基层医院抗菌药物合理应用培训

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1、基层医院基层医院抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用2024/8/30主要内容主要内容v抗菌药物应用现状抗菌药物应用现状v抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理v各类抗菌药物的主要特点各类抗菌药物的主要特点v抗菌药物的规范使用抗菌药物的规范使用国家卫生部：住院患者抗菌药物使用率小于国家卫生部：住院患者抗菌药物使用率小于50%WHO标准：平均使用率标准：平均使用率20%26.8%现状：现状：10%-欧美发达国家欧美发达国家 50-60%以上以上-我国三级医院我国三级医院 70%-基层医院基层医院-预防用药：围手术期预防性应用抗生素不合理比预防用药：围手术期预防性应用抗生素不合理比 较突出较

2、突出-治疗用药：选用不当，剂量、疗程等不妥。治疗用药：选用不当，剂量、疗程等不妥。-无指征用药无指征用药应用现状应用现状超级细菌耐药性耐药性不合理用药不合理用药二重感染二重感染毒副作用毒副作用感染未有效控制，反而加重感染未有效控制，反而加重浪费卫生资源，影响疗效、增加不良反应发生、浪费卫生资源，影响疗效、增加不良反应发生、 加快细菌耐药性产生加快细菌耐药性产生抗菌药滥用抗菌药滥用与细菌耐药与细菌耐药性的主要原因性的主要原因来自医生因素来自医生因素（医生在诊断、处方、医生在诊断、处方、 剂量、疗程、给药剂量、疗程、给药途径等方面的错误）途径等方面的错误）来自患者因素来自患者因素（吃药赶时髦，看广

3、（吃药赶时髦，看广告吃药，不按医嘱用告吃药，不按医嘱用药，要求医生用新药，药，要求医生用新药，贵药等现象）贵药等现象）我国农牧业中我国农牧业中广泛滥用抗菌药物广泛滥用抗菌药物不合理应用抗菌药物的主要表现不合理应用抗菌药物的主要表现v选择对病原体无效或疗效不强的药物选择对病原体无效或疗效不强的药物v药物剂量不足或过大药物剂量不足或过大v用于抗菌药物对之无效的病毒感染用于抗菌药物对之无效的病毒感染v细菌产生耐药性后继续用药细菌产生耐药性后继续用药v产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物v给药途径或给药间隔时间不当给药途径或给药间隔时间不当v发生严重毒性或过敏反

4、应时仍继续用药发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药v不适当的抗菌药物联合不适当的抗菌药物联合v过分依赖抗菌药物过分依赖抗菌药物v过早停药或感染控制多日而不及时停药过早停药或感染控制多日而不及时停药v无指证或指证不强的预防用药无指证或指证不强的预防用药安全、有效、经济、适当合理用药合理用药主要内容主要内容v抗菌药物应用现状抗菌药物应用现状v抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理v各类抗菌药物的主要特点各类抗菌药物的主要特点v抗菌药物的规范使用抗菌药物的规范使用v抗菌药物临床应用指导原则（2004.8）v卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（2009.3，38号文）v抗菌药物临床

5、应用专项整治工作方案（2011-2013年）v抗菌药物临床应用管理办法（2012.8.1）卫生部颁发卫生部颁发抗菌药物临床应用的基本原则：细菌感染抗菌药物临床应用的管理：分级使用各类抗菌药物的适应证注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗指导原则指导原则控制氟喹诺酮类药物的应用清洁手术预防用药的管理进一步强调分级使用，几种必须纳入特殊使用级药物细菌耐药的预警38号文号文抗菌药物品种的限定合理应用抗菌药物的指标 门诊患者抗菌药物使用率 急诊患者抗菌药物使用率 住院患者抗菌药物使用率 住院患者抗菌药物使用强度 清洁手术预防用药率合理应用抗菌药物的监督管理专项整治专项整治抗菌药物分级管理目录由各省

6、级卫生行政部门制定医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用 管理的第一责任人村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物 开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门 核准。建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系法律责任管理办法管理办法主要内容主要内容v抗菌药物应用现状抗菌药物应用现状v抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理v各类抗菌药物的主要特点各类抗菌药物的主要特点v抗菌药物的规范应用抗菌药物的规范应用在高稀释度下对在高稀释度下对一些特异微生物一些特异微生物有杀灭或抑制作有杀灭或抑制作用的微生物产物。用的微生物产物。抗生素抗生素合成类合成类抗感染药物抗感染药物抗感染药物抗感染药物Anti

7、infective drugs抗肿瘤药物抗肿瘤药物抗肿瘤药物抗肿瘤药物化学治疗药物化学治疗药物化学治疗药物化学治疗药物Chemotherapy drugs抗病毒药抗病毒药抗病毒药抗病毒药抗真菌药抗真菌药抗真菌药抗真菌药 抗微生物药抗微生物药抗微生物药抗微生物药抗蠕虫药抗蠕虫药抗蠕虫药抗蠕虫药 治疗各种病原体治疗各种病原体治疗各种病原体治疗各种病原体( (病毒、细菌、真菌、衣原体、支原病毒、细菌、真菌、衣原体、支原病毒、细菌、真菌、衣原体、支原病毒、细菌、真菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、原虫、体、立克次体、螺旋体、原虫、体、立克次体、螺旋体、原虫、体、立克次体、螺旋体、原虫、蠕虫蠕虫蠕虫

8、蠕虫等等等等) )抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物的概念抗菌药物的概念指具有杀菌或抑菌活性、用于治疗和指具有杀菌或抑菌活性、用于治疗和预防细菌性感染的药物。预防细菌性感染的药物。 抗菌素抗菌素抗菌素抗菌素抗菌药物的概念抗菌药物的概念抗感染药物/anti-infective agents 治疗各种病原体（病毒、细菌、真菌、衣原体、支 原体、立克次体、原虫、蠕虫等）所致感染的药物抗微生物药物/anti-microbial agents 不含抗蠕虫药物的抗感染药物抗生素/antibiotics 对某些微生物有杀灭、抑制作用的微生物产物抗菌药物/antibacterial agents 具有杀

9、菌或抑菌活性的各种抗生素和化学合成药物化学治疗/化疗/chemotherapy 具有化学结构的药物，应用于临床上抗微生物治疗 和抗肿瘤治疗按化学结构分类按化学结构分类抗菌药物的分类抗菌药物的分类 l-内酰胺类内酰胺类: :青霉素类、头孢菌素类青霉素类、头孢菌素类l氨基苷类氨基苷类: :庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、 奈替米星奈替米星l大环内酯类大环内酯类: :红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素l糖肽类糖肽类: :万古霉素、去甲万古、替考拉宁万古霉素、去甲万古、替考拉宁l四环素类：四环素类：四环素、米诺环素四

10、环素、米诺环素l酰胺醇类酰胺醇类: :氯霉素氯霉素l林可霉素类林可霉素类：林可、克林林可、克林l喹诺酮类喹诺酮类: :诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙 星、莫西沙星星、莫西沙星l磺胺类磺胺类: :磺胺嘧啶、磺胺异恶唑、甲苄啶磺胺嘧啶、磺胺异恶唑、甲苄啶(TMP) (TMP) 按抗菌谱分类按抗菌谱分类l主要作用于主要作用于G+菌菌: :青霉素类、大环内酯类、糖肽类、青霉素类、大环内酯类、糖肽类、 林可霉素、杆菌肽等林可霉素、杆菌肽等l主要作用于主要作用于G-菌菌: :氨基苷类及多粘霉素类氨基苷类及多粘霉素类l广谱抗菌药广谱抗菌药: :头孢菌素类、广谱青

11、霉素头孢菌素类、广谱青霉素( (氨苄、羧苄、氨苄、羧苄、 哌拉、阿莫哌拉、阿莫) )、喹诺酮类、四环素类、磺、喹诺酮类、四环素类、磺 胺类、利福平、氯霉素胺类、利福平、氯霉素l抗真菌类抗真菌类: :制霉菌素、二性霉素制霉菌素、二性霉素B B、灰黄霉素、酮康唑、灰黄霉素、酮康唑、 咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净l抗结核杆菌类抗结核杆菌类: :异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利福喷丁、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利福喷丁、 利福霉素等利福霉素等抗菌药物的分类抗菌药物的分类 l抑制细菌细胞壁合成类抑制细菌细胞壁合成类 青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、磷霉素和杆青霉素类、

12、头孢菌素类、万古霉素、磷霉素和杆菌肽菌肽l抑制蛋白质合成类抑制蛋白质合成类 氯霉素、林可霉素、大环内酯类、四环素类、氨氯霉素、林可霉素、大环内酯类、四环素类、氨基苷类基苷类l抗代谢类抗代谢类 磺胺类及磺胺类及TMPl影响胞浆膜通透性类影响胞浆膜通透性类 多粘菌素、制霉菌素等多粘菌素、制霉菌素等按作用原理分类按作用原理分类 抗菌药物的分类抗菌药物的分类 繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂 -内酰胺类、糖肽类、喹诺酮类内酰胺类、糖肽类、喹诺酮类静止期杀菌剂静止期杀菌剂 氨基苷类、多粘菌素类等氨基苷类、多粘菌素类等速效速效/ /繁殖期抑菌剂繁殖期抑菌剂 大环内酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素类大环内酯类、四环

13、素类、氯霉素、林可霉素类慢效慢效/ /静止期抑菌剂静止期抑菌剂 磺胺类磺胺类对微生物作用方式对微生物作用方式抗菌药物的分类抗菌药物的分类 抗菌药物的作用机理抗菌药物的作用机理青霉素类青霉素类 氨苄青霉素氨苄青霉素 邻氯青霉素邻氯青霉素RNA 合成抑制合成抑制喹诺酮类喹诺酮类利福霉素类利福霉素类核酸合成抑制核酸合成抑制胞质膜抑制胞质膜抑制多粘菌素多粘菌素 BDNA 合成抑制合成抑制磷霉素磷霉素头孢菌素类头孢菌素类头霉素类头霉素类大环内酯类大环内酯类 麦迪霉素麦迪霉素红霉素红霉素氯霉素氯霉素蛋白质合成抑制蛋白质合成抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成抑制四环素类四环素类氨基糖苷类氨基糖苷类 内酰胺类抗生素

14、内酰胺类抗生素青霉素类青霉素类v本类药物是由青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂。本类药物是由青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂。v青霉素和苄星青霉素青霉素和苄星青霉素的特点：的特点： 窄谱：革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体；窄谱：革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体； 不耐酸、不耐不耐酸、不耐-内酰胺酶，金黄色葡萄球菌和表内酰胺酶，金黄色葡萄球菌和表 皮葡萄球菌对其普遍耐药；皮葡萄球菌对其普遍耐药； 肾小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺药、阿司匹林可与肾小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺药、阿司匹林可与 该药竞争而延缓其排泄；该药竞争而延缓其排泄； 变态反应反生率高，用药前必须作过敏原皮试；变态反应反生率高，用药

15、前必须作过敏原皮试；青霉素类药物的共同特点青霉素类药物的共同特点v繁殖期杀菌剂：繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌作用强，对静止期细对生长旺盛的细菌作用强，对静止期细 菌抑制作用弱。因此，一般不宜与抑菌剂合用。菌抑制作用弱。因此，一般不宜与抑菌剂合用。v对人类的毒副反应小对人类的毒副反应小。其杀菌作用与组织中药物浓度有。其杀菌作用与组织中药物浓度有 关，因此必要时可适当地增加用药剂量和关，因此必要时可适当地增加用药剂量和/ /或给药次数。或给药次数。v较易引起变态反应较易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克；，甚至可发生致死性的过敏性休克； 为避免药物引起的变态反应，用药前应常规做皮试（注为

16、避免药物引起的变态反应，用药前应常规做皮试（注 意：皮试液的选择和口服青霉素制剂）。意：皮试液的选择和口服青霉素制剂）。v易被易被-内酰胺酶所水解、灭活。内酰胺酶所水解、灭活。常用青霉素类药物的抗菌活性常用青霉素类药物的抗菌活性病原菌病原菌氨苄氨苄西林西林青霉青霉素素G美西美西林林苯唑苯唑西林西林青霉青霉素素V哌拉哌拉西林西林替卡替卡西林西林G+球球菌菌金黄葡萄球菌金黄葡萄球菌+化脓性链球菌化脓性链球菌+肺炎链球菌肺炎链球菌+粪肠球菌粪肠球菌+G-细细菌菌大肠埃希菌大肠埃希菌+克雷伯菌属克雷伯菌属+肠杆菌属肠杆菌属+粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌+流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌+

17、奈瑟淋球菌奈瑟淋球菌+脆弱类杆菌脆弱类杆菌+头孢菌素类头孢菌素类v与青霉素类药物相比，具有抗菌作用强、耐青霉与青霉素类药物相比，具有抗菌作用强、耐青霉 素酶、过敏反应较少（与青霉素约有素酶、过敏反应较少（与青霉素约有10%的交叉的交叉 过敏反应）等特点。过敏反应）等特点。v随着年代发展，至目前开发的头孢菌素分一、二、随着年代发展，至目前开发的头孢菌素分一、二、 三、四代，针对不同细菌其抗菌活性均有差异。三、四代，针对不同细菌其抗菌活性均有差异。v头孢菌素类对-内酰胺酶一代比一代稳定；对 肾的毒性一代比一代低；v前三代对G+菌的抗菌力一代不如一代，而对G 菌的抗菌力则一代比一代强；第四代对G+、

18、G 的抗菌力都很强v第三代和第四代都能透入脑脊液部分部分交叉过敏交叉过敏共同特点共同特点头孢菌素类头孢菌素类 肾毒性肾毒性半衰期半衰期0.54h血液系统影响血液系统影响双硫仑反应双硫仑反应凝血障碍凝血障碍天然天然青霉素青霉素半合成半合成青霉素青霉素完全完全交叉过敏交叉过敏部分部分交叉过敏交叉过敏血液系统副作用u头孢哌酮等可导致低凝血酶原血症，可合用维生头孢哌酮等可导致低凝血酶原血症，可合用维生素素K预防预防u头孢哌酮等头孢哌酮等3位侧链含有硫甲基四氮唑的品种，位侧链含有硫甲基四氮唑的品种，有时可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素有时可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血。可预防出

19、血。u本类药物包括头孢哌酮、头孢甲肟、头孢匹胺、本类药物包括头孢哌酮、头孢甲肟、头孢匹胺、头孢孟多、头孢美唑、头孢替坦和头孢米诺等头孢孟多、头孢美唑、头孢替坦和头孢米诺等戒酒硫样反应u在用药期间及治疗结束后在用药期间及治疗结束后4天内，避免摄入含酒天内，避免摄入含酒精的饮料。精的饮料。u头孢哌酮等头孢哌酮等3位侧链含有硫甲基四氮唑的品种位侧链含有硫甲基四氮唑的品种u本类药物包括头孢哌酮、头孢甲肟、头孢匹胺、本类药物包括头孢哌酮、头孢甲肟、头孢匹胺、头孢孟多、头孢美唑、头孢替坦和头孢米诺等头孢孟多、头孢美唑、头孢替坦和头孢米诺等各代头孢菌素抗菌活性比较各代头孢菌素抗菌活性比较分代分代临床常用品种

20、临床常用品种抗菌活性抗菌活性对对-内酰胺酶的内酰胺酶的稳定性稳定性G+菌菌G菌菌第一代第一代头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒头孢拉定、头孢硫脒+ +耐青霉素酶耐青霉素酶第二代第二代头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特头孢尼西、头孢雷特+耐青霉素酶耐青霉素酶+ +头孢头孢菌素酶（除外菌素酶（除外孟孟多、替安、哌酮多、替安、哌酮）第三代第三代头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢匹胺、头孢甲肟、头

21、孢磺啶、头孢咪唑头孢咪唑+ +第四代第四代头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定+同上同上各代头孢菌素抗菌活性比较各代头孢菌素抗菌活性比较病原菌病原菌第一代药第一代药第二代第二代第三代第三代第四代第四代头孢头孢氨苄氨苄头孢头孢唑林唑林头孢头孢克罗克罗头孢头孢呋新呋新头孢头孢西丁西丁头孢头孢他定他定头孢头孢噻肟噻肟头孢头孢吡肟吡肟金葡萄金葡萄+ + +化脓链球菌化脓链球菌+ +肺炎链球菌肺炎链球菌+ + + +粪肠球菌粪肠球菌大肠埃希菌大肠埃希菌+克雷伯菌属克雷伯菌属+肠杆菌属肠杆菌属+ +粘粘质沙雷氏菌质沙雷氏菌+ +流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌+ + + + + +淋球菌淋球菌

22、+ + +不动杆菌属不动杆菌属+ +- -+ +铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌+- -+嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌+ +- -+ +类杆菌类杆菌+- -+ +非典型非典型非典型非典型-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类单环类单环类头霉素类头霉素类-内酰胺内酰胺/ /酶抑制剂酶抑制剂碳青霉烯类碳青霉烯类氨曲南氨曲南头孢西丁头孢西丁头孢美唑头孢美唑阿莫西林阿莫西林/ /棒酸棒酸替卡西林替卡西林/ /棒酸棒酸氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁西司他丁美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南单环类：对G-需

23、氧菌(包括绿脓杆菌)作用强，G+菌、厌氧菌耐药；耐酶、低毒，可作氨基苷类替代药；该类药物与青霉素交叉过敏最少，可用于青霉素过敏的患者头霉素类：对各种细菌产生的-内酰胺酶稳定（包括ESBLs），抗菌谱广；对厌氧菌有一定效果；对MRSA有一定作用；对肠杆菌科的常见菌有良好的抗菌作用；具有较好的药动学特点，血浓度高，组织渗透性好，半衰期较长约1.4小时。 适用于需氧、厌氧混合感染适用于需氧、厌氧混合感染，如盆腔、腹，如盆腔、腹腔、妇科感染。腔、妇科感染。其他-内酰胺类抗生素- -内酰胺酶抑制剂：内酰胺酶抑制剂：本身几乎无抗菌活性，能与细菌所产 生-内酰胺酶形成不可逆的复合物酶失活保护-内 酰胺类药不

24、被破坏对抗细菌的耐药性。其本身遭到破 坏，故被称为“自杀性酶抑制剂”（不可逆结合者）；伍 用-内酰胺类产生协同作用碳青霉烯类：碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强；抗菌谱最广，抗菌作用最强；对MRSA、 肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌感染无效，对 支原体、衣原体等非典型感染亦无效；抗需氧革兰阴性菌 活性美洛培南优于亚胺培南、帕尼培南，抗革兰阳性菌则 相反；可发生中枢不良反应；青霉素严重过敏患者禁用其他-内酰胺类抗生素氨基糖苷类药物氨基糖苷类药物v来自链霉属：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、来自链霉属：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、 核糖霉素等。核糖霉素等。v来自小

25、单胞菌属：庆大霉素、西索霉素。来自小单胞菌属：庆大霉素、西索霉素。v半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星 （西索米星的衍生物）（西索米星的衍生物）作用特点作用特点v口服不吸收，须静脉或肌肉注射，但严禁静推v同类药物间有交叉耐药性。同类药物间有交叉耐药性。v蛋白结合率低。蛋白结合率低。v可透过胎盘屏障，不易透过血脑屏障，大部分以原形由大部分以原形由 肾脏排泄。肾脏排泄。v抗菌谱广，对葡萄球菌和需氧G-杆菌具有良好活性，对 厌氧菌天然耐药v某些品种对绿脓杆菌或结核分支杆菌有较强作用v药物胞内浓度低，药物胞内浓度低，具有抗生素后效应（PAE）v共同

26、的耳肾毒性、神经肌肉接头阻滞作用神经肌肉接头阻滞作用v不单独用于呼吸系统感染临床应用临床应用不适用于治疗社区肺炎 组织浓度不高，分泌物穿透性差 活性受酸性和厌氧环境影响 对肺炎链球菌活性差，不良反应多主要与其它药物联合治疗院内感染性肺炎 抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳 奈替米星价格昂贵，仅对G+活性略强可一天一次给药大环内酯类药物大环内酯类药物 14元环：元环：红霉素,克拉霉素,罗红霉素，地红霉素,氟 红霉素15元环：阿奇霉素16元环：麦迪霉素麦迪霉素, ,交沙霉素交沙霉素, ,螺旋霉素螺旋霉素, ,柱晶白霉素柱晶白霉素 新品种优点：新品种优点： 口服吸收完全，半衰期长，不良反应少口服吸收完

27、全，半衰期长，不良反应少 主要抗需氧主要抗需氧G+、G-球菌及厌氧球菌，对支原体、球菌及厌氧球菌，对支原体、 衣原体、非结核分枝杆菌和弓形体等作用增强；衣原体、非结核分枝杆菌和弓形体等作用增强； 在细菌细胞内浓度高，抗菌作用明显增强，阿奇在细菌细胞内浓度高，抗菌作用明显增强，阿奇 霉素对流感杆菌等霉素对流感杆菌等G-杆菌亦有良好活性杆菌亦有良好活性喹诺酮类喹诺酮类代别代别药物药物第一代第一代奈啶酸奈啶酸第二代第二代吡哌酸吡哌酸第三代第三代诺氟沙星诺氟沙星、氧氟沙星氧氟沙星、环丙沙星环丙沙星、培氟沙星、培氟沙星、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星、司帕沙星、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星、司帕沙星、格帕

28、沙星、帕珠沙星、伊洛沙星格帕沙星、帕珠沙星、伊洛沙星第四代第四代左氧氟沙星左氧氟沙星、莫西沙星莫西沙星、加替沙星、加替沙星、吉米沙星吉米沙星喹诺酮类抗菌药物分类喹诺酮类抗菌药物分类喹诺酮类药物作用特点喹诺酮类药物作用特点v抗菌谱广：除对抗菌谱广：除对G杆菌有强大作用外，尚对部分杆菌有强大作用外，尚对部分G+ 菌、军团菌、衣原体、支原体、分枝杆菌有较好抗菌菌、军团菌、衣原体、支原体、分枝杆菌有较好抗菌 活性，属杀菌剂。活性，属杀菌剂。 v体内分布广：其蛋白结合率低，能渗透入各组织和体体内分布广：其蛋白结合率低，能渗透入各组织和体 液中，细胞内浓度高，生物利用度高。适用于临床各液中，细胞内浓度高，

29、生物利用度高。适用于临床各 部位的感染。部位的感染。血药浓度低，适用于轻中度感染v多数药物既能口服，又能静脉注射，可用于序贯疗法。多数药物既能口服，又能静脉注射，可用于序贯疗法。v血浆消除半减期较长，有后效作用，属浓度依赖型抗血浆消除半减期较长，有后效作用，属浓度依赖型抗 菌药物，每日仅需给药菌药物，每日仅需给药1 12 2次，使用方便。次，使用方便。v毒性相对较大喹诺酮喹诺酮: : 安全性与耐受性安全性与耐受性皮肤皮肤: : 光毒光毒, , 潮红潮红 ( (LOM, SPX) )跟腱跟腱: : 跟腱炎跟腱炎/ /跟腱撕裂跟腱撕裂 ( (all) )CNS: : 眩晕眩晕 (TVA 11%,

30、GAT 3%),失眠失眠 ( (OFX),),中风中风 ( (LOM),),头痛头痛 ( (GAT 4%) 4%)Heart: QT间期延长间期延长 ( (SPX, GRX) )胃肠道：胃肠道： 恶心恶心 ( (GAT 8%, LVX 1.3%), ), 腹泻腹泻 ( (GAT 4%) )用药注意事项用药注意事项v不宜用于孕妇、哺乳期妇女。不宜用于孕妇、哺乳期妇女。v不宜常规用于不宜常规用于18岁以下小儿各种感染。岁以下小儿各种感染。v不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫史者。史者。v避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法令）避免与茶碱类、咖啡因和口

31、服抗凝药（华法令）等药同用。等药同用。v不宜与制酸剂同用。不宜与制酸剂同用。v因应用太多，耐药性已十分明显，有较明显的 交叉耐药性四环素类药物四环素类药物v目前常用有四环素、多西环素、米诺环素、甘氨四环素。目前常用有四环素、多西环素、米诺环素、甘氨四环素。v耐药性高耐药性高v不良反应多，除有肝、肾毒性外，学龄前儿童服药过多引不良反应多，除有肝、肾毒性外，学龄前儿童服药过多引起牙齿黄染；可影响胎儿、早产儿、新生儿骨骼发育；偶起牙齿黄染；可影响胎儿、早产儿、新生儿骨骼发育；偶尔引起颅内高压反应（停药可恢复）；可引起二重感染。尔引起颅内高压反应（停药可恢复）；可引起二重感染。米诺环素可引起耳前庭功能

32、紊乱。米诺环素可引起耳前庭功能紊乱。v目前只用于霍乱、布鲁菌病、衣原体感染、立克次体病。目前只用于霍乱、布鲁菌病、衣原体感染、立克次体病。其次用于支原体肺炎。多西环素其次用于支原体肺炎。多西环素主要用于皮肤感染v替加环素用于由革兰阴性和阳性致病菌、厌氧菌，由 MRSA和MSSA导致的复杂性腹腔内感染、皮肤和皮肤组织感染。氯霉素氯霉素 快效抑菌剂快效抑菌剂由于其对造血系统有肯定抑制作用，目前仅作由于其对造血系统有肯定抑制作用，目前仅作为沙门氏菌感染、化脓性脑膜炎、厌氧菌感染为沙门氏菌感染、化脓性脑膜炎、厌氧菌感染的第二线药物的第二线药物因其前房浓度较高，常用于眼科局部给药。因其前房浓度较高，常用

33、于眼科局部给药。 林可霉素类林可霉素类v克林霉素、林可霉素（洁霉素）v作用机制及作用机制及抗菌谱与大环内酯类相似，主要是G+球、杆 菌。二药有完全交叉耐药性，克林霉素作用比林可霉素有完全交叉耐药性，克林霉素作用比林可霉素 强强48倍。倍。v对各种厌氧菌（不包括难辨梭菌）有效v对肺炎支原体不敏感，所有所有G菌及肠球菌均对之耐药。菌及肠球菌均对之耐药。v在骨组织中浓度高，适用于骨关节化脓性感染v主要经胆汁、粪便排泄，可引起肠道菌群失调和伪膜性 肠炎v潜在致畸作用，妊娠期禁用磷霉素磷霉素广谱，对金葡菌、大肠杆菌、沙雷氏菌、铜绿对金葡菌、大肠杆菌、沙雷氏菌、铜绿 假单胞菌所致的各种感染均有一定疗效，假

34、单胞菌所致的各种感染均有一定疗效，但作 用弱，很少单独应用，与其他抗生素联合有协 同作用；体内分布广，部分通过血脑屏障；毒性小，主要是胃肠反应与其他抗菌药物无交叉过敏硝咪唑类硝咪唑类v甲硝唑，替硝唑，奥硝唑v抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染v对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势；可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗v常与其他药物合用治疗混合感染v不良反应：口腔异味，双硫仑反应vFDA为B，国内孕妇禁用v联合治疗幽门螺杆菌磺胺类磺胺类v全身：CoSMZv外用：磺胺嘧啶银和磺胺米隆v对绿脓杆菌天然耐药v不良反应：肾脏损害：结晶尿肾脏损害：结晶尿肝脏损害：急性肝坏死肝脏损害：急性肝坏死

35、重症皮疹重症皮疹溶血溶血v孕妇、哺乳期妇女、2岁以下婴儿禁用其其 他他 多肽类： 万古霉素与去甲万古霉素替考拉宁（壁霉素）全部全部G+菌菌G-无效无效 多粘菌素B和E杆菌肽 革兰氏阴性细菌革兰氏阴性细菌噁唑烷酮类噁唑烷酮类 利奈唑胺案案 例例一位早期孕妇主诉恶心、尿路感染，如何抗感染治疗。一位早期孕妇主诉恶心、尿路感染，如何抗感染治疗。 病原微生物报告：病原微生物报告： 1.对青霉素和氨苄西林不敏感对青霉素和氨苄西林不敏感； 2. 对呋喃妥因敏感对呋喃妥因敏感； 3.对庆大霉素敏感对庆大霉素敏感； 4.对四环素敏感对四环素敏感； 5.5.对甲氧苄啶敏感对甲氧苄啶敏感； 6.对头孢氨苄也敏感对头

36、孢氨苄也敏感. 案案 例例分析：分析： 1.对青霉素和氨苄西林不敏感；对青霉素和氨苄西林不敏感； 2. 对呋喃妥因敏感，但会引起恶心；对呋喃妥因敏感，但会引起恶心； 3.对庆大霉素敏感，但只能注射给药，且孕期避免使用；对庆大霉素敏感，但只能注射给药，且孕期避免使用； 4.对四环素敏感，但可导致牙齿黄染；对四环素敏感，但可导致牙齿黄染； 5.对甲氧苄啶敏感，但它为叶酸拮抗剂，理论上有致畸危对甲氧苄啶敏感，但它为叶酸拮抗剂，理论上有致畸危险；险； 6.对头孢氨苄也敏感对头孢氨苄也敏感. . 孕期最安全的抗生素是青霉素和头孢类，综上所述，孕期最安全的抗生素是青霉素和头孢类，综上所述，头孢氨苄是这个病

37、人的选择头孢氨苄是这个病人的选择主要内容主要内容v抗菌药物应用现状抗菌药物应用现状v抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理v各类抗菌药物的主要特点各类抗菌药物的主要特点v抗菌药物的规范应用抗菌药物的规范应用最基本原则是感染性疾病吗？是感染性疾病吗？何处感染？何种细菌病原？感染程度？选择哪种抗菌药物？用药指征l治疗性用药起点感染标志，临床指征、病原体指征l预防性用药起点感染倾向，即感染高危人 群： 围手术期 易发生内源性自发感染（肝硬化腹水）等确定是否病原菌感染感染标志 全身炎症反应：体温、心率、呼吸、血白细胞数及分类 两项以上异常，每项都不特异。 局部表现：红、肿、热、痛、脓性物、影像学

38、表现。脏器功能受损：被感染部位或远离部位（重症）除外其它原因：中毒、免疫病、坏死吸收、恶性肿瘤、 药物热、应激反应等病原学检查：在抗生素治疗前尽快采集病原学检测标 本，包括血标本、感染部位相应体液或分 泌物标本及可能有意义的其他标本如何鉴别药物热 临床中的发热原因很多，如肿瘤、大型手术应临床中的发热原因很多，如肿瘤、大型手术应激、药物热等，药物热大约占激、药物热等，药物热大约占15-20%。这些发。这些发热不是细菌感染，不需要抗菌治疗。热不是细菌感染，不需要抗菌治疗。药物热具有如下特点：药物热具有如下特点：1.1.每天在同一时间发热，最高体温一般在傍晚到每天在同一时间发热，最高体温一般在傍晚到

39、夜里；夜里；2.2.反映炎症反应的指标反映炎症反应的指标- -CRP固定不变；固定不变；3.3.尽管发热，但患者一般状况良好；尽管发热，但患者一般状况良好；4.4.一般停用怀疑药物后一般停用怀疑药物后48-72小时内退热。小时内退热。何处感染：定位l绝大多数细菌感染应当能查到相应感染部位l除注意常见部位外，亦要注意隐秘部位；“什么 部位”都没有时肠道、腹腔可能大何种细菌l部位能够决定病原体种类类型。 骨髓炎：4岁和成人：G-菌 罕见 中枢：中枢：肺炎链、脑膜炎双球、结核、葡萄球菌 口腔与鼻窦：口腔与鼻窦：厌氧菌占多数。 腹腔：腹腔：各种阴性杆菌占优势，主要包括大肠埃希菌、铜绿假 单胞菌等，常混

40、合厌氧菌感染 胆道：胆道：G-、肠球菌 泌尿系：泌尿系：主要为大肠埃希菌主要为大肠埃希菌 皮肤与体表软组织：皮肤与体表软组织：葡萄球菌为主。 血流：血流：G 菌更多见菌更多见制定用药方案l药物的选择、用药用量、用药途径、用药疗程、是否需要联合用药、药物的不良反应及禁忌症l需要重点考虑的： 药物在不同组织的分布：颅脑、皮肤软组织、呼吸系统、 胰腺、肝胆、泌尿道、骨骼与关节 抗菌药的PK/PD特点：MIC、PAE 由抗菌药物治疗引起的细菌生态学损害及不良反应，包括： 筛选、诱导出耐药菌株，促进定植以及增加感染菌株致病能 力，不良反应药物选择根据致病菌选择肺炎链球菌：青霉素；头孢三/四、碳青霉烯类、

41、糖肽类、 喹诺酮类流感嗜血杆菌：氨苄西林、阿莫西林、头孢二/三、喹诺酮类 、碳青霉烯类、TMP/SMZ金黄色葡萄球菌：耐酶青霉素、头孢一、克林、喹诺酮类、 碳青霉烯类、糖肽类大肠埃希菌：内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类、糖肽类肺炎克雷伯菌：头孢三、喹诺酮类、抗假单胞青霉素/氨基糖 苷、碳青霉烯类、氨曲南药物选择根据致病菌选择胞内繁殖的病原体（结核分枝杆菌、衣原体、支原体）：大环内酯类药物、第三代氟喹诺酮类弓形体：大环内酯类药物铜绿假单胞菌：抗假单胞青霉素/头孢三/氨基糖苷类、碳青 霉烯类、喹诺酮类、头孢四、氨曲南药物选择根据感染部位选择流感嗜血杆菌： 脑膜炎：头孢噻肟、头孢曲松 其他部位：头孢二

42、、阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦大肠埃希菌： 尿路感染：口服喹诺酮类 分泌物、肺部等局部感染：二代头孢及其复方制剂 脑膜炎：头孢三、碳青霉烯类 血流感染：碳青霉烯类铜绿假单胞菌：局部感染：单用；血流感染：联合用药导管相关血流感染：选用万古霉素，替考拉宁无效用药方案v剂量： 较大剂量：重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等） 和抗菌药物不易达到部位的感染（如CNS） 较小剂量：单纯性下尿路感染 首次首次加倍：加倍：磺胺药、利奈唑胺v疗程：用药15日：感染性心内膜炎、慢性骨髓炎（4 6W）、前列腺炎；尿道感染：714d、下呼吸道 感染：714d、胃肠感染：35d、自发性腹膜炎： 510dv时辰：阿

43、奇霉素宜在餐前0.5-1.0h用，阿莫西林/克拉维酸 宜在进餐中或餐后服、亚胺培南配完后必须立即输 用用药方案v保持微生态的平衡保持微生态的平衡： 临床上治疗感染时应尽量选用不干扰或少干扰菌群临床上治疗感染时应尽量选用不干扰或少干扰菌群的药物。针对干扰菌群程度将抗菌药物分为三类：的药物。针对干扰菌群程度将抗菌药物分为三类：1、不干扰者有青霉素不干扰者有青霉素G、头孢克罗、头孢拉定、多粘、头孢克罗、头孢拉定、多粘 菌素、强力霉素、红霉素、喹诺酮类、替硝唑、复菌素、强力霉素、红霉素、喹诺酮类、替硝唑、复 方新诺明等。方新诺明等。2、干扰小者有头孢呋新、头孢噻肟。、干扰小者有头孢呋新、头孢噻肟。3、

44、干扰菌群明显者有氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、干扰菌群明显者有氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、 哌拉西林、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢他定、亚胺哌拉西林、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢他定、亚胺 培南、氯林可、四环素、灭滴灵。培南、氯林可、四环素、灭滴灵。抗菌药物的酶诱导风险抗菌药物诱导内毒素释放 不同细菌释放内毒素的能力不同对大肠杆菌和肺炎杆菌，头孢他定与氨曲南、氯霉素诱导内毒素释放的能力大大超过亚胺培南；对绿脓杆菌，头孢他定与亚胺培南诱导内毒素释放的能力则几乎相等。 用药方案v滴速： 0.5-1h内滴完：青霉素类宜将一次剂量的药物溶在100ml 液体中，于0.5-1h内滴完 滴注时间 1h：喹诺酮类、

45、替硝唑、有N-M接头阻滞的 抗菌素（氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素类） v浓度： 静脉输液时的浓度：大环内酯类0.1g/100ml，奈替米星 3mg/mlv顺序： 繁殖期杀菌剂（先）与快效抑菌剂（后）联用用药方案v间隔： PAE给药间隔：如给药间隔：如 有明显PAE者：最佳给药间隔=血药浓度MIC的时间 +PAE的时间 无明显PAE者：给药间隔=血药浓度MIC的时间 半衰期半衰期给药间隔：如给药间隔：如 头孢曲松的半衰期为8hQd 阿奇霉素的半衰期长达35-48hQd或隔日一次 药效依赖型（浓度药效依赖型（浓度、时间、时间 ） 给药间隔给药间隔停药一般指证：停药一般指证：体温正常，症状消退后体

46、温正常，症状消退后7296h抗菌药物PK/PD模式图MSW浓度依赖型浓度依赖型时间依赖型时间依赖型%TMIC抗菌药物按抗菌药物按PK/PD分类分类分类PK/PD参数药物浓度依赖型（长PAE）AUC24h/MICCmax/MIC氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B、达托霉素时间依赖型（短、无PAE)%TMIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳氢霉烯类、红霉素时间依赖型（长PAE)AUC24h/MIC四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿奇霉素、克林霉素、克拉霉素、利奈唑胺内科的预防性应用1. 不宜常规预防用药：病毒感染（普通感冒、麻疹、 水痘等）、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤、应用肾上腺皮质激

47、素等。2.有一定效果的预防用药：风湿热复发、流脑、结 核病、疟疾、菌尿症、肺孢子菌病、霍乱、脑脊 液鼻漏等3.不推荐的预防：对曾患急性肾盂肾炎的膀胱输尿 管反流患者无需预防性使用抗生素；除高危患 者，感染性心内膜炎预防性抗菌药物“多此一举” 外科手术的预防性应用问题问题问题问题AADDBBC CE E何时开始用药何时开始用药？要用多长时？要用多长时间？间？预防用药有何目的？预防用药有何目的？用药是预防哪用药是预防哪些感染？些感染？如何选择抗菌如何选择抗菌药物？药物？什么情况下需什么情况下需要预防用药？要预防用药？围手术期预防性应用抗菌药物相关问题围手术期预防性应用抗菌药物相关问题用药目的T围手

48、术期预防用抗菌药物的目的: 预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及手术后可能发生的全身性感染。T美国CDC1992 年颁布 的SSI 预防指南中将SSI 分成 三类： 切口浅部感染 切口深部感染 器官/腔隙感染T同时SSI 被列为院内感染的重要监测指标。手术切口分类 类 别标 准类切口（清洁）手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者类切口(清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术类切口（污染）新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染

49、；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者类切口（污秽-感染）有失活组织的陈旧创伤手术；已临床感染或脏器穿孔的手术用药指征存在危险因素的清洁手术：手术范围大、时间长、 污染机会增加；手术涉及重要脏器；异物植入手 术；高龄或免疫缺陷者等高危人群。清洁-污染手术：此类手术需预防用抗菌药物。污染手术：此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用药物选择外科感染常见病原菌 最常见：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌 常见：肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动 杆菌、克雷伯杆菌属。头孢菌素为首选。 心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢。 进入消化道、呼吸道

50、、女性生殖道的手术，多用二代头 孢，少数用三代头孢。 氨基糖甙类有耳肾毒性，选择时应注意。 一般不用喹诺酮类（可用于泌尿系统手术）。用药方法手术开始前30min或麻醉诱导时开始给药，以保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度静脉给药，100ml液体30min内滴完需肠道准备者术前24h给药产科剖宫产夹住脐带后给药常用内酰胺类半衰期只有12h，手术时间超过3h或失 血量大于3000ml，术中可给予第二剂。必要时还可用第 次，确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结 束后4小时。用药疗程择期手术后一般术后无须继续使用抗菌药物，如使用也 不应超过24h。若患者有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用 1次或数次到24h，特殊情况到48h。器官移植患者，术后需用药数天(35d)。手术前已发生污染者(如开放性创伤)，术后24h内用药 数次可能有益，但也无需连续用药数日。手术中发现已存在细菌性感染（如阑尾穿孔腹膜炎）， 手术后应继续用药直至感染消除。2024/8/30