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1、目录 一、循证医学推荐类别和证据水平 二、COPD评估（全球策略2011年修订版） 三、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级 四、高血压管理（2013欧洲高血压指南） 五、 2型糖尿病管理（2013中国2型糖尿病防治指南 六、慢性肾脏病的分期（2012年国际肾脏病组织“肾 脏 病：改善全球预后”KDIGO ） 七、内痔分级 八、疼痛评分 一、循证医学推荐类别和证据水平 推荐类别等级等级分类分类定定 义义建议所用的措词建议所用的措词 I类类 特定治疗或操作的证据和/或一般意见是有益、有用的、有效有益、有用的、有效的 给予推荐/是适应症 II类类 对关于特定的治疗和操作的有用有用/有效有效，其证据有
2、矛盾和其证据有矛盾和/或意见不一致或意见不一致 IIa类类 证据/意见的权衡支持有用/有效应当考虑 IIb类类 有用/有效未经证据/意见充分明确 可以考虑 III类类 特定治疗或操作的证据或一般意见是无用无用/ 无效无效的，而在某些情况可能是有害的不推荐一、循证医学推荐类别和证据水平 证据水平A级证据级证据 数据来源于多个随机临床试验或汇总分析B级证据级证据 数据来源于单个随机临床试验或大型非随机研究 C级证据级证据 专家意见共识和/或小型研究，回顾性分析和记录二、COPD评估 改良英国MRC呼吸困难指数（mMRC）二、COPD的评估（CAT）问卷 呼吸困难评分（mMRC评分） COPD评估测
3、试（CAT评分） 其中：GOLD推荐CAT（与SGRQ相关性好，较准确的临床症状评估）没必要同时使用两种评估方法， CAT不是诊断工具，其必须与其他临床评价方法联合进行。二、COPD的评估 气流受限分级（吸入支气管扩张剂后的FEV1） GOLD分级 患者肺功能COPD:FEV1/FVC0.70 GOLD 1：轻度 FEV1%pred80% GOLD 2：中度 50%FEV1%pred80% GOLD 3：重度 30%FEV1%pred50% GOLD 4：非常重度FEV1%pred30% 二、COPD的评估综合评估患者 特征 肺功能分级 每年急性加重次数 mMRC CAT A组 低风险，症状少
4、 GOLD 12 1 01 10 B组 低风险，症状多 GOLD 12 1 2 10 C组 高风险，症状少 GOLD 34 2 01 10 D组 高风险，症状多 GOLD 34 2 2 10 三、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级I 级级 体力活动不受限。平常体力活动不引起过度气促、疲乏或心悸II 级级体力活动轻度受限。静息时舒适，但平常体力活动引起过度气促、疲乏或心悸III 级级体力活动显著受限。静息时舒适，但比平常轻的体力活动引起过度气促、疲乏或心悸IV 级级不能没有不适地进行任何体力活动。静息时也存在症状。如进行任何体力活动便增加不适四、高血压管理 诊室血压水平的定义和分类 分类收缩压
5、SBP（mmHg）舒张压 DBP（mmHg）理想血压120 和80正常血压120-129 和/或 80-84正常高值130-139 和/或 85-89高血压：140 和/或90 1级高血压（轻度） 140-159 和/或90-99 2级高血压（中度） 160-179 和/或100-109 3级高血压（重度） 180 和/或 110单纯收缩期高血压140 和90当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。四、高血压管理 不同血压测量方法高血压的定义 分类收缩压 SBP（mmHg）舒张压 DBP（mmHg）诊室血压140 和 或90动态血压： 白昼血压135 和 或85 夜间血压120 和
6、 或70 全天血压130 和 或80家测血压：135 和 或85四、高血压管理 高血压患者心血管风险水平分层 其他危险因素、靶器官损害和疾病血压（mmHg）正常高值SBP130-139或DBP85-891级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP180或DBP110无低危中危高危1-2个其他危险因素低危中危中-高危高危3个其他危险因素低-中危中-高危高危高危靶器官损害、慢性肾脏病三级或糖尿病中-高危高危高危高危-很高危症状性心血管疾病、慢性肾病四级或糖尿病伴器官损害或其他危险因素很高危很高危很高危很高危注：隐性高血压与高血
7、压患者有同样的心血管风险，白大衣高血压，特别是不合并糖尿病、靶器官损害、心血管疾病或慢性肾病的患者比同样诊室血压水平的持续高血压患者风险低。四、高血压管理高血压血压水平以外用于危险分层的其他因素 危险因素危险因素无症状器官损害无症状器官损害糖尿病糖尿病心血管疾病或肾病心血管疾病或肾病性别：男性性别：男性脉压脉压（老年人） 60 mm Hg两次重复测定 :GLU 7.0mmol/L脑血管疾病脑血管疾病：缺血性卒中脑出血、短暂脑缺血发作年龄：年龄：男性 55 岁； 女性 65 岁心电图左室肥厚心电图左室肥厚和/或HbA1c 7%冠心病冠心病：心肌梗死、心绞痛、心脏再血管化吸烟吸烟超声心动图左室肥厚
8、超声心动图左室肥厚：和/或餐后血糖11.0 mmol/L心力衰竭心力衰竭，包括射血分数保留的心力衰竭血脂异常血脂异常：颈动脉壁增厚颈动脉壁增厚IMT 0.9 mm或斑块症状性下肢动脉疾病症状性下肢动脉疾病糖耐量实验异常糖耐量实验异常：空腹血糖受损和/或糖耐量减低颈颈- - 股动脉脉搏波速度股动脉脉搏波速度 10m/s；踝臂指数踝臂指数 0.9肥胖肥胖：（BMI30kg/m2 国内28慢性肾病慢性肾病eGFR 30 eGFR 30 6060 ml/min/1.73 m2慢性肾病慢性肾病eGFReGFR 30 30 ml（min1.73m2）腹型肥胖腹型肥胖：（腰围)：男性102 国内90cm 女
9、性88 国内85cm微量白蛋白尿微量白蛋白尿（30 300mg/24h）或蛋白尿（蛋白尿（ 300 mg/24h300 mg/24h）早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史：男性55岁；女性65岁白蛋白肌酐比白蛋白肌酐比3.4 34mg/mmol）进展性视网膜病变进展性视网膜病变：出血或渗出、视乳头水肿四、高血压管理 高血压患者的降压目标建议建议推荐强度证据水平SBP 目标 140 mm Hg a）低到中危患者IB b）合并糖尿病IA c）既往有卒中或短暂脑缺血发作 a B d）合并冠心病 a B e）合并糖尿病或非糖尿病慢性肾病 a B 老年人(按照国际规定，65周岁以上的人确定为老年)
10、80岁，SBP160mmHG, SBP 目标140-150mmHG I A 80岁健康老年人可以考虑将血压降至140mmHG以下，但身体虚弱者目标血压以患者能够耐受为宜。 b C 80岁，SBP160mmHg,如果身体和精神健康状态良好，推荐目标SBP140-150mmHG I B 所有降压药物均可应用于老年人，但单纯收缩期高血压首选利尿剂或CCB I A DBP的靶目标通常90mmHG，糖尿病患者为85mmHG I A五、 2型糖尿病管理 糖代谢状态分类（WHO1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2h血糖正常血糖6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1
11、-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8-11.1糖尿病7.0 或11.1 或 有症状加上随机血糖11.1注：IFG和IGT统称糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病的危险因素不可改变的危险因素不可改变的危险因素可改变的危险因素可改变的危险因素年龄糖尿病前期（IFG、IGT）(最重要的危险因素)家族史或遗传倾向代谢综合征种族超重、肥胖、抑郁症妊娠期糖尿病史或巨大儿生产史饮食摄入过高、体力活动减少多囊卵巢综合征可增加糖尿病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会环境五、 2型糖尿病管理 中国2型糖尿病综合控制目标指标指标目标值目标值血糖（mmol/L
12、） 空腹4.4-7.0 非空腹10.0HbAIc(%)7.0血压（mmHg）140/80TC（mmol/L）4.5HDL-C（mmol/L） 男性1.0 女性1.3TG（mmol/L）1.5LDL-C（mmol/L） 未合并冠心病2.6 合并冠心病1.8体制指数（BMI，Kg/m2）24尿蛋白/肌酐比值（mg/mmol） 男性2.5(22mg/g) 女性3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率20.0ug/min(30.0mg/d)主动有氧活动（分钟/周）150五、 2型糖尿病管理 内科学第6版中提到的控制目标：理想尚可差空腹血糖4.4-6.17.07.0餐后血糖4.4-8.010.010.0血压
13、140/90五、 2型糖尿病管理 糖尿病血糖高低临床常见情况表 （一）重度者极重型病例FPG 7.8FPG 7.8-11.1FPG 11.113.9-16.7不需胰岛素可用中长效胰岛素。多种胰岛素治疗，血糖稳定后剂量至0.3U/Kg.d时提示可改口服药物治疗。按TDM类似方案进行强化胰岛素治疗。第6教材中提及的相关T2DM选用胰岛素治疗的血糖参考 五、 2型糖尿病管理 糖尿病血糖高低临床常见情况表 （二）糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒高渗高血糖综合征高渗高血糖综合征低血糖低血糖一般：16.7-33.3mmol/L一般：33.3-66.8mmol/L 2.8mmol/L注：6、7、8三版教材、
14、中国2型糖尿病防治指南2013中均提及 ，其中第6版教材中低血糖治3.0mmol/L五、 2型糖尿病管理 糖尿病酮症酸中毒与高渗性昏迷鉴别要点要点糖尿病酮症酸中毒（DKA）糖尿病高渗综合征（HHS）1、症状代 酸 、 脱 水 、 休 克 脱水、休克。2、血糖多为16.7-33.3，可达55.5mmol/L以上。一般为33.3-66.6 3、尿尿糖、尿酮体强阳性。尿糖强阳性，尿酮不明显。 4、血钠降低正常或升高（多升高可达155mmol/L以上）5、血象白细胞、中性粒细胞升高。6、预后病死率为DKA的10倍以上，可达40。五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病高血糖治疗路径21一线药物治疗二甲双胍胰岛
15、素促泌剂/-糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促泌剂/ -糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂三线药物治疗基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素胰岛素促泌剂/ -糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/ DPP-4抑制剂/GLP-1 受体激动剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素生活方式干预生活方式干预主要治疗路径 备选治疗路径如血糖控制不达标HbA1C7.0%，则进入下一步治疗五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病新药介绍药品药理优缺点二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂 西格列汀抑制二肽基肽酶4对肠促胰岛激素(包括胰高糖素样多肽-1和葡萄糖依赖性
16、促胰岛素分泌多肽)的降解。单独使用不增加低血糖发生的风险；对体重的增加为中性；有可能抑制细胞凋亡；有引起急性胰腺炎的报告。胰高血糖素样多肽1类似物（GLP-1类似物）利拉鲁肽GLP-1是一种内源性肠促胰岛素激素，能够促进胰腺细胞葡萄糖浓度依赖性地分泌胰岛素。同时以葡萄糖浓度依赖的模式降低过高的胰高糖素的分泌。其他机理还包括轻微延长胃排空时间，通过减轻饥饿感和能量摄入降低体重和体脂量。智能降血糖；保护细胞；每天仅需用灵活药一次；常见胃肠道不良反应；有胰腺炎病史的患者禁用此类药物。五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病的胰岛素起始治疗1、1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终身胰岛素替代治疗。
17、2、2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbAIc仍大于7%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。3、对新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。4、在糖尿病病程中包括新诊断的2型糖尿病患者，出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。5、根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病的胰岛素治疗路径五、 2型糖尿病管理 新诊断2型糖尿病患者胰岛素强化治疗新诊断2型糖尿病患者HbA1c9
18、%或FPG11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）预混胰岛素每日2-3次或或25注：短期强化治疗时间在注：短期强化治疗时间在2周至周至3个月为宜，在高血糖得到控制和症状缓解后根据病情调整治疗方案。个月为宜，在高血糖得到控制和症状缓解后根据病情调整治疗方案。六、慢性肾脏病的分期 慢性肾脏病(CKD)的GFR分期GFR 分期GFR mL/ (min.1.73 m2)表述G1 90正常或增高G260-89轻度下降G3a45 -59轻到中度下降G3b30 - 44中到重度下降G415 -29重度下降G515肾功能衰竭注：在缺少肾损伤证据时
19、，G1和G2期均不能诊断为CKD。 2012年国际肾脏病组织“肾脏 病：改善全球预后”KDIGO六、慢性肾脏病的分期 GFR内生肌酐清除率估算GFR (eGFR) 试验前24小时禁服利尿剂，留取24小时尿，其间保持适当的水分入量，禁服咖啡、茶等利尿性物质，准确计量全部尿量V（ml）。测尿肌酐（U）和血肌酐（P），将以上V，U和P三个参数代入公式计算。V：每分钟尿量（ml/min）=全部尿量（ml）（2460）minU：尿肌酐，umol/LP：血肌酐，umol/LCcr= UV/P正常值成人 80120ml/minA：受试者实测体表面积（m2）=1+(身高+体重)-160/100身高单位是“厘米
20、”，体重单位是“千克”。矫正Ccr= UV/P1.73/A1、简化MDRD方程：GFR(ml/min1.73m2)=186(Scr)-1.154(年龄)-0.203(0.742女性)2、Cockcroft-Cault方程： Ccr=(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl) 或Ccr=(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/L)女性按计算结果0.85。注：Ccr（内生肌酐清除率） Scr（血肌酐）；肌酐的单位，1mg/dL=88.4umol/L3、矫正 0.84 Ccr 1.73GFR(ml/min /1.73 m2 ) =- BSA（体表面积m2）BSA 为体表
21、面积=1+(身高+体重)-160/100；身高单位是“厘米”，体重单位是“千克”。正常值成人 80120mlmin六、慢性肾脏病的分期 CKD白蛋白尿分期及其近似换算白蛋白尿分期及其近似换算 分期 AER (mg/24h) ACR PER (mg/24 h)PCR 试纸条法测定尿蛋白表述A1 3030 150 300 300 500 500 +或以上重度升高2)注：白蛋白尿指标AER:尿白蛋白排泄率，ACR:尿白蛋白肌酐比值（mg/g);蛋白尿指标（PER尿蛋白排泄率，PCR尿蛋白肌酐比值,试纸条法测定尿蛋白）。1)相对于年轻成人水平。2)如肾病综合征AER常2200 mg/24 h,ACR(
22、mg/mmol) 220 ACR单位换算：1mg/mmol8.8mg/g六、慢性肾脏病的分期 基于基于GFR和白蛋白尿的和白蛋白尿的CKD风险评估风险评估 GFR分期白蛋白尿A1级白蛋白尿A2级白蛋白尿A3级G1低 +中 +高 +G2低 +中 +高 + G3a中 +高 +极高 + G3b高 +极高 +极高 +G4极高 +极高 +极高 +G5极高 +极高 +极高 +注：:风险评估内容:全因死亡率、心血管死亡率、终末期肾病、急性肾损伤CKD进展等。 六、慢性肾脏病的分期 CKD诊断标准诊断标准 肾损伤标志1.白蛋白尿（AER30mg/24h;ACR3mg/mmol） A2期2.尿沉渣异常3.肾小管
23、相关病变4.组织学异常5.影像学所见结构异常6.肾移植病史GFR下降 GFR60ml(min.1.73 m2)(GFR G3a-G5期)注：1）以上任意一项指标持续超过3个月；2）至少满足1项。六、慢性肾脏病的分期 糖尿病肾病的诊断（糖尿病肾病的诊断（T1DM及及T2DM） 分期白蛋白尿描述I期无肾小球高滤过II期间断微量白蛋白尿肾小球基底膜轻度增厚III期持续微量白蛋白尿ACR 2.5/3.5-30mg/mmol A2期早期糖尿病肾病期IV期显性白蛋白尿：ACR30(mg/mmol） A3期临床糖尿病肾病期V期GFR15，不能维持机体内的代谢及水电解质及酸碱平衡。肾衰竭期七、内痔分级八、疼痛评分 疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）
