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1、机械通气总论机械通气总论北京协和医院杜斌机械通气机械通气人工气道的建立1常用的机械通气模式2机械通气常见问题的处理34常见疾病的机械通气策略机械通气机械通气机械通气常见问题的处理34常见疾病的机械通气策略人工气道的建立1常用的机械通气模式2机械通气的开始机械通气的开始机械通气的开始机械通气的开始1949 1950年Scandinavian脊髓灰质炎流行n呼吸麻痹者死亡率80%1913年 Janewayn第一台定型呼吸机机械通气的开始机械通气的开始1952年 Denmarkn脊髓灰质炎流行nBlegdam Hospitalu31名呼吸肌麻痹患者u27名相继死亡n麻醉科医生Bjan Ibsen气管
2、插管Mortality from Paralytic PolioLassen HCA. The Lancet 1:37-41,1953July-AugJuly-Aug机械通气的开始机械通气的开始75名病人手法通气24小时内n动员250名医学生用手捏气囊n260名护士参加床边护理n消耗250筒氧气n27名工人更换氧气筒n死亡率从87%降低到40%以下机械通气的开始机械通气的开始机械通气的开始机械通气的开始Mortality from Paralytic Polio:Lassen HCA. The Lancet 1:37-41,1953July-AugJuly-AugDecDecNovNovAug
3、AugSeptSeptOctOctMechanical Ventilation机械通气的开始机械通气的开始负压呼吸机(“铁肺”)n1928年Boston儿童医院无创通气首次用于临床n20世纪40至50年代脊髓灰质炎爆发流行时广泛使用正压呼吸机n1955年麻省总医院首次使用有创通气n现已成为机械通气的标准The iron lung created negative pressure in abdomen as well as the chest, decreasing cardiac output.Iron lung polio ward at Rancho Los Amigos Hospita
4、l in 1953.ICU中的机械通气中的机械通气机械通气的适应症急性呼吸功能衰竭66%nARDS8%慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%昏迷15%神经肌肉疾病 5%Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How Is Mechanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit? An International Utilization Review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-1458ICU中的机械通气中的机械通气人工气道气管插管75%n经口气管插
5、管96%n经鼻气管插管 4%气管切开24%面罩 1%Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How Is Mechanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit? An International Utilization Review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-1458机械通气的比例机械通气的比例1. Esteban A, Alia I, Ibanez J, et al. Modes of mechanical ventilation an
6、d weaning. A national survey of Spanish hospitals. Chest 1994; 106: 1188-1193; 2. Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How is mechanical ventilation employed in the Intensive Care Units? An international utilization review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-1458; 3. Esteban A, Anzueto A, Fru
7、tos F, et al. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation. JAMA 2002; 287: 345-355呼吸模式呼吸模式VCVPCVSIMVSIMV + PSVPSVCPAPBIPAPAPRVPRVC/autoflow/VV+VS/VV+AutomodeVAPS/PAMRVASVPAV+/PPS机械通气的常用模式机械通气的常用模式Esteban (1992)Esteban (1996)Esteban (1998)VCV55%47%53%PCV1%5%SIMV26%
8、6%8%SIMV + PSV8%25%15%PSV8%15%4%其他模式2%7%15%1. Esteban A, Alia I, Ibanez J, et al. Modes of mechanical ventilation and weaning. A national survey of Spanish hospitals. Chest 1994; 106: 1188-1193; 2. Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How is mechanical ventilation employed in the Intensive Care Unit
9、s? An international utilization review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-1458; 3. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, et al. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation. JAMA 2002; 287: 345-355呼吸机的参数设置呼吸机的参数设置呼吸机的设置定容通气时的潮气量 9 ml/kg压力支持通气时压力支持水平19 cmH2O呼气末正压(
10、PEEP) 5 cmH2OEsteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How Is Mechanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit? An International Utilization Review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-1458选择不同机械通气模式选择不同机械通气模式改善气体交换增加患者舒适性加速自主呼吸的恢复呼吸模式介绍呼吸模式介绍如何开始吸气吸气如何进行如何结束吸气优点缺点容量控制通气容量控制通气Volume Contr
11、ol Ventilation(VCV)容量控制通气容量控制通气 参数的设置参数的设置参数潮气量(ml)或分钟通气量(l/min)吸气流速(l/min)呼吸频率(b/min)PEEP (cmH2O)FiO2 (%)吸呼比吸气末暂停时间(s)或吸气末暂停百分比(%)触发灵敏度容量控制通气容量控制通气: 参数设置参数设置如何开始吸气n呼吸机或患者触发吸气如何进行n恒定流速flow = Vt / Tinsp如何结束吸气n设置吸气时间或潮气量容量控制通气容量控制通气: 吸气的开始吸气的开始TbTbTbVIMPIMVIMTb = 60/fThe ventilator monitors time inter
12、vals from a specific event (for example, triggering a PIM or the transition from inspiration to exhalation.) During A/C in the absence of patient effort, the ventilator delivers one inspiration at the beginning of every breath period, as shown in figure. Such a breath is called a ventilator-initiate
13、d mandatory (VIM) breath. If the patients inspiratory efforts generate a pressure or flow trigger before the breath cycle has elapsed, the ventilator delivers a PIM.容量控制通气容量控制通气 吸气的开始吸气的开始1t1.吸气相根据预置的呼吸频率或当患者触发时开始吸气触发的方式及设置吸气触发的方式及设置压力触发(pressure trigger)n-1 to -2 cmH2O流量触发(flow trigger)n-1 to -3 lp
14、m吸气触发的方式吸气触发的方式 压力触发压力触发P (cmH2O)呼气末气道压力下降= 患者开始吸气= 呼吸机开始送气吸气触发的方式吸气触发的方式 压力触发压力触发压力触发灵敏度的设置指气道压力较PEEP下降的水平n0 20 cmH2O例如nPEEP = 0 (10)nTrigger sensitivity = -2n即气道压力为-2 (8) cmH2O时呼吸机开始送气吸气触发的方式吸气触发的方式 流量触发流量触发呼气流量呼气流量 吸气管路中气体流量吸气管路中气体流量吸气管路呼气管路呼气末吸气触发的方式吸气触发的方式 流量触发流量触发呼气流量呼气流量 90%的最小PEEP肺开放n静态P-V曲线的低位转折点以上2 cmH2O肺或胸廓限制性疾病肺或胸廓限制性疾病肺部疾患n晚期肺纤维化n晚期ARDS腹部疾患n大量腹水其他胸廓异常n脊柱后凸畸形肺或胸廓限制性疾病肺或胸廓限制性疾病TV Palv Physiologic dead space Pleural pressure Cardiac output SHOCKPvO2 PaO2 MV PEEP Palv PAPV/Q mismatch or shunt肺或胸廓限制性疾病肺或胸廓限制性疾病减少死腔通气的方法n降低分钟通气量n纠正低血容量
