癫痫伴慢波睡眠期持续棘慢波

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1、LOGO 癫痫伴慢波睡眠期持续棘慢波癫痫伴慢波睡眠期持续棘慢波 （epilepsy with continuous spikes and waves during slow sleep，CSWS） 西安市儿童医院西安市儿童医院王治静王治静概述概述概述概述癫癫痫痫伴慢波睡眠期持续棘慢波伴慢波睡眠期持续棘慢波( CSWS) 1. 是一种少见的年龄依赖性儿童癫痫是一种少见的年龄依赖性儿童癫痫 2. 是儿童期发生的严重影响认知功能的癫痫综合征是儿童期发生的严重影响认知功能的癫痫综合征 3. 表现为癫痫发作、全面性脑功能减退及脑电图慢波表现为癫痫发作、全面性脑功能减退及脑电图慢波 睡眠期持续性癫痫性电活

2、动睡眠期持续性癫痫性电活动( ESES) 4. 发病率占儿童期癫痫的发病率占儿童期癫痫的0. 2% 0. 5% 5. 具有自限性，一般呈良性演变过程，具有自限性，一般呈良性演变过程， ESES在青春在青春 期前后消失，但神经心理学方面的预后并不乐观期前后消失，但神经心理学方面的预后并不乐观 6. 2001年年ILAE将将CSWS归为癫痫性脑病组，归为癫痫性脑病组，2010年年 重新命名为癫痫性脑病伴慢波睡眠期持续棘慢波重新命名为癫痫性脑病伴慢波睡眠期持续棘慢波病因病因病因病因多数患者起病前神经精神发育正常。多数患者起病前神经精神发育正常。1/31/2的的CSWS患儿有脑部结构病变，多见于患儿有

3、脑部结构病变，多见于神经系统查体和神经影像学异常，一些患者即使神经系统查体和神经影像学异常，一些患者即使未见明确异常，也存在不同程度精神发育迟滞、未见明确异常，也存在不同程度精神发育迟滞、预后差。预后差。CSWSCSWS常见病因文献统计常见病因文献统计常见病因文献统计常见病因文献统计常见病因常见病因 发生情况发生情况围生期异常围生期异常 38%33% 新生儿惊厥新生儿惊厥 5.55% 10% 先天性偏瘫先天性偏瘫 27%39% 新生儿化脓性脑膜炎新生儿化脓性脑膜炎 2例例 精神运动发育迟滞精神运动发育迟滞 16.7% 脑积水分流术后脑积水分流术后 30% 直系亲属患直系亲属患CSWS 10%

4、热性惊厥热性惊厥 5% 癫痫家族史癫痫家族史 10%16.7%神经影像学异常神经影像学异常 脑穿通畸形脑穿通畸形 7%10% 巨脑回畸形巨脑回畸形 3.5%10% 皮质发育不良皮质发育不良 8% 脑裂周围多小脑回畸形脑裂周围多小脑回畸形 18%ESESESES的机制的机制的机制的机制 ESES的确切机制目前仍不清楚的确切机制目前仍不清楚 ，推测有以下几个方面推测有以下几个方面 ：1电状态的内源性自我维持机制电状态的内源性自我维持机制 在脑内存在起搏性神经元在脑内存在起搏性神经元 。睡眠引起其固有节律释放。睡眠引起其固有节律释放。 局部突触回路的形成。是使电活动得以自我维持的重局部突触回路的形成

5、。是使电活动得以自我维持的重要条件之一。要条件之一。 继发双侧同步化继发双侧同步化 。限局性放电可通过皮层或皮层下结限局性放电可通过皮层或皮层下结构的传导实现继发双侧同步化，是构的传导实现继发双侧同步化，是ESES广泛性棘慢波的基广泛性棘慢波的基础。础。 传出抑制，持续的电活动而不引起临床发作可能与睡传出抑制，持续的电活动而不引起临床发作可能与睡眠引起的某种形式的传出抑制有关。眠引起的某种形式的传出抑制有关。 ESESESES的机制的机制的机制的机制2 2睡眠触发机制睡眠触发机制 ESES ESES和睡眠和睡眠，特别是慢波睡眠有密切关系，推测调节特别是慢波睡眠有密切关系，推测调节睡眠的中枢神经

6、递质或调质与棘慢波的产生和维持有关。睡眠的中枢神经递质或调质与棘慢波的产生和维持有关。 3 3脑的发育与成熟脑的发育与成熟 ESESESES的年龄相关性起病与脑的发育有的年龄相关性起病与脑的发育有关。关。 一方面，脑发育的结构异常和组织错乱常成为产一方面，脑发育的结构异常和组织错乱常成为产生癫痫的原因。生癫痫的原因。 另一方面，由于发育中的脑具有较强的可塑性，持另一方面，由于发育中的脑具有较强的可塑性，持续的异常电活动可能干扰处于敏感期的皮层功能的发育，续的异常电活动可能干扰处于敏感期的皮层功能的发育，特别是高级皮层的认知功能，导致认知缺陷。特别是高级皮层的认知功能，导致认知缺陷。 ESESE

7、SES的机制的机制的机制的机制4神经心理学损伤的机制神经心理学损伤的机制 。影响因素影响因素： 发病年龄，发病年龄， ESES持续的时间，累及的部位，棘慢波持续的时间，累及的部位，棘慢波的数量等。的数量等。 其中其中ESES的持续时间和累及部位是决定神经心理学的持续时间和累及部位是决定神经心理学损伤症状及其程度的关键因素。损伤症状及其程度的关键因素。机制机制： 阵发性癫痫性放电可干扰正常神经元之间的信息阵发性癫痫性放电可干扰正常神经元之间的信息传递，导致一过性认知损伤。传递，导致一过性认知损伤。 持续的异常电活动则有可能改变正常的突触连接持续的异常电活动则有可能改变正常的突触连接和神经回路，产

8、生长时间的，甚至是不可逆的神经心理和神经回路，产生长时间的，甚至是不可逆的神经心理学损伤。学损伤。 临床特点临床特点临床特点临床特点北京大学第一医院小儿神经科收治北京大学第一医院小儿神经科收治16例例CSWS患儿的临床患儿的临床资料总结。资料总结。1.一般资料一般资料 16例例CSWS患儿中患儿中男、女各男、女各8例。例。 起病年龄起病年龄3岁岁8个月个月 8岁岁4个月。个月。 5例为早产儿例为早产儿 2例有癫家族史例有癫家族史 1例诊断为异型苯丙酮例诊断为异型苯丙酮尿症尿症 8例无特殊例无特殊临床特点临床特点临床特点临床特点2.癫痫发作癫痫发作 16例均有癫痫发作，均有睡眠中的局例均有癫痫发

9、作，均有睡眠中的局限运动性发作，其中限运动性发作，其中3例有局限性发作持续例有局限性发作持续状态。状态。 清醒期发作表现为不典型失神、局限运清醒期发作表现为不典型失神、局限运动性发作各动性发作各8例例；肌阵挛发作、失张力发作肌阵挛发作、失张力发作各各4例例；全面强直全面强直阵挛发作阵挛发作1例例；3例患儿例患儿清醒期无癫发作清醒期无癫发作。临床特点临床特点临床特点临床特点3.神经心理损伤及运动倒退情况神经心理损伤及运动倒退情况 16例患儿起病前智力运动水平正常例患儿起病前智力运动水平正常13例例, 较健康同较健康同龄儿低龄儿低3例。例。 起病后起病后16例患儿均有神经心理损伤和例患儿均有神经心

10、理损伤和(或或)运动倒退运动倒退, 其中神经心理损伤、神经心理损伤并运动倒退各其中神经心理损伤、神经心理损伤并运动倒退各8例。例。 神经心理损伤表现为记忆力下降、定向力障碍、语神经心理损伤表现为记忆力下降、定向力障碍、语言障碍、攻击行为、注意力缺陷、计算力下降等。言障碍、攻击行为、注意力缺陷、计算力下降等。 运动倒退表现为共济失调、偏瘫、精细动作差等。运动倒退表现为共济失调、偏瘫、精细动作差等。 其中其中7例就诊因为神经心理损伤及运动倒退而非癫例就诊因为神经心理损伤及运动倒退而非癫痫发作增加。痫发作增加。临床特点临床特点临床特点临床特点4.头颅影像学检查头颅影像学检查 16例均行头颅例均行头颅

11、MRI检查。检查。 8例存在异常例存在异常, 包括大脑皮质发育异常、脑萎包括大脑皮质发育异常、脑萎缩、双侧脑室后角异常信号各缩、双侧脑室后角异常信号各2例例, 先天性胼胝先天性胼胝体发育不良、双侧壳核后部异常信号各体发育不良、双侧壳核后部异常信号各1例。例。 8例头颅例头颅MR I未见明确异常。未见明确异常。临床特点临床特点临床特点临床特点5. EEG特征特征 16例清醒期均有限局性棘慢波发放。其中例清醒期均有限局性棘慢波发放。其中4例在例在Rolandic区区(双侧双侧3例例, 右侧右侧1例例)， 2例在双侧后头部，例在双侧后头部， 余余10例为多灶性例为多灶性(包括额区、包括额区、Rola

12、ndic 区各区各6 例例, 后颞区后颞区2 例例, 前颞区前颞区1例例)。 睡眠期均有睡眠期均有ESES现象。慢波睡眠期现象。慢波睡眠期（NREM 期期)放电指数达放电指数达50% 95% 以上。其中以上。其中7例例50% 85%, 8例例 85% 95%, 1例例 95%。临床特点临床特点临床特点临床特点CSWS的临床特征主要有以下三点的临床特征主要有以下三点1.全面性和全面性和( 或或) 局限性痫性发作。局限性痫性发作。 约约80% 患儿有痫性发作，主要表现为睡眠中患儿有痫性发作，主要表现为睡眠中局限运动性发作、清醒期全面性发作，其中以失局限运动性发作、清醒期全面性发作，其中以失神发作最

13、常见，失张力发作在诊断中具有特异性。神发作最常见，失张力发作在诊断中具有特异性。但患儿几乎均无强直发作。但患儿几乎均无强直发作。临床特点临床特点临床特点临床特点2. EEG 存在存在ESES 现象现象 其棘慢波指数其棘慢波指数( spike wave index，SWI，即棘慢，即棘慢波持续总时间占非快速动眼睡眠时间的比例波持续总时间占非快速动眼睡眠时间的比例) 大于大于85%，多为额颞叶、额中央部放电。多为额颞叶、额中央部放电。3. 全面性神经心理损伤和全面性神经心理损伤和( 或或) 运动倒退运动倒退 主要为多动、共济失调、易激惹、主要为多动、共济失调、易激惹、失语失语、短期失忆等，、短期失

14、忆等，且与起病前有无神经损伤无关，即一旦起病，就会有新的且与起病前有无神经损伤无关，即一旦起病，就会有新的神经、心理损伤出现。神经、心理损伤出现。诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准1. 全面和全面和(或或)局限性癫痫发作局限性癫痫发作2. EEG存在慢波睡眠期电持续状态存在慢波睡眠期电持续状态( ESES)现象现象 3. 神经心理损伤和神经心理损伤和(或或) 运动倒退。其中运动倒退。其中EEG 存在存在 ESES现象是必备条件。现象是必备条件。4. 除外典型的除外典型的Landau- K leffner综合征综合征( LKS)及及 儿童良性癫伴中央颞区棘波儿童良性癫伴中央颞区棘波( BECT )

15、变异型变异型J Appl Clin Pediatr， Vo l. 25 No. 24, Dec. 鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断CSWS、LKS 与与ABECTS 临床特点比较临床特点比较临床特点临床特点 CSWS LKS ABECTS主要表现主要表现 广泛认知功能倒退广泛认知功能倒退 语言功能障碍语言功能障碍 负性肌阵挛、口咽部运动障碍负性肌阵挛、口咽部运动障碍惊厥发作惊厥发作 80%，难于控制，难于控制 80%，控制较好，控制较好 控制良好控制良好语言减退语言减退 表达性失语表达性失语 听觉性失语听觉性失语 表达性失语表达性失语EEG 放电部位放电部位 额颞叶、额中央部额颞叶、额中央部

16、颞叶、顶枕区颞叶、顶枕区 Rolandic 区区影像学异常影像学异常 多见多见 罕见罕见 罕见罕见异常个人史异常个人史 40% 3% 罕见罕见SWI 85% 0 100% 部分达部分达50% 80%EpEpileptic ileptic DisordDisord, Vol.14,No.1,March 2012, Vol.14,No.1,March 治疗治疗治疗治疗治疗原则为：治疗原则为： 控制癫痫发作。控制癫痫发作。 消除电持续状态。消除电持续状态。 神经心理学康复。神经心理学康复。治疗治疗治疗治疗1. AEDs（1）苯巴比妥（）苯巴比妥（PB）、苯妥英（）、苯妥英（PHT）、卡马西平）、卡马

17、西平 （CBZ）、拉莫三嗪（）、拉莫三嗪（LTG）及奥卡西平（）及奥卡西平（OBZ） 等，因为此类药物可能减少癫痫发作，但也可能导等，因为此类药物可能减少癫痫发作，但也可能导 致持续致持续ESES存在，应避免使用。存在，应避免使用。（2）丙戊酸（）丙戊酸（VPA）、乙琥胺、托吡酯（）、乙琥胺、托吡酯（TPM）或苯二氮）或苯二氮 类药物治疗可能有效，部分改善类药物治疗可能有效，部分改善ESES现象。现象。（3）左乙拉西坦（）左乙拉西坦（LEV） Chhun S等在等在2011发表的一项安慰剂对照双盲交叉研发表的一项安慰剂对照双盲交叉研 究表明究表明LEV治疗治疗CSWS ESES有效（有效（41

18、%58%），）， 引起广泛关注。目前，引起广泛关注。目前，LEV被认为是治疗被认为是治疗ESES最有效最有效 的的AEDs。EpEpileptic ileptic DisordDisord, Vol.14,No.1,March 2012, Vol.14,No.1,March 治疗治疗治疗治疗（2）类固醇激素治疗）类固醇激素治疗 类固醇激素治疗为类固醇激素治疗为CSWS ESES最有效的治疗方最有效的治疗方法（法（ESES改善率改善率65%77%）。目前，使用不同药物种）。目前，使用不同药物种类（甲基泼尼松龙、氢化可的松、泼尼松、促肾上腺皮质类（甲基泼尼松龙、氢化可的松、泼尼松、促肾上腺皮质激素

19、等）、药物剂量（大、中、小剂量）及用药疗程（短、激素等）、药物剂量（大、中、小剂量）及用药疗程（短、中、长疗程）尚缺乏共识指南。中、长疗程）尚缺乏共识指南。 其作用机制尚不十分清楚，主要认为激素具有抗感其作用机制尚不十分清楚，主要认为激素具有抗感染、免疫调节与免疫抑制作用，以及通过抑制染、免疫调节与免疫抑制作用，以及通过抑制氨基丁氨基丁酸（）的再摄取，增强对海马的抑制作酸（）的再摄取，增强对海马的抑制作用，导致电兴奋性下降和放电活动减弱。用，导致电兴奋性下降和放电活动减弱。治疗治疗治疗治疗（2）类固醇激素治疗）类固醇激素治疗 复旦大学附属儿科医院神经科使用激素治疗方法复旦大学附属儿科医院神经科

20、使用激素治疗方法具体为：具体为： 甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙20 mg/kgd，每天，每天1次，冲击次，冲击3 d、停停4d为为1个疗程，连续冲击个疗程，连续冲击3个疗程（个疗程（3周）；继之口服周）；继之口服泼尼松泼尼松2mg/kgd ，1个月个月 1.5 mg/kgd ，1个月个月1 mg/kgd ，1个月个月 0.5 mg/kgd，1个月个月 0.25 mg/kgd，1个月。个月。 16例例CSWS应用大剂量甲泼尼龙冲击治疗应用大剂量甲泼尼龙冲击治疗3个疗程个疗程( 1个疗程为甲泼尼龙个疗程为甲泼尼龙20 mg kg-1d-1, 连用连用3 d, 之后口服泼之后口服泼尼松尼松1.52.0

21、mgkg-1d-1 4 d后后, 开始下一个疗程开始下一个疗程)。3个疗个疗程冲击治疗结束后均口服泼尼松程冲击治疗结束后均口服泼尼松1.52.0 mgkg-1d-1, 共共4周周,后逐渐减量后逐渐减量, 总疗程总疗程0. 5 a以上。以上。 13例在甲泼尼龙冲击疗程结束后癫发作控制例在甲泼尼龙冲击疗程结束后癫发作控制, 2例癫例癫发作减少发作减少50% 以上以上,1例癫发作略有减少。例癫发作略有减少。 12例神经心理损伤及运动倒退情况明显好转例神经心理损伤及运动倒退情况明显好转, 2例略例略有好转有好转, 2例较治疗前无变化。例较治疗前无变化。 复查复查EEG, 多数患儿多数患儿( 14 /1

22、6例例) ESES明显改善。其明显改善。其中中2例异常放电基本消失例异常放电基本消失, 6例例NREM 放电指数下降放电指数下降50%, 6例例NREM放电指数下降放电指数下降25%左右左右, 2例改善不明显。例改善不明显。治疗治疗治疗治疗（3）丙种球蛋白）丙种球蛋白 （ IVIG ） 有报道有报道IVIG用于用于CSWS ESES治疗，但仅少数治疗，但仅少数（37%）反应良好，由于尚无临床对照研究，故其确切疗）反应良好，由于尚无临床对照研究，故其确切疗 效不清楚。效不清楚。（4）生酮饮食（）生酮饮食（KD） 近年来，有近年来，有KD作为作为ESES治疗选择的报道。治疗选择的报道。2009年年

23、Nikanorova等对等对5例年龄例年龄813岁、对各种药物治疗无效岁、对各种药物治疗无效的的ESES患儿使用患儿使用KD疗法，其中疗法，其中1例例ESES现象缓解、现象缓解、1例例SWI减少，其余减少，其余3例无明显疗效。例无明显疗效。 目前，对于目前，对于KD治疗治疗ESES的疗效不确定，尚须更多的疗效不确定，尚须更多病例临床研究。病例临床研究。治疗治疗治疗治疗（5）外科手术）外科手术 多处软脑膜下横切术（）对各种顽固多处软脑膜下横切术（）对各种顽固性癫治疗有效。性癫治疗有效。 Loddenkemper等等2009年报道年报道6例采用大脑例采用大脑半球切除术、半球切除术、2例采用局灶切除术的例采用局灶切除术的ESES患儿疗患儿疗效，其中大脑半球切除术效，其中大脑半球切除术6例术后抽搐终止、局灶例术后抽搐终止、局灶切除术切除术2例只有轻微抽搐发作，术后随访所有患儿例只有轻微抽搐发作，术后随访所有患儿EEG ESES 现象全部消失现象全部消失。EpEpileptic ileptic DisordDisord, Vol.14,No.1,March 2012, Vol.14,No.1,March Your company slogan in hereLOGO