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1、中医内科学之血血 证证目的要求目的要求1、了解概念、历史沿革及临床特征，饮食调护。2、熟悉血证的病因，熟悉血证的应急处理。3、掌握主要病机：火热熏灼、迫血妄行和气虚火热熏灼、迫血妄行和气虚 不摄、血溢脉外。不摄、血溢脉外。4、掌握治疗原则：治血、治火、治气。治血、治火、治气。5、掌握各种血证常见证型的辨证论治。常见证型的辨证论治。一、概念一、概念定义：凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下渗于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。证候特征 ：血证具有明确的证候特征出血。包括不同病症：鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。二、历史沿革二、历史沿革内经记载血溢，血泄、衄
2、血、咳血、呕血、溺血，溲血，便血等病证。 金匮要略：最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂。诸病源候论血病诸候将血证称为血病。医学正传血证率先将各种出血病证归纳在一起，并以“血证”之名概之。素问玄机原病式热类：热盛所致。先醒斋医学广笔记吐血：治吐血三要法：“行血、补肝、降气” 。景岳全书血证：病机“火盛”及“气虚”两个方面。血证论：止血、消瘀、宁血、补血的治血四法。三、病因病机三、病因病机1、感受外邪、感受外邪风热燥邪 损伤上部脉络湿热、热 损伤下部脉络2、情志过极、情志过极 肝郁化火犯肺胃3、饮食不节、饮食不节湿热滋生损脾伤气灼伤脉络，迫血妄行 4、劳欲体虚、劳欲体虚5、久病
3、之后、久病之后气虚阴虚阴精耗伤正气亏损瘀血阻络气虚不摄，血溢脉外瘀血阻络，血不循经 过食辛辣厚味恼怒出血各种原因导致出血，其共同的病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行和气虚不摄、血溢脉火热熏灼、迫血妄行和气虚不摄、血溢脉外外两类。景岳全书血证说：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主荣气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”影响预后的因素 好坏病因外感、新病内伤、久病出血量少多兼症无发热、咳喘、脉数等景岳全书血证“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治，若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死。”四、诊断要点四、诊断要点 （一） 、诊断依
4、据 1 1、鼻衄、鼻衄 : : (1)血自鼻道外溢。 （2）非因外伤、倒经所致。 2 2、齿衄、齿衄 ： (1)自齿龈或齿缝外溢。 （2）且排除外伤所致者。 3 3、咳血：、咳血： （1）血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫；或痰血相兼、痰中带血。（2）多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。（3）胸部X线检查、支气管镜检、胸部CT等，有助于进一步明确咳血的病因。4 4、吐血：、吐血： （1）血随呕吐而出，常会有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。（2）发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。（3）有胃痛、胁痛
5、、黄疸、等宿疾。（4）实验室检查呕吐物及大便潜血试验阳性。纤维胃镜、上消化道钡餐造影、B超声波等检查可进一步明确引起吐血的病因。 5 5、便血、便血： （1）大便色鲜红、暗红或紫暗，或黑如柏油样，次数增多。（2）有胃肠道溃疡、炎症、息肉、憩室或肝硬化等病史。（3）实验室检查如大便OB试验阳性。6、尿血：、尿血：（1）小便中混有血液或夹有血丝，或如浓茶或呈洗肉水样，排尿时无疼痛。（2）实验室检查：小便在镜下可见红细胞。7 7、紫斑：、紫斑：（1）肌肤出现青紫斑点，小如针尖或融合成片，压之不褪色。（2）紫斑好发于四肢，下肢为甚，常反复发作。（3）重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。（4）小儿及
6、成人皆可患此病，但以女性为多见。（5）辅助检查：血常规、凝血功能检测、毛细血管脆性试验及骨髓细胞学检查。（二）病证鉴别1、鼻衄（1）内科鼻衄与外伤鼻衄（2）内科鼻衄与经行鼻衄外伤鼻衄：碰伤、挖鼻 血管破裂，多在一侧，局部止血后不在出血经行经行鼻鼻衄：衄：倒经、逆经，倒经、逆经，月经周期月经周期 ，经前或经期，经前或经期 2、齿衄 齿衄出自齿龈、齿缝 舌衄出自舌面，舌面上针眼样出血点3、咳血 咳血吐血 咯血与齿衄 4、吐血 咳血 鼻腔出血 咽喉出血5、便血 痢疾 痔疾疼痛与否疼痛 血淋不痛 尿血石淋伴有尿血6、尿血7、紫斑与出疹鉴别紫斑出疹性状紫斑呈点状或片状疹如粟米状是否高出皮肤隐于皮肤之内高
7、出于皮肤触压触之不碍手压之不腿色触之碍手压之腿色紫斑与丹毒、温病发斑丹毒 皮肤病（皮内网状淋巴管炎） 皮肤色红如涂丹，轻者压之退色，局部皮肤灼热疼痛。温病发斑 发病急骤，常伴高热烦躁、头痛、昏狂谵语、四肢抽搐、鼻衄、齿衄、便血、尿血、舌质红绛等，病情险恶多变。（三）主要类证的鉴别1、血热妄行：2、阴虚火旺：3、气虚不摄：五、辨证论治五、辨证论治（一）辨证要点1、辨病证的不同2、辨脏腑病变之异3、辨证候之虚实原因 口中出部位 尿道口 肛门吐血咳血尿血血淋便血痔疮鼻衄 在肺、胃、肝吐血 在胃、肝 齿衄 在胃、肾尿血 在膀胱、肾、脾实 初病 火热迫血虚 久病 阴虚火妄、气虚不摄，阳气虚衰（二）治疗原
8、则原则有三：原则有三：治火、治气、治血治火、治气、治血 1、治火：实火当清热泻火 虚火当滋阴降火 2、治气：实证当清气降气 虚证当补气益气3、治血：根据病因病机凉血止血 收敛止血 活血止血 （三）分型论治鼻衄鼻衄齿衄齿衄咳血咳血吐血吐血便血便血尿血尿血紫斑紫斑（一）鼻衄辨证论治简表分类分类主症主症兼症兼症 病机病机 治法治法 主方主方 热邪犯肺证 鼻 燥 衄血口干咽燥，或兼有身热、咳嗽痰少等症，舌质红，苔薄，脉数肺内积热迫血妄行 清泄肺热，凉血止血 桑菊饮 胃热炽盛证 血色鲜红 口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。 胃火上炎迫血妄行 清胃泻火凉血止血 玉女煎 肝火上炎证 鼻
9、衄，时发时止 头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数 肝火上炎迫血妄行 清肝泻火凉血止血 龙胆泻肝汤（*木通？！） 气血亏虚证 鼻衄，血色淡红 或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色恍白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。 气虚不摄血溢脉外 补气摄血 归脾汤 （二）齿衄辨证论治简表分类 主症 兼症 病机 治法 主方 胃火炽盛证 齿衄血色鲜红 齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数 胃火上熏灼伤脉络清胃泻火凉血止血 加味清胃散合泻心汤 阴虚火旺齿衄，血色淡红 起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔少，脉细数 虚火上炎损伤脉络滋 阴 降火凉 血 止血 六味
10、地黄丸合茜根散（三）咳血辨证论治简表 分类分类 主症主症 兼症兼症 病机病机 治法治法 主方主方 燥热伤肺 喉痒咳嗽，痰中带血 口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数 燥热犯肺肺络受损清热润肺宁络止血 桑杏场 肝火犯肺 咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红 胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数 肝火上炎损伤肺络清肝泻肺凉血止血 泻白散合黛蛤散 阴虚肺热 咳嗽痰少，痰中带血或反复咳血，血色鲜红 口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数 阴虚火旺灼伤肺络滋阴润肺宁络止血 百合固金汤 （四）吐血辨证论治简表 分类分类 主症主症 兼症兼症 病机病机 治法治法 主方主方 胃热壅盛 吐血色红或
11、紫黯，常夹有食物残渣 脘腹胀闷，甚则作痛，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数 热伤胃络清胃泻火化瘀止血 泻心汤合十灰散 肝火犯胃 吐血色红或紫黯 口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数 肝火横逆灼伤胃络泻肝清胃凉血止血 龙胆泻肝汤 或合用十灰散 气虚血溢 吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡 神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱 气不摄血血溢胃内健脾养心益气摄血 归脾汤 （五）便血辨证论治简表 分类分类 主症主症 兼症兼症 病机病机 治法治法 主方主方 肠道湿热便血鲜红 大便不畅或稀溏，口苦，舌苔黄腻，脉濡数。 湿 热 蕴结 ， 肠络受损清热祛湿和营止血 赤小豆当归散合地
12、榆散 脾胃虚寒 便血紫黯，甚则黑色 腹痛隐隐，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细 。中焦虚寒，血溢肠胃健脾温中 黄土汤 气虚不摄便血色红或紫黯食少体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细。中气亏虚，血溢肠胃益气摄血归脾汤（六）尿血辨证论治简表 分类分类 主症主症 兼症兼症 病机病机 治法治法 主方主方 下焦热盛小便黄赤，灼热带血，血色鲜红心烦，面赤，口疮，口渴，舌红，脉数热伤脉络血渗膀胱清热泻火凉血止血小蓟饮子肾虚火旺 小便短赤带血 头晕耳鸣，神疲，红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数 虚火内怾灼伤脉络滋阴降火凉血止血 知柏地黄丸 脾不统血 久病尿血 甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力
13、，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱 统血无力血渗膀胱补脾摄血 归脾汤 肾气不固 久病尿血，血色淡红 头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质谈，脉沉弱 肾虚不固血溢膀胱补益肾气固摄止血 无比山药丸 （七）紫斑辨证论治简表 分类分类 主症主症 兼症兼症 病机病机 治法治法 主方 血热妄行 皮肤出现青紫斑点或斑块 或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，或有发热，口渴，便秘，舌红，苔黄，脉弦数 热壅经络迫血妄行清热解毒凉血止血 十灰散 阴虚火旺 皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止 常伴鼻衄、齿衄或月经过多鲜红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数 虚火伤络血溢肌肤滋阴降火宁络止血 茜根散 气
14、不摄血 反复发生肌衄，久病不愈 神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，舌质淡，脉细弱 气不摄血血溢肌肤补气摄血 归脾汤 六、预防调护六、预防调护1、节饮食、慎起居、适劳逸。2、调情志。3、重者严密观察病情变化，及时抢救、防休克。4、必要时手术。七、结语七、结语1、血证特点：血液不循常道，溢于体外。2、病证：鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑。3、基本病机：火热薰灼，气虚不摄。 火热实火、虚火 气虚气虚、气损及阳 4、基本治则：治气 治火 治血实证清气将气虚症补气益气实火清热泻火虚火滋阴降火凉血止血收敛止血活血止血5、调摄护理、严密观察病情。八、临证备要八、临证备要1、中医学特色理论：缪希雍“治吐血三法”行血、补肝、降气。 唐容川“治血四法”止血、削瘀、宁血、 补虚。2、辨病与辨证有机结合：血证见于多种西医疾病，既要准确诊断，不贻误时机，又要辨证论治，提高疗效。针对出血原因的急救。3、临床观察：祛瘀凉血治鼻出血（白茅根、仙鹤草、牛膝）。4、药理研究：大黄多重止血机制，用于上消化道出血。5、尿血的治疗（止血利尿药）：白茅根、小蓟、石苇、琥珀。谢谢大家！谢谢你的阅读v知识就是财富v丰富你的人生
