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1、静脉治静脉治疗护理理技技术操作操作规范范解解读中华人民共和国卫生行业标准 WS/T 433-2013制定行业标准的意义制定行业标准的意义 缺乏全国统一的输液治疗护理行业标准新技术出现亟需相关标准指导护士实践行为必要性提高静脉治疗质量和科学化管理水平紧迫性提高患者满意度，减少医疗机构法律纠纷临床意义社会效益结合我国国情结合我国国情 调研50余家二、三级医院及质控中心基层医院静脉治疗调研提纲基层医院静脉治疗调研提纲1、外周静脉穿刺占静脉输液比例2、安全性输液工具、采血工具使用情况3、输液前评估及主动静脉治疗实施情况：评估内容、评估方法、静脉选择、导管选择以及护士主动性建议等4、CVC、PICC使用
2、适应症掌握情况，从业人员资质，中心静脉管理情况5、中心静脉维护基本情况：封管、定期换药、并发症处理，使用材料，接头使用材料，更换敷料6、静脉输液、输血、采血流程7、各种静脉治疗导管拔除指佂及更换期限8、药物配置的人员、环境9、化疗药使用情况，输入途径，配置要求，护士安全防护情况，医疗垃圾管理10、肠外营养液配置情况，环境要求，人员配置，质量控制，科室管理11、输液港与止痛泵的使用流程、规范12、与静脉治疗相关的在职教育开展情况13、与静脉治疗相关的记录内容实施标准实施标准中华人民共和国卫生行业标准静脉治疗 护理技术操作规范 根据医疗机构管理条例和护士条例制定标准 由中华人民共和国卫生部医政司提
3、出 从护理操作、患者护理、文书记录、感染控制、设备、工具、穿刺部位的护理和维护、并发症的处理、专业人员培训等方面进行了全面的规范获得最佳秩序和效益2013-11-14发布 2014-05-01实施静脉治疗护理技术操作规范概要1.范围2.规范性引用文件3.术语和定义4.缩略语5.基本要求6.操作程序7.静脉治疗相关并发症处理原则8.职业防护静脉治疗（infusion therapy）将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置
4、等中心静脉导管（centralvenous catheter） 导管末端位于上腔或下腔静脉的导管，包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管术语和定义经外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyinserted central catheter)经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管输液港（implantable venous access port）完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座术语和定义 无菌技术（aseptic techn
5、ique）在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术。 导管相关性血流感染（catheter related bloodstream infection） 带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（并伴有发热（3838）、寒颤或低血）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病者从导管
6、段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌菌术语和定义标准标准 药物渗出 （ infiltration of drug）静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织 药物外渗 （extravasation of drug）静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织解读解读按药物的理化性质分为腐蚀性药液和非腐蚀性药液（强酸强碱属于腐蚀性药液）常见腐蚀性药液有：化疗药发疱剂：如蒽环类化疗药（阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、丝裂霉素、柔红霉素等）；长春碱类（长春新碱、长春酰胺、长春花碱等）其他腐蚀性药：去甲肾上腺素、万古霉素等术语和定义 药物外溢（spill）在药物配置及使用过
7、程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等。术语和定义基本要求标准标准5.1 静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成解读解读配置与使用静脉治疗药物的环境，应在空气中的细菌总数500cfu/m3的医疗环境内进行有条件的医院，可在层流环境中完成配液,空气中的细菌总数应10cfu/m3参照2002版 卫生部消毒技术规范各种管路缩略语CVC 中心静脉导管PICC 经外周静脉置入中心静脉导管PN 肠外营养PORT 输液港PVC 外周静脉导管（留置针）PICC知识培训（1）血管解剖（2）血栓原因、预防及处理（3）CRBSI预防及诊断（4）置管风险因素评估等 PICC技能培训（1）PICC置
8、管操作（2）置管中问题分析（3）PICC维护流程（4）各种并发症处理等基本要求标准标准5.3 PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的护士完成解读解读6.1.1 所有操作应执行查对制度并对患者进行两种以上的身份识别，询问过敏史解读解读1、两种以上确认患者身份的方法，如：姓名、病案号、身份证号等，不准单独使用患者房间号、床号或特定区域代码来识别患者2、护士执行操作时，应以“核对腕带信息”及让“患者说出姓名”的形式进行患者的确认3、操作前，应询问患者有无药物、消毒剂、导管材料等过敏史基本原则标准标准基本原则标准标准6.1.3 易发生血源性病原体职业暴
9、露的高危病区宜选用一次性安全型注射和输液装置 基本原则6.1.4静脉导管穿刺和维护应遵循无菌技术操作原则标准标准 基本原则标准标准6.1.5在穿刺置管、导管维护等所有接触静脉导管穿刺部位的操作前后应执WS/T313规定，不应用戴手套取代手卫生 解读解读乙烯手套（薄膜手套）有4%一63%、橡胶手套有3%-52% 的不可见渗透使用者可能在摘手套时无意中污染了手部戴手套不能完全屏蔽病原微生物，因此不能充分地保 护工作人员，也不能充分防止交叉感染基本原则标准标准6.1.6 置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则解读解读最大无菌屏障原则包括：最大无菌屏障原则包括：穿刺人员手卫生
10、 戴无菌手套 穿无菌手术衣或隔离衣 戴外科口罩和清洁圆帽、无菌孔巾覆 盖除穿刺部位外的患者全身、治疗车或穿刺盘上铺无菌单 基本原则标准标准6.1.7PICC、CVC及PORT的穿刺和维护时，可使用包含操作所需物品的专用护理包，提高标准化操作的依从性解读解读专用护理包内含：无菌铺巾、75%酒精棉棒、碘伏棉棒、无菌手套、透明敷料、免缝胶带、小方纱等 基本原则标准标准 6.1.8 穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄2个月的婴儿慎用）、0.5%以上有效碘浓度的碘伏或2碘酊溶液和75酒精解读解读2%葡萄糖酸氯己定复合 75 %酒精溶液的优势：皮肤杀菌剂、快速起效、
11、省时快干、增强敷料粘贴、持久抑菌、便于观察 基本原则标准标准6.1.9 消毒时应以穿刺点为中心用力擦拭，至少消毒二遍或遵循消毒剂使用说明书。皮肤消毒的面积应大于敷料的面积，消毒剂自然待干后方可穿刺解读解读1、以穿刺点为中心，由内向外缓慢旋转，共两遍， 保障消毒剂剂量2、消毒后自然待干，避免吹、扇等动作，保障消毒效果并减少消毒剂对穿刺点的刺激。基本原则基本原则标准标准6.1.10 置管部位不应使用丙酮，乙醚等有机溶剂，护理时不宜在常规在穿刺部位使用抗菌油膏解读解读丙酮和乙醚是危险化学品，不应接触，影响消毒效果局部使用抗菌油膏，可促发霉菌感染和细菌耐药操作前评估操作前评估标准标准6.2.1 评估患
12、者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具解读解读评估是从被动治疗转变为主动治疗的关键步骤 操作前评估操作前评估标准标准 6.2.2 评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需 要的情况下，尽量选择较细、较短的导管解读解读减少导管对局部血管的刺激，避免发生机械性静脉炎保证充分的血液回流导管置入的长度是穿刺点与上腔静脉之间的距离，左侧置管长度大于右侧，所以置管首选右侧 操作前评估操作前评估标准标准6.2.3 头皮钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用头皮钢针解读头皮钢针的适用范围： 静脉输注刺激性小的溶液或药物谨慎选用头皮钢针给予短期单次（小于4h
13、）的静脉输液治疗单次抽血检查的患者静脉推注或滴注持续刺激性药物、发疱剂药物、肠外营养液、pH低于5或者高于9的液体或药液，以及渗透压大于600mOsm/L的液体等药物时，避免使用头皮钢针 操作前评估操作前评估标准标准6.2.4 外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注解读解读留置针的适用范围： 需短期静脉输液的患者、连续多次采集血标本的患者输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留置针持续输注，以免造成静脉炎及外渗等 操作前评估操作前评估标准标准6.2.5 PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（
14、耐高压导管除外）解读可用任何性质药物包括腐蚀性、高渗性、pH值极限等药物耐高压注射导管：可耐受最大压力= 300 psi，且不受加压注射次数的限制 操作前评估操作前评估标准标准6.2.6CVCCVC宜用于短期、急救等静脉治疗，可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）穿刺穿刺标准标准6.3.1.2 PVCPVC穿刺包括头皮钢针穿刺和外周静脉留置针穿刺a a）取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项b b）选择穿刺静脉，进行皮肤消毒c c）在穿刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再次进入少许d d）如为留置针则固定针芯，送外套管入静脉，松止
15、血带e e）选择透明或纱布类无菌敷料进行穿刺针的固定，敷料外应注明日期、护士签名穿刺穿刺标准标准6.3.1.3 PVC穿刺时应注意以下事项：a a）宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结的静脉b b）成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺c c）小儿不宜首选头皮静脉d d）接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管e e）头皮钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应5cm5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应8cm8cm，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺f f）应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医
16、务人员6.5.1.1 经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内6.5.1.2 PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10mL及以上注射器或一次性专用冲洗装置标准标准静脉导管维护静脉导管维护6.5.1.3 给药前后或使用两种不同药物之间宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液进行冲洗，药物与0.9%氯化钠溶液存在配伍禁忌时，可改用5%的葡萄糖注射液冲管脉冲式冲管，即推一下、停一下，在导管内形成涡流，有利于把导管内各
17、个方向的残留药物冲洗干净检查导管有无打折或扭曲标准标准解读解读静脉导管维护静脉导管维护静脉导管维护静脉导管维护标准标准PICC（4Pr)+延长装置容积*2=2.66ml;外周留置针容积（20G)*2=2.20ml.对于采血或者输液而言，可能需要更大的容量的冲洗液6.5.1.4 输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管6.5.1.5 肝素盐水的浓度，输液港可用100U/ml，PICC及CVC可用0 10u/ml解读解读静脉导管维护静脉导管维护标准标准6.5.1.7 PORT在治疗间歇期应至少每4周维护一次6.5.1.8 PICC导管在治疗间歇期间应至少每周维护一次6.5.
18、2.1 应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性6.5.2.2 无菌透明敷料应至少每7d更换一次，无菌纱布敷料应至少每2d更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换 静脉导管维护静脉导管维护标准标准6.6.1 脂肪乳宜使用单独的输液器输注6.6.2 输注药品说明书所规定的避光药物时，应使用避光输液器6.6.3 输注脂肪乳剂、化疗药物以及中药制剂时宜使用精密过滤输液器机理：药物对光敏感，导致药物降解、氧化影响药物的稳定性，使药效降低或失效标准标准解读解读输液（血）器及输液附加装置的使用6.6.4 使用输血器时，输血前后应用无菌生理盐水冲洗输
19、血管道；连续输入不同供血者的血液时，应在前一袋血输尽后，用无菌生理盐水冲洗输血器及导管，再接下一袋血继续输注两袋血液之间用生理盐水冲管标准标准输液（血）器及输液附加装置的使用输液（血）器及输液附加装置的使用标准标准6.6.5 输液附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤器等，应尽可能减少输液附加装置的使用解读解读有研究表明导管的连接装置可导致0.4%的污染机会，增加连接装置，污染概率将成倍增加。微生物污染导管接头和内腔,可导致管腔内细菌繁殖，引起感染。输液（血）器及输液附加装置的使用输液（血）器及输液附加装置的使用标准标准6.6.6 输液附加装置宜选用螺旋接口，常规排气后与输液装置紧密
20、连接6.6.7 经输液接头（或接口）进行输液及推注药液前，应使用消毒液用力擦拭各种接口（或接头）的横切面及外围输液（血）器及输液附加装置的使用输液（血）器及输液附加装置的使用标准标准6.7.1 输液器应每24小时更换1次，如怀疑被污染或当产品或输液系统的完整性受到破坏时，应立即更换6.7.2 用于输注全血、成份血或生物制剂的输血器宜4小时更换一次6.7.3 输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用时应保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损时都应及时更换6.7.4 外周留置针附加的肝素帽或无针接头的更换宜随外周静脉留置针一起更换；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头应至少每7天更
21、换1次；肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换输液（血）器及输液附加装置的使用输液（血）器及输液附加装置的使用导管的拔除导管的拔除标准标准6.8.1 外周留置针应72h 96h更换一次6.8.2 应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素决定是否拔管，拔管应由培训合格的护士操作6.8.3 PICC留置时间不宜超过1年或遵照产品使用说明书6.8.4 静脉导管拔除后应检查导管的完整性，保持穿刺点24h密闭性静脉治疗相关并发症处理原则静脉治疗相关并发症处理原则标准标准7.1 静脉炎7.1.1 应拔除PVC，可暂时保留PICC；及时通知医师，给予对症
22、处理。7.1.2 将患肢抬高、制动,避免受压。必要时，应停止在患肢静脉输液。7.1.3 应观察局部及全身情况的变化并记录标准标准7.2 药物渗出与药物外渗7.2.1 应立即停止在原部位输液，抬高患肢，及时通知医师，给予对症处理。7.2.2 观察渗出或外渗区域的皮肤颜色、温度、感觉等变化及关节活动和患肢远端血运情况并记录静脉治疗相关并发症处理原则静脉治疗相关并发症处理原则7.3导管相关性静脉血栓形成7.3.1 可疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动，不应热敷、按摩、压迫，立即通知医师对症处理并记录7.3.2 应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动
23、情况静脉治疗相关并发症处理原则静脉治疗相关并发症处理原则标准标准静脉血栓形成的判断：肢体、肩部、颈部或胸部的疼痛、水肿 、外周静脉充盈颈部或肢体运动困难患肢制动避免血栓脱落操作时降低血管内膜损伤，降低血栓发生请血管外科会诊，注射抗凝药物解读静脉治疗相关并发症处理原则静脉治疗相关并发症处理原则 7.4.1 静脉导管堵塞时，应分析堵塞原因，不应强行推注生理盐水 7.4.2 确认导管堵塞时，PVC应立即拔除，PICC、CVC、PORT应遵医嘱及时处理并记录标准标准 7.4 导管堵塞解读解读 导管堵塞分为药物堵塞和血液堵塞。某些药物（丁胺卡那霉素、阿霉素）与肝素存在配伍禁忌，可能产生沉淀。导管堵塞后强
24、行冲管，有导管爆裂的风险。可用压力较小的预充式导管冲洗器进行冲管来 评估导管的通畅性静脉治疗相关并发症处理原则静脉治疗相关并发症处理原则标准标准 7.5 导管相关性血流感染 可疑导管相关性血流感染时，应立即停止输液， 拔除PVC，暂时保留PICC、CVC、PORT，遵医 嘱给予抽取血培养等处理并记录解读解读拔除PVC，重新穿刺，并更换输液系统保留PICC、CVC、PORT，中心血和外周血同时抽血培养，根据报警时间（中心血比外周血早2h）判定是否有导管相关性感染静脉治疗相关并发症处理原则静脉治疗相关并发症处理原则8.2.1 配制抗肿瘤药物的区域应为相对独立的空间，宜在II级或III级垂直层流生物
25、安全柜内配制解读解读生物安全柜分级：II级A型：70%气体通过高效空气颗粒过滤器再循环至工作区，30%气体过滤外排II级B1型：70%气体过滤器外排，30%气体经过滤再循环II级B2型：无循环气流，100%外排III级被设计为不透气的密闭结构，整个安全柜内处于负压状态，所有气体均通过高效空气颗粒过滤器过滤排出II级和III级生物安全柜对化疗防护都有效。研究表明：II级B型生物安全柜和III级生物安全柜对化疗防护有重要意义标准标准抗肿瘤药物防护抗肿瘤药物防护8.2.2 使用抗肿瘤药物的环境中可配备溢出包，内含防水隔离衣、一次性口罩、乳胶手套、面罩、护目镜、鞋套、吸水垫及垃圾袋等解读解读在化疗药物
26、配制过程中，尽量避免药物溅洒或溢出的发生，但并不能够绝对避免意外发生，做好防范和应急。在储存、转运、配置和给药的任何区域都需要备有溢出处理箱，确保应急时使用。标准标准抗肿瘤药物防护抗肿瘤药物防护8.2.3配药时操作者应戴双层手套（内层为PVC手套，外层为乳胶手套）、一次性口罩；宜穿防水、无絮状物材料制成、前部完全封闭的隔离衣；可佩戴护目镜；配药操作台面应垫以防渗透吸水垫，污染或操作结束时应及时更换8.2.4给药时，操作者宜戴双层手套和一次性口罩；静脉给药时宜采用全密闭式输注系统标准标准抗肿瘤药物防护抗肿瘤药物防护标准标准8.2.5 所有抗肿瘤药物污染物品应丢弃在有毒性药物标识的容器中解读解读必须放在合适的容器中并封口，保证不发生泄漏在所有容器贴上醒目的标签，显示其有毒特征抗肿瘤药物防护抗肿瘤药物防护8.2.6 抗肿瘤药物外溢时按以下步骤进行处理： 应立即标明污染范围，粉剂药物外溢应使用湿纱布垫 擦拭，水剂药物外溅应使用吸水纱布垫吸附，污染表 面应使用清水清洗 如药液不慎溅在皮肤或眼睛内，应立即用清水反复冲洗 记录外溢药物名称、时间、溢出量、处理过程以及 受污染的人员标准标准抗肿瘤药物防护抗肿瘤药物防护
