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1、LOGO浅谈合理用药浅谈合理用药汉中市铁路中心医院汉中市铁路中心医院 药药剂科剂科 牛金虎牛金虎 目目 录录 概概 述述一二 合理用药的措施合理用药的措施四不合理用药现状分析不合理用药现状分析二合理用药注意事项合理用药注意事项三一、一、概概 述述 （一）国际上对合理用药的定义（二）合理用药观念的发展过程（三）合理用药的基本要素（四）合理用药的特征国际上对合理用药的定义国际上对合理用药的定义国际上药学届的同仁已就合理用药这个概念达成共识，给合理用药赋予了更科学完整的定义：合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。近年来 WHO对合理用药给出了新的定义：
2、患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程）；这些药物必须质量可靠、可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）。合理用药观念的发展过程合理用药观念的发展过程合理用药观念的发展过程合理用药思想是人类在接受惨痛教训，认真反思之后，开始控制自己创制的“魔鬼”（药品）的正确反应。从药师的角度，对合理用药的理解和做法经历了3个发展阶段。1、临床用药管理阶段自20世纪60年代起，随着几起严重的药物不良反应事件的爆发，药师开始将临床用药管理作为药房业务工作的主流。概念：用药管理是一个集知识、理解、判断、过程、技术、管理和伦理为一体的系统
3、，旨在保证药物使用具有理想的安全性。工作内容：药师主要通过对药品的获得(采购、制备)、开方、配发和用药监测进行有效的管理，实现临床用药管理4。在临床用药管理阶段，药师开始积极参与到临床用药过程之中，药师关注的焦点是用药过程的合理化。这时判断用药是否合理的标准是安全、有效，而且明确了安全性是首要的。这一阶段的工作内容我院已能完全做到。合理用药观念的发展过程合理用药观念的发展过程2、临床药学阶段70年代，临床药学兴起。临床药师的主要任务：包括参加查房和会诊，对病人的药物治疗方案提出合理建议；对一些药物进行治疗药物监测，确保这些药物的有效性和安全性；向医护人员和其他药学人员提供药物信息咨询服务；直接
4、对病人进行用药指导，提高病人对药物治疗的依从性；监测和报告药物不良反应和药物相互作用；培训药房在职人员和实习学生等。临床药师的常规工作是直接接触患者，监测药物使用过程和结果。由于药动学理论和技术的成熟，可以采用先进的方法和手段实际检测到血药浓度等数据,以此作为评价用药合理与否的指标，进而调整和控制药物治疗的实施。这一阶段，合理用药由监测用药过程进化到优化用药过程。这一阶段的工作内容我院现在只开展了一部分，由于没有参加查房和会诊，所以为开展对病人的药物治疗方案提出合理建议和治疗药物监测两项工作，但是其余各项工作均已开展。合理用药观念的发展过程合理用药观念的发展过程3、药学保健阶段“药学保健”开始
5、于上世纪90年代，使药师的工作模式发生了转变，由以供应药品、治疗疾病为主的传统模式转变完全以患者为中心的模式。药师向患者提供药学保健的主要任务是：发现、防止和解决用药过程中出现的问题。药品供应工作作为药学保健的组成部分，逐渐转移给药士之类的药学技术人员完成。这种新型的药学服务模式，把药师从繁琐的事务性工作中解放出来，强化了药师在临床医疗实践和用药中的地位和作用。药师不仅对所提供的药品质量负责，而且要对药品使用的结果负责。这一阶段的工作内容在全国范围内开展的医院也不多，汉中地区各医院未开展。合理用药基本要素合理用药基本要素合理用药的基本要素：包括4个方面：安全性、有效性、经济性、适当性。离开这4
6、个要素，用药的合理性便没有实质内容。每一方面都包含深刻的内容，从理论上讲，合理用药必须兼顾这4个方面，光考虑其中一两个因素的用药，不能算真正意义上的合理用药。合理用药概念的特征合理用药概念的特征从合理用药概念的来源和发展可以看出，合理用药的概念具有两个特征：（一）是动态发展的（一）是动态发展的：随着医学的发展，对合理用药的再评价，新的理论会完善甚或是纠正传统的理论。例如：-内酰胺类与大环内酯类药物的联合使用。传统理论认为两者相互拮抗，而在当今医疗实践中，这种经验用药却有着明显的协同作用。但是，这一联合用药方法在很多方面还处于学术讨论和实践验证阶段，我们在使用时应慎重，要了解这一联合用药所主要针
7、对的适应症、用药量及用药次序，不能盲目使用。现已认可的部分适应症：下呼吸道感染，肺炎，尤其是社区获得性肺炎（CAP)。原因：a、分布不同：大环内酯类在肺部浓度明显高于其他部位，-内酰胺类全身分布。b、作用部位不同：大环内酯类在细胞内浓度很高，在巨噬细胞内的浓度高于细胞外2030倍，-内酰胺类在细胞外液发挥杀菌作用。难治的、复杂的混合感染（可先用杀菌剂，后用抑菌剂）。细菌生物被膜(BF)：细菌产生多糖将自己包裹形成保护膜，影响抗菌效果。易形成生物被膜的细菌主要有绿脓杆菌、大肠杆菌及肺炎克雷白杆菌等，尤以绿脓杆菌为严重。先用少量大环内酯类药物以减少多糖的产生，破坏细菌生物被膜，后用-内酰胺类抗生素
8、发挥其强大的杀菌作用而将细菌清除。其他。新知识、新方法，我们在使用时必须慎重，盲目使用必然会造成不合理用药。合理用药概念的特征合理用药概念的特征（二）是相对的：（二）是相对的： 评价某种治疗方案是否合理，是相对于其他治疗方案而言的；需要权衡其他各种因素。实际上也是不存在绝对有效、完全无不良反应的药物的，就安全性和经济性而言，不是一个量或度的概念，而是比值的概念，即：效价比。二、用药现状分析（一）不合理用药的表现（一）不合理用药的表现（二）不合理用药的后果（二）不合理用药的后果（三）造成不合理用药的因素（三）造成不合理用药的因素不合理用药表现不合理用药表现 用药监测指标用药监测指标略阳医院门诊处
9、方指标略阳医院门诊处方指标监测项目监测项目均均 值值干预结果（%）2012年2013年平均用药品种数（种）平均用药品种数（种）-就诊使用通用名处方的百分率（）就诊使用通用名处方的百分率（）-就诊使用抗菌药物处方的百分率（）就诊使用抗菌药物处方的百分率（）-就诊使用针剂处方的百分率（）就诊使用针剂处方的百分率（）-处方平均金额（元）处方平均金额（元）-门急诊处方的合格率（门急诊处方的合格率（%）-不合理用药表现不合理用药表现 用药监测指标用药监测指标略阳医院住院部指标略阳医院住院部指标监测项目监测项目均均 值值干预结果(措施)（%）2012年2013年住院患者人均使用抗菌药物品种数住院患者人均使
10、用抗菌药物品种数(个个)-住院患者使用抗菌药物的百分率（住院患者使用抗菌药物的百分率（%）-抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度(DDD)-抗菌药物特殊使用品种使用量占抗菌药物抗菌药物特殊使用品种使用量占抗菌药物使用量的百分率使用量的百分率(%)-住院用抗菌药物患者病原学检查百分率住院用抗菌药物患者病原学检查百分率(%)-.清洁手术预防用抗菌药物百分率（清洁手术预防用抗菌药物百分率（%）-清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数-接受清洁手术者，术前接受清洁手术者，术前0.52.0小时内给药小时内给药百分率百分率-不合理用药表现不合理用药表现要做到合理用药，就应当严格执
11、行相关的政策法规、规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。相关的政策法规及技术规范有：处方管理办法医院处方点评管理规范（试行）医疗机构药事管理规定抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用管理办法国家基本药物临床应用指南国家处方集等20042004年抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则2008卫生部关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知通知20092009卫生部卫生部3838号文件号文件关于抗菌药物临床应用管理有关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关问题的通知 20102010 卫生部卫生部产产NDM-1
12、泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）指南（试行版） 20102010医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范( (试行试行) )20122012卫生部令卫生部令抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法医疗卫生系统医疗卫生系统“三好一满意三好一满意”活动活动2012工作任务分解量工作任务分解量化指标化指标不合理用药表现不合理用药表现 抗菌药物国家相关规定抗菌药物国家相关规定不合理用药表现不合理用药表现 抗菌药物国家相关规定抗菌药物国家相关规定2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 20152015年抗菌药物临床应
13、用指导原则抗菌药物临床应用指导原则不合理用药表现一：不合理用药表现一：抗菌药物的不合理使用抗菌药物的不合理使用1、一类切口手术预防使用抗菌药物使用率*%（要求：30%） 3、抗菌药物的遴选不适宜： 抗菌药物临床应用指导原则等规范性文件均指出了对某一疾病的首选、次选及备选药品，临床使用时应尽量参考。 例如：急性扁桃体炎的致病菌多为溶血性链球菌，肺炎的致病菌多为肺炎链球菌，在经验治疗中，应首选青霉素钠，次选大环内酯类或头孢唑林钠。对溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的感染，第三代头孢菌素的疗效不及第一代头孢菌素和青霉素钠。 4、联合用药不适宜： 例如：克林霉素与替硝唑联用（特殊情况除外）；头孢西丁与甲硝
14、唑联用，克林霉素和头孢西丁抗菌谱已涵盖厌氧菌，无需再用替硝唑、甲硝唑。 5、其他不合理用药表现见“处方点评”。不合理用药表现二：不合理用药表现二：中成药使用不合理中成药使用不合理1、功能主治、辨证施治不适宜：许多非中医医师对中药不能辨证施治，但是中成药却在大量被使用，尤其是心脑血管类中成药经常联合使用。2、联合用药不适宜：由于对中成药成分缺乏了解，联合用药造成重复用药。例如：百令胶囊合用金水宝（虫草菌丝体干粉）;银杏酮酯滴丸合用杏灵分散片（主要成分银杏酮酯），均为重复用药。3、中药注射剂使用中的配伍禁忌：中药注射剂现已全部单独配制使用，但是，在续液时往往因为没有冲管而造成药品变色、沉淀等理化反
15、应，威胁到医疗安全。不合理用药表现三不合理用药表现三：处方点评中存在的问题处方点评中存在的问题代码代码不合理用药项目不合理用药项目备注备注（1 1）不规范处方不规范处方0 01-1处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的1-2医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的1-3药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）1-4新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的1-5西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的01-6未使用药品规范名称开具处方的1-7药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规
16、范或不清楚的1-8用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的1-9处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的不合理用药表现三不合理用药表现三：处方点评中存在的问题处方点评中存在的问题1-10开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的1-11单张门急诊处方超过五种药品的1-12无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的1-13开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的01-14医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的1-15中药饮片处
17、方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的*（2 2）用药不适宜处方用药不适宜处方0 02-1适应证不适宜的2-2遴选的药品不适宜的不合理用药表现三不合理用药表现三：处方点评中存在的问题处方点评中存在的问题2-3药品剂型或给药途径不适宜的02-4无正当理由不首选国家基本药物的2-5用法、用量不适宜的2-6联合用药不适宜的2-7重复给药的2-8有配伍禁忌或者不良相互作用的2-9其它用药不适宜情况的（3 3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方0 03-1无适应证用药03-2无正当理由开具高价药的03-3无正当理由
18、超说明书用药的03-4无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的0总计总计不合格处方不合格处方0 0不合理用药表现三不合理用药表现三：处方点评中存在的问题处方点评中存在的问题第一部分“不规范处方”。表现较为突出的有：不合理用药表现三不合理用药表现三：处方点评中存在的问题处方点评中存在的问题第二部分“用药不适宜处方”。主要表现有：第三部分“超常处方”：不合理用药的后果不合理用药的后果 1 1、延误疾病治疗延误疾病治疗 2 2、浪费医药资源、浪费医药资源 3 3、用药安全性下降、用药安全性下降不合理用药的后果：不合理用药的后果：延误疾病的治疗延误疾病的治疗 用药不对症，给药量不足，疗程
19、短，合并使用药理作用相互拮抗的药物等，直接影响到药物治疗的有效性，轻者降低疗效，重者加重病情，延误最佳治疗时机，或导致治疗失败，或使疾病得不到根治，容易复发，增加病人痛苦和治疗的难度。如滥用抗生素，极易使病原微生物产生耐药性，降低治疗效果，更为严重的是破坏了人类生存微环境的和谐，人为制造出危害人类生命而且无法有效对抗的顽敌。不合理用药的后果：不合理用药的后果：浪费医药资源浪费医药资源 不合理用药可造成医药资源有形和无形的浪费。有形的浪费如：无病用药、多开不服、重复给药和无必要的合并使用多种药物等不合理消耗。无形的浪费可以包括处置药物不良反应和药源性疾病，这些都会增加医药资源的耗费，也往往容易被
20、医药人员和病人所忽视。 不合理用药的后果：不合理用药的后果：用药安全性降低用药安全性降低1、不良反应加重：不良反应包括副作用、毒性作用、过敏反应、继发反应、特异性遗传反应、三致作用、细菌病毒寄生虫等致病菌的耐药性，二重感染、后遗反应、药物依赖性等。不良反应是药品所固有的，一般是可预知的，但有的是不可避免的，有的则是难以恢复的。不合理的配伍或超剂量使用，导致不良反应加重。例：左氧氟沙星与环丙沙星属于同一类抗菌药物，联合使用增加喹诺酮类不良反应。不合理用药的后果不合理用药的后果 用药安全性降低用药安全性降低2、发生药源性疾病(DID)：既包括正常用法用量下产生的不良反应，也包括因超量、超时、误服或
21、错用等不正确使用药物所引起的疾病。从结果上是比较严重的，而从原因上既可以是药物不良反应，也可能是用药差错。有的是可逆的，例如：破伤风脱敏注射后仍然发生过敏反应，经治疗后恢复。有的是不可逆的，例如：氨基甙类致小儿耳聋等。不合理用药的后果不合理用药的后果 用药安全性降低用药安全性降低3、酿成药疗事故因用药不当造成的医疗事故被称为药疗事故。药疗事故有两方面的原因造成：一是用药不当发生了严重的甚至是不可逆的损害。二是由于人为的原因如责任心不强等造成严重的危害。例1：孕妇使用左氧氟沙星等药品，使胎儿致畸。不合理用药的后果不合理用药的后果 用药安全性降低用药安全性降低例2：注射用头孢曲松钠与含钙注射液同时
22、使用可发生沉淀并导致死亡。含钙注射液包括复方氯化钠注射液、复方乳酸钠注射液、复方乳酸钠葡萄糖注射液、葡萄糖酸钙注射液。如果确须联合使用，可采用以下两种方法：一是，都是静脉滴注时，中间必须至少加一组其他液体进行隔离，否则会有沉淀；二是，同一时间不同途径给药，即：分别以注射剂和口服剂给药。不合理用药的后果：不合理用药的后果：用药安全性降低用药安全性降低几个相关术语及其关系1、用药安全2、用药差错3、药品不良事件（ADE）4、不良反应（ADR）5、药源性疾病（DID）不合理用药的后果不合理用药的后果 用药安全性降低用药安全性降低1、用药安全用药安全的定义是依靠医护人员对药物不良反应和用药错误两种类型
23、事件的报告，分析和评价这些事件，制定并执行有效措施，减少或预防其再次发生。这个定义强调的用药安全实际上是怎么样保证用药安全的过程。首先要收集相关用药安全的事件,并对这些事件进行分析，总结出可以采取的一些有力措施，之后应用这些措施减少和预防差错事件的再次发生。这样一个过程就是用药安全的过程。不合理用药的后果不合理用药的后果 用药安全性降低用药安全性降低2、用药差错是指在医务人员、患者或消费者用药的过程中,任何可能导致用药不当或对患者造成伤害的、可以避免的事件。这些事件涉及医疗实践、卫生保健产品、工作流程及系统，包括：处方、医嘱传达、产品标签、预包装及命名、混合、配药、发药、给药、教育、监测及使用
24、。这个概念有两点关键点：一个特征是差错，第二个特征是可以避免。它不是药物不良反应，不是药品本身的自然属性。通过不断改进用药安全实践，实际上用药差错是可以避免的。不合理用药的后果不合理用药的后果 用药安全性降低用药安全性降低3、药品不良事件(ADE)药品不良事件是指药物治疗过程中出现的不良临床事件，它不一定与该药有因果关系。一般来说，药品不良反应是指因果关系已确定的反应，而药品不良事件是指因果关系尚未确定的反应，尚需进一步评估。这个概念的范围更大，只要是在药物质量过程中，患者出现了不好的事情就可以归结到药品不良事件。不合理用药的后果不合理用药的后果 用药安全性降低用药安全性降低4、不良反应（AD
25、R）药物不良反应（ADR）系指合格的药品在正常剂量和用法下用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。药物不良反应的概念要跟用药差错分开。它强调首先这个药品是合格的,不是由于药品质量问题所引起的一些要害事件。另外还强调是正常的用法、用量下，把有意的或意外的过量用药及用药不当排除出去。所以药品不良反应就是药品本身的一个自然属性，是不可避免的，或不可预防的用药安全问题。不合理用药的后果不合理用药的后果 用药安全性降低用药安全性降低5、药源性疾病（DID）药源性疾病又称药物性疾病，是医源性疾病的主要组成部分，指药物
26、用于预防、诊断和治疗疾病的过程中，因药物本身的作用、药物相互作用以及药物的使用引起机体组织或器官发生功能性或器质性损害。既包括正常用法用量下产生的不良反应，也包括因超量、超时、误服或错用等不正确使用药物所引起的疾病。这个概念强调的是严重程度。从结果上是比较严重的，而从原因上既可以是药物不良反应，也可能是用药差错。不合理用药的后果不合理用药的后果 用药安全性降低用药安全性降低当临床发现药物不良事件时，应主动与临床药师联系，共同分析评估发生原因。属于药品质量问题或不良反应的，则按规定程序填写监测报告上报医务科及上级卫生部门。（不良反应检测报告每年医院有任务）属于用药差错的，查找出原因，及时处置，降
27、低损害，避免同类失误的再次发生。好处：正确了解和认识药品不良反应现象，提高对药品认识，逐步减少用药失误的发生率，提高用药的安全性。可使患者减少药物伤害，使医院和个人降低经济损失，减少形象受损。造成不合理用药的因素造成不合理用药的因素合理用药是人员、药物和环境相互作用的结果，与用药有关的各类人员的行为失当和错误都可以导致不合理用药，而药物本身的特性和一些外在因素如药品政策等也都是影响合理用药的因素。造成不合理用药的因素造成不合理用药的因素 -医师因素医师因素 医师负责设计和实施药物的治疗，所以是造成不合理用药的主要因素。医师因素：医师因素：对医生来说，不合理用药多数情况下都是无意的，但有时也存在
28、主观的因素，主要涉及到医师的医术、责任心、知识更新、情报意识、医德医风等。造成不合理用药的因素造成不合理用药的因素 -医师因素医师因素1、医术和治疗学水平有限、医术和治疗学水平有限如由于业务水平不高，致使诊断和疾病判断错误而用药不对症；或单凭经验而盲目用药；轻症用重药；忽视特殊病人的用药禁忌等。2、缺乏药物和治疗学知识、缺乏药物和治疗学知识 医师对药物的临床用途和药效学方面的知识和信息非常了解，而对药物成分、药动学性质、不良反应、药物相互作用等方面的知识往往不能全面掌握，所以临床用药时就容易出现合并使用相同活性成分的单方和复方制剂；合并使用在药理学或治疗学上属于同类的两种以上的药物；长期使用熟
29、悉的几种药物等现象。3、知识信息更新不及时、知识信息更新不及时 由于种种原因，使接受新的药物知识和信息方面存在明显的滞后现象，尤其是对新药、老药新用、新报告的药物不良反应和相互作用、新的药事法规等方面存在着明显的薄弱环节。4、临床用药监控不力、临床用药监控不力 对对治疗指数小，在常规剂量就能使病人中毒的药物，没有监测血药浓度；长期使用易蓄积中毒的药物而不及时撤换；对于使用不当容易造成耐药的药物如抗生素，未做药敏试验或及时更换品种。造成不合理用药的因素造成不合理用药的因素 -药师因素药师因素药师主要负责调配药物和监测用药过程。主要涉及到药师的业务能力、责任心、服务质量、沟通能力等。造成不合理用药
30、的因素造成不合理用药的因素 -药师因素药师因素1、调配处方发生错误、调配处方发生错误未按照医师的处方正确发药，致使药物或浓度、数量、效期、质量、包装等方面发生差错。造成这种情况的原因可能是药师自己的操作失误，也可能是对药士等下级人员的调剂操作监督检查不力。2、审查处方不严、审查处方不严没有及时查出处方开写中的一些错误；或未审查出处方中特殊病人用药、特殊管理药品、药物相互作用等方面的问题；未及时提醒医生，防患于未然。3、用药指导不力、用药指导不力发药的同时没有向病人书面或口头说明用药的注意事项以及发生意外时的处置方法等。4、协作和交流不够、协作和交流不够主要指医药护三者之间的交流。如未能积极主动
31、地宣传合理用药的知识；提供给医护人员的药物信息失真；医护人员和药师之间出现理解偏差时，药师处理和解决问题不得当等。造成不合理用药的因素造成不合理用药的因素 -护士因素护士因素护士负责给药操作和药物应用后临床表现的观察，所以主要涉及其责任心、操作规范化的问题。1、未正确执行医嘱、未正确执行医嘱如给病人发错药、给错剂量；未按医嘱要求的给药途径、时间和间隔给药；遗漏给药；医嘱转抄错误等2、使用了不合格的药品、使用了不合格的药品 有些药品保存在病区（如抢救药、备用药），由于保管不当，致使药物失效或过期等，护士没有发现就用于病人。3、临床观察、监测、报告不力、临床观察、监测、报告不力 由于责任心不强、业
32、务水平欠佳等原因，未发现或未及时报告用药后发生的不良反应和病人主诉。造成不合理用药的因素造成不合理用药的因素 -病人因素病人因素病人与服药环节有关，病人积极配合治疗，遵照医嘱正确用药是保证合理用药的另一个关键因素。其不依从性是造成不合理用药的直接原因，也就是说不按医嘱用药。产生不依从性的原因主要有：1、主观因素对药物治疗期望过高，（希望在短时间内药到病除，尤其偏听偏信一些广告宣传，期望立刻解除症状）；不能耐受不良反应，（由于个体的差异别人能耐受的他不能耐受）；滥用药物。2、客观因素文化程度低，年龄大，理解、记忆偏差；经济承受能力差3、个体差异药物的治疗作用和不良反应在不同的患者身上，表现都不同
33、，有的差异还挺大。造成不合理用药的因素造成不合理用药的因素 -药物因素1、药品标准缺陷药典或部颁标准因医疗技术的局限而造成的缺陷。2、药品质量问题药品在生产、运输、保管过程中造成药品质量出现问题。3、药品联合使用中未知的相互作用。造成不合理用药的因素造成不合理用药的因素 -社会因素社会因素如卫生体制、法制建设、药物广告宣传、心理学、行为学等。当前的体制使得医务人员需要考虑经济收入，影响合理用药。法制不健全，不能兼顾患者、医务人员、医院及社会之间的合理关系，致使医务人员在用药时还要考虑医疗以外的事。药物广告的不当宣传，扩大、歪曲药物的药理作用等。三、合理用药注意事项三、合理用药注意事项围绕用药的
34、安全性、有效性、经济性、适当性这四个要素，根据我院的实际情况，应注意以下几点：1药物遴选2合理配伍3用药剂量4用药频次5特殊剂型6特殊人群合理用药注意事项合理用药注意事项1、治疗药物的遴选： 适应症不适宜：急性咽炎，上呼吸道感染，急性化脓性扁桃体，用药：氨曲南。 氨曲南对大多数需氧革兰氏阴性菌有高度抗菌活性，对葡萄球菌属、链球菌属等革兰氏阳性菌及厌氧菌无效。许多“临床用药指导”都指出了对某一疾病的首选、次选及备选药品，临床使用时应尽量遵循。例如：急性扁桃体炎的致病菌多为溶血性链球菌，肺炎的致病菌多为肺炎链球菌，在经验治疗中，应首选青霉素钠，次选大环内酯类或头孢唑林钠。对溶血性链球菌和肺炎链球菌
35、所致的感染，第三代头孢菌素的疗效不及第一代头孢菌素和青霉素钠。合理用药注意事项合理用药注意事项2、合理配伍：例如：青霉素钠用5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液为溶媒。青霉素钠在PH为6-6.8的水溶液中较稳定，偏离这一PH值后，青霉素钠将分解加速。5%-10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液PH为3.2-5.5，氯化钠注射液PH为4.7-7.0。因此，注射用青霉素钠在氯化钠注射液中较稳定。头孢曲松钠合用葡萄糖酸钙。注射用头孢曲松钠与含钙注射液同时使用可发生不良事件并导致死亡。含钙注射液包括复方氯化钠注射液、复方乳酸钠注射液、复方乳酸钠葡萄糖注射液、葡萄糖酸钙注射液。如果确须联合使用，
36、可采用以下两种方法：一是，都是静脉滴注时，中间必须至少加一组其他液体进行隔离，否则会有沉淀；二是，同一时间不同途径给药，即：分别以注射剂和口服剂给药。合理用药注意事项合理用药注意事项左氧氟沙星胶囊合用蒙脱石散。蒙脱石散在胃肠道能形成保护膜，并对抗生素吸附而排出体外，从而影响抗生素的疗效。辛伐他汀合用血脂康，血脂康为红曲制剂，有效成分含洛伐他汀，二者均为他汀类药物，合用可能增加“横纹肌溶解、肝炎”等严重不良反应发生风险。合用15种药物时不良反应发生率为3.4%，用6种以上药物时发生率增加至24.7%。所以应尽量减少联合用药。合理用药注意事项合理用药注意事项3适当的剂量剂量过大，药效增加不多，反而
37、加重不良反应；剂量过小，起不到治疗所需的有效浓度，导致延误病情和耐药。剂量选择要根据指南、国家处方集或说明书的推荐剂量使用，不可以盲目增加或减少。尤其对于安全范围小的毒性药品以及特殊人群的剂量使用更要小心。我院西药毒性药品种有：去乙酰毛花甙丙阿托品剂量达阈剂量达阈值方产生值方产生效应效应在一定剂量在一定剂量范围内，效范围内，效应与剂量成应与剂量成正比正比增加剂量，可产生最大效应增加剂量，可产生最大效应达最大效应后增加剂量不再达最大效应后增加剂量不再增强效应增强效应变异性变异性(variability)最大效应最大效应(maximum effect)药物浓度药物浓度效应强度效应强度合理用药注意事
38、项合理用药注意事项4 用药次数： 用药间隔时间的长短主要取决于药物的半衰期，但是有些抗菌药物是时间依赖性的，其抗菌效应取决于T大于MIC（最低有效浓度）的时间，还有的抗菌药物是浓度依赖性的，还有的具有抗菌后效应，用药时应严格按规定的用药间隔按量应用。 特殊人群的用药间隔与常规不同，因为特殊人群在其吸收、分布、代谢、排泄的过程上都与普通患者有所不同。 用药间隔时间还与药物的剂型有关，如：缓释剂、控释剂等。此类制剂一定要按要求间隔时间使用，否则极易造成药物蓄积。合理用药注意事项合理用药注意事项5特殊剂型在这里主要指我院所使用的缓释剂、控释剂、肠溶剂型和咀嚼片等几个剂型。肠溶片、控释片、缓释剂一般是
39、不能掰开服用（除制备工艺允许，说明书注明可以用）。咀嚼片应在口腔中充分咀嚼后吞服，否则影响药物吸收（胃部吸收、胃部治疗的，有些药物容易在胃里形成粘性团块而不能崩解）。合理用药注意事项合理用药注意事项控释片和缓释片、缓释胶囊都采用了独特的制剂结构，而缓释和控释药物，一般是不能掰开服用的，因为这些独特的制剂结构一旦被破坏，不但达不到缓控释目的，而且还回因为药物浓度骤然升高而中毒（相当于几次的药量1次服了）。但是有的采用的缓控释技术不同，通过多单元控释小丸系统，利用独特微囊技术达到缓释的效果的，可以掰开服用，不管是否可以掰开服用，都不能碾碎和咀嚼服用，是否能掰开服用，使用时应注意阅读说明书。我院使用
40、的药品中可以掰开服用的只有“单硝酸异山梨酯缓释片”。制剂发展到现在，任何事都不是绝对的，很多厂家已经研发了许多缓释制剂可掰开服用，不确定时须仔细阅读说明书。另外，缓释和控释药物在用法上要注意：一般为一天一次或两次，我院使用药品中只有“氯化钾缓释片（乐甲）”每日服用2-4次。合理用药注意事项合理用药注意事项6、特殊人群用药特殊人群包括：老人（65岁以上）、新生儿（出生前28天以内）、婴儿（1个月-3岁）、小儿（3岁-12岁）、青少年（12岁-18岁）（这一年龄区分只是一个大概参考，主要是区分其身体发育状态）、妊娠期妇女、哺乳期妇女、肝肾功能不全者。老年人：身体各系统脏器退化，功能减退，用药量应酌
41、情减少；因其记忆力差，顺应性差，联合用药应尽量不超过3种。妊娠期妇女：药物致畸，例如：孕妇使用左氧氟沙星等药品，可使胎儿致畸。已经证明确为致畸的药物有：酒精、沙利度胺（反应停）、一些叶酸拮抗剂（如甲氨蝶呤）、维生素A同质异构物及几种性甾体激素（如己烯雌酚、炔诺酮）等。妊娠期禁用的中成药包括速效救心丸、复方丹参滴丸、心可舒片、麝香保心丸、诺迪康、苏合香丸、冠心苏合丸、小青龙颗粒、牛黄解毒片、木瓜丸、小金丸、小活络丸、开胸顺气丸、木瓜丸、七厘散、九气拈痛丸、大黄蛰虫丸、当归龙荟丸、紫雪、活血止痛散、益母草膏、跌打丸等。哺乳期妇女：主要注意药物在乳汁中的含量。比如：卡那霉素、异烟肼等有可能引起婴儿中
42、毒，禁用。合理用药注意事项合理用药注意事项新生儿：新生儿许多脏器以及神经系统发育尚不完全，对许多药物极为敏感，如果用药不当容易引起毒副作用。新生儿他由于组织含水量要比成人要大，这样就使得水溶性药物容易被稀释，所以像新生儿使用水溶性的药物的时候应该适当的增加用药的剂量，新生儿还有未成熟儿他的脂肪含量就比较少，所以使用脂溶性药物它不容易与之结合，组织还有血中的药物浓度相对就比较高，容易引起来中毒，所以像使用脂溶性药物的时候应当适当减少剂量。另外，新生儿血脑屏障发育不完全，血浆蛋白的结合率也是比成人要低，药物在血中的游离溶度增高，容易引起中毒。合理用药注意事项合理用药注意事项婴幼儿：身体机能比新生儿
43、强一些，但是仍然很弱，选用药物仍要注意，用药量应按体重准确计算。青少年：虽已和成人差不多，但是由于还处于发育期，许多影响发育的药物仍是忌用的。例如：喹诺酮类药物就忌用于18岁以下患者。肾功能不全者：肾功能损害时，药物体内排泄发生改变，主要经肾脏排泄的药物消除减慢，血浆半衰期延长。因药物在体内蓄积作用加强，甚至产生毒性反应。根据不同程度和情况，需要适当调整用药剂量和给药间隔。肾功能不全者，尽可能选择具有双通道排泄的药物，尽量避免和减少使用对肾脏毒性大的药物。合理用药注意事项合理用药注意事项肝功能不全者：药物体内代谢发生改变，根据不同程度和情况，需要适当调整用药剂量和给药间隔。肝功能不全者，尽量选
44、择以原型排泄的药物，避免或减少使用对肝脏毒性较大的药物。肝功能不全患者抗菌药物的选择（1）可按常量应用的药物：青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、氨基糖苷类、万古霉素类和多黏菌素类、氧氟沙星、环丙沙星等氟喹诺酮类（2）对严重肝病者需减量使用的药物（对一般肝病者可按常量应用）：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、羧苄西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、红霉素、克林霉素甲硝唑、氟罗沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑等（3）肝病者减量用药：林可霉素、培氧沙星、异烟肼（异烟肼在肝炎活动期避免使用）（4）肝病者避免使用的药物：红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平类、两性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺类。合理用药注意事
45、项合理用药注意事项1. 1. 循证标准治疗指南循证标准治疗指南2. 2. 基于治疗需求的基本药物目录基于治疗需求的基本药物目录3. 3. 医院药物与治疗委员会医院药物与治疗委员会4. 4. 基于问题的药物治疗培训基于问题的药物治疗培训5. 5. 把医学继续教育作为获得行医执照的基本要求把医学继续教育作为获得行医执照的基本要求6. 6. 独立的药物信息，如公告和处方集独立的药物信息，如公告和处方集7. 7. 监督、监测和反馈监督、监测和反馈8. 8. 药品的公共教育药品的公共教育9. 9. 避免错误的经济激励避免错误的经济激励10. 10. 恰当且强有力的药品法规恰当且强有力的药品法规四、合理用
46、药的措施四、合理用药的措施2013年医院关于合理用药方面的措施年医院关于合理用药方面的措施2、制定新的医院抗菌药物分级管理制度，并严格执行。4、医院加强控制药品比例。5、加强了抗菌药物合理使用方面的培训6、加强门急诊处方、住院病历点评工作。7、每月对抗菌药物、所以药品进行使用调查分析汇总，分析原因、制定措施。合理用药的措施合理用药的措施合理用药的措施合理用药的措施合理用药的新措施建议（一）加强医务人员合理用药的培训学习（二）医院继续采取积极有效的措施，加大对药物使用的政策干预（三）严格执行国家的相关政策法规、规定及技术规范（四）发挥药事管理委员会的职能（五）加强药物不良反应监测和用药咨询服务（六）逐步开展临床药师下临床的工作合理用药的措施合理用药的措施合理用药是一个系统工程合理用药是一个系统工程需要各专业共同参需要各专业共同参与与职能部门管理人员医生药师检验师护士医医 师师护护 士士行政领导行政领导检检 验验 师师药药 师师系统工程系统工程合理用药的措施合理用药的措施让我们共同努力促进合理用药！LOGO
