脑血管病教学课件教学幻灯PPT

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1、 脑血管病脑血管病白求恩国际和平医院白求恩国际和平医院王玉敏（综合）王玉敏（综合）概概 述述n急性脑血管病又称脑血管意外、脑卒中、中风。急性脑血管病又称脑血管意外、脑卒中、中风。是一种突然起病的脑部血液循环障碍性疾病。是一种突然起病的脑部血液循环障碍性疾病。n急性脑血管病（急性脑血管病（ACVDACVD）的分类）的分类n出血性：脑出血出血性：脑出血n 蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（SAHSAH）n缺血性：短暂脑缺血发作（缺血性：短暂脑缺血发作（TIATIA）n 脑梗塞：脑血栓形成脑梗塞：脑血栓形成n 脑栓塞脑栓塞n 腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞流行病学调查流行病学调查v中老年人最主要和常见疾病原

2、因之一中老年人最主要和常见疾病原因之一v与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因v患病率患病率719/10万万v发病率发病率219/10万（年新发万（年新发120-150万）万）v死亡率死亡率116/10万（年死亡万（年死亡80-100万）万）v近近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致残率高）残率高）中国脑血管病的发病情况中国脑血管病的发病情况年龄、性别差异年龄、性别差异v我国平均发病年龄约在我国平均发病年龄约在60岁左右岁左右v比较西方人群早比较西方人群早10年左右年左右v男性高于女性男性高于女性vWHO-

3、MONICA调查：调查： 1.5:1v其中美国约为其中美国约为:1.3:1时间变动趋势时间变动趋势v80年代以来年代以来多数国家地区多数国家地区 ，东欧地区东欧地区 我国多数地区我国多数地区 ，少数地区少数地区 v90年代趋势（上海市资料）年代趋势（上海市资料）n发发病病率率上上升升（男男性性 女女性性），处处中中等等水水平平（168.2/10168.2/10万）万）n死死亡亡率率处处中中等等水水平平（79.2/1079.2/10万万），但但是是逐逐年下降（女性下降趋势年下降（女性下降趋势 男性）男性）疾病类型分布疾病类型分布我国我国 缺血性卒中缺血性卒中55.3-68.1%出血性卒中出血性卒

4、中34.1-40.7%未分类未分类2.2%欧美欧美 脑梗塞脑梗塞65-80%脑出血脑出血5-16.7%日本日本 介于二者之间介于二者之间危险因素危险因素v不可改变的因素不可改变的因素年龄、性别、种族年龄、性别、种族v可以改变的因素可以改变的因素高血压、血脂、糖尿病、心脏病高血压、血脂、糖尿病、心脏病避孕药物、体重指数（避孕药物、体重指数（BMI）吸烟、饮酒吸烟、饮酒短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA）脑血管供应脑血管供应-颈动脉、椎动脉颈动脉、椎动脉脑血管供应脑血管供应-颈动脉、椎动脉颈动脉、椎动脉脑血管病的发病基础：脑血管病的发病基础： 血管因素血管因素血液流变学血液流变学因素因素血

5、流动力学血流动力学因素因素缺血缺血（血管闭塞）（血管闭塞）出血出血（血管破裂）（血管破裂）混合性中风混合性中风TIA脑梗塞脑梗塞动脉硬化动脉硬化动脉瘤动脉瘤血管畸形血管畸形高血压高血压低血压低血压血液病血液病血粘度改变血粘度改变RBC变形性变形性蛛网膜下腔蛛网膜下腔出血出血脑出血脑出血基本要素基本要素血管壁、血流动力学、血液流变学三大因素血管壁、血流动力学、血液流变学三大因素病理生理病理生理病理生理病理生理血液供应血液供应v脑脑组组织织具具有有高高灌灌注注、高高耗耗氧氧和和保保持持血血流流稳稳定定的的特特点点, ,同同时时大大脑脑组组织织又又易易损损伤伤、氧氧储储备极低、对血液和氧气的需求量极

6、高备极低、对血液和氧气的需求量极高u平均脑重平均脑重 1400g、占体重、占体重2.5-3%u血液灌注量占心输出量血液灌注量占心输出量16-20%u大脑耗氧量占全身耗氧大脑耗氧量占全身耗氧20%脑血管病理生理脑血管病理生理n正常人正常人rCBF40-60ml/100g/minrCBF40-60ml/100g/minnrCBF18-20ml/100g/min rCBF18-20ml/100g/min 脑电图出现平直波脑电图出现平直波 nrCBFrCBF15ml/100g/min 15ml/100g/min 脑电波消失（大脑皮层活动衰竭阈）脑电波消失（大脑皮层活动衰竭阈）nrCBFrCBF10ml

7、/100g/min 10ml/100g/min 细胞死亡（离子泵衰竭阈）细胞死亡（离子泵衰竭阈）脑血管病理生理脑血管病理生理n脑动脉闭塞致供血区缺血，超过一定时脑动脉闭塞致供血区缺血，超过一定时限后就发生脑梗塞，梗塞病灶系由其缺限后就发生脑梗塞，梗塞病灶系由其缺血中心区和其周围的缺血半暗带组成。血中心区和其周围的缺血半暗带组成。（PenumbraPenumbra）n缺血半暗带神经功能短期内尚存活，处缺血半暗带神经功能短期内尚存活，处于可逆状态，但只能存在于可逆状态，但只能存在3-63-6小时，称小时，称为时间窗（为时间窗（Time windowTime window）n治疗目的是挽救半暗带内的

8、脑细胞治疗目的是挽救半暗带内的脑细胞 n缺血性脑血管病缺血性脑血管病缺血性脑血管病缺血性脑血管病n短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作n脑梗塞（死）脑梗塞（死）n脑血栓形成脑血栓形成n脑栓塞脑栓塞短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA） 短暂性脑缺血发作是由颅内血管短暂性脑缺血发作是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状一般持续或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10-1510-15分钟，多在分钟，多在1 1小时内，不超过小时内，不超过2424小小时。不遗留神经功能缺损症状和体征，时。不遗留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学结构

9、性影像学( (CTCT、MRI)MRI)检查无责任病检查无责任病变。变。 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA）TIATIA发病机制有发病机制有（1 1）微栓子学说；）微栓子学说；（2 2）在在颅颅内内动动脉脉有有严严重重狭狭窄窄的的情情况况下下，血血压压的的波波动动可可使使原原来来靠靠侧侧枝枝循循环环维维持持的的脑脑区区发生一过性缺血；发生一过性缺血；（3 3）血液粘度增高等血液成份改变；）血液粘度增高等血液成份改变；（4 4）动脉盗血）动脉盗血。 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA） TIA TIA患者发生卒中的几率明显高于患者发生卒中的几率明显高于一般人群。一般人群。一一.

10、 .诊断诊断（一）临床特点（一）临床特点n1 1、年年龄龄、性性别别：TIATIA好好发发于于老老年年人人，男男性性多多于女性。于女性。n2 2、TIATIA的的临临床床特特征征：发发病病突突然然；局局灶灶性性脑脑或或视视网网膜膜功功能能障障碍碍的的症症状状；持持续续时时间间短短暂暂；恢恢复复完完全全，不不遗遗留留神神经经功功能能缺缺损损体体征征；多有反复发作的病史。多有反复发作的病史。n3 3、TIATIA的症状是多种多样的，取决于受累血的症状是多种多样的，取决于受累血管的分布。管的分布。 临床特点临床特点n颈内动脉系统的颈内动脉系统的TIATIA： 多表现为单眼（同侧）或大脑半球多表现为单

11、眼（同侧）或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑朦、视症状。视觉症状表现为一过性黑朦、视野中有黑点等。大脑半球症状多为一侧野中有黑点等。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难和认知及行为功能的改变。语困难和认知及行为功能的改变。 临床特点临床特点n椎基底动脉的椎基底动脉的TIATIA： 通通常常表表现现为为眩眩晕晕、头头痛痛、尿尿便便失禁、嗜睡记忆缺失或癫痫等症状。失禁、嗜睡记忆缺失或癫痫等症状。 （二）辅助检查（二）辅助检查n1.1.头颅头颅CTCT和和MRIMRI；CTCT有助于排除与有助于排除与TIATIA类似的颅内病变。头颅类似的

12、颅内病变。头颅MRIMRI的阳性率更的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用高，但是临床并不主张常规应用MRIMRI进进行筛查。行筛查。 （二）辅助检查（二）辅助检查n2.2.超声检查；超声检查；n颈颈动动脉脉超超声声检检查查应应作作为为TIATIA患患者者的的一一个个基基本本检检查查手手段段，常常可可显显示示动动脉脉硬硬化化斑斑块块。经经颅颅彩彩色色多多普普勒勒超超声声：是是发发现现颅颅内大血管狭窄的有力手段。内大血管狭窄的有力手段。n经食道超声心动图：经食道超声心动图：*（二）辅助检查（二）辅助检查n3.3.脑血管造影：脑血管造影：DSADSA、CTACTA、MRAMRA；（1 1）选择性动

13、脉导管脑血管造影（数字减影血管）选择性动脉导管脑血管造影（数字减影血管造影，造影，DSADSA）：是评估颅内外动脉血管病变最准）：是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段（金标准）。但脑血管造影价格较确的诊断手段（金标准）。但脑血管造影价格较昂贵，且有一定的风险，其严重并发症的发生率昂贵，且有一定的风险，其严重并发症的发生率约为约为 0.5%0.5%1.0%1.0%。 （2 2）CTACTA（计算机成像血管造影）和（计算机成像血管造影）和 MRAMRA（磁共（磁共振显像血管造影）：是无创性血管成像新技术，振显像血管造影）：是无创性血管成像新技术，但是不如但是不如DSADSA提供的血管情况详尽，

14、且可导致对提供的血管情况详尽，且可导致对动脉狭窄程度的判断过度。动脉狭窄程度的判断过度。 （二）辅助检查（二）辅助检查n4 4其它检查其它检查： 临床上没有临床上没有 TIA TIA 的常规、标准化评估顺序的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查项目，常需因人而异。和固定的辅助诊断检查项目，常需因人而异。 对小于对小于5050岁的人群或未发现明确原因的岁的人群或未发现明确原因的 TIA TIA 患者、或是少见部位出现静脉血栓、有家族患者、或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的性血栓史的 TIA TIA 患者应做血栓前状态的特殊检患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血

15、小板计数、查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常，须进一步检查其他的血凝指标。常，须进一步检查其他的血凝指标。 二、治疗二、治疗（一）控制危险因素（一）控制危险因素 （二）药物治疗二）药物治疗1.1.抗血小板聚集药物：抗血小板聚集药物： （1 1）阿司匹林（）阿司匹林（ASAASA）：环氧化酶抑制剂。）：环氧化酶抑制剂。国内国内 CAST CAST 试验曾提出试验曾提出 150mg/d 150mg/d 的治疗剂量的治疗剂量能有效减少卒中再发。能有效减少卒中再发。 （2 2）双嘧达莫（）双嘧达莫（DPAD

16、PA）：环核苷酸磷酸二酯）：环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂，酶抑制剂，DPA DPA 缓释剂联合应用小剂量缓释剂联合应用小剂量ASA ASA 可可加强其药理作用。目前，欧洲急性脑卒中治疗加强其药理作用。目前，欧洲急性脑卒中治疗指南已将指南已将 ASA ASA 和和 DPA DPA 缓释剂的复合制剂作为缓释剂的复合制剂作为首先推荐应用的药物。首先推荐应用的药物。 二、治疗二、治疗（3 3）噻氯匹定：抗血小板作用与阿司匹林或双）噻氯匹定：抗血小板作用与阿司匹林或双嘧达莫不同，不影响环氧化酶，而抑制二磷酸嘧达莫不同，不影响环氧化酶，而抑制二磷酸腺苷（腺苷（ADPADP）诱导的血小板聚集，但可出现中）诱导的

17、血小板聚集，但可出现中性粒细胞减少等严重并发症，应引起注意。性粒细胞减少等严重并发症，应引起注意。 （4 4）氯吡格雷：与噻氯匹定同属）氯吡格雷：与噻氯匹定同属ADP ADP 诱导血小诱导血小板聚集的抑制剂，但不良反应较前者为少，常板聚集的抑制剂，但不良反应较前者为少，常用剂量为用剂量为75mg/d75mg/d。 （5 5）其他：目前已有一些静脉注射的抗血小板）其他：目前已有一些静脉注射的抗血小板药物，如奥扎格雷等，也可考虑选用，但目前药物，如奥扎格雷等，也可考虑选用，但目前尚缺乏大规模临床试验证实。尚缺乏大规模临床试验证实。二、治疗二、治疗n建建 议：议：（1 1）大多数）大多数TIATIA

18、患者首选阿司匹林治疗，患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为推荐剂量为5050325325mg/dmg/d。（2 2）对于阿司匹林不能耐受或应用对于阿司匹林不能耐受或应用“阿阿司匹林无效司匹林无效”的患者，建议应用的患者，建议应用ASA25mgASA25mg和和DPADPA缓释剂缓释剂200200mgmg的复合制剂，的复合制剂，2 2次次/ /d d，或氯吡格雷或氯吡格雷7575mg/dmg/d。 二、治疗二、治疗n（3 3）如使用噻氯匹定，在治疗过程中应）如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规。注意检测血常规。（4 4）频繁发作）频繁发作TIATIA时，可选用静脉滴注的时，可选用静脉滴注的抗

19、血小板聚集药物。抗血小板聚集药物。 二、治疗二、治疗n2 2、抗凝药物、抗凝药物n临临床床上上对对房房颤颤、频频繁繁发发作作TIATIA或或椎椎基基底底动脉动脉TIA TIA 患者可考虑选用抗凝治疗。患者可考虑选用抗凝治疗。* *二、治疗二、治疗n建建 议：议：n（1 1）抗凝治疗不作为常规治疗。）抗凝治疗不作为常规治疗。n（2 2）对对于于伴伴发发房房颤颤和和冠冠心心病病的的TIATIA患患者者，推推荐荐使使用用抗抗凝凝治治疗疗（感感染染性性心心内内膜炎除外）。膜炎除外）。n（3 3）TIATIA患患者者经经抗抗血血小小板板治治疗疗，症症状状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。仍频繁发作，可考虑

20、选用抗凝治疗。二、治疗二、治疗 3 3、降纤药物、降纤药物 TIA TIA患者有时存在血液成分的改患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。治疗。（三）、（三）、TIATIA的外科治疗的外科治疗 n脑脑 梗梗 死死脑梗死脑梗死（Cerebral Infarction） 脑梗死是脑血管严重狭窄脑梗死是脑血管严重狭窄或闭塞，导致脑血流阻断而使或闭塞，导致脑血流阻断而使脑组织发生缺血、缺氧坏死和脑组织发生缺血、缺氧坏死和软化。软化。 脑梗死脑梗死 脑血管急性闭塞后脑血管急性闭塞

21、后n 最初最初4h4h6h6h缺血区逐渐出现脑水肿，缺血区逐渐出现脑水肿，n 12h 12h后脑细胞开始坏死。后脑细胞开始坏死。n 24h 24h后至第后至第5 5天，脑水肿达到高峰。天，脑水肿达到高峰。n 从第从第2 2周开始，脑水肿逐渐减轻，但周周开始，脑水肿逐渐减轻，但周围水肿仍明显。脑组织开始液化，软化。围水肿仍明显。脑组织开始液化，软化。n 3-4 3-4周后进入恢复期，持续数月至周后进入恢复期，持续数月至1-21-2年。年。n 可形成出血性梗塞可形成出血性梗塞。 一、诊断一、诊断n（一）一般性诊断（一）一般性诊断1 1、临床特点、临床特点n多数在静态下急性起病，动态起病者以心源多数

22、在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIATIA发发作。作。n病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。者症状可进行性加重或波动。n临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。 临床表现临床表现n脑卒中的病灶定位脑卒中的病

23、灶定位 大脑半球病灶特征大脑半球病灶特征 脑干病变的一般体征脑干病变的一般体征 WeberWeber综合症综合症 MillardMillardGublerGubler氏综合症氏综合症 FovlleFovlle氏综合症氏综合症 WallenbergWallenberg氏综合症氏综合症 小脑病灶的一般特征小脑病灶的一般特征 一、诊断一、诊断n脑卒中的病灶定位脑卒中的病灶定位 大脑半球病灶特征：大脑半球病灶特征： 病灶对侧可有中枢性面舌瘫，病灶对侧可有中枢性面舌瘫，及肢体运动、感觉、视野障碍三偏及肢体运动、感觉、视野障碍三偏征。在急性期尚可伴偏侧凝视麻痹，征。在急性期尚可伴偏侧凝视麻痹，因上额叶凝视

24、中枢受累，致有损坏因上额叶凝视中枢受累，致有损坏性病变时，双眼向病灶侧凝视；另性病变时，双眼向病灶侧凝视；另合并对侧肢体无力，反射低下及出合并对侧肢体无力，反射低下及出现病理反射。现病理反射。 一、诊断一、诊断n脑干病变的一般体征脑干病变的一般体征 为交叉性瘫，即同侧颅神经核性障为交叉性瘫，即同侧颅神经核性障碍并对侧肢体功能障碍，另脑干又分中碍并对侧肢体功能障碍，另脑干又分中脑、桥脑、延髓三部分；如中脑受累同脑、桥脑、延髓三部分；如中脑受累同侧侧3 3、4 4颅神经核性障碍，桥脑则颅神经核性障碍，桥脑则5858颅颅神经受累、延髓则神经受累、延髓则9 9、1010、1212颅神经核性颅神经核性障

25、碍，故可依据受累的颅神经来判断病障碍，故可依据受累的颅神经来判断病灶所在部位。灶所在部位。 一、诊断一、诊断nWeber综合症综合症 中脑基底部病变，也称为大脑脚综合中脑基底部病变，也称为大脑脚综合症，病灶侧动眼神经麻痹，对侧偏瘫，包症，病灶侧动眼神经麻痹，对侧偏瘫，包括中枢性面舌瘫。括中枢性面舌瘫。一、诊断一、诊断nMillardGublerMillardGubler氏综合症氏综合症 桥脑腹外侧综合征，病灶侧外展神桥脑腹外侧综合征，病灶侧外展神经瘫，面神经周围瘫，对侧偏瘫，包括中经瘫，面神经周围瘫，对侧偏瘫，包括中枢性舌下神经瘫。枢性舌下神经瘫。 FovlleFovlle氏综合症氏综合症 桥

26、脑基底内侧综合症：病灶侧周围性桥脑基底内侧综合症：病灶侧周围性面神经瘫，两眼向病灶侧的同向凝视麻痹，面神经瘫，两眼向病灶侧的同向凝视麻痹，对侧偏瘫。对侧偏瘫。 一、诊断一、诊断nWallenbergWallenberg氏综合症氏综合症n 延髓背外侧综合征，（小脑后下动脉延髓背外侧综合征，（小脑后下动脉梗塞综合症）表现为眩晕发作，眼震，共梗塞综合症）表现为眩晕发作，眼震，共济失调，同侧面济失调，同侧面5 5、9 9、1010颅神经受累及对颅神经受累及对侧半身交叉性感觉障碍。侧半身交叉性感觉障碍。一、诊断一、诊断n小脑病灶的一般特征小脑病灶的一般特征 主要特征有眩晕、躯干或肢体共济失主要特征有眩晕

27、、躯干或肢体共济失调，醉酒步态，辩距不良，意向性震颤，调，醉酒步态，辩距不良，意向性震颤，吟诗样语言，伴有眼震，同侧肢体肌张力吟诗样语言，伴有眼震，同侧肢体肌张力减退，另可有后组颅神经受损，病侧小脑减退，另可有后组颅神经受损，病侧小脑征或对侧肢体中枢性轻瘫，应警惕误诊。征或对侧肢体中枢性轻瘫，应警惕误诊。 一、诊断一、诊断n2 2、辅助检查、辅助检查 （1 1）血液检查）血液检查; ;血小板、凝血功能、血糖血小板、凝血功能、血糖等。等。n（2 2）影像学检查：）影像学检查：可直观地显示脑梗死可直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶

28、等，帮助临床判断组织缺旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况以及血液动力学血后是否可逆、血管状况以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度的危险程度。 一、诊断一、诊断n CTCT；常用，但对超早期缺血性病变和皮质常用，但对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。脑干和小脑梗死更难检出。 n 在超早期阶段（发病在超早期阶段（发病6 6小时内），可以发小时内），可以发现一些轻微的变化：大脑中动脉高密度征；皮现一些轻微的变化：大脑中动脉高密

29、度征；皮质边缘（尤其是岛叶）以及豆状核区灰白质分质边缘（尤其是岛叶）以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。通常平扫在临床上已界不清楚；脑沟消失等。通常平扫在临床上已经足够使用。若进行血管成像或灌注成像或要经足够使用。若进行血管成像或灌注成像或要排除肿瘤、炎症等则需注射造影剂增强显像。排除肿瘤、炎症等则需注射造影剂增强显像。一、诊断一、诊断n 头颅磁共振（头颅磁共振（MRIMRI） n标准的标准的MRIMRI序列（序列（T1T1、T2 T2 和质子相）对发病几和质子相）对发病几个小时内的脑梗死不敏感。弥散加权成像个小时内的脑梗死不敏感。弥散加权成像（DWIDWI）可以早期显示缺血组织的大小、

30、部位，）可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到早期梗死的诊断敏感性达到88%-100%88%-100%，特异性，特异性达到达到 95%-100%95%-100%。 n灌注加权成像（灌注加权成像（PWIPWI）是静脉注射顺磁性造影）是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散目前认为弥散- -灌注不匹配区域为半暗带。灌注不匹配区域为半暗带。 一、诊断一

31、、诊断n 经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCDTCD） 对判断颅内外血对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度有帮助。最近，应用于溶栓治疗的监测，对预有帮助。最近，应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义。后判断有参考意义。 n 血管影像血管影像 虽然现代的血管造影已经达到虽然现代的血管造影已经达到了微创、低风险水平，但是对于脑梗死的诊断了微创、低风险水平，但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减影（没有必要常规进行血管造影数字减影（DSADSA）检查。在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、检查。在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、

32、判断治疗效果等方面判断治疗效果等方面DSADSA很有帮助，但仍有一很有帮助，但仍有一定的风险。定的风险。 一、诊断一、诊断n磁共振血管成像（磁共振血管成像（MRAMRA）、）、CTCT血管成像血管成像（CTACTA）等是无创的检查，对判断受累血）等是无创的检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助。管、治疗效果有一定的帮助。 n 其他其他 n正电子发射断层扫描（正电子发射断层扫描（PETPET）、氙加强）、氙加强 CTCT、单光子发射计算机断层扫描、单光子发射计算机断层扫描（SPECTSPECT）等，多在有条件的单位用于研）等，多在有条件的单位用于研究。究。 神经影像检查新技术的应用神经影像检

33、查新技术的应用:超早期超早期（1.5INR1.5；48 48 小时小时内接受过肝素治疗（内接受过肝素治疗（aPTT aPTT 超出正常范围）超出正常范围）。 血小板计数血小板计数100100，000/mm 000/mm ，血糖，血糖2.7mmol/L180mmHg180mmHg，或舒张压，或舒张压 100mmHg100mmHg。 妊娠。妊娠。 不合作。不合作。 治疗治疗n（3 3）溶栓药物治疗方法）溶栓药物治疗方法 尿激酶：尿激酶：100100万万 IU -150 IU -150 万万IUIU，溶于生，溶于生理盐水理盐水 100-200ml100-200ml中，持续静滴中，持续静滴30min3

34、0min。 rtPArtPA：剂量为：剂量为 0.9mg/kg ( 0.9mg/kg ( 最大剂量最大剂量 90mg)90mg)， 先静脉推注先静脉推注 10% (1min)10% (1min)，其余，其余剂量连续滴，剂量连续滴，60min60min滴完。滴完。 治疗治疗n（4 4）溶栓治疗时的注意事项）溶栓治疗时的注意事项 将患者收到将患者收到ICUICU或者卒中单元进行监测。或者卒中单元进行监测。 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中 1 1次次/15 /15 minmin；随后；随后 6h6h内，内，1 1次次/30min/30mi

35、n；此后；此后1 1次次/60 min/60 min，直至，直至24h24h。 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅停用溶栓药物，紧急进行头颅 CTCT检查。检查。 血压的监测：溶栓的最初血压的监测：溶栓的最初2h2h内内 1 1 次次/15 min/15 min，随后，随后6h6h内为内为 1 1次次/30 min/30 min，此后，此后，1 1次次/60min/60min，直至，直至24h24h。如果收缩压。如果收缩压185mmHg185mmHg或者舒张压或者舒张压105mmHg105mmHg，

36、更应多次检查血压。可酌情，更应多次检查血压。可酌情选用选用-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定等。如果收缩压受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定等。如果收缩压230mmHg230mmHg或舒张压或舒张压140mmH140mmH可静滴硝普钠。可静滴硝普钠。 治疗治疗n 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。情选择个体化方案。 n 溶栓治疗后溶栓治疗后24 24 小时内一般不用抗凝、小时内一般不用抗凝、抗血小板药，抗血小板药，24 24 小时后无禁忌证者可用小时后无禁忌证者可用阿司匹林阿司匹林 300mg/d300mg/d，共，共 1010天，以后改为天，以后改为

37、维持量维持量75-100mg/d75-100mg/d。 n 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。内测压导管。 治疗治疗n建建 议：议： n（1 1）对经过严格选择的发病）对经过严格选择的发病3h3h内的急性内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选治疗。首选 rtPArtPA，无条件采用，无条件采用 rtPArtPA时，时，可用尿激酶替代。可用尿激酶替代。 n（2 2）发病）发病3-6h3-6h的急性缺血性脑卒中患者的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该

38、更严格。者应该更严格。 治疗治疗n（3 3）对发病）对发病6h6h以内的急性缺血性脑卒中以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。考虑进行动脉内溶栓治疗研究。 n（4 4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。窗和适应证可以适当放宽。 n（5 5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。 治疗治疗n2 2、降

39、纤治疗、降纤治疗* （1 1）巴曲酶）巴曲酶 （2 2）降纤酶）降纤酶 *130mg/dl130mg/dl （3 3）其他降纤制剂）其他降纤制剂 n建建 议：议： （1 1）脑梗死早期（特别是）脑梗死早期（特别是 12 12 小时以内）小时以内）可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更积极降纤治疗。积极降纤治疗。 （2 2）应严格掌握适应证、禁忌证。）应严格掌握适应证、禁忌证。 治疗治疗n3 3、抗凝治疗、抗凝治疗 （1 1）普通肝素（）普通肝素（unfractionated unfractionated heparin,UFHheparin,UFH） （2

40、 2）低分子肝素（）低分子肝素（Low Molecular Low Molecular Weight HeparinWeight Heparin，LMWHLMWH） （3 3）类肝素）类肝素 （4 4）抗凝作为辅助治疗）抗凝作为辅助治疗 治疗治疗n建建 议：议： n（1 1）一般急性脑梗死患者不推荐常规立）一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。即使用抗凝剂。 n（2 2）使用溶栓治疗的患者，一般不推荐）使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在在 24 24 小时内使用抗凝剂。小时内使用抗凝剂。 治疗治疗n（3 3）如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压）如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压180/10

41、0mmHg180/100mmHg等禁忌证时，下列情况可选择性使用抗等禁忌证时，下列情况可选择性使用抗凝剂：凝剂： n 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成患者，容易复发卒中。伴附壁血栓、左心房血栓形成患者，容易复发卒中。 n 缺血性卒中伴有蛋白缺血性卒中伴有蛋白 C C 缺乏、蛋白缺乏、蛋白 S S 缺乏、活缺乏、活性蛋白性蛋白 C C 抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。患者；颅内外动脉狭窄患者。 n 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量卧床的脑梗

42、死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的的 LMW LMW 预防深静脉血栓形成和肺拴塞。预防深静脉血栓形成和肺拴塞。 治疗治疗n4 4、抗血小板制剂、抗血小板制剂 n（1 1）阿司匹林）阿司匹林n（2 2）其他抗血小板制剂）其他抗血小板制剂 糖蛋白糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受体抑制剂受体抑制剂治疗治疗n建建 议：议： n（1 1）多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒）多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好中后尽早（最好 4848小时内）开始使用阿小时内）开始使用阿司匹林。司匹林。n（2 2）溶栓的患者应在溶栓）溶栓的患者应在溶栓 24 24 小时后使小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁

43、缓释用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的制剂。剂的制剂。n（3 3）推荐剂量阿司匹林）推荐剂量阿司匹林150-300mg/d150-300mg/d，4 4周后改为预防剂量。周后改为预防剂量。 治疗治疗n5 5、扩容、扩容n6 6、中药治疗：如丹参、川芎、中药治疗：如丹参、川芎、 三七、葛根素、银杏叶制剂三七、葛根素、银杏叶制剂等等 治疗治疗n（四）神经保护剂（四）神经保护剂 n（五）外科治疗（五）外科治疗n（六）血管内介入治疗（六）血管内介入治疗 n（七）康复治疗（七）康复治疗治疗治疗n各类型脑梗死特殊治疗方法各类型脑梗死特殊治疗方法n1 1、腔隙性梗死治疗首选改善红细胞变形能力、腔隙性梗死

44、治疗首选改善红细胞变形能力的药物。（己酮可可碱）的药物。（己酮可可碱）n2 2、血栓形成性梗死治疗首选溶栓治疗（发病、血栓形成性梗死治疗首选溶栓治疗（发病3 36 6小时内）。小时内）。n3 3、分水岭梗死治疗禁用降压药，慎用钙拮抗、分水岭梗死治疗禁用降压药，慎用钙拮抗剂。首选提高灌注压药物，如扩容药物和中药。剂。首选提高灌注压药物，如扩容药物和中药。n4 4、栓塞性梗死首选抗凝治疗。、栓塞性梗死首选抗凝治疗。 n5 5、其他病因：治疗首选针对病因。、其他病因：治疗首选针对病因。 TACITACI及其治疗原则及其治疗原则n抗脑水肿降颅压抗脑水肿降颅压n时窗内有适应证紧时窗内有适应证紧急溶栓急溶

45、栓n重症监护重症监护n面积较大经内科治面积较大经内科治疗高颅压无法控制疗高颅压无法控制者需行去外科骨瓣者需行去外科骨瓣减压术减压术PACIPACI及其治疗原则及其治疗原则n时窗内的积时窗内的积极溶栓极溶栓n有脑水肿征有脑水肿征象者应适当象者应适当抗脑水肿降抗脑水肿降颅压颅压n很少需要手很少需要手术处理术处理POCIPOCI及其治疗原则及其治疗原则n临床症状和病灶大小临床症状和病灶大小可不一致可不一致n尤需警惕意识变化和尤需警惕意识变化和是否进展是否进展n部分病例溶栓时间窗部分病例溶栓时间窗可适当延长，适应证可适当延长，适应证可放宽可放宽n中重型小脑梗塞有适中重型小脑梗塞有适应症者可行侧脑室外应

46、症者可行侧脑室外引流术和引流术和/ /或后颅凹或后颅凹去骨瓣减压术去骨瓣减压术LACILACI及其治疗原则及其治疗原则n缓和改善脑血循环缓和改善脑血循环n合并大血管病变者合并大血管病变者降压时要慎重、缓降压时要慎重、缓和和n有指征时扩容升压有指征时扩容升压双侧双侧MCAMCAMCA大大大大脑脑前大前大前大前大脑脑后后后后MCA+大脑前大脑前MCA+大脑后大脑后MCAMCA深深深深MCAMCA皮层皮层皮层皮层大脑前大脑前大脑前大脑前大脑后大脑后大脑后大脑后脑干梗死脑干梗死n按主要病灶的部位可分为按主要病灶的部位可分为3 3型：型：n中脑、脑桥、延髓；病灶可以中、小、甚至中脑、脑桥、延髓；病灶可以

47、中、小、甚至是腔隙性，但临床症状和病灶大小可不一致，是腔隙性，但临床症状和病灶大小可不一致，与病灶部位关系密切与病灶部位关系密切n建议部分病例溶栓时间窗可适当延长、建议部分病例溶栓时间窗可适当延长、放宽；应行重症监护，警惕意识变化和放宽；应行重症监护，警惕意识变化和是否有进展是否有进展脑干梗死脑干梗死多发性梗死多发性梗死n多个大、中、小及腔隙梗死；多个大、中、小及腔隙梗死；n按部位分按部位分5 5型：双侧幕上；单侧幕上；双型：双侧幕上；单侧幕上；双侧幕下；单侧幕下；幕下幕上侧幕下；单侧幕下；幕下幕上n治疗上按轻重情况，大多采用中、小梗治疗上按轻重情况，大多采用中、小梗塞的治疗方案塞的治疗方案谢谢大家谢谢大家