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1、糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病慢性并发症糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病大血管并发症 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病肾病糖尿病肾病 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病肾病（糖尿病肾病（DN）-概述概述DNDN是糖尿病是糖尿病是糖尿病是糖尿病( (DM)DM)慢性微血管病变的一种重慢性微血管病变的一种重慢性微血管病变的一种重慢性微血管病变的一种重要表现，是要表现，是要表现，是要表现，是DMDM致残、致死的重要原因；致残、致死的重要原因；致残、致死的重要原因；致残、致死的重要原因；1 1型型型型DMDM约有约有约有约有4040死于死
2、于死于死于DNDN尿毒症；尿毒症；尿毒症；尿毒症；2 2型型型型DMDM中中中中DNDN发生率约发生率约发生率约发生率约2020，其严重性仅次于心脑血，其严重性仅次于心脑血，其严重性仅次于心脑血，其严重性仅次于心脑血管病；管病；管病；管病；在欧美国家，因在欧美国家，因在欧美国家，因在欧美国家，因DNDN已导致慢性肾功能不全、已导致慢性肾功能不全、已导致慢性肾功能不全、已导致慢性肾功能不全、而需血液透析或肾移植的患者，占透析及肾而需血液透析或肾移植的患者，占透析及肾而需血液透析或肾移植的患者，占透析及肾而需血液透析或肾移植的患者，占透析及肾 移移移移植的植的植的植的1/31/3；在我国也占相当大
3、的比例。；在我国也占相当大的比例。；在我国也占相当大的比例。；在我国也占相当大的比例。 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训DN的发病机理的发病机理(一一)尚未完全阐明，尚未完全阐明，尚未完全阐明，尚未完全阐明，DNDN的发生发展是遗传与环境的发生发展是遗传与环境的发生发展是遗传与环境的发生发展是遗传与环境因素相互作用的结果因素相互作用的结果因素相互作用的结果因素相互作用的结果遗传因素：遗传因素：遗传因素：遗传因素： 有有有有DNDN的家族聚集性，有报告的家族聚集性，有报告的家族聚集性，有报告的家族聚集性，有报告DNDN患者的同胞中有患者的同胞中有患者的同胞中有患者的同胞中有33338383发
4、生发生发生发生DNDN 而无而无而无而无DNDN者的者的者的者的DMDM患者，其同胞发生患者，其同胞发生患者，其同胞发生患者，其同胞发生DNDN的仅有的仅有的仅有的仅有10101717 发现发现发现发现DNDN与血管紧张素转换酶与血管紧张素转换酶与血管紧张素转换酶与血管紧张素转换酶( (ACE)ACE)基因多态性可基因多态性可基因多态性可基因多态性可能有关联能有关联能有关联能有关联 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训DN的发病机理的发病机理(二二)代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱 高血糖高血糖高血糖高血糖 脂代谢紊乱脂代谢紊乱脂代谢紊乱脂代谢紊乱 高血压高血压高血压高血压肾脏血液动力学改变肾
5、脏血液动力学改变肾脏血液动力学改变肾脏血液动力学改变 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训DN分期分期(一一)第一期第一期 肾增生肥大高滤过肾增生肥大高滤过 已诊断已诊断DM GFR 肾体积增大肾体积增大(B超超) GFR130ml/min第二期第二期 肾组织有改变肾组织有改变 DM 25年年 GFR 肾增大，基底膜增肾增大，基底膜增 临床无症状临床无症状 2040 厚，系膜区扩大厚，系膜区扩大 (尿白蛋白正常尿白蛋白正常)第三期第三期 隐匿期隐匿期(早期早期) DN DM510年年 微量白蛋白微量白蛋白 1/5患高血压患高血压 (微量白蛋白尿微量白蛋白尿) (20-200ug/分分 视网膜病
6、变视网膜病变 或或30300mg/24h) 尿蛋白尿蛋白0.15-0.5g/24h GFR or =正常正常 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训DN分期分期(二二)第四期第四期第四期第四期 症状性症状性症状性症状性 DN DM10DN DM102525年年年年 尿白蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿白蛋白300300mg/mg/日日日日 60 607070人有人有人有人有 （大量蛋白尿（大量蛋白尿（大量蛋白尿（大量蛋白尿) ) 尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白0.50.5g/g/日日日日 高血压，水肿高血压，水肿高血压，水肿高血压，水肿 GFR(GFR(当当当当UAER=100 UAER=100 视网膜病变视网
7、膜病变视网膜病变视网膜病变 mg/24hmg/24h时开始下降时开始下降时开始下降时开始下降 下降速率下降速率下降速率下降速率1 1ml/ml/分分分分/ /月月月月) ) 第五期第五期第五期第五期 终末期终末期终末期终末期DN DM15DN DM1530 30 蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿 氮质血症氮质血症氮质血症氮质血症尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症 GFRGFR2020mg/L,mg/L,或晨尿或晨尿或晨尿或晨尿(6(6ml)ml)白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白/ /肌酐肌酐肌酐肌酐2.52.5mg/mg/mmolCrmmolCr, ,进一步测进一步测进一步测进一步测2424h h尿白蛋白排泄率尿白蛋白
8、排泄率尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率( (UAER)UAER)； 排出量有变异，应在排出量有变异，应在排出量有变异，应在排出量有变异，应在1 16 6月内收集月内收集月内收集月内收集3 3次次次次2424h h尿，若二次尿，若二次尿，若二次尿，若二次为为为为2020200200ugug/ /分或分或分或分或3030300300mg/mg/日，或日，或日，或日，或3 3次平均值为次平均值为次平均值为次平均值为 30 30300300mg/mg/日可诊断；日可诊断；日可诊断；日可诊断； 影响因素：酮症、原发性高血压、血糖控制差、心衰影响因素：酮症、原发性高血压、血糖控制差、心衰影响因素：酮症、原发性
9、高血压、血糖控制差、心衰影响因素：酮症、原发性高血压、血糖控制差、心衰泌尿系统感染、其他肾病。泌尿系统感染、其他肾病。泌尿系统感染、其他肾病。泌尿系统感染、其他肾病。 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训早期诊断指标早期诊断指标(二二)血肌肝清除率血肌肝清除率血肌肝清除率血肌肝清除率( (ml/min) = ml/min) = (140-(140-年龄年龄年龄年龄) )x x体重体重体重体重( (kg)kg) 72x72x血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐( (mg/d) mg/d) 或或或或 = = (140-(140-年龄年龄年龄年龄) )x x体重体重体重体重( (kg)kg)xu xu 血肌酐血
10、肌酐血肌酐血肌酐( (umolumol/d)/d) u u 为常数，为常数，为常数，为常数， 男男男男 = 1.23 = 1.23 女女女女 = 1.05 = 1.05 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训治治疗疗(一一)控制血糖水平：使空腹血糖达控制血糖水平：使空腹血糖达5.67.0mmol/L,餐后血糖达餐后血糖达8.0mmol/L，GhbA1c140/90140/90mmHgmmHg时就应开始降压治疗时就应开始降压治疗时就应开始降压治疗时就应开始降压治疗, , 控制在控制在控制在控制在135/853131岁岁岁岁 确诊时确诊时确诊时确诊时 每年一次每年一次每年一次每年一次妊娠前妊娠前妊娠
11、前妊娠前 早孕三个月内早孕三个月内早孕三个月内早孕三个月内 每三个月每三个月每三个月每三个月 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病视网膜病变眼科随诊糖尿病视网膜病变眼科随诊视网膜状况视网膜状况视网膜状况视网膜状况 随诊时间随诊时间随诊时间随诊时间眼底正常或几个血管瘤眼底正常或几个血管瘤眼底正常或几个血管瘤眼底正常或几个血管瘤 每年一次每年一次每年一次每年一次轻度轻度轻度轻度NPDRNPDR 每每每每9 9个月个月个月个月中度中度中度中度NPDRNPDR 每每每每6 6个月个月个月个月重度重度重度重度NPDRNPDR 每每每每4 4个月个月个月个月* *视网膜病变合并有意义的黄斑水肿视网膜
12、病变合并有意义的黄斑水肿视网膜病变合并有意义的黄斑水肿视网膜病变合并有意义的黄斑水肿 每每每每2 24 4个月个月个月个月* *PDRPDR 每每每每2 23 3个月个月个月个月* * *考虑激光治疗考虑激光治疗考虑激光治疗考虑激光治疗 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病视网膜病变的治疗糖尿病视网膜病变的治疗药物治疗药物治疗- -降糖、降压降糖、降压 视网膜光凝视网膜光凝玻璃体手术玻璃体手术 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病大血管病变 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训流行病学流行病学糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化;冠心病、脑血管及周围血管病病
13、变，冠心病、脑血管及周围血管病病变，危险性大大增加危险性大大增加;发生早、发展快、范围广发生早、发展快、范围广;是糖尿病人致死和致残的主要原因。是糖尿病人致死和致残的主要原因。 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训冠心病冠心病冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人 2 23 3倍；倍；倍；倍；患者发生左心衰、心源性休克、患者发生左心衰、心源性休克、患者发生左心衰、心源性休克、患者发生左心衰、心源性休克、 传导阻滞、传导阻滞、传导阻滞、传导阻滞、心律失常的频率和程度都高；心律失常的频
14、率和程度都高；心律失常的频率和程度都高；心律失常的频率和程度都高；动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛预动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛预动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛预动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛预后更差；后更差；后更差；后更差；男性增加男性增加男性增加男性增加3 34 4倍，女性增加倍，女性增加倍，女性增加倍，女性增加8 81111倍；倍；倍；倍；男性冠心病死亡率高出男性冠心病死亡率高出男性冠心病死亡率高出男性冠心病死亡率高出9 9 倍，女性高出倍，女性高出倍，女性高出倍，女性高出1111倍。倍。倍。倍。 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训脑血管病变脑血管病变发
15、生率增高在女性尤为明显；发生率增高在女性尤为明显； 非出血性卒中发生危险性上升非出血性卒中发生危险性上升3.8倍；倍；在芬兰，男性糖尿病梗塞性脑血管病变在芬兰，男性糖尿病梗塞性脑血管病变为非糖尿病病人的为非糖尿病病人的23倍，女性则高达倍，女性则高达5倍。倍。 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训周围血管病变周围血管病变糖尿病下肢截肢的危险性是非糖尿糖尿病下肢截肢的危险性是非糖尿病病人的病病人的1015倍；倍；有动脉中层钙化的占有动脉中层钙化的占41.5；有内膜钙化的占有内膜钙化的占29.3。 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训动脉粥样硬化的危险因素动脉粥样硬化的危险因素动脉硬化脂项异常动脉
16、硬化脂项异常血压上升血压上升肥胖腹型肥胖肥胖腹型肥胖体力活动减少体力活动减少微量白蛋白尿微量白蛋白尿高血糖高血糖血液流变学的改变血液流变学的改变 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训中年中年2型糖尿病人型糖尿病人大血管病变危险因素及强度大血管病变危险因素及强度 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病大血管病变的发病机理糖尿病大血管病变的发病机理胰岛素抵抗与高胰岛素血症胰岛素抵抗与高胰岛素血症高血糖高血糖-非酶糖基化终末产物的形非酶糖基化终末产物的形成成脂质代谢异常脂质代谢异常过氧化损伤过氧化损伤羰基应激学说羰基应激学说 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病血管并发症的治疗糖尿病血管并
17、发症的治疗(一一)积极预防改变生活方式：积极预防改变生活方式：进行饮食治疗进行饮食治疗增加体力运动增加体力运动避免饮酒、吸烟避免饮酒、吸烟 积极降低患者血糖：积极降低患者血糖：使用各种方法将血糖控制在理想水平使用各种方法将血糖控制在理想水平 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病血管并发症的治疗糖尿病血管并发症的治疗(二二)降脂药物的使用：单独或联合用药降脂药物的使用：单独或联合用药HMGCoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂胆酸鳌合剂胆酸鳌合剂苯氧芳酸苯氧芳酸(纤维酸衍生物纤维酸衍生物)烟酸烟酸雌激素雌激素联合治疗联合治疗 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病高血压的药物治疗糖尿病高血压的
18、药物治疗 ACE I类类 为首选药物为首选药物 1 1）对血脂代谢无影响）对血脂代谢无影响 2 2）增加胰岛素敏感性，改善糖代谢）增加胰岛素敏感性，改善糖代谢 3 3）保护肾脏）保护肾脏 4 4）使肥厚的左心室复原，改善心力衰竭）使肥厚的左心室复原，改善心力衰竭 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 对脂代谢影响小，且可能有减少尿蛋白的优点对脂代谢影响小，且可能有减少尿蛋白的优点 利尿剂利尿剂 噻嗪类可引起血脂增高，糖耐量降低，电解质紊乱噻嗪类可引起血脂增高，糖耐量降低，电解质紊乱 受体阻滞剂受体阻滞剂 抑制胰岛素的释放，减弱交感神经对低血糖的反应抑制胰岛素的释放，减弱交感神经对低血糖的反应 世健会中国糖
19、尿病教育项目成年糖尿病高脂血症治疗目标成年糖尿病高脂血症治疗目标 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病神经病变 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病神经病变糖尿病神经病变-患患 病病 率率m 诊断标准不同诊断标准不同 6% 60% (电生理异常电生理异常 80%) m 年龄年龄 40 50% 85%m 病程病程 20 年年 72%m 男男 ：女：女 = 1.1 ：1 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病神经病变发病机理糖尿病神经病变发病机理代谢异常代谢异常血管性缺氧血管性缺氧遗传遗传自身免疫自身免疫 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖
20、尿病神经病变分类糖尿病神经病变分类 ( (一一一一) ) 周围神经病变周围神经病变周围神经病变周围神经病变 1. 1. 对称性多发性周围神经病变对称性多发性周围神经病变对称性多发性周围神经病变对称性多发性周围神经病变 2. 2. 非对称性单神经病变非对称性单神经病变非对称性单神经病变非对称性单神经病变 3. 3. 颅神经病变颅神经病变颅神经病变颅神经病变 4. 4. 植物神经病变植物神经病变植物神经病变植物神经病变 ( (二二二二) ) 中枢神经系统病变中枢神经系统病变中枢神经系统病变中枢神经系统病变 1. 1. 脊髓病变脊髓病变脊髓病变脊髓病变( (假性脊髓痨、肌萎缩、侧索硬化假性脊髓痨、肌
21、萎缩、侧索硬化假性脊髓痨、肌萎缩、侧索硬化假性脊髓痨、肌萎缩、侧索硬化 综合征综合征综合征综合征) ) 2. 2. 脑病与脑血管病脑病与脑血管病脑病与脑血管病脑病与脑血管病( (急性并发症的脑水肿、缺急性并发症的脑水肿、缺急性并发症的脑水肿、缺急性并发症的脑水肿、缺 血性、出血性血性、出血性血性、出血性血性、出血性) ) 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病神经病变诊断糖尿病神经病变诊断m 临床症状临床症状m 体征体征m 电生理诊断电生理诊断 1. 感觉及运动神经传导速测定感觉及运动神经传导速测定 体表和针电极刺激诱发电位（波幅降体表和针电极刺激诱发电位（波幅降低、传度速度减慢）低、传度
22、速度减慢） 2. 肌电图肌电图 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变的治疗u 病因治疗病因治疗 1. 控制血糖控制血糖 DCCT: DCCT: 强化治疗降低强化治疗降低强化治疗降低强化治疗降低DNP 60%DNP 60% UKPDS: UKPDS: 降低微血管病变危险降低微血管病变危险降低微血管病变危险降低微血管病变危险 25% 25% 2. 控制血压控制血压 UKPDS: UKPDS: 强化组强化组强化组强化组(144/82(144/82mmHg)mmHg)降低微降低微降低微降低微血管并发症终点危险血管并发症终点危险血管并发症终点危险血管并发症终点危险 37
23、% 37% 3. 纠正脂代谢异常纠正脂代谢异常 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训药药 物物1 1 1 1. . . . 营养神经药物营养神经药物营养神经药物营养神经药物 B B B B 族族族族维生素维生素维生素维生素B1, B6, B12, B1, B6, B12, B1, B6, B12, B1, B6, B12, 甲钴胺甲钴胺甲钴胺甲钴胺, , , , C, C, C, C, 菸酸菸酸菸酸菸酸2 2 2 2. . . . 肌醇肌醇肌醇肌醇 6 6 6 6g/d 812g/d 812g/d 812g/d 812周周周周3.3.3.3. 醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂醛
24、糖还原酶抑制剂( ( ( (ARI)ARI)ARI)ARI) Sorbinil Sorbinil Sorbinil Sorbinil, , , , StatilStatilStatilStatil, , , , Tolrestat Tolrestat Tolrestat Tolrestat, , , , Salindar Salindar Salindar Salindar) ) ) ) 4. 4. 4. 4. 神经节苷脂神经节苷脂神经节苷脂神经节苷脂( ( ( (GangliosideGangliosideGangliosideGanglioside) 2040mg/d ) 2040mg/d
25、 ) 2040mg/d ) 2040mg/d 16 16 16 16周周周周5. 5. 5. 5. PGIPGIPGIPGI2 2类似物，类似物，类似物，类似物，PGEPGEPGEPGE1 1, , , , NimodipineNimodipineNimodipineNimodipine6. 6. 6. 6. 疼痛：大伦丁，卡马西平，非类固醇抗炎疼痛：大伦丁，卡马西平，非类固醇抗炎疼痛：大伦丁，卡马西平，非类固醇抗炎疼痛：大伦丁，卡马西平，非类固醇抗炎药药药药, , , ,辣椒辣素，慢心律辣椒辣素，慢心律辣椒辣素，慢心律辣椒辣素，慢心律 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训药药 物物 7. 7
26、. 7. 7. 自主神经病变治疗自主神经病变治疗自主神经病变治疗自主神经病变治疗 体位性低血压体位性低血压体位性低血压体位性低血压 - - - -增加钠盐增加钠盐增加钠盐增加钠盐 心律失常心律失常心律失常心律失常-心得安心得安心得安心得安 胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱-西沙比利，胃复安西沙比利，胃复安西沙比利，胃复安西沙比利，胃复安 易蒙亭易蒙亭易蒙亭易蒙亭 张力性膀胱张力性膀胱张力性膀胱张力性膀胱-新斯的明，保留尿管新斯的明，保留尿管新斯的明，保留尿管新斯的明，保留尿管 阳萎阳萎阳萎阳萎-睾酮睾酮睾酮睾酮( ( ( (安雄安雄安雄安雄) ) ) )，SildenafilS
27、ildenafil， ( ( ( (ViagraViagra) ) ) )，PGE1PGE1 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病足病变糖尿病足病变 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料糖尿病是许多国家截肢首位原因：糖尿病是许多国家截肢首位原因：糖尿病是许多国家截肢首位原因：糖尿病是许多国家截肢首位原因： 5-10%5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，糖尿病患者有不同程度足溃疡，糖尿病患者有不同程度足溃疡，糖尿病患者有不同程度足溃疡， 1%1%的糖尿病患者截肢。的糖尿病患者截肢。的糖尿病患者截肢。的糖尿病患者截肢。 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患
28、者的糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的1515倍。倍。倍。倍。美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病足病的治疗上。足病的治疗上。足病的治疗上。足病的治疗上。截肢的医疗费用更高。美国平均费用为截肢的医疗费用更高。美国平均费用为截肢的医疗费用更高。美国平均费用为截肢的医疗费用更高。美国平均费用为2500025000，瑞典，瑞典，瑞典，瑞典4300043000美元。美元。美元。美元。 世健会中国糖尿病教育项目社区
29、医生培训糖尿病足病变的分类、分期糖尿病足病变的分类、分期常见的糖尿病足病变：常见的糖尿病足病变：溃疡：可以深浅不一，伴或不伴有感染溃疡：可以深浅不一，伴或不伴有感染溃疡：可以深浅不一，伴或不伴有感染溃疡：可以深浅不一，伴或不伴有感染; ;坏疽：可以是局部的，也可是整个足。坏疽：可以是局部的，也可是整个足。坏疽：可以是局部的，也可是整个足。坏疽：可以是局部的，也可是整个足。少见的足病变：少见的足病变：CharcotCharcot关节病关节病关节病关节病神经性水肿神经性水肿神经性水肿神经性水肿 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病足病变的分类和分级糖尿病足病变的分类和分级糖尿病足溃疡和坏疽的
30、原因：神经病糖尿病足溃疡和坏疽的原因：神经病变、血管病变、感染。变、血管病变、感染。病因分类：病因分类：神经性神经性神经性神经性缺血性缺血性缺血性缺血性混合性混合性混合性混合性病情的严重程度分级：病情的严重程度分级： WagnerWagner分级法分级法分级法分级法 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训足溃疡和坏疽的高危因素足溃疡和坏疽的高危因素 神经病变：感觉、运动、自主神经病变：感觉、运动、自主神经病变：感觉、运动、自主神经病变：感觉、运动、自主 保护性感觉缺失保护性感觉缺失保护性感觉缺失保护性感觉缺失 周围血管病变周围血管病变周围血管病变周围血管病变 以往有足溃疡史以往有足溃疡史以往有足
31、溃疡史以往有足溃疡史 足畸形，如鹰爪足、足畸形，如鹰爪足、足畸形，如鹰爪足、足畸形，如鹰爪足、CharcotCharcot足足足足 胼胝胼胝胼胝胼胝 失明或视力严重减退失明或视力严重减退失明或视力严重减退失明或视力严重减退 合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭 老年人，尤其是独立生活者老年人，尤其是独立生活者老年人，尤其是独立生活者老年人，尤其是独立生活者 不能观察自己足的患者不能观察自己足的患者不能观察自己足的患者不能观察自己足的患者 糖尿病知识缺乏糖尿病知识缺乏糖尿病知识缺乏糖尿病知识缺乏
32、世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病糖尿病微循环病变微循环病变微循环病变微循环病变吸烟吸烟吸烟吸烟高血脂高血脂高血脂高血脂 高血压高血压高血压高血压糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病神经病变关节活动受限关节活动受限关节活动受限关节活动受限大血管病变大血管病变大血管病变大血管病变运动运动运动运动感觉感觉感觉感觉自主自主自主自主足步态异常足步态异常足步态异常足步态异常感觉和本体觉下降感觉和本体觉下降感觉和本体觉下降感觉和本体觉下降动静脉短路动静脉短路动静脉短路动静脉短路 骨科问题骨科问题骨科问题骨科问题 CharcotCharcot 关节病变关节病变关节病变关节病变足压力增加足
33、压力增加足压力增加足压力增加组织供氧下降组织供氧下降组织供氧下降组织供氧下降胼胝形成胼胝形成胼胝形成胼胝形成缺血缺血缺血缺血感染感染感染感染溃疡溃疡溃疡溃疡糖尿病足的发病机理糖尿病足的发病机理 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病足病变的有关检查糖尿病足病变的有关检查 临床检查临床检查临床检查临床检查 客观检查客观检查客观检查客观检查形态和畸形形态和畸形形态和畸形形态和畸形 足趾的畸形足趾的畸形足趾的畸形足趾的畸形 足的足的足的足的X X片片片片 跖骨头的突起跖骨头的突起跖骨头的突起跖骨头的突起 足的压力检查足的压力检查足的压力检查足的压力检查 CharcotjiCharcotji畸形畸
34、形畸形畸形 胼胝胼胝胼胝胼胝 感觉功能感觉功能感觉功能感觉功能 音叉振动觉音叉振动觉音叉振动觉音叉振动觉 BiothesiometerBiothesiometer温温温温/ /触觉触觉触觉触觉 温度阈值测试温度阈值测试温度阈值测试温度阈值测试 尼龙丝触觉尼龙丝触觉尼龙丝触觉尼龙丝触觉运动功能运动功能运动功能运动功能 肌萎缩肌萎缩肌萎缩肌萎缩 肌无力肌无力肌无力肌无力 电生理检查电生理检查电生理检查电生理检查 踝反射踝反射踝反射踝反射自主功能自主功能自主功能自主功能 出汗减少，出汗减少，出汗减少，出汗减少， 胼胝胼胝胼胝胼胝 定量发汗实验定量发汗实验定量发汗实验定量发汗实验 足暖足暖足暖足暖 ，
35、静脉膨胀，静脉膨胀，静脉膨胀，静脉膨胀 皮温图皮温图皮温图皮温图血管状态血管状态血管状态血管状态 足背动脉搏动足背动脉搏动足背动脉搏动足背动脉搏动 多普勒检查多普勒检查多普勒检查多普勒检查 苍白、足凉、水肿苍白、足凉、水肿苍白、足凉、水肿苍白、足凉、水肿 TcTc PO2 PO2 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训使用使用Monofilament 检查感觉检查感觉Semmes-WeinsteinMonofilament用于检查压力感觉用于检查压力感觉可以作为检查可以作为检查保护性感觉的一种方法保护性感觉的一种方法 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训Monofilament 的型号的型号4.
36、08 / 1 克克4.31 / 2克克4.74 / 5克克5.07 / 10克克5.46 / 30克克6.10 / 125克克 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训使用方法使用方法.1.脱下鞋脱下鞋!2. 确定确定 检查检查 部位部位 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训使用方法使用方法.3.使尼龙丝与皮使尼龙丝与皮肤垂直，使尼肤垂直，使尼龙丝与检查部龙丝与检查部位接触位接触1-2 秒秒，加力刚好使尼加力刚好使尼丝弯曲丝弯曲 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训任何一处无感觉都应任何一处无感觉都应看作阳性看作阳性*重复检查以进一步确定重复检查以进一步确定重复检查以进一步确定重复检查以进一步确定
37、不要在胼胝和足部不要在胼胝和足部溃疡处做检查溃疡处做检查 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训一般治疗一般治疗控制高血糖减轻水肿-利尿剂或ACEI治疗(只要有水肿，所有的溃疡均不易愈合，这与溃疡的原因无关) 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训神经性足溃疡的处理神经性足溃疡的处理 仔细检查双足：典型的溃疡发生于足的压力承受点，特仔细检查双足：典型的溃疡发生于足的压力承受点，特仔细检查双足：典型的溃疡发生于足的压力承受点，特仔细检查双足：典型的溃疡发生于足的压力承受点，特别是足跟和跖骨头。溃疡的周围为胼胝别是足跟和跖骨头。溃疡的周围为胼胝别是足跟和跖骨头。溃疡的周围为胼胝别是足跟和跖骨头。溃疡的
38、周围为胼胝 。神经性溃疡。神经性溃疡。神经性溃疡。神经性溃疡者可有其他的特征性改变，如者可有其他的特征性改变，如者可有其他的特征性改变，如者可有其他的特征性改变，如CharcotCharcot关节病、足的皮关节病、足的皮关节病、足的皮关节病、足的皮温高等。温高等。温高等。温高等。 适当的治疗，适当的治疗，适当的治疗，适当的治疗，90%90%的神经性溃疡可以愈合。处理的关键的神经性溃疡可以愈合。处理的关键的神经性溃疡可以愈合。处理的关键的神经性溃疡可以愈合。处理的关键是要减轻原发病造成的压力。可以通过特殊的改变压力是要减轻原发病造成的压力。可以通过特殊的改变压力是要减轻原发病造成的压力。可以通过
39、特殊的改变压力是要减轻原发病造成的压力。可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力。溃疡的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力。溃疡的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力。溃疡的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力。溃疡的处理，主张湿敷，有利于肉芽形成，另一些作者认为的处理，主张湿敷，有利于肉芽形成，另一些作者认为的处理，主张湿敷，有利于肉芽形成，另一些作者认为的处理，主张湿敷，有利于肉芽形成，另一些作者认为无此必要。难以治愈的足溃疡，可采用一些生物制剂或无此必要。难以治愈的足溃疡，可采用一些生物制剂或无此必要。难以治愈的足溃疡，可采用一些生物制剂或无此必要。
40、难以治愈的足溃疡，可采用一些生物制剂或生长因子类物质。生长因子类物质。生长因子类物质。生长因子类物质。 足溃疡愈合后，患者仍处于再发生溃疡的危险中。应加足溃疡愈合后，患者仍处于再发生溃疡的危险中。应加足溃疡愈合后，患者仍处于再发生溃疡的危险中。应加足溃疡愈合后，患者仍处于再发生溃疡的危险中。应加强教育，教会患者如何保护足，学会选择适合自己的鞋强教育，教会患者如何保护足，学会选择适合自己的鞋强教育，教会患者如何保护足，学会选择适合自己的鞋强教育，教会患者如何保护足，学会选择适合自己的鞋袜，定期看足医等。袜，定期看足医等。袜，定期看足医等。袜，定期看足医等。 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训感
41、染的治疗感染的治疗骨髓炎和深部脓肿者，常需住院。骨髓炎和深部脓肿者，常需住院。尽可能使血糖达到或接近正常。尽可能使血糖达到或接近正常。加强抗炎治疗，采用三联抗菌治疗。加强抗炎治疗，采用三联抗菌治疗。药物敏感试验药物敏感试验-采用合适得抗菌素。采用合适得抗菌素。与外科医生加强联系与合作。与外科医生加强联系与合作。 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训感染的治疗感染的治疗表浅的感染，可采用口服广谱抗生素，不表浅的感染，可采用口服广谱抗生素，不表浅的感染，可采用口服广谱抗生素，不表浅的感染，可采用口服广谱抗生素，不应单独使用头孢霉素或喹诺酮类药物。口应单独使用头孢霉素或喹诺酮类药物。口应单独使用头孢
42、霉素或喹诺酮类药物。口应单独使用头孢霉素或喹诺酮类药物。口服治疗可以持续数周。服治疗可以持续数周。服治疗可以持续数周。服治疗可以持续数周。深部感染，开始时应从静脉给药，以后再深部感染，开始时应从静脉给药，以后再深部感染，开始时应从静脉给药，以后再深部感染，开始时应从静脉给药，以后再口服维持用药数周口服维持用药数周口服维持用药数周口服维持用药数周( (最长达最长达最长达最长达1212周周周周) )。结合一系列结合一系列结合一系列结合一系列X X片来了解治疗的效果。深部片来了解治疗的效果。深部片来了解治疗的效果。深部片来了解治疗的效果。深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的感染可能需要外科引流，
43、包括切除感染的感染可能需要外科引流，包括切除感染的感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨组织和截肢。骨组织和截肢。骨组织和截肢。骨组织和截肢。 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训多学科的合作多学科的合作-预防糖尿病足病预防糖尿病足病变变糖尿病专科护士：糖尿病知识的普及教育。糖尿病专科护士：糖尿病知识的普及教育。糖尿病专科护士：糖尿病知识的普及教育。糖尿病专科护士：糖尿病知识的普及教育。 如何来保护自己的足如何来保护自己的足如何来保护自己的足如何来保护自己的足。 什么情况下应及时看医生什么情况下应及时看医生什么情况下应及时看医生什么情况下应及时看医生足病医生随访患者的足，并进行皮肤、指甲足病医
44、生随访患者的足，并进行皮肤、指甲足病医生随访患者的足，并进行皮肤、指甲足病医生随访患者的足，并进行皮肤、指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套。指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套。指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套。指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套。专科医生加强糖尿病的控制。专科医生加强糖尿病的控制。专科医生加强糖尿病的控制。专科医生加强糖尿病的控制。 了解糖尿病足的危险因素。了解糖尿病足的危险因素。了解糖尿病足的危险因素。了解糖尿病足的危险因素。 控制或消除这些危险因素。控制或消除这些危险因素。控制或消除这些危险因素。控制或消除这些危险因素。 如何来应付一些特殊的情况。如何来应付一些特殊的情况。如何来应付一些特殊的情况。如何来应付一些特殊的情况。 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病足保护教育的原则糖尿病足保护教育的原则每天检查足、穿合适的鞋每天检查足、穿合适的鞋穿鞋以前要看看鞋内有否异物穿鞋以前要看看鞋内有否异物防止烫伤，洗脚前先用手试水温防止烫伤，洗脚前先用手试水温不要赤足不要赤足定期看医生定期看医生戒除不良的生活方式如吸烟等戒除不良的生活方式如吸烟等 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训
