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1、脑梗塞 护理查房姓名：姓名：* 性别：男性性别：男性年龄：年龄：53岁岁职业：职业： 农民农民 床号：床号：11-106住院号：住院号：639411入院诊断：脑梗塞入院诊断：脑梗塞 于于_-7-13 13：55:29 入院入院入院生命体征入院生命体征 T：36 P：78次次/分分 BP：156/90 R：16次次/分分主诉：右侧肢体乏力主诉：右侧肢体乏力4 4天天发病经过（现病史）：发病经过（现病史）： 患者患者4 4天前中午睡醒后出现右侧肢体乏力，右手不灵活，尚能行走，伴天前中午睡醒后出现右侧肢体乏力，右手不灵活，尚能行走，伴头晕，无视物旋转，无头痛，恶心、呕吐，无饮水呛咳，无肢体麻木，无意
2、头晕，无视物旋转，无头痛，恶心、呕吐，无饮水呛咳，无肢体麻木，无意识不清，无四肢抽搐，当时未予重视。识不清，无四肢抽搐，当时未予重视。3 3天前，患者症状未缓解，故到青田天前，患者症状未缓解，故到青田县人民医院就诊，查头颅县人民医院就诊，查头颅CT“CT“未见出血未见出血”，予，予“丹参针及输液丹参针及输液”等治疗，肢等治疗，肢体乏力未见好转。体乏力未见好转。2 2天前转至我院急诊就诊，查头颅示天前转至我院急诊就诊，查头颅示“左侧侧脑室左侧侧脑室旁基底节区及丘脑左海马头部新鲜梗塞灶旁基底节区及丘脑左海马头部新鲜梗塞灶”考虑考虑“脑梗塞脑梗塞”，予，予“拜阿司匹拜阿司匹林、立普妥片、血栓通针林、
3、立普妥片、血栓通针”等治疗。等治疗。1 1天前患者症状加重，今为求进一步治天前患者症状加重，今为求进一步治疗，拟疗，拟“脑梗塞脑梗塞”收住入院。患者本次发病神志清，精神可，睡眠可，胃纳收住入院。患者本次发病神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，大便黄软，小便清长，体重无明显增减，既往可，大便黄软，小便清长，体重无明显增减，既往“糖尿病糖尿病”1111年，服年，服“格格列齐特列齐特”及及“胰岛素针胰岛素针”治疗，空腹血糖控制在治疗，空腹血糖控制在“8-9mmol/l8-9mmol/l既往史：既往史： 既往“糖尿病”11年 否认高血压、心脏病、肝炎、结核等病史 否认食物药物过敏史 否认烟酒嗜好。 八大系
4、统检查八大系统检查头颅五官：无耳聋，耳鸣头颅五官：无耳聋，耳鸣 呼吸系统：无咳嗽，咳痰，呼吸困难呼吸系统：无咳嗽，咳痰，呼吸困难循环系统：无血压增高，无心悸，发绀，晕厥循环系统：无血压增高，无心悸，发绀，晕厥 消化系统：无呕血，吞咽困难，黄疸消化系统：无呕血，吞咽困难，黄疸泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛，夜尿增多等泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛，夜尿增多等造血系统：无皮下粘膜出血，淋巴结肿大，牙龈出血造血系统：无皮下粘膜出血，淋巴结肿大，牙龈出血等等内分泌与代谢：发现血糖升高内分泌与代谢：发现血糖升高1111年，无性高能改变，年，无性高能改变，性格改变，视野缺损等性格改变，视野缺损等深步态
5、，浅反射正常深步态，浅反射正常姿势与步态：偏瘫步态姿势与步态：偏瘫步态肌力：双上肢及左下肢肌力肌力：双上肢及左下肢肌力5 5级，右下肢肌力级，右下肢肌力3 3级级“颈动脉颈动脉+ +椎动脉两侧颈动脉分叉处至颈内动脉起始段椎动脉两侧颈动脉分叉处至颈内动脉起始段”彩彩色色B B超提示超提示“软斑块形成，其中右侧重度狭窄，右侧椎动脉软斑块形成，其中右侧重度狭窄，右侧椎动脉狭窄狭窄”心电图诊断：窦性心律，电轴中度偏左，波改变。心电图诊断：窦性心律，电轴中度偏左，波改变。经颅多普勒超声检测：右侧大脑中动脉狭窄，右侧椎动脉经颅多普勒超声检测：右侧大脑中动脉狭窄，右侧椎动脉闭塞可能闭塞可能”胸部线：右肺上野
6、感染性病伴邻近胸膜轻增厚胸部线：右肺上野感染性病伴邻近胸膜轻增厚纤维蛋白原、血清钾、甲状腺素、白蛋白：降低纤维蛋白原、血清钾、甲状腺素、白蛋白：降低同型半胱氨酸、糖化血红蛋白测定、糖类抗原同型半胱氨酸、糖化血红蛋白测定、糖类抗原199199：升高：升高病人治疗措施：病人治疗措施：内护常规，内护2级，脑梗塞专护，糖尿病饮食，拜阿司匹林片，金奥康胶囊，血栓通针 1 1、躯体活动障碍：与疾病致偏瘫及平衡能力降低、躯体活动障碍：与疾病致偏瘫及平衡能力降低 有关有关 2 2、生活自理能力下降：生活自理能力下降：生活自理能力下降：生活自理能力下降：与偏瘫，肢体乏力有关与偏瘫，肢体乏力有关 3 3、语言沟通
7、障碍：与疾病致大脑语言中枢功能受、语言沟通障碍：与疾病致大脑语言中枢功能受损有关损有关 4 4、体温过高：与机体免疫力下降，感染有关、体温过高：与机体免疫力下降，感染有关 5 5、潜在并发症：脑疝潜在并发症：脑疝潜在并发症：脑疝潜在并发症：脑疝 与脑梗塞引起脑水肿，颅内与脑梗塞引起脑水肿，颅内压增高有关压增高有关 6 6、知识缺乏：缺乏疾病防治的有关知识、知识缺乏：缺乏疾病防治的有关知识 7 7、有受伤的危险：与疾病致躯体活动障碍有关、有受伤的危险：与疾病致躯体活动障碍有关 8 8、有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：与肢体偏瘫，卧床
8、与肢体偏瘫，卧床有关有关 一、躯体活动障碍一、躯体活动障碍 与疾病致偏瘫及平衡能力降低有关与疾病致偏瘫及平衡能力降低有关预期目标：偏瘫侧肢体功能预期目标：偏瘫侧肢体功能恢复一定的活动能力。恢复一定的活动能力。恢复一定的活动能力。恢复一定的活动能力。 1.1.1.1.将患肢置于功能位，防止爪形手，足下垂等后遗症。将患肢置于功能位，防止爪形手，足下垂等后遗症。将患肢置于功能位，防止爪形手，足下垂等后遗症。将患肢置于功能位，防止爪形手，足下垂等后遗症。 2.2.2.2.定时翻身拍背，防止压疮发生。定时翻身拍背，防止压疮发生。定时翻身拍背，防止压疮发生。定时翻身拍背，防止压疮发生。 3.3.3.3.经
9、常按摩肌肉，做被动关节运动，不使肌肉萎缩，关节僵硬。经常按摩肌肉，做被动关节运动，不使肌肉萎缩，关节僵硬。经常按摩肌肉，做被动关节运动，不使肌肉萎缩，关节僵硬。经常按摩肌肉，做被动关节运动，不使肌肉萎缩，关节僵硬。 4.4.4.4.做好病人的心理护理及时了解病人的心理状况，积极主动关心病人做好病人的心理护理及时了解病人的心理状况，积极主动关心病人做好病人的心理护理及时了解病人的心理状况，积极主动关心病人做好病人的心理护理及时了解病人的心理状况，积极主动关心病人 5.5.教会病人做教会病人做bobathbobath握手、桥式运动等方式性肢体功能锻炼握手、桥式运动等方式性肢体功能锻炼评价：病人能无
10、需他人帮助在床上活动评价：病人能无需他人帮助在床上活动与人聊天、打电话、改变体位与人聊天、打电话、改变体位二、生活自理能力下降：与偏瘫，肢体乏力有关二、生活自理能力下降：与偏瘫，肢体乏力有关预期目标：生活能逐步自理，或恢复原来日常生活自理水平预期目标：生活能逐步自理，或恢复原来日常生活自理水平预期目标：生活能逐步自理，或恢复原来日常生活自理水平预期目标：生活能逐步自理，或恢复原来日常生活自理水平 。 1.1.1.1.将病人使用的用物放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。将病人使用的用物放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。将病人使用的用物放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。将病人使用的用物放
11、在易拿取的地方，以方便病人随时取用。 2.2.2.2.嘱协助做好洗漱，进食，个人卫生等生活护理嘱协助做好洗漱，进食，个人卫生等生活护理嘱协助做好洗漱，进食，个人卫生等生活护理嘱协助做好洗漱，进食，个人卫生等生活护理 3.3.3.3.保持口腔清洁。及时更换床单保持床单位清洁。保持口腔清洁。及时更换床单保持床单位清洁。保持口腔清洁。及时更换床单保持床单位清洁。保持口腔清洁。及时更换床单保持床单位清洁。 4.4.4.4.教病人如何使用床头铃，及时了解病人所需及帮助解决。教病人如何使用床头铃，及时了解病人所需及帮助解决。教病人如何使用床头铃，及时了解病人所需及帮助解决。教病人如何使用床头铃，及时了解病
12、人所需及帮助解决。 5.5.5.5.指导家属定时协助病人排便。指导家属定时协助病人排便。指导家属定时协助病人排便。指导家属定时协助病人排便。 6.6.6.6.鼓励病人用健侧手进食，消除病人依赖心理鼓励病人用健侧手进食，消除病人依赖心理鼓励病人用健侧手进食，消除病人依赖心理鼓励病人用健侧手进食，消除病人依赖心理 7.7.7.7.恢复期加强肢体功能锻炼。恢复期加强肢体功能锻炼。恢复期加强肢体功能锻炼。恢复期加强肢体功能锻炼。评价：生活部分能自理评价：生活部分能自理评价：生活部分能自理评价：生活部分能自理可自己穿衣、吃饭。可自己穿衣、吃饭。可自己穿衣、吃饭。可自己穿衣、吃饭。三、语言沟通障碍：与疾病
13、致大脑语言中枢功能受损有关三、语言沟通障碍：与疾病致大脑语言中枢功能受损有关预期目标：病人能积极参与和配合语言训练，用简单沟通的言语表达预期目标：病人能积极参与和配合语言训练，用简单沟通的言语表达自己的需要自己的需要 1.1.鼓励家属多与病人交谈，营造轻松、充满亲情氛围的语言交流环境鼓励家属多与病人交谈，营造轻松、充满亲情氛围的语言交流环境 2.2.鼓励病人缓慢、清楚地表达自己的需要，可借助笔、纸、手势进行鼓励病人缓慢、清楚地表达自己的需要，可借助笔、纸、手势进行 3.3.指导病人进行发音的训练指导病人进行发音的训练 4.4.嘱家属监督及鼓励病人多进行言语功能训练嘱家属监督及鼓励病人多进行言语
14、功能训练评价：病人可用简短的言语与家属及医护人员进行沟通交流评价：病人可用简短的言语与家属及医护人员进行沟通交流四、体温过高：与机体免疫力下降，感染有关四、体温过高：与机体免疫力下降，感染有关预期目标：病人体温恢复至正常预期目标：病人体温恢复至正常 1.1.降温，给予病人以物理降温，头部毛巾湿敷降温，给予病人以物理降温，头部毛巾湿敷 2.2.遵医嘱用药，给予病人以药物降温，观察药物疗效遵医嘱用药，给予病人以药物降温，观察药物疗效 3.3.安抚病人及家属，稳定病人情绪安抚病人及家属，稳定病人情绪 4.4.鼓励病人多饮水，指导病人补充营养，增强其机体免疫力鼓励病人多饮水，指导病人补充营养，增强其机
15、体免疫力 5.5.病情观察，注意病人体温等各项生命体征的变化、氧饱和度的变化病情观察，注意病人体温等各项生命体征的变化、氧饱和度的变化评价：病人体温已恢复正常（评价：病人体温已恢复正常（T37T37）五、潜在并发症：脑疝五、潜在并发症：脑疝五、潜在并发症：脑疝五、潜在并发症：脑疝 与脑梗塞引起脑水肿，颅内压增高有关。与脑梗塞引起脑水肿，颅内压增高有关。预期目标：无脑疝发生。预期目标：无脑疝发生。预期目标：无脑疝发生。预期目标：无脑疝发生。 1.1.1.1.密切观察病情：如出现剧烈头痛呕吐及瞳孔，意识，生命体征等变化时密切观察病情：如出现剧烈头痛呕吐及瞳孔，意识，生命体征等变化时密切观察病情：如
16、出现剧烈头痛呕吐及瞳孔，意识，生命体征等变化时密切观察病情：如出现剧烈头痛呕吐及瞳孔，意识，生命体征等变化时 及时通知医生，配合抢救。及时通知医生，配合抢救。及时通知医生，配合抢救。及时通知医生，配合抢救。 2.2.2.2.避免引起脑疝的诱发因素：保持情绪稳定，避免用力排便避免引起脑疝的诱发因素：保持情绪稳定，避免用力排便避免引起脑疝的诱发因素：保持情绪稳定，避免用力排便避免引起脑疝的诱发因素：保持情绪稳定，避免用力排便 3.3.3.3.饮食宜清淡，低盐低脂，多吃水果蔬菜饮食宜清淡，低盐低脂，多吃水果蔬菜饮食宜清淡，低盐低脂，多吃水果蔬菜饮食宜清淡，低盐低脂，多吃水果蔬菜 4.4.4.4.控制
17、摄入量，输液不宜太快。控制摄入量，输液不宜太快。控制摄入量，输液不宜太快。控制摄入量，输液不宜太快。 5.5.5.5.脑疝发生时迅速建立静脉通道，遵医嘱给予脱水降压药脑疝发生时迅速建立静脉通道，遵医嘱给予脱水降压药脑疝发生时迅速建立静脉通道，遵医嘱给予脱水降压药脑疝发生时迅速建立静脉通道，遵医嘱给予脱水降压药 注意药物疗效和副作用。注意药物疗效和副作用。注意药物疗效和副作用。注意药物疗效和副作用。评价：目前无脑疝发生。评价：目前无脑疝发生。评价：目前无脑疝发生。评价：目前无脑疝发生。六、知识缺乏：缺乏疾病防护的相关知识六、知识缺乏：缺乏疾病防护的相关知识预期目标：患者及家属能够了解疾病的病因，
18、治疗及护理措施。预期目标：患者及家属能够了解疾病的病因，治疗及护理措施。预期目标：患者及家属能够了解疾病的病因，治疗及护理措施。预期目标：患者及家属能够了解疾病的病因，治疗及护理措施。 1.1.1.1.讲解疾病过程及发生表现。讲解疾病过程及发生表现。讲解疾病过程及发生表现。讲解疾病过程及发生表现。 2.2.2.2.告之治疗方案及用药的必要性。遵医嘱按时给患者规则服药。告之治疗方案及用药的必要性。遵医嘱按时给患者规则服药。告之治疗方案及用药的必要性。遵医嘱按时给患者规则服药。告之治疗方案及用药的必要性。遵医嘱按时给患者规则服药。 3.3.3.3.指导患者保持良好的生活规律指导患者保持良好的生活规
19、律指导患者保持良好的生活规律指导患者保持良好的生活规律 4.4.4.4.饮食清淡易消化，忌辛辣刺激性食物饮食清淡易消化，忌辛辣刺激性食物饮食清淡易消化，忌辛辣刺激性食物饮食清淡易消化，忌辛辣刺激性食物, , , ,少量多餐，少量多餐，少量多餐，少量多餐， 5.5.5.5.保持大便通畅，避免用力排便。保持大便通畅，避免用力排便。保持大便通畅，避免用力排便。保持大便通畅，避免用力排便。 6.6.6.6.保持情绪稳定，避免激动，烦躁不安。保持情绪稳定，避免激动，烦躁不安。保持情绪稳定，避免激动，烦躁不安。保持情绪稳定，避免激动，烦躁不安。评价：患者表示了解，配合治疗，家属表示理解相关注意事项。评价：
20、患者表示了解，配合治疗，家属表示理解相关注意事项。评价：患者表示了解，配合治疗，家属表示理解相关注意事项。评价：患者表示了解，配合治疗，家属表示理解相关注意事项。七、有受伤的危险：与疾病致躯体活动障碍有关七、有受伤的危险：与疾病致躯体活动障碍有关预期目标：病人无受伤。预期目标：病人无受伤。预期目标：病人无受伤。预期目标：病人无受伤。 1.1.1.1.加强对病人的看护，加护床头栏，加强对病人的看护，加护床头栏，加强对病人的看护，加护床头栏，加强对病人的看护，加护床头栏， 2.2.2.2.在在在在床头挂醒目标识予以提醒，床头挂醒目标识予以提醒，防止病人坠床。防止病人坠床。防止病人坠床。防止病人坠床
21、。 3.3.3.3.转移周围的危险物品，必要时使用约束带予以保护。转移周围的危险物品，必要时使用约束带予以保护。转移周围的危险物品，必要时使用约束带予以保护。转移周围的危险物品，必要时使用约束带予以保护。 4.4.4.4.指导患者家属做好陪护，注意安全防止意外发生。指导患者家属做好陪护，注意安全防止意外发生。指导患者家属做好陪护，注意安全防止意外发生。指导患者家属做好陪护，注意安全防止意外发生。 5. 5. 5. 5. 做好心理护理，保持病人情绪稳定。做好心理护理，保持病人情绪稳定。做好心理护理，保持病人情绪稳定。做好心理护理，保持病人情绪稳定。评价：病人无受伤评价：病人无受伤评价：病人无受伤评价：病人无受伤八、皮肤完整性受损的危险：与肢体偏瘫，卧床有关八、皮肤完整性受损的危险：与肢体偏瘫，卧床有关预期目标：皮肤完整无破损。预期目标：皮肤完整无破损。 1.1.睡气垫床，保持床单位干燥清洁。睡气垫床，保持床单位干燥清洁。 2.2.加强翻身拍背和按摩，动作轻柔。加强翻身拍背和按摩，动作轻柔。 3.3.加强营养，增加机体抵抗力。加强营养，增加机体抵抗力。 4.4.温水擦浴，禁用刺激性洗涤用品。温水擦浴，禁用刺激性洗涤用品。评价：患者住院期间皮肤完整。评价：患者住院期间皮肤完整。
