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1、心肌灌注显像心肌灌注显像 原理原理利用正常或有功能的心肌细胞选择性摄取利用正常或有功能的心肌细胞选择性摄取某些碱性离子或核素标记化合可使正常心某些碱性离子或核素标记化合可使正常心肌显像肌显像坏死及缺血心肌则不显影或影象变淡，从坏死及缺血心肌则不显影或影象变淡，从而诊断心肌疾病和了解心肌供血情况而诊断心肌疾病和了解心肌供血情况心肌局部血流和心肌细胞存活与活性相关心肌局部血流和心肌细胞存活与活性相关201Tln自自19731973年，临床应用以来，它在冠心病诊断上的价年，临床应用以来，它在冠心病诊断上的价值已得到了充分的肯定值已得到了充分的肯定 。心肌灌注显像已是国际上。心肌灌注显像已是国际上公认
2、的诊断冠心病的可靠的无创性检测方法公认的诊断冠心病的可靠的无创性检测方法99mTc-标记化合物标记化合物 1) 99mTc-MIBI; 2) 99mTc-P53n90年代后年代后99mTc标记化合物为主要显像药物标记化合物为主要显像药物 正电子显像药物正电子显像药物n82Rbn13N-NH3n15O-H2O显像剂（常用）显像剂（常用） 201Tl 心肌灌注显像心肌灌注显像反映了心肌血流及细胞膜完整性反映了心肌血流及细胞膜完整性反映了心肌血流及细胞膜完整性反映了心肌血流及细胞膜完整性201Tl是钾的类似物，静注后，其最后的分是钾的类似物，静注后，其最后的分布主要是在心肌细胞内，其早期心肌摄取布主
3、要是在心肌细胞内，其早期心肌摄取与局部血流量成正比，其浓度在正常和缺与局部血流量成正比，其浓度在正常和缺血心肌部位的变化与时间有关，即为一个血心肌部位的变化与时间有关，即为一个再分布过程。再分布过程。A1A2A1A299mTc-MIBI心肌显像心肌显像亲脂性一价阳离子络合物亲脂性一价阳离子络合物早期心肌分布类似早期心肌分布类似201Tl,与局部心肌血流成与局部心肌血流成正比正比被动弥散方式进入细胞线立体被动弥散方式进入细胞线立体无明显再分布现象、无明显再分布现象、 可两次注射可两次注射肝、胆排泄明显肝、胆排泄明显99mTc-Sestamibi和和201Tl心肌显像的比较心肌显像的比较负荷心肌显
4、像负荷心肌显像在负荷情况下心脏的代谢需求增加在负荷情况下心脏的代谢需求增加正常心肌血流可增加呈正常心肌血流可增加呈3-5倍倍n可提高诊断的灵敏性和特异性可提高诊断的灵敏性和特异性生理运动负荷生理运动负荷药物负荷药物负荷n双嘧达莫、腺苷、多巴酚丁胺双嘧达莫、腺苷、多巴酚丁胺适应症适应症冠心病心肌缺血的早期诊断冠心病心肌缺血的早期诊断冠状动脉狭窄危险度分级冠状动脉狭窄危险度分级评估心肌细胞活性评估心肌细胞活性n急性缺血综合征的评价急性缺血综合征的评价n心肌缺血治疗效果的评价心肌缺血治疗效果的评价心肌病和心肌炎的辅助诊断心肌病和心肌炎的辅助诊断图像分析图像分析正正常常图图像像正正常常图图像像垂直长轴
5、水平长轴短轴异常图像异常图像可逆性缺损可逆性缺损早期或负荷态影像上存在放射性缺损，而在延迟或静息影像上该缺损区显示放射性早期或负荷态影像上存在放射性缺损，而在延迟或静息影像上该缺损区显示放射性不同程度的填充甚至可恢复至正常，提示灌注该局部区域的冠状动脉狭窄造成心肌不同程度的填充甚至可恢复至正常，提示灌注该局部区域的冠状动脉狭窄造成心肌缺血缺血; 201Tl影像上这种变化称为影像上这种变化称为“再分布再分布异常图像异常图像固定缺损固定缺损负荷和延迟静息影像上存在同样的放射性缺损，该缺损区不发生变化负荷和延迟静息影像上存在同样的放射性缺损，该缺损区不发生变化 使用使用201Tl作为心肌灌注显像剂时
6、，可行再注射和作为心肌灌注显像剂时，可行再注射和24h延迟显像，如果仍呈固定延迟显像，如果仍呈固定性缺损，这种模式常提示有心肌梗死和瘢痕组织性缺损，这种模式常提示有心肌梗死和瘢痕组织异常图像异常图像部分可逆性缺损部分可逆性缺损 早期或负荷影像显示心肌放射性缺损，而延迟或静息显像时缺损区明显缩小或有部分填充，即其恢复程度介于固定性缺损和可逆性缺损之间，心室壁同时存在不可逆性和可逆性心肌缺血。 此种模式提示心肌梗死，但部分心肌活力存在。其产生和侧支循环建立有关，也与心梗基础上其他冠状动脉分支狭窄引起局部灌注量减少有关。这类病人往往有可能再次发生心肌梗塞，甚至引起猝死，发生心脏事件的机率最高。异常图
7、像异常图像反向再分布反向再分布 (存活心肌和疤痕共存存活心肌和疤痕共存) 此种现象仅见于201Tl显像显像 早期或负荷显像放射性分布正常，但延迟或静息显像出现放射性稀疏或缺损。或者早期或负荷态显示放射性分布稀疏缺损，而延迟或静息显像出现新的更严重的缺损； 常见于溶栓治疗和经皮冠状动脉成形术治疗的心肌梗死病人，严重的冠状动脉狭窄、稳定性冠心病、X综合综合症患者，也可见于部分正常人。临床应用临床应用-冠心病心肌缺血的评价冠心病心肌缺血的评价n早期诊断早期诊断荟萃分析显示，运动试验心肌灌注显像诊断冠心病的敏感性平均为荟萃分析显示，运动试验心肌灌注显像诊断冠心病的敏感性平均为8989，特异性为，特异性
8、为8080文献对比了文献对比了40004000例患者的运动试验、再分布心肌灌注显像、运动试例患者的运动试验、再分布心肌灌注显像、运动试验验ECGECG与冠状动脉造影诊断冠心病的结果。在这些研究中，心肌灌与冠状动脉造影诊断冠心病的结果。在这些研究中，心肌灌注显像诊断冠心病的敏感性平均为注显像诊断冠心病的敏感性平均为8282 ，特异性平均为，特异性平均为8888；而；而运动试验运动试验ECGECG的敏感性为的敏感性为5050 一一8080n危险度分级危险度分级高危冠心病的特征：高危冠心病的特征：1 1）多发性、较大范围）多发性、较大范围 ； 2 2）肺摄取；）肺摄取； 3 3）暂时性左室扩大或右心
9、室显影；）暂时性左室扩大或右心室显影；4 4）左主干冠脉区域可逆）左主干冠脉区域可逆性缺损；静息时性缺损；静息时LVEFLVEF下降下降 n疗效评估疗效评估首选方法首选方法 （可重复、定量）（可重复、定量）临床应用临床应用-心肌梗死的评价心肌梗死的评价急性心肌梗死的诊断：急性心肌梗死的诊断：n临床症状典型、酶学检查异常和心电图改变明显的患临床症状典型、酶学检查异常和心电图改变明显的患者，心肌显像不是诊断急性心肌梗死的首选检查方法者，心肌显像不是诊断急性心肌梗死的首选检查方法 n临床不能确诊，可进行静态心肌灌注显像临床不能确诊，可进行静态心肌灌注显像异常患者，需要进一步的诊断和治疗；异常患者，需
10、要进一步的诊断和治疗；显像正常，可除外急性心肌梗死和不稳定型心绞痛，这些患者显像正常，可除外急性心肌梗死和不稳定型心绞痛，这些患者可以安全地回家，择期再行负荷试验。可以安全地回家，择期再行负荷试验。急性胸痛的评估：可作为急症的首选筛查方法急性胸痛的评估：可作为急症的首选筛查方法（静息）（静息）指导溶栓治疗：剂量的确定指导溶栓治疗：剂量的确定预后的早期估计：心梗的范围和心功能变化预后的早期估计：心梗的范围和心功能变化临床应用临床应用-微血管性心绞痛微血管性心绞痛心绞痛、冠脉造影正常、心绞痛、冠脉造影正常、201Tl心肌显像异常心肌显像异常X综合征综合征 原发性高血压和左心室肥厚原发性高血压和左心
11、室肥厚心肌代谢显像心肌代谢显像心肌代谢显像心肌代谢显像 葡萄糖代谢显像葡萄糖代谢显像 脂肪酸代谢显像脂肪酸代谢显像在正常情况下，心脏的主要能量代谢底物在正常情况下，心脏的主要能量代谢底物是脂肪是脂肪 酸，但当各种原因引起血浆脂肪酸酸，但当各种原因引起血浆脂肪酸浓度下降时，葡萄糖氧化为心脏的主要能浓度下降时，葡萄糖氧化为心脏的主要能量来源。量来源。葡萄糖代谢显像葡萄糖代谢显像FDG和和18FDG心肌葡萄糖代谢显像的临床意义心肌葡萄糖代谢显像的临床意义心肌存活心肌存活 18 18F-FDGF-FDG被广泛地用于评估心肌的葡萄糖代谢，被公认为评估心肌被广泛地用于评估心肌的葡萄糖代谢，被公认为评估心肌
12、存活的最可靠的方法存活的最可靠的方法, ,有利于冠脉手术适应症和疗效的判断有利于冠脉手术适应症和疗效的判断心肌缺血时，血流灌注缺损区心肌缺血时，血流灌注缺损区n葡萄糖利用正常或高于正常，提示心肌细胞存葡萄糖利用正常或高于正常，提示心肌细胞存活活n无葡萄糖利用，提示心肌细胞坏死无葡萄糖利用，提示心肌细胞坏死心肌细胞活性测定心肌细胞活性测定核素技术评价心肌活力核素技术评价心肌活力确定挑选那些再血管化真正有效的病人进确定挑选那些再血管化真正有效的病人进行这种手术是重要的行这种手术是重要的左心功能差的病人其心肌失功能的原因左心功能差的病人其心肌失功能的原因可有以下一种或几种原因：可有以下一种或几种原因
13、：疤痕组织形式及随后的坏死。疤痕组织形式及随后的坏死。慢性缺血不伴有坏死。慢性缺血不伴有坏死。尽管有再灌注，仍有心肌缺血。尽管有再灌注，仍有心肌缺血。n第第2、3原因分别与为所谓原因分别与为所谓“冬眠冬眠”和和“顿抑顿抑”有关。表明病人的心肌仍有活力。有关。表明病人的心肌仍有活力。心肌活力检查心肌活力检查-心肌灌注显像心肌灌注显像201Tl 再分布再分布/延迟显像延迟显像 3-4小时再分布小时再分布 18-24小时延迟小时延迟99mTc-MIBI 心肌显像心肌显像 硝酸甘油介入隔日两次硝酸甘油介入隔日两次正常正常下壁缺血下壁缺血外侧壁再灌注外侧壁再灌注再灌注再灌注心肌活力检查心肌活力检查-18
14、FDG的心肌葡萄糖代谢的心肌葡萄糖代谢正常正常1818FDGFDG摄取和正常的灌注摄取和正常的灌注正常或轻微的正常或轻微的1818FDGFDG摄取减少摄取减少, ,灌注明显减少灌注明显减少（代谢（代谢- -灌注不匹配）灌注不匹配）常被认为是有活力常被认为是有活力的心肌的心肌1818FDGFDG摄取减少，同时灌注也减少，常认为摄取减少，同时灌注也减少，常认为是无活力的疤痕组织是无活力的疤痕组织18FDG的心肌葡萄糖代谢的心肌葡萄糖代谢功能异常心肌中血流功能异常心肌中血流-代谢类型代谢类型临床应用临床应用预测再血管化后预测再血管化后n预测局部和整个左心功能的提高预测局部和整个左心功能的提高n充血性
15、心衰症状及运动能力的提高充血性心衰症状及运动能力的提高n病人将来的心源性事件的重要信息病人将来的心源性事件的重要信息n心肌再血管化的时间心肌再血管化的时间预测局部和整个左心功能的提高预测局部和整个左心功能的提高再血管化后左室射血分数的改变，再血管化后左室射血分数的改变，再血管化后左室射血分数的改变，再血管化后左室射血分数的改变，EFEF35%35%的病人其的病人其的病人其的病人其EFEF改善明显好于改善明显好于改善明显好于改善明显好于EFEF35%35%的病人的病人的病人的病人心功能检查心功能检查放射性核素法放射性核素法1.核素血池显像核素血池显像2.首次通过法首次通过法 首次通过法血池显像血
16、池显像血池显像剂血池显像剂: : 9999 m mTc-Tc-红细胞、红细胞、 99m99mTc-Tc-人血清白蛋白人血清白蛋白可观察心脏局部室壁运动情况可观察心脏局部室壁运动情况心室收缩及舒张功能心室收缩及舒张功能多体位采集多体位采集心动周期左、右心室系列影像， LAO45 。左起第1帧为帧为ED影像，第影像，第10帧为ES影像影像110适应症适应症冠心病心肌缺血的早期诊断冠心病心肌缺血的早期诊断各种心血管疾病需了解左或右心室功能各种心血管疾病需了解左或右心室功能者者心血管病手术或药物治疗后疗效评价心血管病手术或药物治疗后疗效评价左、右束支传导阻滞的诊断左、右束支传导阻滞的诊断预激综合症的诊
17、断预激综合症的诊断左心室室壁瘤的诊断左心室室壁瘤的诊断监测某些化学药物对心脏的毒性作用监测某些化学药物对心脏的毒性作用结果与分析结果与分析心室功能参数心室功能参数n收缩功能收缩功能n心室舒张功能心室舒张功能n心室容量负荷心室容量负荷局部室壁运动局部室壁运动时相分析时相分析心室功能参数心室功能参数心脏收缩功能：心脏收缩功能：射血分数率射血分数率 心室舒张末期计数收缩末期计数心室舒张末期计数收缩末期计数 心室舒张末期计数本底心室舒张末期计数本底n静息状态静息状态右心室右心室EFEF4040左心室左心室EFEF和局部和局部EFEF均均5050n负荷实验后负荷实验后绝对值增加绝对值增加5%5%以上以上
18、 高峰射血率高峰射血率每搏容量每搏容量 SVSV结果与分析结果与分析-心室功能参数心室功能参数心室舒张功能：心室舒张功能：冠心病的早期诊断和充血性心衰分析冠心病的早期诊断和充血性心衰分析( (目的目的) )PFRPFR： 早期舒张充盈相的最大斜率早期舒张充盈相的最大斜率( (方方法法) ) 局部室壁运动局部室壁运动n心室壁运动分为心室壁运动分为4 4种：种：正常运动减低无运动反向运动正常运动减低无运动反向运动n正常情况下正常情况下各个节段的轴缩短率均各个节段的轴缩短率均左室的左室的rEF50rEF50时相分析时相分析心血池影像的像素生成的时间心血池影像的像素生成的时间-放射性曲线放射性曲线进行数学处理进行数学处理 心室局部开始收缩时间心室局部开始收缩时间-时相时相心室局部收缩幅度心室局部收缩幅度-震幅震幅 振幅图 时相图时相直方图时相直方图 谢谢 谢谢
