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1、糖尿病防治新理念糖尿病防治新理念2 2型糖尿病高血糖处理的新共识型糖尿病高血糖处理的新共识惊人的数字惊人的数字 美国糖尿病患者人数居世界第三，有六万糖尿病患者没有得到诊断，四十万没有合适的医疗保障，每21秒就有一名新发糖尿病获得确诊，每年二十二万五千人死于糖尿病。每年糖尿病花费达到797亿美元，占美国全国医疗花费的12%！2007-ADA笑不出来的感觉笑不出来的感觉 中国的拥有糖尿病人数第二的国家，患者人数至少已经达到四千万，还有高于这个数字的糖尿病前期的人群，在未来的几十年，我国的糖尿病患者数将会翻倍。现在，我国每天有3000-4000个新发的糖尿病患者（每21-28秒一个），糖尿病花费18
2、8亿人民币！（n=3,513）80% 的冠心病患者合并高血糖的冠心病患者合并高血糖FPG新诊断DM已诊断DMOGTT新诊断DMI-IFG(5.6mmol/L)I-IGTIGT+IFGNGT中国高血压患者高发高血糖卒中患者高发高血糖各科住院患者均高发高血糖血糖控制带来的益处血糖控制带来的益处糖尿病并发症糖尿病并发症临床研究临床研究 (风险下降风险下降)DCCTSDISKumamotoUKPDST1DMTIDMT2DMT2DM视网膜病变视网膜病变63%63 vs 33%69%17-21%糖尿病肾病糖尿病肾病54%26 vs 7%70%24-33%神经病变神经病变60%32 vs 14%大血管病变大
3、血管病变41%16%HbA1c变化变化9-7%9.5-7.2%9-7%8-7%张梅,刘超.血糖控制对防治糖尿病及其并发症的临床研究.循证医学，2006；6（3）：170-175严格控制血糖的临床益处YEARSJAMA 1996; 276:1409早期干预，终身受益代谢记忆效应metabolic memorymetabolic imprinting明确目标明确目标糖尿病治疗达标的概念瞄准瞄准点点拉直拉直线线摆平摆平面面正常血糖的概念Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2
4、000Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7. FPG (mmol/L)OGTT 2小时血糖小时血糖 (mmol/L)7.07.8 5.6糖尿病糖尿病空腹血糖受损空腹血糖受损IFG糖耐量低减糖耐量低减IGTIGT+IFG血糖正常血糖正常11.1一一个个中中心心多多个个基基本本点点糖尿病治疗ABCbc AspirinAlcoholA唐伟,孙敏,刘超.糖尿病高凝状态的发生机制及治疗进展.国外医学（内分泌学分册）；2004：2贾悦，孙敏
5、，刘超.强化控制代谢状态对糖尿病视网膜病变的影响.中国临床康复，2004；8（21）：4338-4340徐瑜，刘超.饮酒与糖尿病及其心血管并发症.国际内分泌代谢杂志2006,26:S70-S72Blood PressureBody weight 唐伟，蒋琳，刘超.糖尿病高血压的发生机制及大型临床研究.江苏医药.2003；29(12)：149-152CholesterolCigaretteC袁庆新,袁翠萍,刘超,等.糖尿病患者血脂异常的临床分析.南京医科大学学报，2003；23（3）：277-279袁庆新，刘超.糖尿病患者调脂治疗的临床研究及其意义.实用临床医药杂志，2004；8（4）：30-3
6、5寻找方法寻找方法正确开动糖尿病治疗的五驾马车正确开动糖尿病治疗的五驾马车饮食饮食运动运动药物药物监测监测教育教育三张处方三张处方饮食处方饮食处方运动处方运动处方药物处方药物处方密切关注糖尿病治疗的三个火箭密切关注糖尿病治疗的三个火箭 器官移植器官移植/细胞治疗细胞治疗 基因治疗基因治疗 胰岛再生治疗胰岛再生治疗2424 往事不堪回首? HbA1C 达达标比血脂、血比血脂、血压的控制更的控制更难 Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383393.01020304050607080患者达标率患者达标率 (%) HbA1C 6.5%总胆固醇总胆固醇 175
7、 mg/dL甘油三酯甘油三酯 150 mg/dL收缩压收缩压 130 mmHg舒张压舒张压7.5% (38.6%)6.5% (11.5%)中国30家医院2003年HbA1cHbA1C7.0%45.3%17.5%37.2%瑞金医院门诊病人HbA1c N=1000；2006年年江江苏省人民医院糖尿病患者省人民医院糖尿病患者代代谢控制达控制达标状况状况%中国冠心病合并糖尿病患者血糖控制不理想Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.束手无策？束手无策？3030Declaration of HelsinkiIt is the duty o
8、f the physicians to promote and safeguard the health of the peopleThe physicians knowledge and conscience are dedicated to the fulfillment of this duty高血糖的控制目标的再认识高血糖的控制目标的再认识HbAlcHbAlc7%7%作为作为T2DMT2DM患者的血糖总体控制目标患者的血糖总体控制目标HbAlc7%HbAlc7%即应开始治疗或调整治疗策略即应开始治疗或调整治疗策略在没有明显低血糖的情况下，使在没有明显低血糖的情况下，使HbAlcHbAl
9、c尽可能接近正常范尽可能接近正常范围围(6%)(6%)，至少应，至少应7%7%国际糖尿病联盟欧洲联合体国际糖尿病联盟欧洲联合体(EU-IDF)(EU-IDF)设定的设定的HbAlcHbAlc目标是目标是6.5%8.5%)，推荐使用降糖作用明显且迅速的药物或尽可能早期联合药物治疗当血糖水平较低而接近目标水平时(如HbAlc7.5%)，可使用较弱的降糖药物或起效缓慢的降糖药物个体化须联合应用多种药物2006ADA/EASD2006ADA/EASD专家共家共识充足的信息可供参考，推荐了选择的顺序及如充足的信息可供参考，推荐了选择的顺序及如何联合治疗何联合治疗血糖控制目标血糖控制目标选择降糖药物的原则
10、选择降糖药物的原则降糖效力降糖效力药物降糖外的作用药物降糖外的作用特定治疗的评价和比较特定治疗的评价和比较 生活方式干预生活方式干预 药物治疗药物治疗如何开始和调整治疗如何开始和调整治疗特殊的联合治疗的合理性特殊的联合治疗的合理性特殊的考虑和特殊的病人特殊的考虑和特殊的病人Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.HbA1c7%HbA1c7%高血糖的控制目标高血糖的控
11、制目标?既往或其他指南的血糖控制目标HbA1C餐前餐前餐后餐后2小时小时中国糖尿病防治中国糖尿病防治指南指南20052005年版年版66.5.5% %4 4.4.4-6-6.1.1 mmolmmol/L/L4.44.4-8-8.0.0 mmolmmol/L/LCDA2003CDA2003 7%7%4-7mmol/L4-7mmol/L5-10mmol/L5-10mmol/LADA2004ADA2004 7%7%90-13090-130mg/dlmg/dl180mg/dl180mg/dlIDF IDF 200520056.5%6.5%6.0mmol/L6.0mmol/L110mg/dl110mg/
12、dl8.0mmol/L8.0mmol/L145mg/dl145mg/dl血糖控制的最适合目血糖控制的最适合目标血糖控制的最适合目标，包括每天的血糖和血糖控制的最适合目标，包括每天的血糖和HbA1c，并没有系统的研究，并没有系统的研究The most appropriate target levels for blood glucose, on a The most appropriate target levels for blood glucose, on a day-to-day basis, and A1C, as an index of chronic day-to-day basis
13、, and A1C, as an index of chronic glycemiaglycemia, , have not been systematically studied. have not been systematically studied. Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.ADA:ADA:Standards of medical care
14、in diabetes2006最新的最新的ADAADA关于关于20062006糖尿病标准治疗，根据实用性糖尿病标准治疗，根据实用性和有效降低远期并发症的目的，建议：和有效降低远期并发症的目的，建议：“大体大体”血糖控制目标为血糖控制目标为HbA1cHbA1c 7%7%，对对“个别病人个别病人”，在没有低血糖的情况下，要尽可能使在没有低血糖的情况下，要尽可能使HbA1cHbA1c接接近正常近正常(6%)(6%)Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，
15、Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.武晓泓，刘超武晓泓，刘超. 中国实用内科杂志，中国实用内科杂志，2007，27（15）：）：1174.2006ADA/EASD2006ADA/EASD专家共家共识HbA1c7%HbA1c7%？将将HbA1c7%HbA1c7%作为开始和改变治疗的界限作为开始和改变治疗的界限而将而将HbA1cHbA1c水平水平尽可能地接近非糖尿病范围为目标尽可能地接近非糖尿病范围为目标至少，需要将至少，需要将HbA1CHbA1C降低到降低到7%7%Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabe
16、tes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.起始治疗 加磺脲类加格列酮类加用基础胰岛素或胰岛素强化胰岛素强化胰岛素强化+二甲双胍二甲双胍+/-格列酮类格列酮类 诊断 生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍 A1C7%否是*加基础胰岛素-最有效否A1C7%是*加磺脲类-最便宜A1C7%否是*加格列酮类-没有低血糖是*A1C7%否加基础胰岛素A1C7%否是*胰岛素强化A1C7%否是*每3个月，至少每6个月1次检测HbA1c，直到7%第第二二步步第三步第
17、三步第一步第一步生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍胰岛素强化胰岛素强化+二甲双胍二甲双胍+/-格列酮类格列酮类HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%加基础胰岛素加基础胰岛素最有效最有效加基础胰岛素或胰岛素强化加基础胰岛素或胰岛素强化二甲双胍与生活方式干预一起作为起始治疗WhyWhy 起始就加用口服起始就加用口服药物（二甲双胍）物（二甲双胍）NotNot观察生活方式干察生活方式干预的作用的作用生活方式干预的作用增加糖尿病发生危险的环境因素主要为增加糖尿病发生危险的环境因素主要为导致肥胖的营养过剩及久坐不动的生活方式成功的生活方式干预与以下因素
18、有关开始干预时的空腹血糖水平体重的减轻程度Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.减重减重始终可以改善血糖控制减重和运动也改善了CVD危险因素，如血压和脂质异常以促进减重和增加活动为主要内容的生活方式干预，应该始终是糖尿病管理的一部分Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):196
19、3-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.生活方式干预不能长期有效地控制血糖体重的重新增加限制了生活方式干预长期有体重的重新增加限制了生活方式干预长期有效地控制血糖效地控制血糖生活方式干预，除了长期坚持存在困难外，生活方式干预，除了长期坚持存在困难外，也会带来一些不良作用也会带来一些不良作用细胞功能随着细胞功能随着2 2型糖尿病的进展而进行性衰型糖尿病的进展而进行性衰退，大多数病人需要增加药物治疗Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care,
20、2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.膳食和行为干预对减重没有长期作用膳食和行为干预对减重没有长期作用干预干预12345干预之后的年数干预之后的年数体重体重变化变化(kg)(kg)50-5101520Wadden TA. Ann Intern Med 1993; 119: 688-93 with permission极低热极低热能膳食能膳食 膳食膳食调节调节 + + 行为治疗行为治疗 极极低热能膳食低热能膳食 + + 行为治疗行为治疗推荐：口服药物（二甲双胍）与生活
21、方式干预一起作为起始治疗ADA/EASD专家组已经认识到生活方式干预不能长期有效地控制血糖生活方式干预没有使体重减轻，或出现减重后体重再次增加2型糖尿病是个进展性的疾病，细胞功能在进行性衰退Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.高血糖起始治疗及全程治疗高血糖起始治疗及全程治疗采用的口服药物采用的口服药物 WhyWhy 二甲双胍二甲双胍NotNot磺磺磺磺脲类脲类格
22、列耐格列耐格列耐格列耐类类噻唑噻唑脘二脘二脘二脘二酮类酮类（ （ （ （TZDsTZDsTZDsTZDs） ） ） ）- - - -糖苷糖苷糖苷糖苷酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂2006ADA/EASD共识选择降糖药物的原则充分考虑药物本身的特点，包括充分考虑药物本身的特点，包括降糖效力降糖效力安全性、副作用、耐受性、依从性安全性、副作用、耐受性、依从性病人负担、费用病人负担、费用降糖外的作用降糖外的作用控制心血管病危险因素预防心血管并发症Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine
23、RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.单个干预措施的降糖效力 干预措施干预措施预期预期HbA1cHbA1c降低降低(%)(%) 生活方式生活方式生活方式生活方式( ( ( (降低体重和增加活动降低体重和增加活动降低体重和增加活动降低体重和增加活动) ) ) )1-21-21-21-2 二甲双胍二甲双胍1.51.5 磺脲类磺脲类1.51.5 格列奈类格列奈类1-1.51-1.5 TZDsTZDs0.5-1.40.5-1.4 - -糖苷糖苷酶酶抑制抑制剂0.5-0.80.5-0.8 胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素1.5-2.51.5
24、-2.51.5-2.51.5-2.5 ExenatideExenatideExenatideExenatide0.5-1.00.5-1.00.5-1.00.5-1.0 普兰林肽普兰林肽普兰林肽普兰林肽0.5-1.00.5-1.00.5-1.00.5-1.0Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.单个干预措施的优缺点干预措施干预措施有利有利不利不利生活方式干预低费用，
25、多获益第1年大部分失败 二甲双胍二甲双胍对体重无影响、对体重无影响、便宜便宜胃肠道副作用，罕见乳酸胃肠道副作用，罕见乳酸酸中毒酸中毒磺脲类便宜低血糖，体重增加低血糖，体重增加格列奈类疗程短一天3次，昂贵TZDs改善血脂谱水潴留、体重增加、昂贵水潴留、体重增加、昂贵-糖苷酶抑制剂对体重无影响较多胃肠道副作用，一天3次，昂贵昂贵胰岛素无剂量限制，便宜，改善血脂谱注射，监测，低血糖，体重增加ExenatideExenatide （GLP-1)GLP-1)降低体重注射，较多胃肠道副作用，昂贵，应用经验少普兰林肽（pramlintidepramlintide).).降低体重注射，一天3次，较多胃肠道副作
26、用，昂贵，应用经验少Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.二甲双胍的安全性和耐受性单药治疗不会导致低血糖的发生单药治疗不会导致低血糖的发生总体耐受性良好，最常见的不良反应是胃肠总体耐受性良好，最常见的不良反应是胃肠道副作用道副作用乳酸酸中毒非常罕见（乳酸酸中毒非常罕见（1/1000001/100000）Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，e
27、t al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.二甲双胍的乳酸酸中毒非常罕见作者作者观察观察时间时间患者患者数目数目国家国家/地区地区乳酸酸中毒乳酸酸中毒病例数病例数SulkinSulkin et al. et al. 3 3月月月月8989英格兰南安普敦英格兰南安普敦英格兰南安普敦英格兰南安普敦0 0Holstein et al. Holstein et al. 3.53.5年年年年308308德国利帕德国利帕德国利帕德国利帕 0
28、0EmslieEmslie-Smith et al.-Smith et al.3 3年年年年18471847苏格兰泰赛德区苏格兰泰赛德区苏格兰泰赛德区苏格兰泰赛德区1 1HorlenHorlen et al. et al. 9 9月月月月100100美国北卡罗莱纳州美国北卡罗莱纳州美国北卡罗莱纳州美国北卡罗莱纳州0 0Calabrese et al. Calabrese et al. 6 6月月月月204204美国匹兹堡美国匹兹堡美国匹兹堡美国匹兹堡0 0Kennedy and HermanKennedy and Herman48384838美国美国美国美国未指出未指出未指出未指出Rakova
29、cRakovac et al et al 5 5年年年年44014401奥地利奥地利奥地利奥地利未指出未指出未指出未指出Holstein and Stumvoll, Diabetologia 2005194项研究荟萃分析Pooleddatafrom194 studiesshowednocasesoflacticacidosisinover35,000 patient yearsofmetforminuse Conclusion: There is no evidencetodatethatmetformintherapyisassociatedwithanincreasedriskoflact
30、icacidosisorwithincreasedlevelsoflactatecomparedwithotherantihyperglycemictreatmentsifthedrugsareprescribedunderstudyconditions,takingintoaccountcontraindicationsRisk of Fatal and Nonfatal Lactic Acidosis WithRisk of Fatal and Nonfatal Lactic Acidosis With MetforminMetformin Use in Type 2 Diabetes M
31、ellitus Use in Type 2 Diabetes MellitusShelley RS, MD; Elizabeth G, MD; Gary AR, MD et alShelley RS, MD; Elizabeth G, MD; Gary AR, MD et alArch Int Med 2003; 163: 2594-2602“无证据证明二甲双胍与提高无证据证明二甲双胍与提高乳酸酸中毒的风险相关乳酸酸中毒的风险相关”Cochrane权威综述2006年荟萃分析Authors Conclusions Authors Conclusions Thereisnoevidencefrom
32、prospectivecomparativetrailsorThereisnoevidencefromprospectivecomparativetrailsorfromobservationalcohortstudiesthatfromobservationalcohortstudiesthatmetforminmetforminisassociatedisassociatedwithanincreasedriskoflacticacidosis,orwithincreasedwithanincreasedriskoflacticacidosis,orwithincreasedlevelso
33、flactate,comparedtootheranti-hyperglycemiclevelsoflactate,comparedtootheranti-hyperglycemictreatmentsifprescribedunderthestudyconditionstreatmentsifprescribedunderthestudyconditionsReview：Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis withMetformin use in type 2 diabetes mellitusS Salpeter, E Greyber, G
34、 Pastemak, E SalpeterCochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3“无证据证明二甲双胍与提高乳酸酸中毒的风险相关无证据证明二甲双胍与提高乳酸酸中毒的风险相关”二甲双胍的价格便宜二甲双胍是唯一一个在全球范围内都可以轻易获得的双胍类药物基于费用的考虑，普通的二甲双胍是治疗的第一选择在一些国家可获得长效二甲双胍，每天只需服用一次Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mban
35、ya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.对药物降糖外作用的要求控制心血管病危险因素控制心血管病危险因素高血压脂代谢紊乱体重指数胰岛素抵抗胰岛素分泌能力预防心血管并发症预防心血管并发症Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.Cochrane：二甲双胍有效改善舒张压二甲双胍 v胰岛素 标准均差（95%CI）-1.45-2.02,-0.
36、88-4.0-2.00利于二甲双胍 利于对照治疗P值P0.0024.0Saenz A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 20:CD002966 荟萃分析二甲双胍能全面调节血脂血脂指标血脂指标治治疗疗后的后的变变化率化率p p甘油三甘油三酯酯(mmol/L)(mmol/L)-0.13(-0.21to-0.04)-0.13(-0.21to-0.04)0.0030.003总总胆固醇胆固醇(mmol/L)(mmol/L)-0.26(-0.34to-0.18)-0.26(-0.34to-0.18)0.00010.0001LDL-LDL-C(mmolC(m
37、mol/L)/L)-0.22(-0.31to-0.13)-0.22(-0.31to-0.13)0.000010.00001HDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)0.01(-0.02to-0.03)0.01(-0.02to-0.03)0.500.50Wulffele MG et al. J Intern Med 2004;256:1-14亚组，平均值亚组，平均值超重患者体重变化（体重变化（kgkg）随机化后时间（年）随机化后时间（年） -505100246810氯磺丙脲氯磺丙脲常规常规格列本脲格列本脲胰岛素胰岛素二甲双胍二甲双胍UK Prospective Diabetes Stu
38、dy (UKPDS) Group. Lancet. Lancet 1998;352:854-865. UKPDS34：唯有二甲双胍能控制体重二甲双胍改善胰岛素敏感性，有效控制血糖血浆胰岛素血浆胰岛素0 2 4 6 8 10磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素饮食饮食二甲双胍二甲双胍-50-2502550随机分组后时间(年)中位变化(pmol/L)糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA1C)二甲双胍二甲双胍磺脲类磺脲类饮食饮食胰岛素胰岛素随机分组后时间(年)中位%HBA1c67890246810UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. Lancet
39、1998;352:854-65. Inhibitionofdipeptidylpeptidase-IVactivitybymetforminGreenBD,IrwinN,DuffyNA.EurJPharmacol,2006;547:192199UKPDS34:二甲双胍-唯一充分证据证明具有大血管保护作用UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, Lancet, 1998糖尿病相关终点事件糖尿病相关终点事件32%32%0.00230.00237%7%NSNS糖尿病相关死亡糖尿病相关死亡 42%42%0.0170.01720%20%NSNS全因死亡全因
40、死亡 36%36%0.0110.0118%8%NSNS心肌梗死心肌梗死 39%39%0.010.0121%21%NSNS二甲双胍磺脲类/胰岛素 危险变化危险变化 p p值值 危险变化危险变化 p p值值UKPDS最令人鼓舞的发现二甲双胍使超重患者与糖尿病相关的并发症二甲双胍使超重患者与糖尿病相关的并发症和终点事件降低和终点事件降低年数 终点事件患者百分比传统治疗(C)时间（年） 终点事件患者百分比强化治疗(I)二甲双胍(M)UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. Lancet 1998;352:854-65. PRESTO：二甲
41、双胍组无临床终点事件的比例显著为高a 血运重建、心肌梗死或死亡随访时间（天）累计无事件比例 a0100200150250500.50.60.70.80.91.0二甲双胍治二甲双胍治疗n = 887胰胰岛素和素和/或磺或磺脲类治治疗n =1110Kaplan - Meier 分析, p = 0.005死亡 1% 3%*心肌梗死 1% 3%*血运重建 20% 22% 单个终点 二甲双胍 其他Kao et al. Am J Cardiol 2004; 93: 1347-50.DIGAMI2：二甲双胍显著降低非致死性心梗和卒中风险-38-38-6-63030-50-50-40-40-30-30-20-
42、20-10-100 01010202030304040二甲双胍二甲双胍磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素非致死性心梗和卒中风险变化率（非致死性心梗和卒中风险变化率（% %）P=0.03P=0.03P=0.65P=0.65P0.0001P0.0001Diabetic Medicine, 2006；23 (Suppl. 4), abrat P1505.N=1181例高血糖起始治疗及全程治疗高血糖起始治疗及全程治疗采用的口服药物采用的口服药物 WhyWhy 二甲双胍二甲双胍NotNot磺磺磺磺脲类脲类格列耐格列耐格列耐格列耐类类噻唑噻唑脘二脘二脘二脘二酮类酮类（ （ （ （TZDsTZDsTZDsTZDs）
43、） ） ）- - - -糖苷糖苷糖苷糖苷酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂磺脲类药物磺脲类药物通过刺激胰岛素分泌降低血糖，降糖效力与二甲双胍相似严重的副作用是低血糖严重的低血糖事件不常见，但在老年人中发生率增加严重的低血糖尽管很少见，但持续时间较长、可威胁生命新一代磺脲类低血糖的发生危险相对较低 使用磺脲类治疗后体重增加2Kg是很常见的， 体重的增加会对CVD危险发生不良影响UGDP试验指出磺脲类有可能提高CVD死亡风险,但UKPDS并未支持该论点Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Hein
44、e RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.Percentage of B cell apoptosis induced by tolbutamide from Wistar ratsEfanova I, Zaitsev SV Zhivotovsky, et al J Bio Chem, 1998,273(50):33501-33507Maedler K, Carr RD, Bosco D. J Clin Endocrinol Metab,2005;90:501-506Glibenclamide induces -cell
45、apoptosis in human islets 不同治疗药物对不同治疗药物对细胞功能的影响细胞功能的影响（ADOPTADOPT研究）研究）ADOPT:ADiabetesOutcomeProgressionTrialADOPT:ADiabetesOutcomeProgressionTrialRosiglitazoneRosiglitazoneSlowedLossofSlowedLossof -cellFunction*-cellFunction* P.05 vs MET and SU.Annual Loss (%/yr)-6-4-20RSGSUMET2.03.16.1Kahn SE et a
46、l. N Engl J Med. 2006;355:2427-2443.Based on mean values from a repeated measures model with log-transformed data beginning at 6 months.* As estimated by Homeostasis Model Assessment (HOMA-B).格列耐类药物格列耐类药物通过刺激胰岛素分泌发挥作用，结合在磺脲通过刺激胰岛素分泌发挥作用，结合在磺脲受体的不同位点，较磺脲类半衰期短，需多受体的不同位点，较磺脲类半衰期短，需多次服用次服用瑞格列耐几乎具有与二甲双胍或
47、磺脲类相似瑞格列耐几乎具有与二甲双胍或磺脲类相似的降糖效力，那格列耐的作用较弱的降糖效力，那格列耐的作用较弱与磺脲类有相似的体重增加危险与磺脲类有相似的体重增加危险低血糖频率较磺脲类低低血糖频率较磺脲类低Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂降低远端小肠多糖的消化率，主要降低餐后血糖水平，降低远端小肠多糖的消化率，主要降低餐后血糖水平，降
48、糖效力较二甲双胍或磺脲类低降糖效力较二甲双胍或磺脲类低不导致体重减轻不导致体重减轻不导致低血糖不导致低血糖常有腹胀等胃肠道症状，导致在临床试验中常有腹胀等胃肠道症状，导致在临床试验中25254545的脱落率的脱落率在一项在一项IGTIGT人群的试验中观察到设想外的降低心血管人群的试验中观察到设想外的降低心血管事件的结果事件的结果心血管方面的潜在益处仍须临床试验的证实心血管方面的潜在益处仍须临床试验的证实价格昂贵价格昂贵Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diama
49、nt M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.噻唑脘二酮类药物噻唑脘二酮类药物PPARPPAR调节剂，增加肌肉、脂肪、肝脏对内源性和外调节剂，增加肌肉、脂肪、肝脏对内源性和外源性胰岛素的敏感性，关于降糖效力的研究较少源性胰岛素的敏感性，关于降糖效力的研究较少最常见的副作用为体重增加和液体潴留最常见的副作用为体重增加和液体潴留皮下脂肪增加，有些研究发现腹部脂肪重新分布皮下脂肪增加，有些研究发现腹部脂肪重新分布液体潴留通常表现为周围型水肿，可导致或加重心衰液体潴留通常表现为周围型水肿，可导致或加重心衰对血脂谱有好的作用，或无不良影响，其中吡格列酮对血
50、脂谱有好的作用，或无不良影响，其中吡格列酮比罗格列酮效果好比罗格列酮效果好PROactivePROactive研究发现吡格列酮对主要研究发现吡格列酮对主要CVDCVD终点没有影终点没有影响响Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.二甲双胍二甲双胍高血糖起始及全程治疗的宠儿降糖效果确切除降糖外可以降低心血管危险因素和心血管长期临床事件不导致体重增加或导致轻微体重下降（
51、这一点与其它降糖药物不同）单药不引起低血糖，副作用少，耐受性好价格便宜Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.ADA/EASDADA/EASD专家共识推荐一旦诊断专家共识推荐一旦诊断DMDM，在没有特殊禁，在没有特殊禁忌症的情况下，绝大多数患者在采用生活方式干预的忌症的情况下，绝大多数患者在采用生活方式干预的同时使用二甲双胍治疗同时使用二甲双胍治疗二甲双胍应在在二甲
52、双胍应在在1 12 2个月内调节到最大耐受剂量，如个月内调节到最大耐受剂量，如果持续存在症状性高血糖才考虑增加其它药物Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.二甲双胍二甲双胍高血糖起始及全程治疗的宠儿高血糖起始及全程治疗的宠儿在起始治疗基础上的增加用药除了胰岛素、磺脲类和噻唑脘二酮类药物外，专除了胰岛素、磺脲类和噻唑脘二酮类药物外，专家组并没有特别推荐药物家组并没有
53、特别推荐药物格列耐类、格列耐类、 - -糖苷糖苷酶酶抑制抑制剂剂不在推荐之列，是因不在推荐之列，是因为它们为它们: :降糖效力较弱降糖效力较弱临床数据较少临床数据较少价格昂贵价格昂贵但这些药物对某些病人还是合适的选择但这些药物对某些病人还是合适的选择Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.Together, we can make a difference联合用药的
54、考虑不同作用机制的药物联合具有更大的协同作用不同作用机制的药物联合具有更大的协同作用胰岛素联合二甲双胍或胰岛素联合二甲双胍或噻唑脘二酮类药物噻唑脘二酮类药物噻唑脘二酮类药物噻唑脘二酮类药物在降糖在降糖方面疗效特别突出，但胰岛素联合方面疗效特别突出，但胰岛素联合噻唑脘二酮类噻唑脘二酮类噻唑脘二酮类噻唑脘二酮类药物药物药物药物（欧盟未认可）须考虑液体潴留问题（欧盟未认可）须考虑液体潴留问题噻唑脘二酮类药物噻唑脘二酮类药物噻唑脘二酮类药物噻唑脘二酮类药物和二甲双胍联用也有相加作用和二甲双胍联用也有相加作用Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes ca
55、re, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.胰岛素二甲双胍显著显著的降糖的降糖效果效果二甲双胍二甲双胍改善胰岛素敏感性减少肝糖输出减少CVD危险性降低大血管病变和临床终点事件胰岛素胰岛素外源性胰岛素+武晓泓，刘超武晓泓，刘超. 中国实用内科杂志，中国实用内科杂志，2007，27（15）：）：1174.磺脲类二甲双胍改善血改善血糖控制糖控制二甲双胍二甲双胍改善胰岛素敏感改善胰岛素敏感性性减少肝糖输出减少肝糖输出减少减少CVD危险性危险性降低大血管病变降低大血管病变和
56、临床终点事件和临床终点事件磺脲类磺脲类增加胰岛素分泌+格列酮类二甲双胍改善血改善血糖控制糖控制减少减少CVDCVD危险性危险性二甲双胍二甲双胍改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性减少肝糖输出减少肝糖输出减少减少CVD危险性危险性降低大血管病变和降低大血管病变和临床终点事件临床终点事件格列酮类格列酮类+改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性增加骨骼肌葡萄糖增加骨骼肌葡萄糖糖利用糖利用改善大血管病变危改善大血管病变危险因素险因素保护保护 细胞细胞优化处理格华止50年（1957-2006）1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010全球医生支持率全球医生支持率临床首次临床首次使用使用1
57、957DPP研究研究2002格华止格华止在美国批准上市在美国批准上市1995UKPDS研究研究1998 2007ADA指南推荐指南推荐2005 Cochrane综述推荐综述推荐 2006ADA/EASD共识推荐共识推荐 2005IDF指南推荐指南推荐2006ADA/EASD有充分理由一致推荐有充分理由一致推荐患者在一开始就使用二甲双胍（格华止），与生活干预一起作为确二甲双胍（格华止），与生活干预一起作为确诊后的第一步治疗诊后的第一步治疗之后，可以根据HbA1c是否达到控制目标在第一步治疗的基础上在第一步治疗的基础上加入胰岛素、磺脲类或格列酮药物等其他药物联合治疗诊断诊断2型糖尿病型糖尿病生活方
58、式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍HbA1c7%+磺脲类或磺脲类或+噻唑烷二酮类或噻唑烷二酮类或+基础胰岛素基础胰岛素二甲双胍二甲双胍+磺脲类磺脲类+基基础胰岛素础胰岛素二甲双胍二甲双胍+噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类+磺脲类或二甲双胍磺脲类或二甲双胍+噻唑烷噻唑烷二酮类二酮类+基础胰岛素基础胰岛素强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%强化胰岛素强化胰岛素+二甲双胍二甲双胍噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%治疗目标治疗目标: HbA1c尽可能接近尽可能接近6.1%，当，当HbA1c7%时需开始治疗或调整治疗方案。时需开始治疗或调整治疗
59、方案。当当HbA1c8.5%时可选用最有效的方案（二甲双胍时可选用最有效的方案（二甲双胍+胰岛素），胰岛素可在糖尿病的任胰岛素），胰岛素可在糖尿病的任何阶段使用，包括初诊时。胰岛素治疗（何阶段使用，包括初诊时。胰岛素治疗（+二甲双胍）优于三种口服降糖药物联用，其二甲双胍）优于三种口服降糖药物联用，其降糖作用显著，并且价格较低。降糖作用显著，并且价格较低。2型糖尿病中高血糖治疗的新共识型糖尿病中高血糖治疗的新共识Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M
60、，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.新诊断糖尿病开始即启动新诊断糖尿病开始即启动胰岛素治疗的指证胰岛素治疗的指证空腹血糖水平大于13.9mmol/L随即血糖大于16.5mmol/LHbAlc大于10%存在酮症或酮症酸中毒有口渴、多尿、体重下降的症状这些患者可能是这些患者可能是1型糖尿病，或是伴胰岛素严重缺乏的型糖尿病，或是伴胰岛素严重缺乏的T2DM 应及早使用胰岛素，使血糖尽快降到目标血糖应及早使用胰岛素，使血糖尽快降到目标血糖待症状消除后，可加用口服降糖药物，情况较好时可停用胰岛素待症状消除后，可加用口服降糖药物，情况较好时可停用胰岛素武晓泓
61、，刘超武晓泓，刘超. 中国实用内科杂志，中国实用内科杂志，2007，27（15）：）：1174.中国专家组面临的挑战与任务讨论中国的糖尿病防治指南讨论中国的糖尿病防治指南明确在糖尿病控制上存在的问题明确在糖尿病控制上存在的问题将指南用于解决问题将指南用于解决问题达成高血糖治疗方面的共识达成高血糖治疗方面的共识出版大家都可以参照的信息丰富、实用性强、指导详细的指南 让我们的患者安然入梦让我们的患者安然入梦糖尿病防治新理念糖尿病防治新理念2 2型糖尿病高血糖处理的新共识型糖尿病高血糖处理的新共识金陵糖尿病内分泌网金陵糖尿病内分泌网Http:/Http:/Http:/Http:/江苏糖尿病内分泌专家网江苏糖尿病内分泌专家网Http:/Http:/www.jsnfm.orgwww.jsnfm.org超人在线超人在线Http:/Http:/http:/
