《妊娠合并内科疾病妇产科学(第7版)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《妊娠合并内科疾病妇产科学(第7版)（76页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、主编：乐杰主编：乐杰主编：乐杰主编：乐杰 谢幸谢幸谢幸谢幸 林仲秋林仲秋林仲秋林仲秋 苟文丽苟文丽苟文丽苟文丽 狄文狄文狄文狄文普通高等教育普通高等教育普通高等教育普通高等教育“十一五十一五十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材国家级规划教材国家级规划教材卫生部卫生部卫生部卫生部“十一五十一五十一五十一五”规划教材规划教材规划教材规划教材全国高等医药教材建设研究会全国高等医药教材建设研究会全国高等医药教材建设研究会全国高等医药教材建设研究会 全国高等学校教材全国高等学校教材全国高等学校教材全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用供基础、临床、预防、口腔医学类专业用供基础、临床、
2、预防、口腔医学类专业用供基础、临床、预防、口腔医学类专业用妇产科学妇产科学( (第第7 7版版) )配套课件第十七章第十七章 妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病 Pregnancy with Internal Medical DiseasesPregnancy with Internal Medical Diseases 编者：杜鹃编者：杜鹃编者：杜鹃编者：杜鹃 张淑兰张淑兰张淑兰张淑兰（中国医科大学）（中国医科大学）（中国医科大学）（中国医科大学）第一节第一节 妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病 Pregnancy with Cardiovascular DiseasesPregnancy
3、with Cardiovascular Diseases 第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病妊娠对心脏的影响妊娠对心脏的影响妊娠对心脏的影响妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病的种类对胎儿的影响对胎儿的影响对胎儿的影响对胎儿的影响诊断诊断诊断诊断处置处置处置处置 防治防治防治防治进展进展进展进展妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心
4、血管疾病4 4 4 4第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期血容量增加血容量增加血容量增加血容量增加心博出量增加心博出量增加心博出量增加心博出量增加心脏位置发生改变心脏位置发生改变心脏位置发生改变心脏位置发生改变分娩期分娩期分娩期分娩期耗氧量耗氧量耗氧量耗氧量子宫收缩、血压子宫收缩、血压子宫收缩、血压子宫收缩、血压回心血量回心血量回心血量回心血量肺动脉压力肺动脉压力肺动脉压力肺动脉压力胎盘循环突然中断，腹压胎盘循环突然中断，腹压胎盘循环突然中断，腹压胎盘
5、循环突然中断，腹压产褥期产褥期产褥期产褥期 子宫收缩、组织间潴留的液体回心，子宫收缩、组织间潴留的液体回心， 3 3日内心脏负担仍较重日内心脏负担仍较重妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病5 5 5 5第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病的种类先心病先心病先心病先心病风湿性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病围生期心肌病围生期心肌病围生期心肌病围生期心肌病贫血性心脏
6、病贫血性心脏病贫血性心脏病贫血性心脏病围生期心肌病等围生期心肌病等围生期心肌病等围生期心肌病等妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病6 6 6 6第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病先天性心脏病先天性心脏病左左左左右分流性先心病右分流性先心病右分流性先心病右分流性先心病房间隔缺损房间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭动脉导管未闭无分流性先心病无分流性先心病无分流性先心病无分流性先心病肺动脉口狭窄肺动脉口狭窄主动脉缩窄主动脉缩窄马方综合征马方综合征（MarfanMarfan）右右右右左分流性先心病左
7、分流性先心病左分流性先心病左分流性先心病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病7 7 7 7第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病风湿性心脏病风湿性心脏病二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 ( ( ( (mitralmitralmitralmitral valve valve valve valve stenosisstenosisstenosisstenosis, MS, MVS), MS, MVS), MS, MVS), MS, MVS)：妊娠期血容量妊娠期血容量，分娩及产褥早期回心血量，分娩
8、及产褥早期回心血量，肺循环血量，肺循环血量，MVSMVS造成左心房的压力造成左心房的压力，PVPPVP，急性肺水肿，急性肺水肿二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 ( ( ( (mitralmitralmitralmitral insufficiency, MI) insufficiency, MI) insufficiency, MI) insufficiency, MI)：单纯单纯MIMI能耐受妊娠、分娩及产褥能耐受妊娠、分娩及产褥妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病8 8 8 8第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合
9、并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病风湿性心脏病风湿性心脏病主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(aortic valve (aortic valve (aortic valve (aortic valve stenosisstenosisstenosisstenosis, AS, AVS), AS, AVS), AS, AVS), AS, AVS)：重型可发生肺水肿和低排量性重型可发生肺水肿和低排量性HFHF主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency, AI)(aortic insufficiency, AI)
10、(aortic insufficiency, AI)(aortic insufficiency, AI)：重型重型AIAI可发生可发生LHFLHF，易合并细菌性心内膜炎，易合并细菌性心内膜炎 (bacterial (bacterial endocarditisendocarditis, BE), BE)妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病9 9 9 9第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊妊娠娠期高血压疾病性心脏病期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心妊娠期
11、高血压疾病孕妇，以往无心妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以脏病病史及体征，而突然发生以脏病病史及体征，而突然发生以脏病病史及体征，而突然发生以LHFLHFLHFLHF为主的全身衰竭者称妊娠期高为主的全身衰竭者称妊娠期高为主的全身衰竭者称妊娠期高为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病；血压疾病性心脏病；血压疾病性心脏病；血压疾病性心脏病； 心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度血及坏死，浓缩型，血液粘度血及坏死，浓缩型，血液粘度血及坏死，浓缩型，
12、血液粘度 ，加重供，加重供，加重供，加重供血不足，或合并重度贫血，出现血不足，或合并重度贫血，出现血不足，或合并重度贫血，出现血不足，或合并重度贫血，出现HFHF。妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病10101010第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要；易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要；病因消除后多能恢复。病因消除后多能恢复。妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊妊娠娠期高血压疾病性心脏病期高血压疾病性心脏病1111
13、1111第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病围生期心肌病围生期心肌病 ( ( ( (peripartumperipartumperipartumperipartum cardiomyopathycardiomyopathycardiomyopathycardiomyopathy, PPCM), PPCM), PPCM), PPCM) 既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3 3 3 3个月至产后个月至产后个月至产后个月至产后6 6 6 6
14、个月内的扩个月内的扩个月内的扩个月内的扩张型心肌病张型心肌病张型心肌病张型心肌病 (dilated (dilated (dilated (dilated cardiomyopathycardiomyopathycardiomyopathycardiomyopathy) ) ) ) ； 临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等；临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等；临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等；临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等； 心脏扩大，心缩力、射血功能心脏扩大，心缩力、射血功能心脏扩大，心缩力、射血功能心脏扩大，心缩力、射血功能；ECGECGE
15、CGECG：心律失常、左室肥厚、：心律失常、左室肥厚、：心律失常、左室肥厚、：心律失常、左室肥厚、S-TS-TS-TS-T段、段、段、段、T T T T波异常波异常波异常波异常; ; ; ; 一部分因一部分因一部分因一部分因HFHFHFHF、PIPIPIPI、心律失常而死亡；、心律失常而死亡；、心律失常而死亡；、心律失常而死亡； 病因尚不十分清楚。病因尚不十分清楚。病因尚不十分清楚。病因尚不十分清楚。妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病12121212第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并心脏
16、病对胎儿的影响妊娠合并心脏病对胎儿的影响心功能控制不良者影响胎儿发育心功能控制不良者影响胎儿发育心功能控制不良者影响胎儿发育心功能控制不良者影响胎儿发育抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性先天性心脏病的遗传性先天性心脏病的遗传性先天性心脏病的遗传性先天性心脏病的遗传性妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病13131313第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病诊诊 断断病史病史病史病史症状症状症状症状 体征体征体征体征辅助检查辅助
17、检查辅助检查辅助检查妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病14141414第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病体征及辅助检查体征及辅助检查舒张期杂音舒张期杂音舒张期杂音舒张期杂音(DM) (DM) (DM) (DM) 或或或或级以上收缩期杂音级以上收缩期杂音级以上收缩期杂音级以上收缩期杂音(SM) (SM) (SM) (SM) ；严重心率失常，心房颤动、扑动，严重心率失常，心房颤动、扑动，严重心率失常，心房颤动、扑动，严重心率失常，心房颤动、扑动，AVBAVBAVBAVB、舒张期奔马、舒张期奔马、舒张
18、期奔马、舒张期奔马律律律律 (diastolic gallop, DG) (diastolic gallop, DG) (diastolic gallop, DG) (diastolic gallop, DG) ； X-rayX-rayX-rayX-ray：心界扩大；心界扩大；ECGECGECGECG：心肌受累、心律失常；心肌受累、心律失常；UCGUCGUCGUCG妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病15151515第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病心功能代偿分级（心功能代偿分级（NYHANYHA
19、分级）分级）根据患者主观症状分根据患者主观症状分根据患者主观症状分根据患者主观症状分级级级级级：一般活动无受限级：一般活动无受限级：一般活动稍受限级：一般活动稍受限级：一般活动明显受限级：一般活动明显受限级：失代偿、不能进行任级：失代偿、不能进行任何活动何活动根据客观检查分根据客观检查分根据客观检查分根据客观检查分A A A ADDDD级级级级A A级：无心血管病的客观依据级：无心血管病的客观依据B B级：客观上属轻度心血管病患者级：客观上属轻度心血管病患者C C级：属中度心血管病者级：属中度心血管病者DD级：属重度心血管病者级：属重度心血管病者妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血
20、管疾病妊娠合并心血管疾病16161616第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病早期心衰的诊断早期心衰的诊断轻微活动后即出现胸闷、心悸气短轻微活动后即出现胸闷、心悸气短轻微活动后即出现胸闷、心悸气短轻微活动后即出现胸闷、心悸气短休息时休息时休息时休息时HRHRHRHR110110110110次次次次/ / / /分，呼吸分，呼吸分，呼吸分，呼吸20202020次次次次/ / / /分。分。分。分。夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 (nocturnal paroxysmal (nocturnal pa
21、roxysmal (nocturnal paroxysmal (nocturnal paroxysmal dyspneadyspneadyspneadyspnea ) ) ) )肺底出现持续性湿啰音肺底出现持续性湿啰音肺底出现持续性湿啰音肺底出现持续性湿啰音妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病17171717第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病处处 理理妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机妊娠前详细检查，
22、确定是否可以妊娠及妊娠的时机可否妊娠的依据可否妊娠的依据可否妊娠的依据可否妊娠的依据妊娠各期处理妊娠各期处理妊娠各期处理妊娠各期处理分娩方式分娩方式分娩方式分娩方式心脏手术问题心脏手术问题心脏手术问题心脏手术问题妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病18181818第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病不宜妊娠或尽早终止者不宜妊娠或尽早终止者心功能心功能心功能心功能级者级者级者级者以往有过以往有过以往有过以往有过HFHFHFHF者者者者PAHPAHPAHPAH，重度，重度，重度，重度AVSAVSAVSA
23、VS，AVBAVBAVBAVB，AfAfAfAf、AFAFAFAF，舒张期奔马律，舒张期奔马律，舒张期奔马律，舒张期奔马律紫绀型心脏病紫绀型心脏病紫绀型心脏病紫绀型心脏病活动性风湿或细菌性心内膜炎者活动性风湿或细菌性心内膜炎者活动性风湿或细菌性心内膜炎者活动性风湿或细菌性心内膜炎者妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病19191919第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠期处理妊娠期处理 定期产前检查定期产前检查定期产前检查定期产前检查 心衰的早期预防心衰的早期预防心衰的早期预防心衰的早期预防充分休
24、息充分休息高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重早检查勤检查提前入院早检查勤检查提前入院控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防PIHPIH早期心衰者药物治疗早期心衰者药物治疗 心衰的治疗心衰的治疗心衰的治疗心衰的治疗妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病20202020第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病有关分娩方式的选择有关分娩方式的选择阴式分娩：阴式分娩：阴式分娩：阴式分娩：心功能心功能级；级；胎儿不大，宫颈条件好者。胎儿不大，宫
25、颈条件好者。剖宫产剖宫产剖宫产剖宫产妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病21212121第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病分娩中的处理分娩中的处理第一产程：第一产程：第一产程：第一产程：应用镇咳药，注意不能抑制新生儿应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸；呼吸；半卧位，面罩吸氧，注意半卧位，面罩吸氧，注意BPBP、R R、P P、心律；心律；根据情况给西地兰根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 0.4mg+5%GS20ml iv 慢速；慢速；产程开始给抗生素至产后一周。产程开始给抗生素至
26、产后一周。妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病22222222第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病分娩中的处理分娩中的处理第二产程：第二产程：第二产程：第二产程：会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程；会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程；第三产程：第三产程：第三产程：第三产程：禁用麦角，以防静脉压禁用麦角，以防静脉压；产后立即注射吗啡或哌替啶；产后立即注射吗啡或哌替啶；腹部压沙袋，控制液体速度。腹部压沙袋，控制液体速度。妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病23232323
27、第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病产褥期产褥期产后产后产后产后24242424小时心脏、血氧、血压监测；小时心脏、血氧、血压监测；小时心脏、血氧、血压监测；小时心脏、血氧、血压监测；心功能心功能心功能心功能级以上者不哺乳；级以上者不哺乳；级以上者不哺乳；级以上者不哺乳；预防性应用抗菌素。预防性应用抗菌素。预防性应用抗菌素。预防性应用抗菌素。妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病24242424第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病心脏手术问题
28、心脏手术问题一般不主张在孕期手术一般不主张在孕期手术一般不主张在孕期手术一般不主张在孕期手术尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术；尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术；必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的；孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的；抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起
29、胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险。儿出血的危险。妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病25252525第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病第二节第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎 Pregnancy with Acute Viral Hepatitis Pregnancy with Acute Viral Hepatitis 第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病26262626第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病
30、妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎病例：病例：病例：病例：妊娠妊娠妊娠妊娠34343434周，出现皮肤瘙痒及黄染，伴腹痛，来诊。周，出现皮肤瘙痒及黄染，伴腹痛，来诊。周，出现皮肤瘙痒及黄染，伴腹痛，来诊。周，出现皮肤瘙痒及黄染，伴腹痛，来诊。考虑哪些？考虑哪些？考虑哪些？考虑哪些？妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎27272727第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎种类种类种类种类妊娠时肝功变化妊娠时肝功变化妊娠
31、时肝功变化妊娠时肝功变化妊娠与肝炎相互影响妊娠与肝炎相互影响妊娠与肝炎相互影响妊娠与肝炎相互影响诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断处置处置处置处置预防预防预防预防进展进展进展进展妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎28282828第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病肝炎种类肝炎种类甲肝甲肝甲肝甲肝乙肝乙肝乙肝乙肝丙肝丙肝丙肝丙肝丁肝丁肝丁肝丁肝戊肝戊肝戊肝戊肝己肝己肝己肝己肝庚肝庚肝庚肝庚肝妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合
32、并急性病毒性肝炎29292929第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠时肝功变化妊娠时肝功变化血清蛋白血清蛋白血清蛋白血清蛋白血清胆固醇及脂类血清胆固醇及脂类血清胆固醇及脂类血清胆固醇及脂类血清总胆红素血清总胆红素血清总胆红素血清总胆红素血清转氨酶血清转氨酶血清转氨酶血清转氨酶凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子BSPBSPBSPBSP试验试验试验试验妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎30303030第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠
33、合并内科疾病妊娠与肝炎妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）妊娠对肝炎）妊娠对肝炎）妊娠对肝炎）不增加对肝炎病毒的易感性不增加对肝炎病毒的易感性不增加对肝炎病毒的易感性不增加对肝炎病毒的易感性 使病毒性肝炎病情加重、复杂使病毒性肝炎病情加重、复杂使病毒性肝炎病情加重、复杂使病毒性肝炎病情加重、复杂 重症肝炎及肝昏迷的发生率高重症肝炎及肝昏迷的发生率高重症肝炎及肝昏迷的发生率高重症肝炎及肝昏迷的发生率高妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎31313131第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠与肝炎
34、妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）肝炎对母儿的影响）肝炎对母儿的影响）肝炎对母儿的影响）妊娠早、中期妊娠早、中期妊娠早、中期妊娠早、中期妊娠反应加重妊娠反应加重 流产、胎儿畸形发生率高流产、胎儿畸形发生率高 与唐氏综合征的发病相关与唐氏综合征的发病相关妊娠晚期妊娠晚期妊娠晚期妊娠晚期妊娠期高血压疾病的发病妊娠期高血压疾病的发病率增加率增加 产后出血的发生率较高产后出血的发生率较高 妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎32323232第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病肝炎病毒的垂直传播肝
35、炎病毒的垂直传播 ( (以乙肝为主以乙肝为主以乙肝为主以乙肝为主) )宫内传播宫内传播宫内传播宫内传播 产时传播产时传播产时传播产时传播 产后传播产后传播产后传播产后传播 父婴传播父婴传播父婴传播父婴传播 妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎33333333第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病诊诊 断断流行病学病史流行病学病史流行病学病史流行病学病史临床表现临床表现临床表现临床表现实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查妊娠合并肝炎的类型妊娠合并肝炎的类型妊娠合并肝炎的类型妊娠合并肝
36、炎的类型 妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎34343434第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病病毒血清学检查病毒血清学检查抗抗抗抗HAV-HAV-HAV-HAV-IgMIgMIgMIgM(+)(+)(+)(+)抗抗抗抗HAV-HAV-HAV-HAV-IgGIgGIgGIgG(+)(+)(+)(+)HBsHBsHBsHBs-Ag(+)-Ag(+)-Ag(+)-Ag(+)HBs-AbHBs-AbHBs-AbHBs-Ab(+)(+)(+)(+)抗抗抗抗HBc-IgMHBc-IgMHBc
37、-IgMHBc-IgM(+)(+)(+)(+)HbeHbeHbeHbe-Ag(+)-Ag(+)-Ag(+)-Ag(+)Hbe-AbHbe-AbHbe-AbHbe-Ab(+)(+)(+)(+)妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎35353535第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并肝炎的类型妊娠合并肝炎的类型急性肝炎急性肝炎急性肝炎急性肝炎 慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎急性重症肝炎急性重症肝炎急性重症肝炎急性重症肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病
38、毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎36363636第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病诊断诊断（重肝诊断要点）重肝诊断要点）重肝诊断要点）重肝诊断要点）黄疸加深黄疸加深黄疸加深黄疸加深鼓肠腹水鼓肠腹水鼓肠腹水鼓肠腹水肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝功重创肝功重创肝功重创肝功重创肾功衰竭肾功衰竭肾功衰竭肾功衰竭凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎37373737第十七章第十七章第
39、十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病鉴别诊断鉴别诊断妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 HELLPHELLPHELLPHELLP综合征综合征综合征综合征 妊娠剧吐引起的肝损害妊娠剧吐引起的肝损害妊娠剧吐引起的肝损害妊娠剧吐引起的肝损害 药物性肝损害药物性肝损害药物性肝损害药物性肝损害妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎38383838第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内
40、科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病处处 置置原则原则原则原则休息营养保肝对症休息营养保肝对症重肝处理要点重肝处理要点重肝处理要点重肝处理要点保肝，预防脑病及保肝，预防脑病及DICDIC妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎39393939第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病产科处置产科处置产褥期产褥期产褥期产褥期分娩期分娩期分娩期分娩期妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期计划计划计划计划妊娠妊娠妊娠妊娠新生儿处理新生儿处理新生儿处理新生儿处理妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并
41、急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎40404040第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病预预 防防乙肝的预防乙肝的预防加强宣教加强宣教围产保健围产保健免疫预防免疫预防丙肝的预防丙肝的预防管理传染源管理传染源切断传播途径切断传播途径保护易感人群保护易感人群妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎41414141第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病最新进展最新进展.应用聚合酶连反应监测乙应用聚合酶连反应监测乙肝病毒宫内感染肝病毒宫内
42、感染.妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎42424242第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病第三节第三节 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 Pregnancy with Diabetes MellitusPregnancy with Diabetes Mellitus第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病43434343第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病概概 念念妊娠
43、期间的糖尿病有两种情况：妊娠期间的糖尿病有两种情况：妊娠期间的糖尿病有两种情况：妊娠期间的糖尿病有两种情况：糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠原有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDMgestational diabetes mellitus, GDMgestational diabetes mellitus, GDMgestational diabetes mellitus, GDM）妊妊娠娠前前糖糖代代谢谢正正常常或或有有潜潜在在的的糖糖耐耐量量减减退退
44、，妊妊娠娠期期才才出出现现或或发发现的糖尿病现的糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病44444444第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学）的流行病学在美国的发生率为在美国的发生率为在美国的发生率为在美国的发生率为2%2%2%2%5%5%5%5%我国的发生率为我国的发生率为我国的发生率为我国的发生率为1%1%1%1%5%5%5%5%，近年来有明显的增高趋势，近年来有明显的增高趋势，近年来有明显的增高趋势，近年来有明显的增高趋势GDMGDMGDMGDM对对对对母母母母
45、儿儿儿儿均均均均有有有有较较较较大大大大危危危危害害害害，虽虽虽虽然然然然大大大大多多多多数数数数GMDGMDGMDGMD患患患患者者者者产产产产后后后后糖糖糖糖代代代代谢谢谢谢能能能能恢恢恢恢复复复复正正正正常常常常，但但但但中中中中年年年年以以以以后后后后患患患患2 2 2 2型型型型糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病的的的的机机机机会会会会增增增增加加加加，所以必须引起重视。所以必须引起重视。所以必须引起重视。所以必须引起重视。 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病45454545第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊
46、娠期糖代谢的特点妊娠期糖代谢的特点正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降约下降约下降约下降10%10%10%10%。胎儿从母体获取葡萄胎增加；胎儿从母体获取葡萄胎增加；孕孕期期肾肾血血流流量量及及肾肾小小球球滤滤过过率率均均增增加加，但但肾肾小小管管对对糖糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加; ;雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。 妊娠合并
47、糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病46464646第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠期糖代谢的特点妊娠期糖代谢的特点到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性
48、随孕周增加而下降。孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或
49、出现生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDMGDMGDMGDM。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病47474747第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠期糖尿病对孕妇的影响妊娠期糖尿病对孕妇的影响高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达达达达15%30% 15%30% 15%30% 15%30% 合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖
50、尿病孕妇合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高高高高2 2 2 24 4 4 4倍。倍。倍。倍。未很好控制血糖的孕妇易发生感染。未很好控制血糖的孕妇易发生感染。未很好控制血糖的孕妇易发生感染。未很好控制血糖的孕妇易发生感染。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病48484848第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠期糖尿病对孕妇的影响妊娠期糖尿病对孕妇的影响羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多羊水过
51、多的发生率较非糖尿病孕妇多羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10101010倍倍倍倍难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血发生产后出血发生产后出血发生产后出血易发生糖尿病酮症酸中毒易发生糖尿病酮症酸中毒易发生糖尿病酮症酸中毒易发生糖尿病酮症酸中毒 GDMGDMGDMGDM孕妇再次妊娠时的复发率高达孕妇再次妊娠时的复发率高达孕妇再次妊娠时的复发率高达孕妇再次妊娠时的复发率高达33%33%33%33%69%69%69%69%妊娠合并糖尿
52、病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病49494949第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠期糖尿病对胎儿的影响妊娠期糖尿病对胎儿的影响巨大胎儿发生率高达巨大胎儿发生率高达巨大胎儿发生率高达巨大胎儿发生率高达25%42% 25%42% 25%42% 25%42% 胎儿生长受限（胎儿生长受限（胎儿生长受限（胎儿生长受限（Fetal Growth Restriction FGRFetal Growth Restriction FGRFetal Growth Restriction FGRFetal Growth Restricti
53、on FGR）的发）的发）的发）的发生率为生率为生率为生率为21%21%21%21%易发生流产和早产易发生流产和早产易发生流产和早产易发生流产和早产胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病50505050第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠期糖尿病对新生儿的影响妊娠期糖尿病对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 新生儿
54、易发生低血糖新生儿易发生低血糖新生儿易发生低血糖新生儿易发生低血糖 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病51515151第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病诊诊 断断诊断依据诊断依据诊断依据诊断依据 （1 1 1 1） 病史病史病史病史 （2 2 2 2） 临床表现临床表现临床表现临床表现 （3 3 3 3） 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病52525252第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾
55、病病病 史史具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄年龄年龄年龄30303030岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿
56、畸形史等。胎儿畸形史等。胎儿畸形史等。胎儿畸形史等。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病53535353第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病临床表现临床表现应警惕糖尿病的可能。应警惕糖尿病的可能。应警惕糖尿病的可能。应警惕糖尿病的可能。 妊娠期有妊娠期有妊娠期有妊娠期有“三多三多三多三多”症状：症状：症状：症状：即即多多饮饮、多多食食、多多尿尿或或反反复复发发作作的的外外阴阴阴阴道道念念珠珠菌菌感感染症状或体征染症状或体征孕妇体重孕妇体重孕妇体重孕妇体重90909090本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者本次妊娠伴有羊
57、水过多或巨大胎儿者本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病54545454第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病实验室检查实验室检查尿糖测定尿糖测定空腹血糖测定：空腹血糖测定：两次或两次以上空腹血糖两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L5.8mmol/L者，可诊断为者，可诊断为糖尿病。糖尿病。 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病55555555第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科
58、疾病实验室检查实验室检查糖筛查试验：糖筛查试验：糖筛查试验：糖筛查试验： 50g50g糖筛查，糖筛查，1 1小时血糖值小时血糖值7.8mmol/L7.8mmol/L为糖筛查阳性，应检为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验再进一步行葡萄糖耐量试验OGTTOGTTOGTTOGTT：75g75g糖耐量试验，其中有糖耐量试验，其中有2 2项或项或2 2项以上达到或超过正常值，可项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅诊断为妊娠期糖尿病。仅1 1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。项高于正
59、常值，诊断为糖耐量异常。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病56565656第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病处处 理理妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ：空腹血糖控制在空腹血糖控制在空腹血糖控制在空腹血糖控制在3.35.6mmol/L3.35.6mmol/L3.35.6mmol/L3.35.6mmol/L餐前餐前餐前餐前30min30min30min30min：3.35.8mmol/L3.35.8mmol/L3.35.8mm
60、ol/L3.35.8mmol/L餐后餐后餐后餐后2h2h2h2h：4.46.7mmol/L4.46.7mmol/L4.46.7mmol/L4.46.7mmol/L夜间：夜间：夜间：夜间：4.46.7 4.46.7 4.46.7 4.46.7 mmolmmolmmolmmol/L/L/L/L尿酮体（）尿酮体（）尿酮体（）尿酮体（）妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病57575757第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病基本治疗方案基本治疗方案糖尿病教育糖尿病教育糖尿病教育糖尿病教育饮食疗法饮食疗法饮食疗法饮食疗法运动治
61、疗运动治疗运动治疗运动治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病58585858第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病饮食治疗饮食治疗（饮食控制是治疗饮食控制是治疗饮食控制是治疗饮食控制是治疗GDMGDMGDMGDM的主要方法）的主要方法）的主要方法）的主要方法） 理想的饮食控制目标为理想的饮食控制目标为理想的饮食控制目标为理想的饮食控制目标为既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生
62、长发育正常。饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。 注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。受限。受限。受限。 GDMGDMGDMGDM患者经饮食治疗患者经饮食治疗患者经饮食治疗患者经饮食治疗35353535天后，血糖及相应尿酮体检测提示结天后，血糖及相应尿酮体检测提示结天后，血糖及相应尿酮体检测提示结天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又果未到标准，尤其饮食控
63、制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。超标者，应及时加用胰岛素治疗。超标者，应及时加用胰岛素治疗。超标者，应及时加用胰岛素治疗。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病59595959第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病药物治疗药物治疗胰岛素是大分子蛋白，不胰岛素是大分子蛋白，不胰岛素是大分子蛋白，不胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制通过胎盘，是药物控制通过胎盘，是药物控制通
64、过胎盘，是药物控制GDMGDMGDMGDM的最佳选择。的最佳选择。的最佳选择。的最佳选择。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病60606060第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据
65、血糖监测情反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。况及时减少胰岛素用量。况及时减少胰岛素用量。况及时减少胰岛素用量。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病61616161第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。妊娠妊
66、娠3236 3236 周胰岛素用量达最高峰周胰岛素用量达最高峰妊娠妊娠36 36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病62626262第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理主张应用小剂量
67、正规胰岛素主张应用小剂量正规胰岛素主张应用小剂量正规胰岛素主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kgh0.1u/kgh0.1u/kgh0.1u/kgh静滴。静滴。静滴。静滴。每每1212小时监测血糖一次小时监测血糖一次血糖血糖13.9mmol/L13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水应将胰岛素加入生理盐水当血糖当血糖13.9mmol/L13.9mmol/L，开始用，开始用5%5%葡萄糖盐水加入胰岛素葡萄糖盐水加入胰岛素酮体转阴后可改为皮下注射酮体转阴后可改为皮下注射妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病63636363第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内
68、科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病孕期母儿监护孕期母儿监护妊娠早期：妊娠早期：妊娠早期：妊娠早期：应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。每周检查一次直至妊娠第每周检查一次直至妊娠第1010周。周。妊娠中期妊娠中期妊娠中期妊娠中期应每应每2 2周检查一次，一般妊娠周检查一次，一般妊娠2020周时胰岛素的需要量开始增加，周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。需及时进行调整。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病64646464第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科
69、疾病妊娠合并内科疾病孕期母儿监护孕期母儿监护妊娠妊娠妊娠妊娠32323232周以后周以后周以后周以后应每周检查一次。应每周检查一次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿- - - -胎盘功能等监测，胎盘功能等监测，胎盘功能等监测，胎盘功能等监测，必要时及早住院。必要时及早住院。必要时及早住院。必要时及早住院。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病65656565第十七章第十七
70、章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病分娩期处理分娩期处理分娩时机的选择分娩时机的选择分娩时机的选择分娩时机的选择分娩方式的选择分娩方式的选择分娩方式的选择分娩方式的选择分娩期处理分娩期处理分娩期处理分娩期处理妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病66666666第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病分娩时机的选择分娩时机的选择原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽原则上
71、在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期（量等待近预产期（量等待近预产期（量等待近预产期（3839383938393839周）后终止妊娠。周）后终止妊娠。周）后终止妊娠。周）后终止妊娠。提前终止妊娠的指征：提前终止妊娠的指征：提前终止妊娠的指征：提前终止妊娠的指征：血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病67676767第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并
72、内科疾病妊娠合并内科疾病分娩方式的选择分娩方式的选择糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征剖宫产的指征：剖宫产的指征：剖宫产的指征：剖宫产的指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产剖宫产对于糖尿病病程大于对于糖尿病病程大于1010年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊
73、娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病68686868第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病分娩期处理分娩期处理（一般处理）一般处理）一般处理）一般处理）注意休息、镇静注意休息、镇静注意休息、镇静注意休息、镇静给予适当饮食给予适当饮食给予适当饮食给予适当饮食严密观察血糖、尿糖及酮体的变化严密观察血糖、尿糖及酮体的变化严密观察血糖、尿糖及酮体的变化严密观察血糖、尿糖及酮体的变化及时注意调整胰岛素的用量及时注意调整胰岛素的用量及时注意调整胰岛素的用量及时注意调整胰岛素的用量加强胎儿监护加强胎儿监护加强胎儿监护加强胎儿监护妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠
74、合并糖尿病妊娠合并糖尿病69696969第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病阴道分娩阴道分娩临产后仍采用糖尿病饮食临产后仍采用糖尿病饮食临产后仍采用糖尿病饮食临产后仍采用糖尿病饮食可以静脉输注乳酸林格注射液及可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。胰岛素。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病70707070第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病阴道分娩阴道分娩产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生产程中一
75、般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。脉输液速度。脉输液速度。脉输液速度。根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度血糖大于血糖大于7.8mmol/L7.8mmol/L时监测尿酮体时监测尿酮体糖尿病孕妇应在糖尿病孕妇应在糖尿病孕妇应在糖尿病孕妇应在12h12h12h12h内结束分娩，产程过长将增加酮症酸内结束分
76、娩，产程过长将增加酮症酸内结束分娩，产程过长将增加酮症酸内结束分娩，产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。中毒、胎儿缺氧和感染的危险。中毒、胎儿缺氧和感染的危险。中毒、胎儿缺氧和感染的危险。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病71717171第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病剖宫产剖宫产在在在在手手手手术术术术前前前前一一一一天天天天停停停停止止止止应应应应用用用用晚晚晚晚餐餐餐餐前前前前长长长长效效效效胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素，手手手手术术术术日日日日停停停停止止止止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持
77、续静脉滴注。皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。 一般按一般按一般按一般按34g34g34g34g葡萄糖：葡萄糖：葡萄糖：葡萄糖：1U1U胰胰岛岛素素的的比比例例配配制制葡葡萄萄糖糖溶溶液液，并并按按每每小小时时静静脉脉输输入入23U23U胰胰岛岛素素的的速速度度持持续续静静脉脉滴滴注注，每每34h34h测测血血糖糖一一次次，使使其其维维持持在在5.06.0mmol/L5.06.0mmol/L。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病72727272第十七章第十七章第十七章第十
78、七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病剖宫产剖宫产手手手手术术术术中中中中输输输输液液液液种种种种类类类类按按按按产产产产时时时时输输输输液液液液或或或或者者者者输输输输注注注注林林林林格格格格液液液液，同同同同时时时时密密密密切切切切监测手术前后血糖及酮体情况监测手术前后血糖及酮体情况监测手术前后血糖及酮体情况监测手术前后血糖及酮体情况根根据据血血糖糖水水平平调调整整胰胰岛岛素素用用量量及及滴滴数数，尽尽量量使使术术中中血血糖糖控控制制在在6.6710.0mmol/L6.6710.0mmol/L妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病737373
79、73第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病产褥期胰岛素的使用产褥期胰岛素的使用产产产产褥褥褥褥期期期期随随随随着着着着胎胎胎胎盘盘盘盘排排排排出出出出，体体体体内内内内抗抗抗抗胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素物物物物质质质质迅迅迅迅速速速速减减减减少少少少，大大大大部分部分部分部分GDMGDMGDMGDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素患者在分娩后即不再需要使用胰岛素患者在分娩后即不再需要使用胰岛素患者在分娩后即不再需要使用胰岛素仅少数患者仍需胰岛素治疗仅少数患者仍需胰岛素治疗胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素用用用用量量量量应应应应减减减减少少少少至至
80、至至分分分分娩娩娩娩前前前前的的的的1/31/21/31/21/31/21/31/2，并并并并根根根根据据据据产产产产后后后后空空空空腹血糖值调整用量腹血糖值调整用量腹血糖值调整用量腹血糖值调整用量多数在产后多数在产后1212周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平于于于于产产产产后后后后6 6 6 6周周周周12121212周周周周行行行行OGTTOGTTOGTTOGTT检检检检查查查查，若若若若仍仍仍仍异异异异常常常常，则则则则可可可可能能能能是是是是产产产产前漏诊的糖尿病患者前漏诊的糖尿病患者前漏诊的糖尿病患者前漏诊的糖尿病患者妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿
81、病妊娠合并糖尿病74747474第十七章第十七章第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病新生儿出生时处理新生儿出生时处理新新新新生生生生儿儿儿儿出出出出生生生生时时时时应应应应留留留留脐脐脐脐血血血血进进进进行行行行血血血血糖糖糖糖、胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素、胆胆胆胆红红红红素素素素、红红红红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。无无无无论论论论出出出出生生生生时时时时状状状状况况况况如如如如何何何何，都都都都应应应应视视视视为为为为高高高高
82、危危危危新新新新生生生生儿儿儿儿，尤尤尤尤其其其其是是是是孕孕孕孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。重重重重点点点点防防防防止止止止新新新新生生生生儿儿儿儿低低低低血血血血糖糖糖糖，应应应应在在在在开开开开奶奶奶奶同同同同时时时时，定定定定期期期期滴滴滴滴服服服服葡葡葡葡萄萄萄萄糖液。糖液。糖液。糖液。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病75757575Thanks for Your Attention第七版第七版第七版第七版妇产科学妇产科学妇产科学妇产科学配套课件配套课件配套课件配套课件主编：乐杰主编：乐杰主编：乐杰主编：乐杰 谢幸谢幸谢幸谢幸 林仲秋林仲秋林仲秋林仲秋 苟文丽苟文丽苟文丽苟文丽 狄狄狄狄 文文文文76767676THANKS FOR YOUR ATTENTION妇产科学妇产科学妇产科学妇产科学( (第第第第 7 7版版版版) )配套课件配套课件配套课件配套课件主编：乐杰主编：乐杰主编：乐杰主编：乐杰 谢幸谢幸谢幸谢幸 林仲秋林仲秋林仲秋林仲秋 苟文丽苟文丽苟文丽苟文丽 狄文狄文狄文狄文
