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1、心脏瓣膜置换术后抗凝护理心脏大血管外科李亚梅主要内容214356瓣膜置换术后抗凝原因瓣膜置换术后抗凝原因抗凝药物的选择抗凝药物的选择如何进行抗凝监测如何进行抗凝监测影响抗凝药的因素影响抗凝药的因素住院期间抗凝的护理住院期间抗凝的护理出院指导出院指导瓣膜置换术后为什么需要抗凝？抗凝的原因置入的人工心脏瓣膜表面无内皮细胞覆盖，易激活凝血机制而导致血栓的形成形成的血栓可使瓣膜的功能丧失导致心衰或猝死血栓脱落造成血管栓塞（脑栓塞、其他动脉栓塞等）如何选择抗凝药物1234香豆素类药（华法林）抗血小板类药（潘生丁、阿司匹林）肝素)低分子肝素凝血酶御制剂（西米拉坦）2.21华法林的作用机制肝脏合成的凝血因子
2、肝脏合成的凝血因子、需要经过羧需要经过羧化过程才能变成有活性的蛋白化过程才能变成有活性的蛋白, 此还原过程需此还原过程需Vit K、分子氧、分子氧、CO2。华法林为口服的华法林为口服的Vit K拮抗剂，它能妨碍维生素拮抗剂，它能妨碍维生素K参参与与、四种凝血因子转录后分子的修四种凝血因子转录后分子的修饰，使其合成受阻。饰，使其合成受阻。 华法林在体外无抗凝作用，只在体内有效华法林在体外无抗凝作用，只在体内有效给药方法维持量给药法饱和量给药法为术后为术后12天开始每天用小剂量天开始每天用小剂量(2.53mg)华法华法林，林，23天后根据检验结果调整用药量，一般天后根据检验结果调整用药量，一般71
3、4天后可达到稳定抗凝效果天后可达到稳定抗凝效果适用于不需要紧急抗凝的病人适用于不需要紧急抗凝的病人为术后为术后12 12 天开始使用肝素和华法林抗凝，华天开始使用肝素和华法林抗凝，华法林每天法林每天510mg510mg，连续应用，连续应用 3 3 天，当天，当 45 45 天天后后 PTPT达到治范围时停用肝素，以后华法林改达到治范围时停用肝素，以后华法林改为维持给药，再根据检验结果调整用药量。为维持给药，再根据检验结果调整用药量。 适用于抗凝治疗比较紧迫的病人适用于抗凝治疗比较紧迫的病人抗凝监测PTPTRINR它能反映四种维它能反映四种维生生素素K依赖凝血依赖凝血因子（因子（、）的减少，）的
4、减少，但但PT检验过程中检验过程中因试剂、方法、因试剂、方法、技术等因素会不技术等因素会不同程度地影响其同程度地影响其准确性准确性（Prothrombin Time Ratio）凝血酶原时间比凝血酶原时间比值值=患者患者PT值值/正常对照正常对照PT值值国际标准化比：国际标准化比：INR 标准模型在标准模型在1982年被采用，年被采用，计算公式为计算公式为INR=（PTR）ISI=（患者（患者PT值值/正正常对照常对照PT值）值）ISIINR可消除试剂活性不可消除试剂活性不稳定的影响因素，稳定的影响因素，是目前首选的监测指是目前首选的监测指标标。抗凝监测国内瓣膜置换术后抗凝强度生物瓣置换者:I
5、NR1.5-2.0机械瓣主动脉瓣置换者:INR1.8-2.0二尖瓣及双瓣置换者:INR2.0-2.5三尖瓣置换者:INR2.5-3.0实验室实验室药动学药动学药效学药效学药物药物饮食饮食疾病疾病性别性别年龄年龄体重体重地域地域种族种族影响抗凝的因素药物药物实验室实验室饮食、疾病饮食、疾病地域、种族地域、种族性别、年龄、体重性别、年龄、体重因素因素药动学、药动学、药效学药效学降低药效的因素增强药效的因素.富含维生素k1的食物，如深绿蔬菜，动物肝脏等；药物如维生素k1、维生素k3、安眠药、雌激素、口服避孕药、利平福；还有新鲜血及血浆等肝功能不全，维生素k吸收障碍，药物如广谱抗生素、抗血小板药物、西
6、咪替丁、灭滴灵、氯霉素等。.影响抗凝的因素住院期间抗凝治疗的护理心理护理正确用药准确采血化验并发症的观察及护理饮食护理心理护理绍关于抗凝治疗方面的知识，让患者及家属了解机械瓣膜置换术后须终身按时按量服用抗凝药物的必要性及重要性治疗的过程中反复强调服用华法林的注意事项加强华法林定时服用意识。正确用药药剂量要准确、定时，每天尽可能在同一时间服药，如果漏服，应在当天尽快补上，禁忌第二日加倍服用。指导患者不可擅自更改药物剂量及药品生产厂家，同时注意观察药物有无发霉、变质，以免影响疗效。准确采血化验PT及INR是抗凝治疗的监测指标，采血量的多少和加入抗凝剂的多少直接影响到检验的结果，一旦造成误差将直接影
7、响到临床药物的调整，造成抗凝过度或用药量不足导致出血或血栓形成。并发症的观察护理注意观察患者皮肤有无皮肤瘀点、瘀斑；鼻衄、牙龈口腔有无出血，注意观察患者的痰液、尿液、大便的颜色，女性患者注意观察月经量的多少.出血如有异常及时复查PT，通知医生减少抗凝药物剂量，慎用维生素K1治疗，因为快速对抗抗凝剂作用有促使血栓形成的危险并发症的观察护理抗凝治疗不足能引起脑、肢体等器官的栓塞。脑栓塞表现为；语言障碍、偏瘫、昏迷等肢体栓塞表现为肢体动脉搏动消失、酸痛、麻木，行走困难、皮温低等。.栓塞.及时发现栓塞症状做好抢救的准备，复查PT由医生根据结果调整抗凝药物的剂量对于脑栓塞引起神经系统症者，应注重早期积极
8、治疗,急性期过后康复治疗。饮食护理健康饮食少量多餐，禁食动物血及肝脏，避免大量食用含维生素K1丰富的食物。出院后抗凝监测患者出院后，应定期监测INR值，出院一月内至少每周一次，1至3个月内，每两周一次，半年后若抗凝治疗满意，可两月至半年一次。AVR术后：INR：1.31.5MVR或DVR术后：INR1.52INR2.03.0者，停服华法林两日，以后将其剂量减少四分之一片（每日或隔日），一周后复查。INR3.0，无症状者，静脉滴注维生素k12030mg,4小时后复查INR，根据其结果重新调整华法林的用量。INR3.0，有症状者，应立即住院，症状严重者，除静滴维生素k1外，使用新鲜血浆，凝血酶原复
9、合物等。如INR低于正常抗凝范围，增加药量应逐步小剂量进行，一般为隔日增加四分之一片。出院指导1.向病人及家属交待清楚抗凝治疗的重要性，服药方法及注意事项。按时服药，剂量准确，认真记录2.定期复查PT。3.服用抗凝药中更换批号或改用另一种抗凝药时，均要及时复查PT，严密现察，调经剂量。4.注意有无抗凝过量的征象。必要时急查PT。6.尽量避免外伤。8.凡遇特殊情况，如拔牙、择期手术应在医生指导下调减抗凝药。9.指导患者了解抗凝药物华法林的食物干扰因素10.起居指导特殊问题外伤与手术妊娠与分娩老年人及儿童一般外伤和手术（拔牙、皮肤、手指等）大出血、急症等手术中止抗凝择期手术暂停抗凝换瓣23年后，心功能心功能级时方可妊娠全程应用小剂量华法林华法林与肝素交替方案老年人:较低强度的抗凝治疗方案是安全的儿童:抗凝并发症较成人低,抗凝水平与成人相似或稍低小结瓣膜置换术后抗凝治疗非常重要，抗凝药物使用是否得当，与疾病的治疗是否达到其最终目的（延长预期寿命，提高生活质量）有着极密切的关系。在患者住院期间及出院前均要进行认真的指导，使患者充分认识到抗凝治疗重要性及抗凝不当的危险性。在有经验的医护人员的指导下，自己掌握一些抗凝治疗的规律，从而提高自己的生活质量思考题1、富含维生素K的食物有那些?2、机械瓣膜置换术后漏服抗凝药怎么办？谢谢观看
