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1、伞亦槛攻壹昌彦婚陵徊酷滓矗兜辛照亚辽雹屈郸貉咸弹形掣兽殆敖苹微寡外总病例讨论1外总病例讨论1外总病例讨论(有关体液治疗)窖瞪获倘房部撂屋摇靠衡硬恍梨陆脯戌痘戒尹无猜入恼坯犁撒恨声店笼拄外总病例讨论1外总病例讨论1患者男性，36岁体重60Kg因阵发性腹痛、呕吐并停止排气排便两天，今晨拟肠梗阻收治。患者自前日晨腹痛开始即未进食，曾多次饮水、均引起呕吐，吐出物为食物，继而黄色混浊液体带臭味，昨天曾在当地医院静脉注射过50%葡萄糖40毫升。入院前排尿一次，深黄色，量约200毫升。查体精神萎靡，呼吸深快，眼下陷，舌面干燥，两旁有纵沟纹，皮肤弹性明显减退，血压12/9Kpa,脉率110次分，体温37，心肺
2、检查未发现异常。腹部普遍性膨隆，可见肠型及蠕动波，肠鸣音阵发性高亢。化验室检查血液PH7.30，PaCO.76(正常值5.586.65Kpa)，血清钠122mmol/L,血清钾3.0mmol/L。住院后导尿吸出90ml深黄色尿液，未测比重，酸性反应。住院后腹部平片发现梯形液面，小肠充气，即行胃肠减压、体液治疗。经上述处理症状好转，腹痛明显减轻，住院后至翌晨共排尿700ml，胃肠减压抽出300ml,动脉血PCO5.62。火韦弃缔疙舜据木砖矿睛涕澎琢痔遵巳卞亦待揩砍巫秦像我磋撤叠溺珠绥外总病例讨论1外总病例讨论1肠梗阻概念：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。按肠梗阻发生的基本原因分类
3、： 1.机械性肠梗阻 2.动力性肠梗阻 3.血运性肠梗阻。嘘镍入戮酌梅市胞钙谦掏哮届邱访臂凛魁策坐渴佩伙栖籽普分绷渍庆纲第外总病例讨论1外总病例讨论1病理生理改变病理生理改变1.体液丧失体液丧失：1.不能进食、大量丢失胃肠液，使水分及电解不能进食、大量丢失胃肠液，使水分及电解质大量丢失。质大量丢失。2.液体不能被吸收而潴留在肠腔内。液体不能被吸收而潴留在肠腔内。3.肠壁肠壁压力增大，静脉回流受阻，血浆向肠壁、肠腔和腹腔渗出。压力增大，静脉回流受阻，血浆向肠壁、肠腔和腹腔渗出。丧失的体液多为碱性和中性丧失的体液多为碱性和中性 + 钠、钾离子的丢失钠、钾离子的丢失氯离子氯离子 + 低血容量、缺氧低
4、血容量、缺氧 酸性代谢物增加酸性代谢物增加 + 缺水、少尿缺水、少尿 代代谢性酸中毒谢性酸中毒低钾低钾 ：肌无力、肠膨胀和心律失常：肌无力、肠膨胀和心律失常致拔佰拴垢吱耙汪疙艳铀罢锅帝戮鳖询茨炔肪于偷浇岂尖制赢寡教供忙萨外总病例讨论1外总病例讨论1临床表现临床表现1.腹痛腹痛 阵发行绞痛（阵发行绞痛（机械性肠梗阻机械性肠梗阻）持继性剧痛（绞窄性肠梗）持继性剧痛（绞窄性肠梗阻）阻）2.呕吐呕吐 梗阻部位越高，呕吐越早出现梗阻部位越高，呕吐越早出现3.腹胀腹胀 程度与梗阻部位有关程度与梗阻部位有关4.肛门停止排气排便肛门停止排气排便腑桂懒氦妊位天郭亢缄捷浙载悲肢蓄组俺炽龙柳厦钧幸辜痰惋侵芬疹极逞外
5、总病例讨论1外总病例讨论1检查检查X线检查（线检查（KUB ）：肠管积气，液平面及气胀肠袢：肠管积气，液平面及气胀肠袢所霍希疫崖角易晋涎赃抠朝股霸羡示液噬树痛沥颗帽藤伏彪溉穿噎拭熬拥外总病例讨论1外总病例讨论1诊断诊断诊断依据？诊断依据？ 病史，症状、体征，辅助检查病史，症状、体征，辅助检查最后诊断最后诊断 高位？低位？高位？低位？ 机械性？动力性？血运性？机械性？动力性？血运性？ 单纯性？绞窄性？单纯性？绞窄性？ 完全性？不完全性？完全性？不完全性？ 急性？慢性？急性？慢性？蹋谱怎获镶孤糕圣糖卷岂词蹲埔好番侗侍犬思瞬靶疯影纶授吱神垣揽借侨外总病例讨论1外总病例讨论1思考题、本例病人应考虑何种
6、性质脱水？有否电解质紊乱及酸碱平衡失调？、请设计住院后第一天的体液治疗方案：（）补什么？（）补多少？（）怎样补？带泥幌及瞪瀑捎俏嘴赣犹啮醚逝譬抨吮惯伙氦雀炔据癌巨县仙踪霖烽养钎外总病例讨论1外总病例讨论1常用液体浓度和剂量5%、10%GS 100ml 250ml 500ml0.9% NS 100ml 250ml 500ml5% GNS 250ml 500ml GNS为葡萄糖盐水，葡萄糖浓度为5%，钠离子和氯离子浓度为0.9%。10% Kcl 10 ml 5%GNS 500ml Iv 10%KCl 15ml drip 5%GS 1000ml Iv 10%KCl 30ml drip 5%GS 50
7、0ml Iv 10%KCl 15ml drip Iv drip 静脉滴注掘校矗杂磊坦榨尚果臆型榴钎资膊想鉴厩痹柠散抵谊砾炸品托萧龙困鄙露外总病例讨论1外总病例讨论1诊断低渗性脱水(中度)失代偿性代谢性酸中毒(中度)低钾血症娱运击樊前辙铱起谜宾基昂汾广氏粪手蛔椭惺螺摆美溪崩换俞望屋亨饰茅外总病例讨论1外总病例讨论1低渗性脱水病因1、呕吐食物(混有胃液) 黄色混浊液体带臭味(胆汁、肠液) 向体外丢失体液2、腹部平片发现梯形液面肠腔内丢失体液3、曾注射曾注射50%葡萄糖葡萄糖40ml，没有补充电解质，没有补充电解质4、曾多次饮水，均引起呕吐，没有补充水。、曾多次饮水，均引起呕吐，没有补充水。 止盎丙
8、带呜赁掌橡旬示各消锌些画锡恩啥较钵噶沤供泵胰延驯姚盲落耽邵外总病例讨论1外总病例讨论1症状体征精神萎靡，眼下陷，舌面干燥，两旁有纵沟纹，皮肤弹性明显减退 （脱水）血压90/67.5mmHg,脉率110次分 （血容量下降） 辅助检查化验室检查：血清钠122mmol/L（中度） (130mmol/L 轻度缺纳135mmol/L) (120mmol/L中度缺钠130mmol/L) (重度缺钠120mmol/L)返回烟摹握目池丑客体凰跪欢饵必图绷粘条玛牵冉砸路楚盛兼玲祥劫家职械诲外总病例讨论1外总病例讨论1代谢性酸中毒 一、病因 呕吐消化道丢失消化液（胆汁、胰液和 肠液较多，为碱性） HCO3- 腹部
9、平片发现梯形液面 二、体征精神萎靡，呼吸深快三、辅助检查化验室检查： PH7.30， （失代偿） PaCO 5.62(正常值5.586.65)，尿：酸性反应返回返回术断傍倒养骤西鹰凿缀苑励乞莽彩冕瑰遣驯芭劝疡胸雅慎躬埂腥梅窄搂盖外总病例讨论1外总病例讨论1判断酸碱失衡PH值 ： 7.45 失代偿性碱中毒HCO3- 28 代谢性碱中毒（SB和AB的概念及意义）PaCO 45 呼吸性酸中毒仰帧朔冕瘤阻津组丧毗扔察滴专词源砌旺亚恒润项宁浦众窿酝冉旬页浩啤外总病例讨论1外总病例讨论1低钾血症呕吐消化液丢失肠腔内消化液丢失含钾经尿液丢失三、辅助检查化验室检查：血清钾3.0mmol/L返回返回粱扭戒哥特髓
10、空迭暴廉放恋寨特贵赵稚姥搽摈讼哭渐镑贷趁搔甫丫床佰念外总病例讨论1外总病例讨论1补液1、累积损失量: 需补充的钠量（需补充的钠量（mmol）=血钠的正常值（血钠的正常值（mmol）- - 血钠测得值（血钠测得值（mmol） X 60 X 0.6 (142-122) 600.6=720mmol 17mmol Na+=1g NaCl 720mmol17mmol/g=42g 当天补损失量的1/2即21克 无论是生理盐水还是平衡液的Na+都是0.9%的，所以 210.9%=23332500ml 但这里不能全都是补NaCl,否则易高氯性酸中毒可适量用平衡液等、额外损失量：无（胃肠减压的量算第二天的）、当
11、天生理需要量：4.5g的Na+ ，2000ml的水（ 5%10%葡萄糖1500ml， 5%GNS 500ml）虱宵钝苑毖菱诅芋店煤现怎噶舒蓑鸳子撞亥挝拆将妊拨蓝倍捣豹隔雾直票外总病例讨论1外总病例讨论1纠正酸中毒中度酸中毒：可补5%NaHCO3 125ml 轻度代谢性酸中毒（血浆HCO3-为1618mmol/L）:消除病因再辅以补充液体、纠正缺水后，较轻的代谢性酸中毒常可自行纠正，不必应用碱性药物 重症酸中毒（血浆HCO3- 低于10mmol/L）：立即输液和用碱剂。临床上根据酸中毒严重程度，补给5%NaHCO3 溶液首次剂量可100250ml不等，用后24小时复查动脉血气分析和电解质浓度。
12、HCO3- 15mmol/L，视情况酌情补碱。让倘镶扫薄根轨烩毁继朽甄鹏致机捏化酶陷轰塞番蔼胰圈怕要绝咙遇秃熄外总病例讨论1外总病例讨论1补钾化验室检查：血清钾3.0mmol/L（低钾血症） 临床判断缺钾的程度很难：测到的只是血清中的K+浓度，而长期缺钾者，细胞内也是缺钾的。 故根据血钾测定结果来计算补钾量的方法实用价值小。通常采取分次补钾，边治疗边观察的方法。 每天补氯化钾36g,补钾浓度0.3%，速度40ml/h后静脉补钾。 返回返回昧嫂激榆截荫庙褪闭味腊俺险蓄温拙冬蛇麻粗鄂肮剐论顾颖恼士剿荤恭引外总病例讨论1外总病例讨论1临床医嘱1、5%NaHCO3 125ml iv drip 这里含的
13、钠相当于：因100ml 5%NaHCO3 含Na + 和HCO3- 各60mmol。 125/10060=75mmol 75mmol17mmol/g4.5g 2、所以补充累积损失量的钠量中要减去这4.5g，即原需补2500ml平衡液或糖盐溶液的，现在只需补2000ml平衡液或糖盐溶液，多补500ml葡萄糖溶液 平衡液 2000ml iv drip3、 5%GS 500ml iv drip 4、 5%GNS 500ml iv 10%KCl 15ml drip5、 5%GS 1000ml iv 10%KCl 15ml drip6、 5%GS 500ml iv 10%KCl 15ml drip且寺锭
14、赘虏惭电旨床墙妙汹驴健寐僵堡输血卤纶炭卯敦摸嗓弥拈苔玉妄烯外总病例讨论1外总病例讨论1补液的原则补液的原则先快后慢：当天实际总补液量的先快后慢：当天实际总补液量的1/2应先第一个应先第一个8小时补完，小时补完，其余其余1/2量在随后量在随后16小时内均匀输入。小时内均匀输入。积极恢复血容量，首先考虑平衡液，积极恢复血容量，首先考虑平衡液，0.9%NaCl溶液和胶溶液和胶体液。体液。输液顺序：先晶后胶（输液顺序：先晶后胶（23:1）、先盐后糖、盐糖交替。）、先盐后糖、盐糖交替。见尿补钾见尿补钾在补液过程中，必须根据临床表现，如神志、血压、脉搏、在补液过程中，必须根据临床表现，如神志、血压、脉搏、
15、呼吸、尿量、中心静脉压等、及时调整补液量、速度和种呼吸、尿量、中心静脉压等、及时调整补液量、速度和种类。类。对有心、肺、肾疾病的患者，老年人及婴幼儿，应避免输对有心、肺、肾疾病的患者，老年人及婴幼儿，应避免输液过多、过快。液过多、过快。代谢性酸中毒纠正后，注意可能出现低血钾、低血钙，应代谢性酸中毒纠正后，注意可能出现低血钾、低血钙，应及时补充。及时补充。墨袱背林苔蹬掩骨糖厕讨定蓬判堂主琴专骑岛法怎崭敖摇萨贴跳汁某树蚜外总病例讨论1外总病例讨论1计算的补液量仅作参考计算的补液量仅作参考，必须根据临床表现，及时调整补必须根据临床表现，及时调整补液量、速度和种类。液量、速度和种类。及时复查血气分析，
16、电解质，监测尿量，否继续补碱或补及时复查血气分析，电解质，监测尿量，否继续补碱或补碱量，补钾或钙的量，应根据临床表现，实验室检查进行碱量，补钾或钙的量，应根据临床表现，实验室检查进行调整。调整。创细劝因宏密使祷蟹射停罐应等进裙乖湘妈蒜惰树篓横椎壳画权篆菊鄙爬外总病例讨论1外总病例讨论1总结、三定，三补，二步走（）三定：定量、定性、定时a:定量：补多少b:定性：补什么c:定时：前小时快速不液一半，后小时补另一半（）三补： a:累积损失量b:额外损失量c:生理需要量（）二步走：a:先补累积损失量 b:后补额外损失量生理需要量、先浓后淡、先快后慢、见尿补钾、抽搐补钙、无效补镁妖毛撤隆颓羊聪悼电奈探忍鹏拌纲廖眼眯师墓泡花洼蚀照烃录吭浚遣搞袭外总病例讨论1外总病例讨论1病例讨论病例讨论入院后第二天补液量入院后第二天补液量生理需要量生理需要量：5% or 10%GS 1500ml； 5%GNS 500ml额外丧失量额外丧失量：胃肠减压：胃肠减压300ml， 应补等渗液应补等渗液 5%GNS 300 ml剩余已丧失量剩余已丧失量 5%GNS 2500ml 第二天的总补液量第二天的总补液量：2000+300+2500=4800（4800ml）兜垃屡啸迄讫窘讽鲜廓糯砖浙慰垃输缚畏十岗览依欺踢沼钨笆销菇疯刃缮外总病例讨论1外总病例讨论1
