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1、Southern Medical University南方医科大学病理学系南方医科大学病理学系呼吸系统疾病病理学呼吸系统疾病病理学( (三三) )肺尘埃沉着症肺尘埃沉着症pneumoconiosis长期吸入有害粉尘在肺内沉着，引起以粉尘长期吸入有害粉尘在肺内沉着，引起以粉尘结节和肺纤维化为主要病变的常见肺病。结节和肺纤维化为主要病变的常见肺病。无机尘肺：硅肺、石棉肺无机尘肺：硅肺、石棉肺有机尘肺：农民肺、蔗尘肺有机尘肺：农民肺、蔗尘肺LearntheFacts!尘肺病占我国各类职业病的尘肺病占我国各类职业病的80%80%上世纪上世纪5050年代以来，我国累计报告尘年代以来，我国累计报告尘肺病例
2、肺病例6161万万多人，其中已经有多人，其中已经有1414万万多多人死亡，现有患者人死亡，现有患者4747万万多人。多人。 估计尘肺病实际发生的病例数不少于估计尘肺病实际发生的病例数不少于100100万人万人尘肺病作为工人的尘肺病作为工人的“头号杀手头号杀手”，重，重病者丧失劳动能力，呼吸困难，连睡病者丧失劳动能力，呼吸困难，连睡觉都得采取觉都得采取跪姿跪姿，最后因肺功能衰竭，最后因肺功能衰竭跪着而死，其状之惨，令人目不忍睹！跪着而死，其状之惨，令人目不忍睹！ATTENTION!Ifyouworkneardustcloudsliketheonesinthesephotos,youmightbe
3、exposedtosilica.Youmaybeexposedevenwhendustisnotvisible. 一、肺硅沉着症一、肺硅沉着症silicosis因游离的二氧化硅粉尘微粒在肺因游离的二氧化硅粉尘微粒在肺内蓄积引起的以肺纤维化为主要病变内蓄积引起的以肺纤维化为主要病变的全身性疾病称硅肺。的全身性疾病称硅肺。特点特点:发展缓慢发展缓慢,脱离硅尘环境病变仍脱离硅尘环境病变仍继续缓慢发展（危害大）。多在接触继续缓慢发展（危害大）。多在接触硅尘硅尘10-15年后发病年后发病.患病人群患病人群:开矿、采石、石英粉厂等工人开矿、采石、石英粉厂等工人Etiology & Pathogenesis
4、SiOSiO2 2矽尘矽尘呼吸道清除肺泡 5 5 mm 5 5 mm 以以 1 12 2m m的矽尘微粒危害最大的矽尘微粒危害最大 粒子越小、分散度越高、沉降速度粒子越小、分散度越高、沉降速度 越慢，吸入机会越多，致病作用越强越慢，吸入机会越多，致病作用越强矽尘的进入矽尘的进入肺巨噬细肺巨噬细胞胞 吞吞 噬噬肺淋巴流肺淋巴流肺淋巴流肺淋巴流细支气管细支气管小小 血血 管管小叶间隔小叶间隔胸胸 膜膜肺门淋巴结肺门淋巴结受阻沉积于肺间质沉积于肺间质矽结节矽结节弥漫性肺间弥漫性肺间质纤维化质纤维化矽尘的扩散矽尘的扩散Etiology & Pathogenesis发病机理发病机理机理:未完全阐明肺泡巨
5、噬细胞吞噬硅尘肺泡巨噬细胞吞噬硅尘硅尘与溶酶体融合硅尘与溶酶体融合SiO2与水聚合成硅酸与水聚合成硅酸硅酸的羟基与溶酶体硅酸的羟基与溶酶体膜内脂蛋白中氢原子形成氢键膜内脂蛋白中氢原子形成氢键损伤溶酶体膜损伤溶酶体膜的稳定性或完整性的稳定性或完整性溶酶体膜通透性增高或破溶酶体膜通透性增高或破裂裂大量水解酶溢到巨噬细胞胞浆内大量水解酶溢到巨噬细胞胞浆内巨噬细巨噬细胞自溶崩解（释放胞自溶崩解（释放硅尘硅尘及及致纤维化因子、炎症致纤维化因子、炎症介质介质）。）。发病机理发病机理大量关于硅肺免疫的研究表明大量关于硅肺免疫的研究表明,在硅肺发在硅肺发生、发展过程中有生、发展过程中有免疫因素免疫因素参与。参
6、与。依据依据:a.硅结节玻变组织的生化分析硅结节玻变组织的生化分析,免疫球蛋白含免疫球蛋白含量明显高于胶原含量量明显高于胶原含量,不同于一般的玻变组不同于一般的玻变组织的成分。织的成分。b.硅肺病变的纤维化程度与浆细胞反应强硅肺病变的纤维化程度与浆细胞反应强度呈正相关（动物实验证实）度呈正相关（动物实验证实）,提示硅肺的提示硅肺的纤维化与抗原抗体反应有关。纤维化与抗原抗体反应有关。病理变化病理变化基本病变基本病变:硅结节形成和弥漫性肺间质纤维化硅结节形成和弥漫性肺间质纤维化特征性病变特征性病变:硅结节硅结节(silicoticnodule)肉眼肉眼:边边界界清清楚楚，直直径径2-5mm，圆圆形
7、形或或椭椭圆圆形形，灰灰白白色色，质质硬硬，有有砂砂样样感感。晚晚期期直直径径可可超超过过2cm，中央可形成空洞。，中央可形成空洞。B B：胸膜表面矽结节：胸膜表面矽结节A A：肺门淋巴结病变：肺门淋巴结病变Advancedsilicosisseenontransectionoflung.Scarringhascontractedtheupperlobeintoasmalldarkmass(arrow).Notethedensepleuralthickening.Formation of silicotic noduleFormation of silicotic nodule聚积的吞噬聚积的
8、吞噬矽尘的巨噬矽尘的巨噬细胞细胞, ,细胞间细胞间有网状纤维有网状纤维纤维母细胞纤维母细胞, ,纤纤维细胞维细胞, ,胶原纤胶原纤维，同心圆或维，同心圆或漩涡状排列漩涡状排列胶原纤维胶原纤维玻玻璃样变，周璃样变，周围纤维组织围纤维组织包绕，中央包绕，中央可见内膜增可见内膜增厚的血管厚的血管细胞性结节细胞性结节纤维性结节纤维性结节玻璃样结节玻璃样结节 病理变化病理变化镜下：吞噬硅尘的巨噬细胞聚积成细镜下：吞噬硅尘的巨噬细胞聚积成细胞性硅结节逐渐纤维化形成纤维性硅胞性硅结节逐渐纤维化形成纤维性硅结节结节.呈同心圆或旋涡状排列，中央为呈同心圆或旋涡状排列，中央为玻璃样变的胶原纤维玻璃样变的胶原纤维,
9、常有内膜增厚或常有内膜增厚或闭塞的小血管。闭塞的小血管。硅结节形成，肺组织弥漫性硬化，肺硅结节形成，肺组织弥漫性硬化，肺萎缩及代偿性肺气肿。萎缩及代偿性肺气肿。Severalcoalescentcollagenoussilicoticnodules.结节中央玻璃样变，周围胶原纤维增生，旋涡状排列，周结节中央玻璃样变，周围胶原纤维增生，旋涡状排列，周边部可见巨噬细胞及淋巴细胞，并有代偿性肺气肿。边部可见巨噬细胞及淋巴细胞，并有代偿性肺气肿。病理变化病理变化2、弥漫性间质纤维化、弥漫性间质纤维化,可达全肺可达全肺2/3以以上。胸膜广泛增厚上。胸膜广泛增厚,可达可达1-2cm。以上病变首先在肺门淋巴
10、结和以上病变首先在肺门淋巴结和肺膜，逐步发展到肺内，矽结节由肺膜，逐步发展到肺内，矽结节由稀疏到密集弥漫两肺稀疏到密集弥漫两肺,最后致整个肺最后致整个肺变重变重,变硬。变硬。 硅结节中央玻璃样变及钙化，硅结节中央玻璃样变及钙化， 周边部纤维化周边部纤维化肺间质纤维化肺间质纤维化硅肺的分期和病变特点硅肺的分期和病变特点分期：根据肺内硅结节数量、大小、分分期：根据肺内硅结节数量、大小、分布范围及肺纤维化程度。布范围及肺纤维化程度。：硅结节形成主要限于肺的淋巴系统硅结节形成主要限于肺的淋巴系统：硅结节增多并融合，扩展到淋巴系统硅结节增多并融合，扩展到淋巴系统以外的肺组织以外的肺组织,病变范围不超过全
11、肺的病变范围不超过全肺的1/3：硅结节密集，与肺纤维化融合成块，：硅结节密集，与肺纤维化融合成块，线胸片上团块状矽结节直径超过线胸片上团块状矽结节直径超过2cm(1)肺结核病肺结核病:硅肺结核硅肺结核(2)肺部感染肺部感染(3)肺源性心脏病肺源性心脏病间质弥漫纤维化间质弥漫纤维化硅结节内小血管闭塞性血管内膜炎硅结节内小血管闭塞性血管内膜炎(4)阻塞性肺气肿与自发性气胸阻塞性肺气肿与自发性气胸4.并发症并发症呼吸系统常见恶性肿瘤呼吸系统常见恶性肿瘤鼻咽癌鼻咽癌喉癌肺癌肺癌鼻鼻咽咽癌癌(Nasopharyngealcarcinoma)鼻咽癌鼻咽癌鼻咽癌鼻咽癌 (NasopharyngealCarc
12、inoma)(NasopharyngealCarcinoma) 鼻咽部上皮组织发生的恶性肿瘤鼻咽部上皮组织发生的恶性肿瘤鼻咽部上皮组织发生的恶性肿瘤鼻咽部上皮组织发生的恶性肿瘤 发病发病发病发病：我国南方各省发病率最高，尤其是广东珠江三角洲，：我国南方各省发病率最高，尤其是广东珠江三角洲，：我国南方各省发病率最高，尤其是广东珠江三角洲，：我国南方各省发病率最高，尤其是广东珠江三角洲，好发于男性，年龄好发于男性，年龄好发于男性，年龄好发于男性，年龄40405050岁岁岁岁 临床临床临床临床：多以颈侧淋巴结肿大、偏头痛为首发症状，少数有耳：多以颈侧淋巴结肿大、偏头痛为首发症状，少数有耳：多以颈侧淋
13、巴结肿大、偏头痛为首发症状，少数有耳：多以颈侧淋巴结肿大、偏头痛为首发症状，少数有耳鸣、涕中带血鸣、涕中带血鸣、涕中带血鸣、涕中带血 病因病因病因病因：尚不明确：尚不明确：尚不明确：尚不明确 ，流行病研究提示与，流行病研究提示与，流行病研究提示与，流行病研究提示与EBEB病毒感染病毒感染病毒感染病毒感染和和和和遗传因遗传因遗传因遗传因素素素素关系密切关系密切关系密切关系密切EtiologyEBV:鼻咽癌组织、鼻咽癌组织、异型增生组织、原位异型增生组织、原位癌查见癌查见EBVDNA，90%有有EBV抗体抗体ISHDetectionofEBERinnasopharyngealcarcinomati
14、ssues鼻咽癌鼻咽癌鼻咽癌鼻咽癌- - - -病理变化病理变化病理变化病理变化 好发部位好发部位好发部位好发部位鼻咽顶部鼻咽顶部鼻咽顶部鼻咽顶部 外侧壁外侧壁外侧壁外侧壁 咽隐窝咽隐窝咽隐窝咽隐窝 肉眼肉眼肉眼肉眼结节型结节型结节型结节型最多见最多见最多见最多见菜花型菜花型菜花型菜花型溃疡型溃疡型溃疡型溃疡型粘膜下型粘膜下型粘膜下型粘膜下型易引起早期淋巴结转移易引起早期淋巴结转移易引起早期淋巴结转移易引起早期淋巴结转移 组织学组织学组织学组织学 起源于鼻咽黏膜柱状上皮的储备细胞起源于鼻咽黏膜柱状上皮的储备细胞起源于鼻咽黏膜柱状上皮的储备细胞起源于鼻咽黏膜柱状上皮的储备细胞鳞状细胞癌鳞状细胞癌
15、鳞状细胞癌鳞状细胞癌 腺癌腺癌腺癌腺癌 组织学类型组织学类型角化性鳞状细胞癌（高分化鳞状细胞癌）角化性鳞状细胞癌（高分化鳞状细胞癌）非角化性癌非角化性癌分化型（圆形或短梭形小细胞癌）分化型（圆形或短梭形小细胞癌）未分化型（泡状核细胞癌）未分化型（泡状核细胞癌）基底样鳞状细胞癌基底样鳞状细胞癌鼻咽癌鼻咽癌鼻咽癌鼻咽癌- - - -临床病理联系临床病理联系临床病理联系临床病理联系 症状症状症状症状回吸涕带血回吸涕带血回吸涕带血回吸涕带血( (最早期最早期最早期最早期) )耳鸣、鼻塞、颈淋巴结肿大耳鸣、鼻塞、颈淋巴结肿大耳鸣、鼻塞、颈淋巴结肿大耳鸣、鼻塞、颈淋巴结肿大 治疗治疗治疗治疗放疗放疗放疗放
16、疗较敏感较敏感较敏感较敏感鼻咽癌鼻咽癌鼻咽癌鼻咽癌- - - -扩散途径扩散途径扩散途径扩散途径 直接蔓延直接蔓延直接蔓延直接蔓延向上向上向上向上 颅底骨颅底骨颅底骨颅底骨 ( (卵圆孔破坏多见卵圆孔破坏多见卵圆孔破坏多见卵圆孔破坏多见) )向外向外向外向外 咽骨管咽骨管咽骨管咽骨管向前向前向前向前 鼻腔鼻腔鼻腔鼻腔 淋巴道转移淋巴道转移淋巴道转移淋巴道转移咽后咽后咽后咽后LNLN颈深上颈深上颈深上颈深上LNLN颈内静脉旁颈内静脉旁颈内静脉旁颈内静脉旁LNLN（多数发生在同侧，双侧少见）（多数发生在同侧，双侧少见）（多数发生在同侧，双侧少见）（多数发生在同侧，双侧少见） 血道转移血道转移血道转
17、移血道转移肝、肺、肾肝、肺、肾肝、肺、肾肝、肺、肾鼻咽癌侵犯右側眼外展神經鼻咽癌侵犯右側眼外展神經鼻咽癌的早期报警信号鼻咽癌的早期报警信号1. 耳鸣、耳闷、耳痛或耳聋，2、近期出现的颈部肿块3 3、卡他性中耳炎、卡他性中耳炎4 4、鼻塞、流血性鼻涕、鼻塞、流血性鼻涕5 5、持续性、顽固性一侧头痛、持续性、顽固性一侧头痛6 6、原因不明的颅神经病变、原因不明的颅神经病变7、不是局部病变引起的单眼不适8、多发性肌炎或皮肌炎，以面肌群、颈前后肌群、咽喉肌群为主要病变部位肺肺 癌癌lung cancerlung cancer一、肺癌发病情况一、肺癌发病情况最常见肿瘤之一最常见肿瘤之一我国城市人口发病与
18、死亡居前一、二位我国城市人口发病与死亡居前一、二位以中、老年发病为主以中、老年发病为主男女发病比例约男女发病比例约2:12:1二、病 因1 1吸烟：吸烟：3 3，4-4-苯并花、尼古丁、焦油等苯并花、尼古丁、焦油等2 2、空气污染：、空气污染： 3 3，4-4-苯并花、二乙基亚硝酸胺等苯并花、二乙基亚硝酸胺等3 3、职业因素：石棉、镍、砷等、职业因素：石棉、镍、砷等 三、组织发生三、组织发生支气管粘膜上皮支气管粘膜上皮鳞状化生鳞状化生异型增生异型增生 肺鳞癌支气管的粘膜上皮及腺上皮支气管的粘膜上皮及腺上皮肺腺癌细支气管粘膜上皮和细支气管粘膜上皮和ClaraClara细胞细胞IIII型肺泡上皮细
19、胞型肺泡上皮细胞 支气管粘液腺支气管粘液腺支气管粘膜内支气管粘膜内KultschitzkyKultschitzky呼吸道粘膜的干细胞呼吸道粘膜的干细胞混合型癌支气管支气管肺泡细胞癌肺泡细胞癌小细胞肺癌四、病理变化（一）大体类型1中央型 (60-70%) 发生于段支气管以上（主、叶支气管）位于肺门巨大癌块可沿支气管、淋巴管浸润肺鳞状细胞癌squamouscellcarcinoma：左主支气管见突出于支气管腔内的灰白色肿瘤，局部支气管壁明显增厚。肺鳞状细胞癌squamouscellcarcinoma:肺门部可见境界欠清楚的灰白色肿块。2.周围型(30%-40%) 3.弥漫型(2%-5%)发生于段以
20、下支气管近脏层胸膜的肺组织内直径28cm球形、结节状，无包膜，界清侵犯胸膜、与支气管无明显关系沿肺泡管、肺泡弥漫生长肺炎样外观大小不等的结节周围型肺癌管内型管内型4早期肺癌早期肺癌管壁浸润型管壁浸润型男 周围型多:60%大体： 肿块 4cm 常累及胸膜 肺门淋巴结转移多见 高分化 腺腔状、乳头状，有粘液 分泌镜下 中分化 多层腺腔状或实体状 低分化 实心的细胞索或筛网状 未分化 肉瘤样，癌细胞高度异型 性 肺腺癌adenocarcinoma：肺下叶见境界清楚，灰白色并部分坏死的肿瘤。肺腺癌Adenocarcinoma：癌细胞高柱状，沿肺泡腔扩散，形成腺样结构。肺腺癌Adenocarcinoma
21、：中分化管状腺癌，间质成分较多。细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌(bronchioalvolarcarcinoma)特殊类型腺癌特殊类型腺癌:细支气管肺泡癌bronchioalveolarcellcarcinoma（非粘液型）：癌细胞起源于终末细支气管的Clara细胞，漫延肺泡，组成肺泡样结构，间质丰富。细支气管肺泡癌bronchioalveolarcellcarcinoma（非粘液型）：癌细胞沿肺泡壁漫延至肺泡，形成乳头状腺样结构。3. 3. 小细胞癌小细胞癌(small cell lung carcinoma)(small cell lung carcinoma)约占约占10102020男男
22、女，女，35356060岁岁大体：大体： 中央型多中央型多 癌细胞很小癌细胞很小镜下 短梭形或淋巴细胞样梭形、多角形短梭形或淋巴细胞样梭形、多角形 胞浆少，似裸核胞浆少，似裸核 癌细胞成群排列或呈假菊形团癌细胞成群排列或呈假菊形团神经内分泌癌，分化低、恶性高、生长快，转移早分型 小细胞癌小细胞癌smallcellcarcinoma小细胞癌Smallcellcarcinoma：又称燕麦细胞癌(oatcellcarcinoma)，癌细胞小，似燕麦状，胞浆稀少。小细胞癌Smallcellcarcinoma：癌细胞小而圆，似淋巴细胞，部分呈成腺样结构排列。来源于Kultschitzky细胞。4 4大细
23、胞癌大细胞癌 （large cell lung carcinoma)large cell lung carcinoma) 属于未分化癌属于未分化癌肿瘤细胞体积大胞浆丰富癌细胞高度异型，可见多核癌细胞恶性高，生长快易广泛转移大细胞癌Largecellcarcinoma：体积较大的多角形细胞成铺路石样排列。癌组织内可见裂隙及不规则坏死区癌组织主要由大细胞组成，可见异型性明显的巨核细胞。腺鳞癌腺鳞癌腺样囊性癌腺样囊性癌特殊类型特殊类型粘液表皮样癌粘液表皮样癌肉瘤样癌肉瘤样癌腺鳞癌Adenosquamouscarcinoma：癌巢内见低分化鳞状细胞癌成分及由柱状上皮组成的腺癌成分。 肺神经内分泌癌肺神
24、经内分泌癌KulchitskyKulchitsky细胞细胞(APUD (APUD 细胞细胞) )神经内分泌颗粒：神经内分泌颗粒：NSE, chromogranin ANSE, chromogranin A典型类癌（典型类癌（型）型）: :大小一致罕见核分裂像，不坏死大小一致罕见核分裂像，不坏死不典型类癌（不典型类癌（型）型）：核分裂像多，坏死，易转移：核分裂像多，坏死，易转移小细胞肺癌（小细胞肺癌（型）型）：恶性高，预后差：恶性高，预后差 肺类癌carcinoid：由支气管粘膜上皮内的Kulchitsky细胞发生支气管内可见突出于管腔的肿瘤，管腔高度狭窄肺类癌Carcinoid：肿瘤由较为一致
25、的圆形细胞、梭形细胞组成，细胞异形性小。粘液表皮样癌Mucoepidermoidcarcinoma癌肉瘤carcinosarcoma：肿瘤由鳞状细胞癌与纤维肉瘤两种成分构成。五五扩散途径扩散途径1直接蔓延 直接 纵隔、心泡、周围血管中央型 同侧或对侧肺组织周围型 直接 胸膜 2转移淋巴道：支气管肺淋巴结、纵隔、锁骨上、腋窝血道 ：脑、肾上腺、骨、肝、肾、胰、甲状腺 肺淋巴管内癌细胞栓：支气管旁淋巴管内可见未分化癌细胞团，淋巴管内含多量淋巴细胞肺淋巴管内癌细胞栓六、六、临床病理联系临床病理联系1早期发现 40岁以上，长期吸烟史 咳嗽、痰中带血、气急、胸痛 无痰干咳，体位相关的刺激性呛咳 X线 痰涂片 纤支镜2晚期肺萎缩肺气肿癌阻塞或压迫支气管胸腔积液癌侵及胸膜支气管食管瘘侵食管上腔静脉综合征侵纵隔、支气管旁淋巴结 压迫上腔静脉交感神经麻痹综合征/Horner综合征肺尖癌上肢疼痛手部肌肉萎缩侵犯臂丛副肿瘤综合征（paraneoplasic syndrome) 类癌综合征肺癌异位内分泌 肺性骨关节病 神经肌肉病变 高血钙、低血糖、低钠血症 Cushing综合征 男性乳房发育症思思 考考 题题1、矽肺的基本病变及并发症、矽肺的基本病变及并发症2、肺癌、鼻咽癌的基本病理类型有哪些？、肺癌、鼻咽癌的基本病理类型有哪些？
