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1、胎盘早剥并发凝血功能障碍的诊治胎胎盘早剥并早剥并发凝血功能障碍的凝血功能障碍的诊治治 20112011年全国孕年全国孕产妇死亡分析死亡分析资料料死亡率 26.1 /10万第一位 产科出血可避免 77.4%不可免 22.6% 产科出血科出血 孕孕产妇死亡第一位原因死亡第一位原因 一、病种一、病种 孕早期孕早期 -异位妊娠异位妊娠 9-13% 孕晚期、孕晚期、产时 - 产前出血前出血 产后后 - 产后出血后出血80%二、死因二、死因 出血出血 -失血性休克失血性休克三、三、问题 早期早期识别、有效止血、容量的及、有效止血、容量的及时补充。充。产科出血科出血胎胎盘滞留（滞留（53.33%）前置胎前置
2、胎盘(17.78%)宫缩乏力乏力(15.56%)凝血功能障碍及凝血功能障碍及软产道道损伤(6.67%)胎胎盘早剥（早剥（4.44%）胎胎 盘 早早 剥剥Placental abruptionPlacental abruption定定义孕孕20周后或分娩期，正常位置的胎周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎在胎 儿娩出前，部分或全部从子儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。壁剥离。发生率生率0.4%2.1% 误诊率率40%,B超超检出率出率70%早早产9.68%，胎儿窘迫胎儿窘迫为54.2%，围产儿死亡率儿死亡率30%，产后出血率后出血率为27.1%，子子宫卒中卒中12.24%，DIC4.08%孔北华.妇
3、产科学M.北京:高等教育出版社, 2005: 1201 Ananth CV, OyeleseY, YeoL, eta.l Placental abruption in the United States, 1979 through 2001: temporal trends and otential determinants J. Am J Obstet Gyneco,l 2005, 192 (1): 191-1981高危因素高危因素妊娠高血妊娠高血压疾病、疾病、创伤；子子宫的高的高张力；力；胎胎盘早期剥离的病史；早期剥离的病史；无法解无法解释的的MSAFPMSAFP升高；升高；胎胎盘功能异常
4、或不足；功能异常或不足；孕孕妇有血栓形成有血栓形成倾向向/ /代代谢异常。异常。胎胎盘早剥的症状及体征早剥的症状及体征早剥是一个早剥是一个临床床诊断！断！ 不不应以等待超声以等待超声结果而延果而延误手手术！一、一、出血出血 外出血、血性羊水、胎外出血、血性羊水、胎盘后血后血肿 （20%20%是是隐性的），性的），二、腹痛（无二、腹痛（无宫缩间歇）歇）三、母儿生命体征三、母儿生命体征变化化母心母心动过速速休克指数休克指数子子宫体征：高度，体征：高度，压痛，痛，宫缩无无间歇歇胎儿窘迫胎儿窘迫早早产？子子宫破裂？破裂？SherSher氏分氏分类度：度：多多见于分娩期，胎于分娩期，胎盘剥离面剥离面积小
5、，小， 症状、体征不明症状、体征不明显。产后后检查见胎胎 盘母体面有凝血母体面有凝血块及及压迹迹方确方确诊；IIII度：度：剥离面剥离面1/3左右，症状、体征明左右，症状、体征明显， 子子宫肌肌紧张、压痛，胎儿存活；痛，胎儿存活；IIIIII度：度：剥离面超剥离面超过1/2，胎儿死亡，胎儿死亡， IIIa IIIa 无凝血功能障碍（无凝血功能障碍（2/32/3） IIIb IIIb 有凝血功能障碍（有凝血功能障碍（1/31/3）夜夜间发病者居多，占病者居多，占74.4%孕周孕周36周，占周，占58.9 %诊断断一部分症状不典型，一部分症状不典型，临床床检查不能明确者，不能明确者，B超超检查将极
6、有帮助。将极有帮助。我院我院10年年资料，胎料，胎盘早剥早剥98例，其中症状例，其中症状不典型漏不典型漏诊18例例(18.4%)。症状不典型，特症状不典型，特别是后壁胎是后壁胎盘，且剥离面，且剥离面积小，出血不多，是造成胎小，出血不多，是造成胎盘早剥漏早剥漏诊的的主要原因。主要原因。显性出血，超声性出血，超声检不能不能发现胎胎盘后血后血肿，造成漏造成漏诊的可能。的可能。前壁胎前壁胎盘B超阳性率最高，后壁胎超阳性率最高，后壁胎盘检出率出率较低，随病情加重，低，随病情加重，B超阳性率亦升高。超阳性率亦升高。超声超声图像特征：胎像特征：胎盘与与宫壁壁间液性暗区、液性暗区、胎胎盘边缘肿块、胎、胎盘与与
7、宫壁壁间突出于羊膜突出于羊膜腔内的腔内的肿块、胎、胎盘增厚。增厚。要重要重视胎胎盘早剥的高危因素：异常的阴道早剥的高危因素：异常的阴道流血、腰背痛、不明原因的胎心异常、不流血、腰背痛、不明原因的胎心异常、不明原因的胎心异常伴早明原因的胎心异常伴早产、子、子宫高高张状状态。不要被不要被“先兆早先兆早产”蒙蔽！蒙蔽！血常血常规、凝血机制、凝血机制检查及及肾功能功能测定定对于于胎胎盘早剥的早剥的诊断及断及处理都是重要的。理都是重要的。胎胎盘早剥早剥时脐动脉血流脉血流S/D值升高。升高。血清血清CA125水平可作水平可作为胎胎盘早剥的一个早剥的一个较早早标志。志。治治疗诊断明确，及断明确，及时终止妊娠
8、；止妊娠；评估胎儿和母体的状况；估胎儿和母体的状况；人工破膜：减人工破膜：减张； 补充血容量；充血容量；快速手快速手术（不主（不主张宫内内转运，可运，可转运新生儿）运新生儿）或阴道分娩（或阴道分娩（监测并并发症）；症）；维持尿量在持尿量在30ml/h30ml/h以上，以上，HCT30%HCT30%；做好新生儿复做好新生儿复苏准准备。阴道分娩阴道分娩经产妇或或宫口已开的初口已开的初产妇；先行破水，降低先行破水，降低宫内内压力，力，压迫胎迫胎盘使之使之不再不再继续剥离；剥离；可加可加强子子宫收收缩，加速阴道分娩；，加速阴道分娩；监护母母婴生命体征。生命体征。剖剖宫产终止妊娠止妊娠对重型胎重型胎盘早
9、剥；早剥；短期内不能阴道分娩的短期内不能阴道分娩的轻型的患者；型的患者；破膜后破膜后产程无程无进展展母母婴生命体征异常。生命体征异常。对有子有子宫卒中者，可卒中者，可选用温生理用温生理盐水和水和纱布布热敷，按摩子敷，按摩子宫，同，同时应用用宫缩剂。对胎胎盘早剥剖早剥剖宫产术中大出血患者施行分中大出血患者施行分段子段子宫血管血管结扎。扎。产后出血的特异治后出血的特异治疗缩宫素素肌肉或静脉滴注。肌肉或静脉滴注。缺点是当在受体位缺点是当在受体位饱和后，增加和后，增加药物物剂量量将不会起作用。将不会起作用。小量持小量持续给药比一次大量比一次大量给药对预防防产后后出血更有效且出血更有效且较安全。安全。
10、麦角新碱麦角新碱持持续、强有力的有力的宫缩；有心血管疾病禁用；有心血管疾病禁用；胎儿未娩出前禁用。胎儿未娩出前禁用。 缩宫素和麦角在收素和麦角在收缩方式上的差异，方式上的差异，缩宫素比麦角更易素比麦角更易诱发胎胎盘的剥离，而麦角的剥离，而麦角侧更容易更容易发生胎生胎盘滞留。滞留。前列腺素前列腺素PGF2或卡前列腺素或卡前列腺素(Hemabat，欣母沛，欣母沛)，能控制，能控制86其他方法无效的出其他方法无效的出血。子血。子宫肌肌层内或肌注内或肌注给药，250ug支，支，每次用每次用药一支，一支，7分分钟开始作用，持开始作用，持续1530分分钟，可重复，可重复给药。前列腺素前列腺素米索前列醇米索
11、前列醇米索前列醇米索前列醇联合合缩宫素，能素，能较好地好地预防剖防剖宫产术后出血。后出血。口服口服给药、直、直肠给药、阴道、阴道给药，预防防产后出血无后出血无显著性差异，但由于阴道著性差异，但由于阴道给药易易被稀被稀释和冲出，影响和冲出，影响药物吸收，故物吸收，故选择口口服或直服或直肠给药为好。好。水水 囊囊替代替代纱布填塞布填塞 注入注入250-500ml250-500ml生理生理盐水，阴道内再填塞水，阴道内再填塞纱布固定塑料管，布固定塑料管， 24-48h 24-48h后取出。后取出。 髂内内动脉栓塞（脉栓塞（成功率成功率85-90%）子子宫动脉栓塞脉栓塞术后，病理后，病理显示子示子宫体肌
12、体肌层 呈散在的、非呈散在的、非连续性凝固性坏死，范性凝固性坏死，范围不不 超超过肌肌层的的1/4。卵巢。卵巢辐射量在正常允射量在正常允许耐耐 受量范受量范围内。内。手手术止血止血髂内内动脉脉结扎扎术子子宫动脉上行支脉上行支结扎扎术正确掌握正确掌握该方法需注意方法需注意结扎扎时部位、深度、部位、深度、宽度、度、单双双侧等。等。全子全子宫或次全子或次全子宫切除切除术 髂内内动脉脉结扎扎子子宫下段横切口下下段横切口下1 13cm3cm下推膀胱子下推膀胱子宫返折腹膜，返折腹膜， 大大圆针可吸收可吸收线 前前后距子后距子宫侧缘2 23cm3cm 穿穿过子子宫肌肌层，后后前穿前穿过子子宫侧缘 动静脉外静
13、脉外侧阔韧带无血管区出无血管区出针打打结 2-3cm1-3cm子子宫动脉脉缝扎扎3cm4cmB-LynchB-Lynch缝合方法合方法1234567 背背 面面 观 正正 面面 观8910正面观背面观正面观子子宫切除切除子子宫虽可可贵， 生命价更高！生命价更高！胎胎盘早剥早剥导致的凝血功能障碍致的凝血功能障碍胎胎盘早剥早剥时胎胎盘组织因子等促凝物因子等促凝物质可通可通过母母胎界面胎界面进入母体血液循入母体血液循环从而引起弥漫性血管从而引起弥漫性血管内凝血内凝血(DIC)；是是产科科DIC的主要原因之一；的主要原因之一；明确明确诊断后断后紧急急抢救可明救可明显改善母改善母婴预后；后；重重视胎胎盘
14、早剥合并早剥合并DIC的的紧急急处理。理。1/3 1/3 发生在生在IIIIII度胎度胎盘早剥中早剥中 如果胎儿存活，通常不常如果胎儿存活，通常不常见；病因：消耗性、病因：消耗性、DICDIC；补充血小板和新充血小板和新鲜冰冰冻血血浆(FFP)(FFP)；如果如果严重，可以重，可以补充因子充因子VIIIVIII或冷沉淀物；或冷沉淀物；根据血源情况，决定根据血源情况，决定转院院时机；机；评估孕估孕妇血液血液动力学状力学状态和凝血状和凝血状态；最好阴道分娩，除非有最好阴道分娩，除非有严重的阴道出血。重的阴道出血。胎盘早剥合并DIC的诊断主要依据病史、出血主要依据病史、出血倾向及向及实验室室检查结果
15、果进行行诊断。断。实验室室检查主要包括主要包括DIC的的筛选试验，如血，如血小板小板计数、凝血数、凝血酶原原时间、纤维蛋白原蛋白原测定和血定和血浆鱼精蛋白副凝精蛋白副凝试验(简称称3P试验)，以及以及纤溶确溶确诊试验，如，如Fi试验即即FDP免疫免疫试验、凝血、凝血酶时间及及优球蛋白溶解球蛋白溶解时间等。等。DIC的的诊断断标准准(1)血小板血小板计数数15s或比或比对照延照延长3s以上、以上、APTT延延长10s以上。以上。(3)血血浆纤维蛋白蛋白原低于原低于1.5g/L或或进行性下降。行性下降。(4)3P试验、FDP20mg/L、D二聚体阳性。二聚体阳性。(5)优球蛋白球蛋白溶解溶解时间缩
16、短短120min (2h)或或纤溶溶酶原降低。原降低。(6)血涂片可血涂片可见破碎破碎红细胞。其中三胞。其中三项或以上或以上异常方可异常方可诊断断DIC。急症患者可行血小板急症患者可行血小板计数、全血凝数、全血凝块观察与溶解察与溶解试验，作，作为简便的凝血功能便的凝血功能监测。取取25mL静脉血液放入小静脉血液放入小试管内，将管内，将试管管倾斜，斜，若血液在若血液在6min内不凝固，或凝固不内不凝固，或凝固不稳定于定于1h内又内又溶化，提示血凝异常。溶化，提示血凝异常。若血液在若血液在6min凝固，其体内的血凝固，其体内的血纤维蛋白原含量蛋白原含量通常在通常在1.5g/L以上以上;血液凝固血液
17、凝固时间超超过6min，且血凝，且血凝块不不稳定，其体定，其体内的血内的血纤维蛋白原含量通常在蛋白原含量通常在1.01.5g/L;若血液超若血液超过30min仍不凝，体内的血仍不凝，体内的血纤维蛋白原蛋白原含量通常少于含量通常少于1g/L。胎胎盘早剥并合早剥并合DIC的的处理原理原则胎胎盘早剥并合早剥并合DIC的的处理理应根据孕根据孕龄、孕、孕妇及胎及胎儿安危状况儿安危状况综合决定。合决定。处理的重点在于理的重点在于补充血容量、充血容量、纠正出血造成的休正出血造成的休克状克状态的同的同时，及，及时行急症剖行急症剖宫产手手术或尽快或尽快经阴分娩阴分娩终止妊娠。止妊娠。最最终目目标是迅速是迅速终止
18、妊娠，娩出胎儿和胎止妊娠，娩出胎儿和胎盘，以，以阻止凝血物阻止凝血物质继续进入血管内而入血管内而发生消耗性凝血。生消耗性凝血。一旦消除一旦消除产科科诱因，因，DIC病情可病情可较快得到控制。快得到控制。处理措施理措施至少至少2条有效的静脉通道，最好有条有效的静脉通道，最好有锁骨下或骨下或颈内静脉穿刺，方便内静脉穿刺，方便检测中心静脉中心静脉压。留置留置导尿管并尿管并记出入量。出入量。快速快速进行孕行孕妇及胎儿状况及胎儿状况评估，密切估，密切监护孕孕妇生命体征及胎心情况。生命体征及胎心情况。并通知血并通知血库合血，尽快合血，尽快联系新系新鲜血或血制血或血制品。品。输血的需求主要是新血的需求主要是
19、新鲜全血或新全血或新鲜血血浆、冷沉淀、血小板及、冷沉淀、血小板及红细胞胞悬液等成分液等成分血。血。肝素及抗肝素及抗纤溶溶药物物肝素肝素对预防静脉血栓形成有益，但在防静脉血栓形成有益，但在临床床实践中准确抓住高凝期的践中准确抓住高凝期的时机非常困机非常困难，且且较难掌握肝素的用量。目前，掌握肝素的用量。目前，对于胎于胎盘早剥合并早剥合并DIC患者一般不推荐使用肝素及抗患者一般不推荐使用肝素及抗纤溶溶药物。物。补充凝血因子充凝血因子大出血消耗了大量的凝血因子、血小板和大出血消耗了大量的凝血因子、血小板和红细胞。胞。凝血因子凝血因子补充到位的充到位的标准准为：血小板：血小板计数数80109/L，凝血
20、，凝血酶原原时间1.5 g/L。若未达到上述。若未达到上述标准，准，应继续补充凝血因子和血小板。充凝血因子和血小板。(1)新新鲜血或血血或血浆及及红细胞胞及及时、足量、足量输新新鲜血，可血，可补充血容量及凝血因子，充血容量及凝血因子，库存血若超存血若超过4h，血小板功能即受破坏。，血小板功能即受破坏。若无新若无新鲜血，可血，可输新新鲜血血浆。新。新鲜冰冰冻血血浆(FFP)疗效效仅次于新次于新鲜血，一般血，一般1L新新鲜冰冰冻血血浆中含中含纤维蛋白原蛋白原3g，且可将，且可将、因子提高到最低有效因子提高到最低有效水平。由于目前多数医院成分水平。由于目前多数医院成分输血，因此新血，因此新鲜冰冰冻血
21、血浆应作作为首首选的血制品。每次的血制品。每次输入入FFP 400600mL后，后，应复复查出凝血指出凝血指标，以决定下次，以决定下次输注量，使出凝血指注量，使出凝血指标维持到基本正常，白蛋白持到基本正常，白蛋白到正常低到正常低值。出血出血较多多时输注注红细胞，以胞，以纠正正贫血。血。(2)冷沉淀冷沉淀纤维蛋白原低或蛋白原低或APTT或或TT延延长，可根据病，可根据病情情输入冷沉淀。入冷沉淀。每袋冷沉淀由每袋冷沉淀由200mL血血浆制成，含制成，含因子因子80100U，纤维蛋白原蛋白原250300mg。(3)纤维蛋白原蛋白原血血纤维蛋白原水平蛋白原水平较低，同低，同时伴有活伴有活动出出血且不凝
22、，血且不凝，经输入新入新鲜血或血血或血浆等效果不等效果不佳佳时，可，可输注注纤维蛋白原，蛋白原，每每4g纤维蛋白原可提高血蛋白原可提高血纤维蛋白原水平蛋白原水平1g/L。血血纤维蛋白原蛋白原1.5 g/L时，可，可输入入纤维蛋白蛋白原原24 g。(4)血小板血小板血小板血小板计数数30109/L，可出，可出现威威胁生命的生命的严重出血，重出血，应紧急急输注注浓缩血小板；血小板；血小板血小板计数少于数少于50109/L，正在出血，也，正在出血，也应给予予浓缩血小板血小板输注；注；血小板血小板计数小于数小于50109/L，而病情已，而病情已稳定，定，无活无活动性出血性出血时可密切可密切观察。察。终
23、止妊娠止妊娠一旦确一旦确诊胎胎盘早剥合并早剥合并DIC，应及及时终止妊止妊娠，直接去除娠，直接去除诱因，以阻止促凝血物因，以阻止促凝血物质继续进入母体血液循入母体血液循环而加重而加重DIC。也有学者也有学者认为病情病情稳定者可以保守治定者可以保守治疗。 Bond AL, Edersheim TG, Curry L, et a.l Expectantmanagement of abruptio placentae before 35 weeks gestation J.Am J Per-inato,l 1989, 6(2): 121-1231 OlahKS,GeeH,Needham PG. Th
24、emanagement of severe disseminated I intravascular coagulopathy complicating placental abruption in the second trimester ofpregnancy J. Br JObstet Gynaeco,l 1988, 95(4): 419-4201终止妊娠的方法止妊娠的方法应根据胎次、早剥的根据胎次、早剥的严重程度、胎儿重程度、胎儿宫内内状况及状况及宫口开大等情况而定。口开大等情况而定。若胎儿成熟并存活，且不能在短若胎儿成熟并存活，且不能在短时间内内经阴道分娩，阴道分娩，应立即行剖立即行
25、剖宫产术终止妊娠；止妊娠；在胎儿已死亡或胎在胎儿已死亡或胎龄太小而不易存活的情太小而不易存活的情况下，况下，应优先考先考虑经阴道分娩，阴道分娩，出血太多，出血太多，输血不能血不能维持生命体征或有其持生命体征或有其他他产科并科并发症不能阴道分娩症不能阴道分娩时才考才考虑行剖行剖宫产术。紧急剖急剖宫产术对重型胎重型胎盘早剥，有胎儿窘迫征象，不能在短早剥，有胎儿窘迫征象，不能在短时间内内结束分娩者；重型胎束分娩者；重型胎盘早剥，胎儿已死，早剥，胎儿已死，产妇病情病情恶化者；破膜引化者；破膜引产后，后，产程无程无进展者，均展者，均应及及时行剖行剖宫产术。术中注意胎儿及胎中注意胎儿及胎盘娩出后，娩出后，
26、给予予宫缩剂宫体注体注射及静脉滴注，同射及静脉滴注，同时按摩子按摩子宫，多数患者子，多数患者子宫收收缩良好，可控制出血。良好，可控制出血。子子宫胎胎盘卒中并非子卒中并非子宫切除的指征，切除的指征，宫缩剂、按、按摩及摩及热敷，多数能保留子敷，多数能保留子宫。子子宫仍不收仍不收缩，出血多且血液不凝，出血不能控，出血多且血液不凝，出血不能控制制时，则应积极极纠正正DIC的同的同时行子行子宫切除切除术。阴道分娩阴道分娩经产妇，一般情况，一般情况较好，出血以好，出血以显性性为主，主，宫口口已开大，估已开大，估计短短时间内能迅速分娩者。内能迅速分娩者。胎儿已死或胎胎儿已死或胎龄太小不能存活者，病情太小不能
27、存活者，病情稳定者，定者，或病情或病情较重者在重者在纠正正DIC后。后。先破膜，使羊水先破膜，使羊水缓慢流出，以慢流出，以缩减子减子宫容容积，若，若宫缩不好，加用不好，加用缩宫素。素。密切密切观察患者血察患者血压、脉搏、脉搏、宫底高度、底高度、宫缩情况情况及胎心率（持及胎心率（持续监护）、血常）、血常规及凝血功能的及凝血功能的检测等的等的变化。化。预防防肾功能衰竭功能衰竭胎胎盘早剥合并早剥合并DIC经常并常并发肾功能衰竭。功能衰竭。注意尿量。尿量少于每小注意尿量。尿量少于每小时30mL者，者，应及及时补充血容量；少于充血容量；少于17mL或无尿或无尿时，可用，可用速尿速尿40mg静脉推注，可重
28、复使用。静脉推注，可重复使用。肾功能衰竭情况功能衰竭情况严重者，可透析治重者，可透析治疗。防止防止产后出血后出血持持续使用使用宫缩剂（缩宫素、前列腺素等）；素、前列腺素等）；按摩子按摩子宫；观察阴道出血；察阴道出血；注意血凝情况，重复注意血凝情况，重复进行血常行血常规、凝血功能、凝血功能及及3P试验；若有凝血功能障碍，若有凝血功能障碍，继续给予血制品予血制品输入入纠正正贫血及凝血功能。血及凝血功能。 患者若合并重度子患者若合并重度子痫前期，前期，应积极极进行相行相应治治疗；注意注意应用抗生素用抗生素预防感染；防感染；纠正酸中毒、正酸中毒、电解解质紊乱等异常情况。紊乱等异常情况。 胎胎盘早剥合并
29、早剥合并DIC的的预防防积极治极治疗病因（病因（严重的妊娠期高血重的妊娠期高血压疾病、慢性疾病、慢性肾脏疾病、胎膜早破、孕疾病、胎膜早破、孕妇腹部受机械性因素腹部受机械性因素损伤、脐带过短等）。短等）。重重视症状、体征（阴道流血，血性羊水，不症状、体征（阴道流血，血性羊水，不规则腹痛，持腹痛，持续性腹痛，胎心异常，胎心消失，子性腹痛，胎心异常，胎心消失，子宫张力增高，失血性休克等）。力增高，失血性休克等）。一旦一旦诊断明确，断明确，应紧急急处理，尽量减少母胎并理，尽量减少母胎并发症。早期症。早期诊断、早期治断、早期治疗是是抢救救DIC的关的关键。小小结胎胎盘剥合并剥合并DIC是是导致孕致孕产妇和和围产儿死亡儿死亡的重要原因；的重要原因；紧急复急复苏、补充血容量及凝血因子、尽快充血容量及凝血因子、尽快终止妊娠，是止妊娠，是抢救原救原则；充分与患者及家属沟通，根据孕充分与患者及家属沟通，根据孕妇和胎儿和胎儿的具体情况的具体情况进行个体化的行个体化的处理；理；及及时、得当的、得当的处理，可明理，可明显改善母儿改善母儿预后，后，提高提高围产儿存活率。儿存活率。
