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1、脑卒中的康复脑卒中的康复 n脑卒中（脑卒中（stroke）n又又 称称 脑脑 血血 管管 意意 外外 （ cerebral vascular accident）n定定义义：由由于于急急性性脑脑血血管管破破裂裂或或闭闭塞塞，导导致致局局部部或或全全脑脑神神经经功功能能障障碍碍，持持续续时时间间24小时或死亡。小时或死亡。n脑卒中是老年人的常见病，多发病。脑卒中是老年人的常见病，多发病。n据我国的流行病学调查据我国的流行病学调查n年发病率：年发病率：200/100万万n新发脑卒中病例新发脑卒中病例150万万n每年死于脑卒中者每年死于脑卒中者80100万万n存活者中约存活者中约75致残致残n5年内复
2、发率高达年内复发率高达41。n为了最大限度的降低死亡率、致残率，为了最大限度的降低死亡率、致残率，提高患者的生活质量，应及时住院抢救提高患者的生活质量，应及时住院抢救治疗治疗n同时制定早期与恢复期的康复治疗程序，同时制定早期与恢复期的康复治疗程序，积极及早与正确的康复治疗，将使积极及早与正确的康复治疗，将使80的病人的功能明显改善，只有的病人的功能明显改善，只有1020的病人留有严重或中度残疾。的病人留有严重或中度残疾。脑卒中的分类脑卒中的分类n脑梗死：脑梗死： 脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞 腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞 不包括不包括TIAn脑出血脑出血n蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑卒中康
3、复的重要依据脑卒中康复的重要依据n自发恢复：自发恢复： 病灶周围水肿的消退，血病灶周围水肿的消退，血管管 的自发再沟通，侧枝循环的开放的自发再沟通，侧枝循环的开放n以后恢复：以后恢复： 脑的可塑性（脑有适应能力）脑的可塑性（脑有适应能力）结构和功能上有修改自身以适应改变了结构和功能上有修改自身以适应改变了的实际情况的实际情况 突触发芽、失神经支配后的超敏感性、突触发芽、失神经支配后的超敏感性、区域性功能重组、次要通路开放、脱抑区域性功能重组、次要通路开放、脱抑制制 脑卒中康复的重要依据脑卒中康复的重要依据n突触发芽突触发芽：从未受累神经的脑的树突中萌发向受累区生长的新芽n失神经支配后的超敏感性
4、失神经支配后的超敏感性: 失神经支配部分靶细胞对神经递质可增强突触后的反应，对持续存在的传入神经的传入变得敏感n区域性功能重组区域性功能重组：与丰富的环境刺激有密切的关系 脑卒中的评定脑卒中的评定（急性期：急性期：（昏迷和脑损伤严重程度的评定昏迷和脑损伤严重程度的评定n 1. 格拉斯哥昏迷量表（格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale, GCS） GCS用以确定病人有无昏迷及昏迷用以确定病人有无昏迷及昏迷 严重程度严重程度n 2脑脑卒卒中中患患者者临临床床神神经经功功能能缺缺损损程程度度评评分的内容及标准分的内容及标准n 我国第四届脑血管学术会议推荐应用我国第四届脑血管学术会议推
5、荐应用n脑脑卒卒中中患患者者临临床床神神经经功功能能缺缺损损程程度度评评分分标标准准（MESSS）来来评评定定脑脑卒卒中中损损伤伤的的程程度。度。n MESSS的的基基础础是是斯斯堪堪的的那那维维亚亚评评分分量量表表（SSS），SSS和和美美国国国国立立健健康康研研究究所所卒卒中中量量表表(NIHSS)均均已已建建立立可可靠靠性性和和有有效性资料。效性资料。n n该评分标准简单实用，是脑血管意外最该评分标准简单实用，是脑血管意外最基本的功能评定之一。基本的功能评定之一。n它的最高分是它的最高分是45分分n最低分是最低分是0分分n轻型是轻型是015分分n中型是中型是1630分分n重型是重型是31
6、45分。分。n 中国脑卒中患者神经功能损伤评分标准（中国脑卒中患者神经功能损伤评分标准（1995年）年）n评价内容评价内容 得分得分 评价内容评价内容 得分得分n意识（最大刺激、最佳反应）意识（最大刺激、最佳反应） V度正常度正常 0n1. 提问：提问：年龄；现在是几月份。年龄；现在是几月份。 IVIV度不能抵抗外力度不能抵抗外力 1 1 n 相差相差2 2岁或岁或1 1个月都算正确个月都算正确 度抬臂高于肩度抬臂高于肩 2 2 n 都正确都正确 0 0 度平肩或以下度平肩或以下 3 3n 一项正确一项正确 1 1 度上肢与躯干夹角度上肢与躯干夹角45450 0 4 4n 都不正确进行以下检查
7、都不正确进行以下检查 度上肢与躯干夹角度上肢与躯干夹角45450 0 5 5n2.2.两项指令：握拳、伸掌；睁眼、两项指令：握拳、伸掌；睁眼、 0 6 0 6n闭眼，可示范闭眼，可示范 手肌力手肌力 n均完成均完成 3 3 度正常度正常 0 0n完成一项完成一项 4 4 度不能紧握拳度不能紧握拳 1 1均不能完成，进行以下检查均不能完成，进行以下检查 度握空拳，能伸开度握空拳，能伸开 2 23. 3. 强烈局部刺激健侧肢体强烈局部刺激健侧肢体 度能屈指，不能伸度能屈指，不能伸 3 3 定向退让定向退让 6 6 度能屈指，不能及掌度能屈指，不能及掌 4 4定向肢体回缩定向肢体回缩 7 7 度指微
8、动度指微动 5 5肢体伸直肢体伸直 8 0 6 8 0 6无反应无反应 9 9 下肢肌力下肢肌力 水平凝视功能水平凝视功能 度正常度正常 0 0 正常正常 0 0 度不能抵抗外力度不能抵抗外力 1 1 侧方凝视功能受限侧方凝视功能受限 2 2 度抬腿度抬腿45450 0以上，踝或趾以上，踝或趾 2 2 眼球侧方凝视眼球侧方凝视 4 4 可动可动面瘫面瘫 度抬腿度抬腿45450 0左右，踝或趾左右，踝或趾 3 3 正常正常 0 0 不能动不能动 轻瘫，可动轻瘫，可动 1 1 度抬腿离床不足度抬腿离床不足45450 0 4 4 全瘫全瘫 2 2 度水平移动，不能抬高度水平移动，不能抬高 5 5语言
9、语言 0 6 0 6 正常正常 0 0 步行能力步行能力 交谈有一定困难，需借助表情交谈有一定困难，需借助表情 正常行走正常行走 0 0 动作表达；或流利但不易听懂，动作表达；或流利但不易听懂， 2 2 独立行走独立行走5 5米以上，跛行米以上，跛行 1 1 错语多错语多 独立行走，需拐杖独立行走，需拐杖 2 2 可简单交流，但复述困难，语言可简单交流，但复述困难，语言 5 5 他人扶持下可以行走他人扶持下可以行走 3 3 多迂回，有命名障碍多迂回，有命名障碍 能自己站立，不能走能自己站立，不能走 4 4 词不达意词不达意 6 6 坐不需支持，但不能站立坐不需支持，但不能站立 5 5上肢肌力上
10、肢肌力 卧床卧床 6 6脑卒中的功能评定脑卒中的功能评定n脑卒中的主要功能障碍脑卒中的主要功能障碍： 偏瘫、失语、感觉障碍、认知障碍、心理障碍 n脑卒中的功能评定脑卒中的功能评定: 运动功能评定、日常生 活能力评定、语言评定、认知功能评定 、心理评定脑卒中的功能评定脑卒中的功能评定n1.运动功能的评定运动功能的评定 肌力的评价肌力的评价- 运动模式为运动模式为 标准标准 - 符合偏瘫恢复过程， 客观地反映偏瘫程度，对康复治疗起指导作用运动功能评定的方法运动功能评定的方法nBrunnstromnBobathn上田敏评价法上田敏评价法nFug-Meyern运动评定量表（运动评定量表（Motor a
11、ssessment scale,MAS)Brunnstrom恢复恢复6阶段理论阶段理论n阶段阶段 1 弛缓状态弛缓状态n阶段阶段 2 出现肌张力出现肌张力n阶段阶段 3 进入肌痉挛进入肌痉挛n阶段阶段 4、5 分离运动分离运动n阶段阶段 6 协调运动大致正常协调运动大致正常ADL功能评定功能评定n日常生活活动评定日常生活活动评定（Activities of daily living, ADL) 是人在独立生活中反复地进行的最必要的基本活动 nBarthel 指数分级法指数分级法（Barthel index of ADL ）分3级10项评分法（见表） 大于60分者为良； 6041分为中，有功能障
12、碍，稍依赖； 小于40分者差，依赖明显或完全Barthel ADL指数指数n功能独立性评定功能独立性评定 （Functional independence measure, FIM)n自我照料n括约肌控制n转移n行走n交流n社会认知n三三 康复治疗康复治疗n脑卒中康复的治疗技术包括脑卒中康复的治疗技术包括n物理治疗（各种促进技术）物理治疗（各种促进技术）n作业治疗作业治疗n语言治疗语言治疗n心理治疗心理治疗n矫形支具矫形支具n理疗理疗n传统康复治疗传统康复治疗脑卒中的康复治疗脑卒中的康复治疗n目的目的：防止并发症，减少后遗症,促进患者功能康复，充分发挥残余功能，以争取生活自理，重返社会。n急性
13、期的康复治疗急性期的康复治疗n预防并发症：预防并发症：褥疮、呼吸道感染、泌尿道感染、深静脉炎n预防关节挛缩、变形预防关节挛缩、变形 按摩、被动运动、体位治疗急性期急性期（1康复目标康复目标n脑脑卒卒中中急急性性期期持持续续时时间间一一般般为为24周周，待待病病情情稳稳定定4872小小时时后后康康复复治治疗疗即即可可与临床诊治同时进行。与临床诊治同时进行。n康康复复目目的的是是预预防防压压疮疮、呼呼吸吸道道和和泌泌尿尿道道感感染染、深深部部静静脉脉炎炎及及关关节节挛挛缩缩和和变变形形，同时为恢复期功能训练作准备。同时为恢复期功能训练作准备。 康复措施康复措施n （床上正确体位的摆放床上正确体位的
14、摆放n偏偏瘫瘫早早期期的的康康复复治治疗疗中中，正正确确体体位位能能预预防防和和减减轻轻偏偏瘫瘫典典型型的的屈屈肌肌或或伸伸肌肌痉痉挛挛模模式式的的出出现现和和发发展展，如如上上肢肢屈屈曲曲并并肩肩胛胛带带后后缩缩，下下肢肢伸伸展展伴伴髋髋关关节节外外旋旋。因因此此，在在床床上上肢肢体体宜宜置置于于抗抗痉痉挛挛体体位位n患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出，患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋，指关节伸展，患侧髋关节伸展，膝旋，指关节伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前置于体前支撑关节微屈，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。
15、该体位可以增加患侧感觉输入，枕上。该体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛牵拉整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛n健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上，上肢向头顶方上举约前的枕上，上肢向头顶方上举约1001000 0，患，患腿屈曲向前放在身体前面的另一支撑枕腿屈曲向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关节自然屈曲，足不要内翻；上，髋关节自然屈曲，足不要内翻；n仰卧位仰卧位n因因受受颈颈紧紧张张反反射射和和迷迷路路反反射射的的影影响响，异异常常反反射射活活动动较较强强，也也容容易易引
16、引起起骶骶尾尾部部、足足跟跟外外侧侧或或外外踝踝部部发发生生压压疮疮，因因此此，脑脑卒卒中中病病人人应应以以侧侧卧卧位位为为主主。必必须须采采取取仰仰卧卧位位时时，患患臂臂应应放放在在体体旁旁的的枕枕上上，肩肩关关节节前前伸伸，保保持持伸伸肘肘，腕腕背背伸伸，手手指指伸伸展展，患患侧侧臀臀部部和和大大腿腿下下放放置置支支撑撑枕枕，使使骨骨盆盆前前伸伸，防防止止患患腿腿外外旋旋，膝膝下下可可置置一一小小枕枕，使使膝膝关关节节微微屈屈，足足底底避避免免接接触触任任何何支支撑撑物物，以以免免足足底底感感受受器器受受刺刺激激，通通过过阳阳性性支支撑撑反反射射加加重足下垂重足下垂n应应避避免免半半卧卧位
17、位，因因该该体体位位的的躯躯干干屈屈曲曲和和下下肢肢伸伸直直姿姿势直接强化了痉挛模式。势直接强化了痉挛模式。 肌肉按摩n按按摩摩对对患患侧侧肢肢体体是是一一种种运运动动感感觉觉刺刺激激，并并可可促促进进血血液液和和淋淋巴巴回回流流。对对防防治治废废用用性性或或营营养养性性肌肌萎萎缩缩，深深静静脉脉血血栓栓形形成成有有一一定定作作用。按摩动作应轻柔、缓慢而有规律。用。按摩动作应轻柔、缓慢而有规律。 被动活动关节被动活动关节n对对昏昏迷迷或或完完全全偏偏瘫瘫的的病病人人，应应作作患患肢肢关关节节的的被被动动活活动动，以以利利于于防防治治关关节节挛挛缩缩和和变变形形。活活动动顺顺序序应应从从近近端端
18、关关节节至至远远端端关关节节，活活动动幅幅度度应应由由小小逐逐渐渐至至全全范范围围，每每日日二二次次，直直至至主主动动运运动动恢恢复复。避避免免粗粗暴暴而而造造成成软软组组织织损损伤伤，要要多多做做一一些些抗抗痉痉挛挛的的模模式式的的活活动动，如如肩肩外外展展、外外旋旋，前前臂臂旋旋后后，腕腕背背伸伸，指指伸伸展展，伸伸髋髋，屈膝，踝背伸等。屈膝，踝背伸等。 床上活动床上活动n 早早期期床床上上活活动动是是脑脑卒卒中中康康复复的的重重要要内内容容之之一一。要要使使患患者者尽尽快快从从被被动动活活动动开开始始，通通过过自自助助的的活活动动过过渡渡到到主主动动的的康康复复训训练练程程序序上上来来。
19、急性期主动型训练都是在床上进行的急性期主动型训练都是在床上进行的n 目目的的是是使使患患者者独独立立完完成成各各种种床床上上的的早早期期训训练练后后达达到到独独立立地地完完成成从从仰仰卧卧位位到到床床边边坐坐位位的转换的转换n上肢自助被动运动：上肢自助被动运动：nn桥式运动：仰卧位，两腿屈曲，双腿桥式运动：仰卧位，两腿屈曲，双腿平踏床面，伸髋并将臀部抬离床面。平踏床面，伸髋并将臀部抬离床面。恢复期恢复期(13月、月、36月、月、6月月2年年)n康复目标：康复目标：( (远期目标远期目标) )n包括改善步态，恢复步行能力；包括改善步态，恢复步行能力；n增强肢体协调性和精细运动；增强肢体协调性和精
20、细运动；n提高和恢复日常生活活动能力；提高和恢复日常生活活动能力；n适适时时应应用用辅辅助助器器具具，以以补补偿偿患患肢肢的的功功能能；重重视视心心理理、社社会会及及家家庭庭环环境境改改造造，使使患患者重返社会。者重返社会。恢复期的康复评定恢复期的康复评定nFugl-Myer躯体功能量表：躯体功能量表： Fugl-Myer关节活动度评测表关节活动度评测表 Fugl-Myer平衡功能评测表平衡功能评测表 Fugl-Myer感觉功能评测表感觉功能评测表n生活质量指数评分表生活质量指数评分表康复措施n神神 经经 发发 育育 促促 通通 技技 术术 （ neurodevelopment neurode
21、velopment treatment,NDTtreatment,NDT）简称促进技术简称促进技术nBobathBobath技术技术nBrunnstromBrunnstrom 技术技术nRoodRood技术技术n神神经经肌肌肉肉本本体体促促进进技技术术（ proprioceptiveproprioceptive neuromuscular neuromuscular facilitation, facilitation, PNFPNF）等等的的促促进技术已被广泛地应用于脑卒中的康复治疗。进技术已被广泛地应用于脑卒中的康复治疗。nBobathBobath技术技术n是是被被最最广广泛泛接接受受的的
22、治治疗疗神神经经系系统统疾疾患患的的有效方法之一。有效方法之一。n该该技技术术灵灵活活应应用用运运动动发发育育控控制制理理论论，强强调调运运动动感感觉觉的的学学习习，通通过过学学习习并并掌掌握握基基本本的的姿姿势势与与运运动动模模式式，再再逐逐渐渐转转变变为为日日常生活中复杂的功能性技巧性动作。常生活中复杂的功能性技巧性动作。nBrunnstromBrunnstrom运动疗法充分利用一切方法运动疗法充分利用一切方法引出肢体的运动反应，并利用各种运动引出肢体的运动反应，并利用各种运动模式，如共同运动、联合反应，再从异模式，如共同运动、联合反应，再从异常模式中引导、分离出正常的运动成分。常模式中引
23、导、分离出正常的运动成分。在恢复的过程中逐渐向正常、复杂的运在恢复的过程中逐渐向正常、复杂的运动模式发展，从而达到中枢神经系统的动模式发展，从而达到中枢神经系统的重新组合重新组合nRoodRood技术技术n利用多种感觉刺激运动的产生，如采取利用多种感觉刺激运动的产生，如采取快速的刷擦，快速的冰敷和震动等较强快速的刷擦，快速的冰敷和震动等较强的刺激来诱发迟缓性瘫痪的肌肉运动，的刺激来诱发迟缓性瘫痪的肌肉运动，或者轻刷擦，缓慢牵拉等较轻的刺激来或者轻刷擦，缓慢牵拉等较轻的刺激来抑制痉挛性瘫痪肌肉的异常运动。抑制痉挛性瘫痪肌肉的异常运动。n该技术常选用一些特殊感觉刺激，如音该技术常选用一些特殊感觉刺
24、激，如音乐、光线、色彩来促进或抑制肌肉。乐、光线、色彩来促进或抑制肌肉。n神经肌肉本体促进技术（神经肌肉本体促进技术（PNF)PNF)技术技术n以以正正常常的的运运动动模模式式和和运运动动发发展展为为基基本本技技术术，其其特特征征是是肢肢体体和和躯躯干干的的螺螺旋旋形形和和对对角角线线运运动动，强强调调整整体体运运动动而而不不是是单单一一肌肌肉肉活活动动。治治疗疗中中强强调调发发挥挥病病人人的的能能力力和和挖掘体内的潜能。挖掘体内的潜能。nCarr-Carr-ShepheerdShepheerd的的 运运 动动 再再 学学 习习 方方 案案（motor relearning programmo
25、tor relearning program）n强调特定的功能训练方案强调特定的功能训练方案n运动训练应按照发育的顺序和不同姿势运动训练应按照发育的顺序和不同姿势反射水平进行：反射水平进行：n从翻身从翻身坐坐坐位平衡坐位平衡双膝立位平衡双膝立位平衡单膝立位平衡单膝立位平衡坐到站坐到站站立平衡站立平衡步行来进行步行来进行n坐位平衡训练：坐位平衡训练：n应尽早进行坐起训练，从仰卧位到床边应尽早进行坐起训练，从仰卧位到床边坐，从患者能无支撑坐在椅子上达到一坐，从患者能无支撑坐在椅子上达到一级坐位平衡，到让患肢能做躯干各方向级坐位平衡，到让患肢能做躯干各方向不同摆辐的摆动活动的不同摆辐的摆动活动的“自
26、动态自动态”的二的二级平衡，最后完成能抵抗他人外力的级平衡，最后完成能抵抗他人外力的“他动态他动态”的三级平衡的三级平衡n站立的平衡训练：站立的平衡训练：n先站起立床先站起立床：n然后逐步进入扶持站立，平行杠间站立，然后逐步进入扶持站立，平行杠间站立，让患者逐渐脱离支撑，重心移向患侧，让患者逐渐脱离支撑，重心移向患侧，训练患者的持重能力，能徒手站立后，训练患者的持重能力，能徒手站立后，再实施站立平衡训练，最后达到站立位再实施站立平衡训练，最后达到站立位的三级平衡的三级平衡n步行训练：步行训练：n恢恢复复步步行行是是康康复复治治疗疗的的基基本本目目标标之之一一。先先进进行行扶扶持持步步行行或或平
27、平行行杠杠内内步步行行，再再到到徒徒手手步步行行，改改善善步步态态的的训训练练，重重点点是是纠纠正划圈步态。正划圈步态。n对对患患者者要要实实施施针针对对性性的的训训练练，如如站站立立相相时时，患患腿腿负负重重能能力力差差，在在体体重重转转换换的的过过程程中中，患患腿腿缺缺乏乏平平衡衡反反应应的的能能力力，应应重重点点训训练练患患腿腿的的负负重重能能力力，如如摆摆动动相相时时，患患腿腿不不能能很很好好的的屈屈曲曲，应应练练习习幅幅度度较较小小的的屈屈伸伸交交替替进进行行的的患患侧侧膝膝关关节节的的独独立立运运动动，在在摆摆动动相相时时患患膝膝能能完完成成屈屈曲曲而而向向前前迈步。迈步。（日常生
28、活活动能力（日常生活活动能力（ADLADL）的训练的训练nADLADL包包括括床床椅椅转转移移、穿穿衣衣、进进食食、上上厕厕所所、洗洗澡澡、行行走走、上上下下楼楼梯梯、个个人人卫卫生生等等。通通过过作作业业治治疗疗，使使患患者者尽尽可可能能实实现现生生活活自理。自理。恢复期康复治疗恢复期康复治疗n步行训练：争取生活自理重要环节步行训练：争取生活自理重要环节 步行前准备步行前准备-扶持立位患腿前后摆动，踏扶持立位患腿前后摆动，踏步屈膝，伸髋练习双腿交替前后迈步和步屈膝，伸髋练习双腿交替前后迈步和重心转移重心转移 扶持步行或平行杠内步行扶持步行或平行杠内步行 改善步态训练，重点纠正划圈步态改善步态
29、训练，重点纠正划圈步态 上下台阶训练，开始上下台阶训练，开始“健腿先上，病腿健腿先上，病腿先下先下”-任其自然任其自然恢复期康复治疗恢复期康复治疗n作业治疗作业治疗 n ADL动作训练动作训练-进食、个人卫生、穿衣、进食、个人卫生、穿衣、洗澡、书写洗澡、书写 、工艺治疗、工艺治疗-编织、刺绣、绘编织、刺绣、绘画、陶瓷、橡皮泥塑，训练两手协同操画、陶瓷、橡皮泥塑，训练两手协同操作；打字、大结、垒积木、拧螺丝、拾作；打字、大结、垒积木、拧螺丝、拾小物品、弹琴，训练手的精细动作能力小物品、弹琴，训练手的精细动作能力 生活自理辅助器具应用生活自理辅助器具应用-长柄长柄 家务劳动、户外活动家务劳动、户外
30、活动后遗症期后遗症期(1年后年后)n康复评定康复评定 继续恢复期的评定继续恢复期的评定n回归生活和家庭后评定回归生活和家庭后评定 日常生活活动能力日常生活活动能力 功能独立能力功能独立能力康复目标n学习和使用代偿性技术学习和使用代偿性技术 手杖手杖 步行器步行器 轮椅轮椅 支具支具n争取最大限度的功能独立争取最大限度的功能独立n痉挛、肌力减退、挛缩畸形痉挛、肌力减退、挛缩畸形n继续训练和利用残余功能，防止功能退继续训练和利用残余功能，防止功能退化，改善环境以适应残疾，争取最大限化，改善环境以适应残疾，争取最大限度生活自理度生活自理 维持性维持性 康复训练康复训练 患侧不可恢复，充分患侧不可恢复
31、，充分发挥健侧代偿作用，环境改造发挥健侧代偿作用，环境改造 重视职重视职业、社会、心理康复业、社会、心理康复其他康复治疗其他康复治疗n水疗水疗n理疗理疗n传统医学传统医学其他康复治疗方法其他康复治疗方法理疗理疗小剂量的直流电或超短波治疗能促进周神小剂量的直流电或超短波治疗能促进周神经的再生经的再生传统康复治疗n目前应用于脑卒中康复的传统医学治疗目前应用于脑卒中康复的传统医学治疗n按摩按摩n针刺疗法针刺疗法n针针刺刺能能改改善善脑脑组组织织的的灌灌流流量量，有有关关局局部部肢肢体体组组织织细细胞胞的的营营养养，对对促促进进患患肢肢功功能能的的恢恢复复有有一一定定的的作作用用。电电生生理理的的研研
32、究究显显示示针针刺刺能能使使肌肌电电幅幅度度升升高高，减减少少异异常常脑脑波波的的出出现现，改改善善大大脑脑皮皮层层活活动动。针针刺刺有有体体针针、耳耳针针、头头针针等等方方法法，其其中中以以体针应用最广泛。体针应用最广泛。脑卒中后的抑郁症n脑脑卒卒中中后后的的抑抑郁郁症症（poststrokepoststroke depression, PSDdepression, PSD）n抑抑郁郁是是脑脑卒卒中中后后常常见见的的伴伴随随症症状状，国国外外报报道道其其发发生生率率多多在在40405050，国国内内卒卒中中后后抑抑郁郁症症的的发发生生率率为为34.234.2，其其中中轻轻度度20.220.2
33、，中中度度10.410.4，重重度度3.73.7。抑抑郁郁也也是是预预测测脑脑卒卒中中生生命命质质量量的的最最重重要要因因素之一。素之一。PSD的危险因素n卒中后卒中后2 21212个月；个月；n女性；女性；n左左额额叶叶和和左左侧侧基基底底节节损损伤伤等等病病损损部部位位；神神经经功功能缺损严重，如失语或认知的损害；能缺损严重，如失语或认知的损害；n并发症的存在；并发症的存在；n既往抑郁病史；既往抑郁病史；n社交能力障碍等因素均与卒中后抑郁有关。社交能力障碍等因素均与卒中后抑郁有关。PSD的评定nZungZung自自我我评评定定量量表表（ZungZung self-rating self-r
34、ating depression depression scale, scale, ZSDSZSDS）筛筛选选抑抑郁郁症症患患者者，以以ZSDS ZSDS 3030分分为为界界，对对ZSDS30ZSDS30分分者进一步作者进一步作n汉密顿抑郁量表（汉密顿抑郁量表（Hamilton depression Hamilton depression scale, HAMDscale, HAMD）测评抑郁严重程度，测评抑郁严重程度，nHAMD8HAMD20 20为轻或中度抑郁；为轻或中度抑郁；n 35 35为重度抑郁。为重度抑郁。n老年抑郁量表（老年抑郁量表（geriatric depression g
35、eriatric depression scale, GDSscale, GDS）常用于老年抑郁症评定，常用于老年抑郁症评定，总分为总分为1515分分n0 05 5分为正常；分为正常；n55分提示抑郁症。分提示抑郁症。PSD的康复治疗n 对脑卒中患者进行早期的积极康复治疗，对脑卒中患者进行早期的积极康复治疗，尽可能减少神经功能缺损和功能依赖，尽可能减少神经功能缺损和功能依赖，是减少卒中后抑郁症发生的关键。是减少卒中后抑郁症发生的关键。PSDPSD的的治疗方法包括心理治疗和抗抑郁药物。治疗方法包括心理治疗和抗抑郁药物。心理治疗如心理治疗如BeckBeck的认知行为心理治疗的认知行为心理治疗对对P
36、SDPSD有明显的益处。对不能接受心理治有明显的益处。对不能接受心理治疗的患者，应使用抗抑郁的药物。疗的患者，应使用抗抑郁的药物。n目前主张治疗目前主张治疗PSDPSD的药物是的药物是5 5羟色胺选择性再羟色胺选择性再摄取抑制剂（摄取抑制剂（selectiveselective serotonin serotonin reuptake reuptake inhibitors,inhibitors, SSRI SSRIs s）n如盐酸氟西汀（优克或百优解），如盐酸氟西汀（优克或百优解），10102020mgmg每每日一次；日一次；n盐酸帕罗西汀（赛乐特），盐酸帕罗西汀（赛乐特），10102020
37、mg,mg,每日一每日一次；次；n舍曲林（舍曲林（sertralinesertraline），），50mg,50mg,每日一次；每日一次；n在治疗在治疗PSDPSD的过程中，应全面了解患者生理、的过程中，应全面了解患者生理、心理和社会适应状态，既重视抑郁药物的应用，心理和社会适应状态，既重视抑郁药物的应用，又重视心理治疗和社会干预。又重视心理治疗和社会干预。痉挛痉挛n痉痉挛挛是是由由于于上上运运动动神神经经元元受受损损后后引引起起牵牵张张反反射射兴兴奋奋性性升升高高所所致致，其其特特点点是是骨骨骼骼肌肌肌肌张张力力随随牵牵张速度的增加而升高。张速度的增加而升高。n脑脑卒卒中中后后3 3周周内内
38、几几乎乎9090的的患患者者将将会会发发生生痉痉挛挛。虽虽然然痉痉挛挛会会有有助助于于某某些些患患者者的的站站和和转转移移，或或许许会会使使某某些些病病人人的的静静脉脉回回流流增增加加，从从而而减减轻轻水水肿肿，但但痉痉挛挛放放碍碍大大多多数数患患者者的的功功能能恢恢复复，引引起起患患者者日日常常生生活活活活动动能能力力的的困困难难，导导致致疼疼痛痛、挛挛缩缩、压疮等并发症的发生压疮等并发症的发生。康复目标康复目标n减少疼痛；减少疼痛；n预防压疮、挛缩等并发症；预防压疮、挛缩等并发症；n改改善善运运动动、日日常常生生活活活活动动能能力力，提提高高脑脑卒中患者的生活质量。卒中患者的生活质量。痉挛
39、的康复评定nAshworthAshworth法法n修订的修订的AshworthAshworth量表量表痉挛的康复治疗痉挛的康复治疗n首首先先要要消消除除增增加加和和加加重重痉痉挛挛的的临临床床情情况况，如如泌泌尿尿道道感感染、便秘、压疮，避免劳累和紧张。染、便秘、压疮，避免劳累和紧张。n口口服服药药物物治治疗疗：药药物物因因使使用用方方便便而而成成为为治治疗疗痉痉挛挛的的首选方法。首选方法。n氯氯苯苯氨氨丁丁酸酸（baclofenbaclofen）是是肌肌肉肉松松弛弛剂剂，每每次次5 5mg,mg,每每日日三三次次起起逐逐渐渐增增至至有有效效剂剂量量，每每日日最最大大量量可可达达120120m
40、g.mg.要逐渐停药，以免引起癫痫和幻觉的危险。要逐渐停药，以免引起癫痫和幻觉的危险。n治治 疗疗 痉痉 挛挛 的的 其其 他他 药药 物物 还还 有有 替替 托托 尼尼 定定 、 安安 定定（diazepandiazepan）和丹曲林和丹曲林( (dantrolenedantrolene) )等。等。n石碳酸神经阻滞：石碳酸神经阻滞：n物理治疗：冷疗因能降低肌肉的温度物理治疗：冷疗因能降低肌肉的温度对肌梭有镇静作用而减轻痉挛；对抗肌对肌梭有镇静作用而减轻痉挛；对抗肌的交替电刺激，对患者痉挛肌肉进行牵的交替电刺激，对患者痉挛肌肉进行牵张、被动活动关节等也可缓解痉挛张、被动活动关节等也可缓解痉挛
41、。n肩肩 手手 综综 合合 征征 （ shoulder-hand shoulder-hand syndrome, SHSsyndrome, SHS）n SHSSHS又又称称反反射射性性交交感感神神经经性性营营养养不不良良( (reflex reflex sympathetic sympathetic dystrophy, dystrophy, RSD)RSD)。该该综综合合征征常常发发生生于于脑脑卒卒中中后后1 13 3月月内内，发发生生率率约约为为12.512.57070，发发生生率率的的差差异异可可能能与与诊诊断断标标准准不不同同有有关关。SHSSHS的的发发病病机机制制尚尚不不清清楚楚，
42、发发病病有有关关的的因因素素有有交交感感神神经经功功能能障障碍碍，肩肩关关节节半半脱脱位位，痉痉挛挛，腕关节过度的牵拉或手受到意外的伤害。腕关节过度的牵拉或手受到意外的伤害。临床表现临床表现n临床表现为突然出现的临床表现为突然出现的n肩部疼痛，肩部疼痛，n运动受限，运动受限，n手手浮浮肿肿及及疼疼痛痛，后后期期可可出出现现手手部部肌肌肉肉萎萎缩缩、手手指指挛挛缩缩畸畸形形，直直至至患患手手的的运运动动永永久丧失。久丧失。SHS的康复治疗的康复治疗nSHSSHS的治疗包括的治疗包括n避免引起避免引起SHSSHS的原因：偏瘫早期避免牵的原因：偏瘫早期避免牵拉损伤肩关节周围组织，注意矫正肩胛拉损伤肩
43、关节周围组织，注意矫正肩胛骨的位置，增加肩关节周围肌肉的张力骨的位置，增加肩关节周围肌肉的张力以预防肩关节半脱位；避免患者上肢尤以预防肩关节半脱位；避免患者上肢尤其是手的损伤、疼痛、过度牵张及长时其是手的损伤、疼痛、过度牵张及长时间垂悬；避免在患手静脉输液间垂悬；避免在患手静脉输液SHS的康复治疗n正确患肢放置：应仔细地放置患侧的正确患肢放置：应仔细地放置患侧的上肢，确保腕部不处于完全掌屈位，或上肢，确保腕部不处于完全掌屈位，或上肢不悬在轮椅一侧；上肢不悬在轮椅一侧；n卧位时，适当抬高患侧上肢；卧位时，适当抬高患侧上肢；n坐位时，把患侧上肢放在轮椅上安装的坐位时，把患侧上肢放在轮椅上安装的小桌
44、子上，并用夹板固定避免腕部掌屈小桌子上，并用夹板固定避免腕部掌屈位位n被动和主动运动：患侧上肢的被动运被动和主动运动：患侧上肢的被动运动可防治肩痛，维持各个关节的活动度，动可防治肩痛，维持各个关节的活动度，活动时应轻柔、缓慢，以不产生疼痛为活动时应轻柔、缓慢，以不产生疼痛为度。度。n主动进行肩胛骨活动，在上肢上举的情主动进行肩胛骨活动，在上肢上举的情况下进行肩关节的三维活动，但不应练况下进行肩关节的三维活动，但不应练习使伸展的患侧上肢的持重活动，以免习使伸展的患侧上肢的持重活动，以免增加浮肿和疼痛增加浮肿和疼痛SHS的康复治疗的康复治疗n冷冷疗疗：该该疗疗法法可可以以消消肿肿、止止痛痛并并解解痉痉。症症状状明明显显者者可可予予以以常常规规剂剂量量的的类类固固醇醇制制剂剂治治疗疗2 23 3周周，大大多多数数患患者者可可获获良良好好效果。效果。
