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1、起搏器的现代程控功能起搏器的现代程控功能中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院陈柯萍陈柯萍起搏器程控的定义起搏器程控的定义l定期通过程控仪对起搏器工作进行评价定期通过程控仪对起搏器工作进行评价结合起搏器的诊断功能，个体化调整参数，使患者最结合起搏器的诊断功能，个体化调整参数，使患者最大获益大获益及时发现起搏系统工作异常及时发现起搏系统工作异常n发现和处理起搏系统功能故障n预测可能发生的起搏系统异常n减少起搏系统并发症n延长起搏系统使用寿命n优化起搏功能，达到生理性起搏目的优化起搏功能，达到生理性起搏目的起搏器程控的目的起搏器程控的目的现代程控功能现代程控功能起搏器现代程
2、控功能起搏器现代程控功能优化起搏治疗优化起搏治疗l生理性起搏频率优化AV间期优化输出能量优化感知优化起搏方式l特殊功能程控AMSPMTPVC反应l现代诊断功能频率优化频率优化单腔起搏器单腔起搏器l基础频率基础频率l传感器驱动频率传感器驱动频率l滞后频率滞后频率自身优先功能自身优先功能l休息频率：睡眠频率休息频率：睡眠频率双腔起搏器双腔起搏器基础频率基础频率上限跟踪频率上限跟踪频率传感器驱动频率传感器驱动频率AMS频率频率滞后频率滞后频率窦房结优先功能窦房结优先功能休息频率：睡眠频率休息频率：睡眠频率为什么要设置滞后频率为什么要设置滞后频率lVVI起搏：鼓励自身心律，更生理性lAAI起搏或DDD
3、起搏：常规右心耳起搏的不足右心耳起搏使房内及房间传导时间延长，左房激动比右房晚2070ms当左右心房之间传导时间过长时，可引起左房左室的同步性丧失或不适当，称为隐匿性左房室不同步起搏器综合征、房颤、心衰频率滞后窦房结优先功能频率滞后窦房结优先功能 如果发生感知事件，脉冲发生器会将起搏频率从基本频率降低至滞后频率AVAV间期的优化间期的优化l病窦伴房室传导功能正常患者：最小化心室起搏最小化心室起搏鼓励自身下传，保持正常的心室内的激动顺序，避免右心室心尖部起搏l房室传导阻滞的患者频率反应性AV间期设置，符合正常人的生理特点l肥厚梗阻性心肌病的患者以及CRT患者尽量保持心室起搏，最大化心室起搏最大化
4、心室起搏最小化心室起搏的临床证据最小化心室起搏的临床证据lDAVID, MOST, MADIT II以及以及SAVE PACe等临等临床研究结论床研究结论不必要的心室心尖起搏可导致心衰住院率以及房颤不必要的心室心尖起搏可导致心衰住院率以及房颤发生率增加发生率增加减少右心室起搏，可以降低房颤的发生减少右心室起搏，可以降低房颤的发生最大限度减少不必要的右室心尖部起搏最大限度减少不必要的右室心尖部起搏生理性起搏生理性起搏- -鼓励自身下传鼓励自身下传l固定延长固定延长AV间期间期l自动延长自动延长AV间期间期自动自动AV搜索功能搜索功能, MVP Medtronic房室结优先功能房室结优先功能 SJ
5、MAICS (自动自身传导搜索功能自动自身传导搜索功能)VIP功能功能(心室自身优先功能心室自身优先功能) 临床意义临床意义:鼓励自身下传，减少不必要的右室心尖部起搏鼓励自身下传，减少不必要的右室心尖部起搏心室自身优先功能心室自身优先功能由于搜索到由于搜索到R波，激活波，激活VIP开始搜索开始搜索 VIPVIP的程控参数的程控参数VIP可程控数值取决于可程控数值取决于程控的程控的 AV/PV间期间期MVP MVP 运作运作AAIR+初始初始 MVPAAIDDD; AAI(R)DDD(R)模式转换为模式转换为 DDI(R)仅仅一跳仅仅一跳AAI(R)DDD(R)AT/AF Episode sta
6、rts检测检测pp间期，及房性心律间期，及房性心律失常监测频率失常监测频率AV Conduction Check positiveAV传导测试成功，转为传导测试成功，转为AAIRAV Conduction Check failed再检测再检测 Intervall (1, 2, 4, 8, Minutes up to max. 16 hrs)AV Conduction CheckLoss of conduction回望4个周期中，2个心室事件丢失AT/AF Episode starts检测检测pp间期，及房性心律间期，及房性心律失常监测频率失常监测频率AT/AFends输出能量优化的目的输出能量
7、优化的目的v起搏输出始终高于起搏阈值起搏输出始终高于起搏阈值 为病人提供一个安全保证为病人提供一个安全保证v尽可能降低输出电流尽可能降低输出电流 延长起搏器使用寿命延长起搏器使用寿命输出能量优化的方法输出能量优化的方法l手动调整起搏器的输出测试阈值，设置输出为2倍的阈值不足：仍有失夺获的风险（1%5%）l自动化功能自动阈值夺获功能（SJM）自动阈值管理（Medtronic）其他公司Patient Threshold ChangesFixed OutputTimeAmplitude (V)4.83.93.02.11.20.3病例病例: :心房、心室自动阈值管理功能实际应用心房、心室自动阈值管理功
8、能实际应用病人心房阈值稳定下降，但此时还在急性期，输出不作调整，以保证病人安全！一个月随访时心房起搏阈值逐渐下降，起搏电压因未过急性期，而维持在一个月随访时心房起搏阈值逐渐下降，起搏电压因未过急性期，而维持在3.5v病人心室阈值稳定，但此病人心室阈值稳定，但此时还在急性期，输出不作时还在急性期，输出不作调整，以保证病人安全！调整，以保证病人安全！一个月随访时心室起搏阈值逐渐下降，起搏电压因未过急性期，而维持在一个月随访时心室起搏阈值逐渐下降，起搏电压因未过急性期，而维持在3.5v病例病例: :心房、心室自动阈值管理功能实际应用心房、心室自动阈值管理功能实际应用病例病例: :心房、心室自动阈值管
9、理功能实际应用心房、心室自动阈值管理功能实际应用在心房，心室都是在心房，心室都是3.5v起搏，脉宽起搏，脉宽0.4ms的状态下，预计使用寿命在的状态下，预计使用寿命在6-9.5年年预估使用寿命预估使用寿命69.5年年病例病例: :心房、心室自动阈值管理功能实际应用心房、心室自动阈值管理功能实际应用6个月随访心房阈值管理报告个月随访心房阈值管理报告病人心房阈值稳定，急性期后病人心房阈值稳定，急性期后输出自动下降，在保证病人安输出自动下降，在保证病人安全的基础上，节省电池能耗，全的基础上，节省电池能耗，延长起搏器寿命！延长起搏器寿命！输出下降到输出下降到1.500V病例病例: :心房、心室自动阈值
10、管理功能实际应用心房、心室自动阈值管理功能实际应用6个月随访心室阈值管理报告个月随访心室阈值管理报告心室阈值稳定，急性期后输心室阈值稳定，急性期后输出自动下降，在保证病人安出自动下降，在保证病人安全的基础上，节省电池能耗，全的基础上，节省电池能耗，延长起搏器寿命！延长起搏器寿命！输出下降到输出下降到1.500V病例病例: :心房、心室自动阈值管理功能实际应用心房、心室自动阈值管理功能实际应用6个月随访起搏器寿命预估个月随访起搏器寿命预估预估使用寿命预估使用寿命7.511年年病例病例: :心房、心室自动阈值管理功能实际应用心房、心室自动阈值管理功能实际应用l植入1个月：心房，心室起搏电压均为：3
11、.5V/0.40ms l植入6个月：均自动调整到：1.5V/0.40msl1个月随访时，起搏器寿命预估为69.5年，l6个月随访时，起搏器寿命预估为7.511年l心房、心室阈值趋势图显示患者既往起搏阈值良好稳定自动阈值管理功能在最大限度保证病人安全的基础上，通自动阈值管理功能在最大限度保证病人安全的基础上，通过适时调整起搏器输出，减少电池能耗，从而延长起搏器过适时调整起搏器输出，减少电池能耗，从而延长起搏器使用寿命，使患者受益使用寿命，使患者受益PANORAMA PANORAMA 研究显示：研究显示：研究显示：研究显示：ACM / VCMACM / VCM与手动测试对比差异在与手动测试对比差异
12、在与手动测试对比差异在与手动测试对比差异在0.25V0.25V以内以内以内以内PANORAMA Asia Pacific EnPulse Study_China92.14%99.25%起搏方式的优化起搏方式的优化l单腔起搏器单腔起搏器是否需要频率应答是否需要频率滞后、睡眠频率等。l双腔起搏器双腔起搏器心律失常类型：病窦综合征、房室传导阻滞等窦房结变时功能：是否需要频率应答房室结功能：是否需要最小化心室起搏有无房性心律失常：是否打开模式转换l心功能、心室同步性：是否需要双心室起搏心功能、心室同步性：是否需要双心室起搏房室阻滞房室阻滞慢性房性快速性心律失常慢性房性快速性心律失常 预期难以转复为窦性
13、心律预期难以转复为窦性心律是否需要频率适应性是否需要频率适应性是否需要房室同步是否需要房室同步心室起搏器心室起搏器频率适应性频率适应性心室起搏器心室起搏器心室起搏器否否否否是是是是 是否需要是否需要 频率适应性频率适应性是否需要是否需要 心房起搏心房起搏频率适应性频率适应性心室起搏器心室起搏器单导线心房感单导线心房感知心室起搏器知心室起搏器否否否否否否是是是是是是 是否需要是否需要 频率适应性频率适应性双腔起搏器双腔起搏器频率适应性双腔起搏器频率适应性双腔起搏器否否是是窦房结功能障碍窦房结功能障碍房室传导是否受损或将来房室传导是否受损或将来是否有可能产生房室阻滞是否有可能产生房室阻滞是否需要房
14、室同步是否需要房室同步是否需要频率适应性是否需要频率适应性心房起搏器心房起搏器频率适应性频率适应性心房起搏器心房起搏器 是否需要是否需要频率适应性频率适应性 是否需要是否需要频率适应性频率适应性心室起搏器心室起搏器频率适应性频率适应性心室起搏器心室起搏器双腔起搏器双腔起搏器频率适应性频率适应性双腔起搏器双腔起搏器否否否否否是是是是是特殊功能的程控特殊功能的程控l打开自动模式转换功能打开自动模式转换功能预防房性心律失常发作时，预防房性心律失常发作时，DDD起搏器心室快速跟起搏器心室快速跟踪心房踪心房l打开打开PVC反应反应预防室性早搏诱发起搏器介导性心动过速（预防室性早搏诱发起搏器介导性心动过速
15、（PMT）l打开打开PMT功能功能PMT发作时，起搏器自动识别和终止发作时，起搏器自动识别和终止植入双腔起搏器的患者出现上限频率的植入双腔起搏器的患者出现上限频率的VAT跟踪，如何处理？跟踪，如何处理？l快速房性心律失常发作，心室快速跟踪心房快速房性心律失常发作，心室快速跟踪心房打开模式转换功能打开模式转换功能程控为程控为DDI或或VVI方式方式l起搏器介导性心动过速起搏器介导性心动过速放置磁铁放置磁铁打开打开PMT功能功能程控为程控为DDI或或VVI方式方式患者，男性，因患者，男性，因 SSS 植入起搏器（植入起搏器（Pacesetter，Affinity 5230 DDD），术后第），术后
16、第2天出现心动过速，心电图显示为宽天出现心动过速，心电图显示为宽QRS波心动过速，频率为波心动过速，频率为130次次/分。分。Mode SwitchMode Switch功能打开后心电图显示为快室率房扑功能打开后心电图显示为快室率房扑功能打开后心电图显示为快室率房扑功能打开后心电图显示为快室率房扑现代诊断功能的应用现代诊断功能的应用房性心律失常诊断功能房性心律失常诊断功能房性心律失常趋势图房性心律失常趋势图房性心律失常时心室率直方图房性心律失常时心室率直方图房性心律失常的持续时间房性心律失常的持续时间是否存在无症状事件是否存在无症状事件? ?症状是否和心律失常事件症状是否和心律失常事件相关联相关联? ?药物或其他治疗的疗效药物或其他治疗的疗效? ?是否需要加强室率控制？是否需要加强室率控制？是否需要行房室结消融是否需要行房室结消融? ?是否应该启用抗凝治疗？是否应该启用抗凝治疗？心功能状态全面监测心功能状态全面监测活动度活动度昼夜心率昼夜心率心率变异性心率变异性水钠储留监测和心功能状态水钠储留监测和心功能状态经胸阻抗明显降低水钠储留指数明显增高心功能状态全面监测心功能状态全面监测
