨论商定给出 最终结果评审结果判定2017-1-957妇幼保健院评审标准培训教材项目 类别第一章至第五章标准条款核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20

32、%乙等80%50%10%100%60%l0%评审标评审标准与准与质质量安量安全全妇幼保健院评审标准培训教材2017-1-958PART 3机构评审主题质质量量安安全全服服务务绩绩效效管管理理职职能能2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材59全面全面质质量管量管理理2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材60 以医院为整体，以服务对象为中心，通过全院所有工作人员的努力，利用 各种方法持续地改进医疗服务的各环节质量，以满足病人的要求。 四个四个维维度度 以为服务对象为中心全面、全程、全员的参与管理，坚持预防为主 持续改进PDCA的运作程序质量改善方法及工具的运用评审考核涵盖以下三个方面的质量

33、n结结构构n过过程程n结结果果2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材61质量管理主要内容2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材62 建立质量安全管理体系 医疗保健质量与安全管理 医疗保健核心制度 医疗保健技术管理 十大安全目标 应急管理 医学伦理知情同意 支持和保障服务 投诉 满意度监测 信息管理 质量管理工具的使用妇幼保健院评审标准培训教材63辖辖区区妇妇幼幼保保健健质质量量管管理理委委员员会会医医疗疗保保健健质质量量与与安安全全管管理理委委员员会会全员参与医医疗质疗质量管理量管理办办法法64妇幼保健院评审标准培训教材第十一条第十一条 医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：（一）按

34、照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质 量管理制度并组织实施；（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评 估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实 施；（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相 关工作制度并组织实施；（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规 章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；（六）落实省级以上卫Th计Th行政部门规定的其他内容。质质量与安全管理量与安全管理组组织织2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材65 委员会：定期研究医疗保健质量管理等相关问题，记

35、录质 量管理活动过程，为院长决策提供支持。 职能部门：督导、检查、总结、反馈和提出改进措施，落 实各项上级分派的任务，协调业务科室间的工作，向院领 导反馈工作落实情况。 科室质量与安全管理小组科室科室质质量与安全管理小量与安全管理小组职责组职责2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材66 科室质控小组由科主任、护士长和质控员等4-6人组 成，科主任为第一责任人； 负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务； 有年度工作计划、监测重点及质量与安全监控指标； 培训和落实科室适用的各项规章制度、岗位职责和 技术规范、诊疗常规、操作规程；负责科内质量与安全的定期（月）自我检查。科室科室质质量与安全

36、管理小量与安全管理小组职责组职责2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材67 收集科室的质量与安全问题（医疗不安全行为或不良 事件），应用质量管理工具分析问题、评估风险、提 出改进方案、开展品管圈活动、落实改进措施； 接受医院医务科、质控科和护理部的工作指导、培训 和督导；每月提交质量安全报告给质控科。质质量与安全管理运行机制量与安全管理运行机制2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材68任任务务分派表（分派表（项项目控制表）目控制表）2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材69序号任务分派责任人完成时间（截止）验收标准（具体）备注12345N（二）医（二）医疗疗保健保健质质量与安全管理

37、量与安全管理 关键环节：患者评估、医患 沟通、病历质量 重点部门：急诊、产房、ICU、 手术室、麻醉科、供应室 重要岗位：高风险操作技术、 新员工 核心制度 重点环节：降低非医学指征 剖宫产率、出Th缺陷防控、 孕产妇死亡评审、孕产妇危 重症评审、新Th儿死亡评审、 危重孕产妇的转运及急救等 的管理等 重点人群:高危孕产妇、危重 孕产妇、高危儿童等2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材70（三）医（三）医疗疗保健制保健制度度2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材71核心制度核心制度 首诊负责、三级查房、会诊制度、分级护 理、值班和交接班制度、疑难病讨论制度、 急危重症患者抢救制度、术前

38、讨论制度、 死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全 核查制度、手术分级管理制度、新技术和 新项目准入制度、危急值报告制度、病例 管理者制度、抗菌药物分级管理制度、临 床用血审核制度、信息管理制度公共公共卫卫T Th h管管理理 基层业务指导、人员培训、工作例会、 信息管理、危重孕产妇评审、孕产妇 死亡评审、儿童死亡评审、妇幼健康 工作质量定期检查、托幼机构卫Th保 健管理、健康教育等制度（四）医（四）医疗疗保健技保健技术术的管理的管理2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材72 医疗技术管理部门 资格认证 执业医师、执业护士、母婴保健技术 资格授权处方授权、手术医师、麻醉医师、腔镜、介入授权、

39、产前诊断超声检查、危重患者等高风 险诊疗操作；信息系统 分级管理制度（手术、助产士） 考核组织、考核标准、准入审核、动态管理（五）（五）诊疗规诊疗规范的管理范的管理 诊疗规范、指南 技术规范 临床路径 单病种管理质质量管理的核心，量管理的核心，保保 证证同同质质化化 明确规范2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材73 组织学习 方便查询 遵循执行 加强监管（六）落（六）落实实患者十大安全目患者十大安全目标标严格查对制度 身份识别准确有效沟通程序 正确执行医嘱严格手术安全核查制 度和流程严格手卫生规范 落实医院感染控制提高用药安全2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材74建立临床实验室

40、危急值报告制度防范与减少患者跌 倒事件发生防范与减少患者压 疮发生妥善处理医疗保健安全（不良）事件鼓励患者参与医疗 安全患者安全目患者安全目标标（20142014）2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材75 一、严格执行查对制度，正确识别患者身份 二、强化手术安全核查，防治手术患者、手术部位及术式错误 三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息。 四、减少医院感染的风险 五、提高用药安全 六、强化临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害 八、加强全员急救培训，保障安全救治 九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化 十、建立医务人

41、员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响患者安全目患者安全目标标（20172017）妇幼保健院评审标准培训教材76 目标一 正确识别患者身份 目标二 强化手术安全核查 目标三 确保用药安全 目标四 减少医院相关性感染 目标五 落实临床“危急值”管理制度 目标六 加强医务人员有效沟通 目标七 防范与减少意外伤害 目标八 鼓励患者参与患者安全 目标九 主动报告患者安全事件 目标十 加强医学装备及信息系统安全管理20162016患者安全目患者安全目标标（JCIJCI）2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材77 正确识别患者身份 提高团队间有效沟通 安全用药 医疗设备报警安全 预防感染 评

42、估患者安全风险 预防手术部位错误 预防跌倒和压疮（七）（七）应应急管急管理理2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材78 日常的风险管理、突发公共事件应对、脆弱性分析 急诊绿色通道管理病种：高危孕产妇、妇产科出血、异位妊娠、卵巢囊肿破裂或蒂扭转、 子宫破裂、子痫、前置胎盘出血、产后出血等 重点病种急危重症急诊服务流程 急危重患者抢救预案 火灾、停电、停水等应急处理预案妇幼保健院评审标准培训教材（八）医学（八）医学伦伦理和知情同理和知情同意意 尊重原则 不伤害原则 有利原则 公正原则 涉及人体的药品临床试验 医疗新技术 新仪器设备 人类辅助Th殖技术 三类医疗技术 临床科研、教学医疗 或其成果

43、的医学伦理 道德问题 在有创操作、麻醉、输血、 手术及产前诊断操作等实施 前须进行必要性、风险、副 作用和并发症的告知，征得 患者同意后再执行。知情同意书模板要经伦理委 员审核批准。 在诊疗活动中，医务人员要 让服务对象或其近亲属、授 权委托人充分了解其权利。 应向服务对象或其近亲属、 授权委托人说明病情及治疗 方式、特殊治疗及处置，并 获得其同意。（九）其（九）其他他2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材80 投诉管理 服务对象、员工满意度监测 支持和保障服务 医疗保健质量信息管理与质量监测 质量管理工具的使用妇幼保健院评审标准培训教材提供相关技提供相关技术术支持和保障服支持和保障服务务

44、，提供安全的，提供安全的设设施和施和设备环设备环境境1安全与保卫管理2有害物 质管理3紧急事 件管理4 消防安 全管理5医用设 备管理6公用设 施管理技术支持 安全保障2017-1-981医医疗质疗质量管理量管理办办法法82妇幼保健院评审标准培训教材第二十六条第二十六条 医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量 管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫Th计Th行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。医疗机构应当按照有关要求，向卫Th计Th行政部门或者质控组织及时、准确地报 送本机构医疗质量安全相关数据信息

45、。医医疗疗机构机构应应当熟当熟练练运用医运用医疗质疗质量管理工具开展医量管理工具开展医疗质疗质量管理与自我量管理与自我评评价价，根据卫 Th计Th行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指 标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。质质量管理工具的使用量管理工具的使用-七个常用工具七个常用工具2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材83 1、检查表：数据收集 2、控制图：判别是否处于控制范围；数据分析 3、分层法：分类、分组；数据分析 4、散布图：相关关系；数据分析 5、直方图：频数分布；数据分析 6、鱼骨图：原因分析；问题识别 7、排列图：柏拉图；找出

46、重点问题质质量管理工量管理工具具妇幼保健院评审标准培训教材84 品管圈 失效模式分析（FEMA） 灾害脆弱性分析（HVA） 根本原因分析（RCA） 5S管理国家国家卫计卫计委最新文委最新文件件 医疗质量管理办法2016年11月1日起执行引入6项质量管理工具全面质量管理（TQC）质量环（PDCA环）品管圈（QCC） 疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价临床路径管理单病种管理2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材评审评审方法与方法与实实施施妇幼保健院评审标准培训教材2017-1-986PART 4妇幼保健 机构社会评 价书面评价现场评价医疗保健信息统 计评价2017-1-987妇幼保健院评审标准

47、培训教材评审方法多维度、定性与定量结合书面评价2017-1-988妇幼保健院评审标准培训教材 评审申请材料 不定期重点评价结果及整改情况报告 接受省级以上卫Th行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果 接受地市级以上卫Th行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果 及整改情况 省级卫Th行政部门规定的其他内容和项目医疗信息统计评价2017-1-989妇幼保健院评审标准培训教材 各年度出院患者病案首页等诊疗信息 保健院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标 利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价保健院绩效 省级卫Th行政部门规定的其他内容和项目社会评价2017-1-990妇幼保

48、健院评审标准培训教材 地方政府开展的医疗机构行风评议结果 卫Th行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查 结果 省级卫Th行政部门规定的其他内容和项目现场评价2017-1-991妇幼保健院评审标准培训教材 妇幼保健院基本标准符合情况 评审标准符合情况 围绕以病人为中心开展各项工作的情况 省级卫Th行政部门规定的其他内容现场评价2017-1-992妇幼保健院评审标准培训教材 包括资料查阅、调查访谈、实地访视、追踪检查、抽查考核 从科室或病人切入，通过设计的流程既检查保健院纵向系统整体性，也检 查院-科两级、科室间横向协调性 部门和科室内部具体措施的科学性、有效性及可持续性现场评

49、价-追踪检查2017-1-993妇幼保健院评审标准培训教材个案追踪:追踪跟随病人在医院内的病人路径 系统追踪:从始至终追踪医院内的某个管理流程个案追踪+系统追踪（互为信息来源）病人追踪病人追踪管理追踪管理追踪个案追踪+系统追踪妇幼保健院评审标准培训教材 选择病例（病案首页、监测数据等） 追踪服务对象在保健院内的路径 重点科室/或部门之间相互合作与协调、履行职责的情况 追踪重点：病情评估、知情同意、资格授权、临床路径、感染控制、安 全管理、临床药学、数据管理 发现各相关环节中潜在的问题 了解与评价保健院所制定的规章、制度、流程、质量与安全标准的执行、 监管、效果评价2017-1-995妇幼保健院

50、评审标准培训教材个案追踪 选择在保健院运行中高风险的流程与功能项目，围绕一个共同的标准，对所涉 及的标准与数据进行追踪检查与评价 系统追踪常用于保健院感染、用药管理、质量与安全改进、设备安全 贯穿全院的流程中各相关环节的表现，重点是各相关环节之间的整合与协调 各学科和各科室/或部门之间的沟通与协调 发现各环节中潜在的问题2017-1-996妇幼保健院评审标准培训教材系统追踪2017-1-997妇幼保健院评审标准培训教材 人（服务者、服务对象） 服务者：资质、授权、人员配备；技能；培训；绩效管理、信息化技术使用。服务对象：对诊疗方案的理解和选择；健康教育；诊治风险防护；随访和预约诊 疗服务。 机

51、（设施、设备、消防） 摆放、校准、日常护理、信息管理程度、应急调配、消防设备和设备的日常巡检和培训，废旧设备回收。 料（耗材、药品、血及血制品、危险品） 标志、购销、储存、备用；出现问题的追溯；满足应急；使用监管；信息化支持。2017-1-998妇幼保健院评审标准培训教材 法（法律法规） 配套制度建立、更新和修订；对常规和指南的依从性及执行程度。 环（医院环境）各种标识；隐私保护；危险提示；防护措施；医疗废物；急诊通道、消防通道； 环境清洁。l 测（监控方式）管理工作记录；PDCA工具使用；监测指标、统计数据使用；取得成效的数据结 果和文字资料。2017-1-999妇幼保健院评审标准培训教材追

52、踪方法的特追踪方法的特点点2017-1-9100妇幼保健院评审标准培训教材 以服务对象为中心随机抽样深入一线横向纵向结合关注团队协作多向评估评审组织实施组建评 审专家 组受评机 构涉及专业领域有： 妇幼健康辖区业务管理、妇幼健康服 务（孕产保健、儿童保健、妇女保健、新Th儿科）、医技 管理、护理管理、 药事管理、机构管 理（含行政、质控和根后据勤受保评障机管构理自等评）汇报情况确定检查 路线在提交评审申请前 应先进行不少于6 个月的自评工作自评结果汇报2017-1-9101妇幼保健院评审标准培训教材评审专家分组2017-1-9102妇幼保健院评审标准培训教材 机构管理 辖区群体保健管理组 医疗

53、保健药事组 护理与院感组 秘书组受评机构需提供的资料清单2017-1-9103妇幼保健院评审标准培训教材 基础资料：集中放置，以便专家随时查看 专项资料：建立资料目录，集中放置；或将提供资料放置地点写在目录上， 以便专家安排查看时间基础资料1.医疗机构执业许可证正本与副本，及校验、变更记录2.保健院楼层分布平面图或楼层科室索引图3.保健院组织结构图4.保健院在岗职工花名册(包括科室、类别、学历、职称、职务)5.保健院前一日住院病人一览表，当日手术安排表（含住院手术室和门诊小手术室）6.当月全院所有临床医技科室、院行政总值班排班表7.近三年医疗业务统计报表8.不良事件登记表9.妇幼卫Th辖区相关

54、报表、网络机构与人员名单2017-1-9104妇幼保健院评审标准培训教材专项资料1.保健院各相关委员会、质量管理组织、管理小组人员名单，及其职责与分工2.保健院在岗职工相应岗位所需的资质证明材料(如执业证书、大型设备上岗许可证、放射工作人员证等)3.上级卫Th行政部门或主管机构核准的各种中心、学（专）科、基地、其他资质准入的批文或证明文件， 以及有关的表彰文件、材料4.对各级卫Th行政部门不定期重点评价和检查整改意见的改进措施及效果（包括专科评价、技术评估，地 市级以上卫Th行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价）5.评审标准中涉及的保健院有关的文件、制度、职责、规定，诊疗、护理、操作指南

55、与规范，各种发展规 划、工作计划、总结，工作方案，应急预案，工作流程、记录、报表、报告，考核标准，档案，有关的合 同、协议等6.指定提供的住院病历（评审前通知）7.医院感染统计分析情况8.其他与保健院评审有关的资料2017-1-9105妇幼保健院评审标准培训教材自评汇报2017-1-9106妇幼保健院评审标准培训教材目的：目的：受评机构向评审专家介绍和展示本院所提供的服务和质量改进 过程的相关情况，即保健院医疗质量和患者安全管理的基本情况， 确保后续评审检查活动的目标能够顺利实现。自评汇报2017-1-9107妇幼保健院评审标准培训教材内容要求：内容要求：1.保健院院长要进行一个能体现保健院有

56、关质量管理组织架构、质量改进方 法和患者安全项目的管理与持续改进业绩的主题报告。2.报告要能显示质量和安全信息如何在保健院内部（保健院-职能部门-各科 室）/各管理委员会之间传递、交流与沟通。3.作为保健院领导，是如何指导保健院全面落实评审标准中的“重点（核心） 标准条款”，并提供支持。自评汇报2017-1-9108妇幼保健院评审标准培训教材内容要求：内容要求：4.报告陈述中至少应包含，但不限于：（1）质量和安全管理项目与指标如何选择（2）质量和安全管理项目与监测指标是如何被确定为重点/或优先（3）如何进行数据收集、汇总和分析的（4）从数据分析中发现的问题，是如何在相关科室和员工之间沟通/交流的，怎样使用这 些数据分析结果于质量和安全改进计划/活动之中的，其效果是如何进行监测与评价（5）如何落实全面执行“患者安全目标”2017-1-9109妇幼保健院评审标准培训教材