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1、LOGOLOGO内科住院患者静脉血栓栓塞症内科住院患者静脉血栓栓塞症内科住院患者静脉血栓栓塞症内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议（预防中国专家建议（预防中国专家建议（预防中国专家建议（2015201520152015）要）要）要）要点解读点解读点解读点解读刘守斌1内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读LOGOLOGO摘要摘要 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症( VTE)( VTE)是住院患者的常见是住院患者的常见并发症和重要死因之一。临床上外科住院患并发症和重要死因之一。临床上外科住院患者者VTEVTE的预防已受到重视而内科住院患者的预防已受到重视而内科住院患者VTEVTE的预
2、防则相对不足。内科患者的预防则相对不足。内科患者VTEVTE通常发病隐通常发病隐匿、临床症状不明显、诊治成本高，因此科匿、临床症状不明显、诊治成本高，因此科学评估学评估VTEVTE风险，积极预防尤为重要。风险，积极预防尤为重要。 2内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读LOGOLOGO一、概述一、概述（一）定义：（一）定义： VTE VTE是包括是包括深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)(DVT)和和肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE)(PTE)在内的一组血栓栓在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传性和获得性等多种危塞性疾病，是遗传性和获得性等多种危险因素共同作用的全身性疾病。险因素共同
3、作用的全身性疾病。 3内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读LOGOLOGO 深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT) :(DVT) :是指血液在深静脉内是指血液在深静脉内异常凝结，导致静脉回流障碍的疾病。异常凝结，导致静脉回流障碍的疾病。特点特点: :好发于下肢深静脉。好发于下肢深静脉。 可以无症状或出现局部疼痛、压痛和远端肢可以无症状或出现局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。体水肿。 发生于腘静脉以上的近端发生于腘静脉以上的近端DVTDVT是肺血栓栓塞症是肺血栓栓塞症（PTEPTE）栓子的重要来源。）栓子的重要来源。 PTE PTE是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺是指来自静脉系统或右
4、心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，可导致呼吸循环功能障动脉或其分支所致疾病，可导致呼吸循环功能障碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，严重时可碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，严重时可发生低血压、休克甚至猝死发生低血压、休克甚至猝死。4内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读LOGOLOGO（二）内科住院患者内科住院患者VTEVTE患病率与危险因素患病率与危险因素1 1患病率：致死性患病率：致死性PTEPTE是猝死的主要原因之一，是猝死的主要原因之一，综合医院死于综合医院死于PTEPTE的患者中仅的患者中仅25%25%有近期手术史，有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科患
5、者其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科患者总死亡人数的总死亡人数的10%10%。 国内研究结果显示国内研究结果显示: : ICU ICU患者中患者中VTEVTE的患病率为的患病率为27%;27%; 脑卒中患者为脑卒中患者为12.4%12.4%217.%;217.%; 心血管疾病患者为心血管疾病患者为4%4%； 老年内科住院患者老年内科住院患者VTEVTE的患病率为的患病率为9.7%9.7%，其中，其中PTEPTE为为1.9%1.9%； 慢阻肺急性加重期患者慢阻肺急性加重期患者DVTDVT的患病率为的患病率为9.7%9.7%，呼吸衰竭患者为，呼吸衰竭患者为16.4%16.4%，接受机械通，接受
6、机械通气者为气者为23.5%23.5%； 其次是急性脑梗死其次是急性脑梗死(15.6%)(15.6%)和急性感染性疾病和急性感染性疾病(14.3%)(14.3%)。 中国肺癌患者中中国肺癌患者中VTEVTE的发生率为的发生率为13.2%13.2%，其中下肢，其中下肢DVTDVT单独发生率为单独发生率为6.2%6.2%，PTEPTE单独单独发生率为发生率为4.9%4.9%，DVTDVT和和PTEPTE同时发生的患者为同时发生的患者为2.1%2.1%。5内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读LOGOLOGO2 2危险因素：危险因素：内科住院患者发生内科住院患者发生VTEVTE的危险因素
7、为：的危险因素为：（1 1）导致急性入院的因素）导致急性入院的因素, ,如急性呼吸衰竭、急性脑卒中、如急性呼吸衰竭、急性脑卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMIAMI及其他导致活动受限及其他导致活动受限(3 d)(3 d)等；等；(2)(2)基础和慢性疾病如基础和慢性疾病如VTEVTE病史、静脉曲张、慢性心力衰竭、病史、静脉曲张、慢性心力衰竭、恶性肿瘤、偏瘫、年龄恶性肿瘤、偏瘫、年龄7575岁、慢性肺部疾病、糖尿病、肥岁、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症等；胖、胶原血管病及易栓症等；(3)(3)增加增加VTEVTE患病危险的治疗措施，如机械通气、
8、中心静脉患病危险的治疗措施，如机械通气、中心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器置入、激素替代治疗等。置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器置入、激素替代治疗等。存在存在2 2项以上危险因素的患者发生项以上危险因素的患者发生VTEVTE的风险更高。的风险更高。6内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读LOGOLOGO3 3内科住院患者内科住院患者VTEVTE预防现状预防现状：国际国际: : 急症内科住院患者急症内科住院患者VTEVTE调查研究结果显示，住院调查研究结果显示，住院的的VTEVTE高危患者中仅高危患者中仅39%39%40%40%进行了预防。进行了预防。我国我国: : 内科内科VTE
9、VTE高危患者接受预防的仅为高危患者接受预防的仅为13.0%13.0%20.2%20.2%7内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读LOGOLOGO(三三)VTEVTE预防预防( (包括机械预防和药物预防包括机械预防和药物预防) )预防是用机械和药物预防联合，且单纯机械预防预防是用机械和药物预防联合，且单纯机械预防不能替代药物预防。不能替代药物预防。机械方法预防：机械方法预防：包括：分级加压弹力袜包括：分级加压弹力袜 间歇充气加压泵间歇充气加压泵 足底静脉泵足底静脉泵梯度压力弹力袜间歇充气加压装置足底静脉泵8内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读LOGOLOGO药物预防药
10、物预防包括：包括： 小剂量普通肝素（小剂量普通肝素（LDUHLDUH） 5000U 5000U皮下注射皮下注射 2 2次次/d/d 低分子肝素低分子肝素(LMWH)(LMWH) 如依诺肝素如依诺肝素40mg40mg皮下注射皮下注射 1 1次次/d/d 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 2.5mg 2.5mg 皮下注射皮下注射 1 1次次/d/d 新型口服抗凝药（利伐沙班、阿哌沙班）新型口服抗凝药（利伐沙班、阿哌沙班）9内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读LOGOLOGO二、预防指征与方法：二、预防指征与方法：（一）、预防指征：（一）、预防指征： 对所有内科住院患者进行对所有内科住院患者进行V
11、TEVTE风险评估，决定风险评估，决定是否需要进行是否需要进行VTEVTE预防。因各国评估风险因素和标预防。因各国评估风险因素和标准不同。下面有二种方法可选一种进行风险评估准不同。下面有二种方法可选一种进行风险评估和预防：和预防： 10内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读LOGOLOGO评估方法之一：评估方法之一：1 1、对下列内科住院患者进行、对下列内科住院患者进行VTEVTE预防：预防：4040岁以上岁以上因急性内科疾病住院患者，因急性内科疾病住院患者，卧卧床床3 d3 d，同时合并下列，同时合并下列病症或危险因素病症或危险因素之一：之一： 呼吸衰竭呼吸衰竭 慢阻肺急性加重慢
12、阻肺急性加重 急性脑梗死急性脑梗死 心力衰竭心力衰竭( (美国纽约心功能分级美国纽约心功能分级或或级级) ) 急性感染性疾病急性感染性疾病( (重症感染或感染中毒症重症感染或感染中毒症) ) 急性冠状动脉综合征、急性冠状动脉综合征、 VTE VTE病史病史 恶性肿瘤恶性肿瘤 炎性肠病炎性肠病 慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 下肢静脉曲张下肢静脉曲张 肥胖肥胖( (体质指数体质指数30 kg/m2)30 kg/m2) 年龄年龄7575岁。岁。11内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读LOGOLOGO评估方法之二：评估方法之二：2 2 、 美国胸科医师学院美国胸科医师学院(ACCP)(ACC
13、P)内科患者内科患者VTEVTE预防指南第预防指南第9 9版版中中PaduaPadua预测评分标准预测评分标准( (表表1)1)：积分：积分44的患者的患者VTEVTE患病风险患病风险高，须按照推荐的措施进行高，须按照推荐的措施进行VTEVTE预防。预防。12内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读LOGOLOGO（二）、预防方法：二）、预防方法： 建议对所有符合上述条件的内科住院患者和建议对所有符合上述条件的内科住院患者和( (或或)Padua)Padua评分评分44分的分的VTEVTE高风险内科住院患者进行高风险内科住院患者进行预防。根据个体情况选择一种预防。根据个体情况选择一种
14、机械预防机械预防和和( (或或) )一一种种药物预防药物预防措施；预防一般需措施；预防一般需6 614 d14 d，目前没有目前没有临床证据表明需延长预防时间。预防过程中应对临床证据表明需延长预防时间。预防过程中应对患者的患者的VTEVTE和和出血风险出血风险进行动态评估。进行动态评估。13内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读LOGOLOGO1 1机械性预防措施：机械性预防措施：无机械预防禁忌证的患者建议用以下方法预防无机械预防禁忌证的患者建议用以下方法预防VTEVTE(1)(1)无抗凝药物应用禁忌的患者建议机械预防与药无抗凝药物应用禁忌的患者建议机械预防与药物预防联合应用；物预
15、防联合应用；(2)(2)出血性和出血性和( (或或) )缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患者及有抗凝禁忌证的患者建议单用机械预利的患者及有抗凝禁忌证的患者建议单用机械预防；防；(3)(3)患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧实施预防。对侧实施预防。14内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读LOGOLOGO机械预防的禁忌证机械预防的禁忌证： 严重下肢动脉硬化性缺血；严重下肢动脉硬化性缺血； 充血性心力衰竭；充血性心力衰竭； 肺水肿；肺水肿； 下肢下肢DVT(GCSDVT(GCS除外除外) )； 血栓性静脉炎；
16、血栓性静脉炎； 下肢局部严重病变如皮炎、坏疽；下肢局部严重病变如皮炎、坏疽； 近期手术及严重畸形等。近期手术及严重畸形等。注：注：GCSGCS：分级加压弹力袜。：分级加压弹力袜。15内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读LOGOLOGO2 2药物预防措施：药物预防措施： 对于存在危险因素的内科住院患者，必须仔细对于存在危险因素的内科住院患者，必须仔细权衡权衡血栓血栓与与出血出血风险，如无禁忌证，根据患者情风险，如无禁忌证，根据患者情况，可选择以下况，可选择以下1 1种药物进行预防种药物进行预防： (1)LDUH 5 000 U (1)LDUH 5 000 U，皮下注射，皮下注射，1
17、 1次次/12 h/12 h。 禁忌证：活动性出血、活动性消化道溃疡、凝禁忌证：活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、外伤与术后渗血、先兆流产、产后血功能障碍、外伤与术后渗血、先兆流产、产后恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害及对肝素过敏者。害及对肝素过敏者。 16内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读LOGOLOGOLDUHLDUH应用中需要特别重视的几个问题：应用中需要特别重视的几个问题：密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用肝素外，可静脉注射硫密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用肝素外，
18、可静脉注射硫酸鱼精蛋白酸鱼精蛋白(1 mg/100 U(1 mg/100 U肝素肝素) )； 用药期间对用药期间对7575岁老年人、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群宜监测岁老年人、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群宜监测APTTAPTT以调整剂量；以调整剂量； 监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症，如血小板计数下降监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症，如血小板计数下降50%50%以上，并除外以上，并除外其他因素引起的血小板下降，应立即停用肝素。其他因素引起的血小板下降，应立即停用肝素。 (2)LMWH(2)LMWH：皮下注射：皮下注射 1 1次次/d/d。 禁忌证
19、：对禁忌证：对LMWHLMWH过敏，其余禁忌证同普通肝素。过敏，其余禁忌证同普通肝素。 应用中需要注意：应用中需要注意： 每每2 23 d3 d监测血小板计数；监测血小板计数； 不推荐常规监测凝血因子不推荐常规监测凝血因子XaXa，但对于特殊患者但对于特殊患者( (如肾功能不全、肥胖如肾功能不全、肥胖) )如有条件可进行测定，并如有条件可进行测定，并据此调整剂量。据此调整剂量。 17内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读LOGOLOGO(3)(3)磺达肝癸钠：磺达肝癸钠：2.5 mg2.5 mg，皮下注射，皮下注射 1 1次次/d/d。 禁忌证：对磺达肝癸钠过敏，肌酐清除率禁忌证：
20、对磺达肝癸钠过敏，肌酐清除率20 20 ml/minml/min，其余禁忌证同普通肝素。，其余禁忌证同普通肝素。18内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读LOGOLOGO（三）、一些特殊临床情况下的（三）、一些特殊临床情况下的VTEVTE预防预防1 1恶性肿瘤：恶性肿瘤：建议常规给予血栓预防；建议常规给予血栓预防；因化疗或糖皮质激素治疗而入院的恶性肿瘤患因化疗或糖皮质激素治疗而入院的恶性肿瘤患者，不建议常规进行者，不建议常规进行VTEVTE预防。预防。2 2AMIAMI： 常规治疗中已包括抗凝治疗。常规治疗中已包括抗凝治疗。VTEVTE高危的高危的AMIAMI患者患者如无禁忌，可延
21、长如无禁忌，可延长LMWHLMWH治疗时间至治疗时间至2 2周，延长治疗周，延长治疗期间改为期间改为预防剂量预防剂量，也可联用机械性预防措施。，也可联用机械性预防措施。19内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读LOGOLOGO3 3慢阻肺急性加重：慢阻肺急性加重： 慢阻肺急性加重患者有高凝倾向。对合并感染、慢阻肺急性加重患者有高凝倾向。对合并感染、卧床、红细胞增多症、心力衰竭难以纠正、因呼卧床、红细胞增多症、心力衰竭难以纠正、因呼吸衰竭需要无创或有创机械通气的患者，如无禁吸衰竭需要无创或有创机械通气的患者，如无禁忌均可使用普通肝素或忌均可使用普通肝素或LMWHLMWH，疗程，疗程7
22、 710d,10d,或直到或直到危险因素去除。危险因素去除。 慢阻肺急性加重一旦合并慢阻肺急性加重一旦合并DVTDVT和和PTEPTE应给予相应应给予相应抗凝治疗抗凝治疗. .20内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读LOGOLOGO4 4急性脑卒中：急性脑卒中： 急性缺血性脑卒中应尽早用急性缺血性脑卒中应尽早用LDUHLDUH或或LMWHLMWH并联合并联合机械性预防措施，但用药前必须仔细权衡血栓和机械性预防措施，但用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险出血的风险. . 出血性脑卒中使用机械性措施。出血性脑卒中使用机械性措施。5 5肾功能不全：肾功能不全： 肾功能不全会延长肾功能不全
23、会延长LMWHLMWH的半衰期而增加出血风的半衰期而增加出血风险，严重肾功能不全者，建议选择险，严重肾功能不全者，建议选择LDUHLDUH作为预防作为预防性抗凝治疗的药物。对肌酐清除率性抗凝治疗的药物。对肌酐清除率30 ml/min30 ml/min的的患者，如选择患者，如选择LMWHLMWH建议减量；如有条件，建议每建议减量；如有条件，建议每1 12d2d监测凝血因子监测凝血因子XaXa水平，据此调整剂量。水平，据此调整剂量。21内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读LOGOLOGO6 6ICUICU患者：患者： ICUICU中高危中高危VTEVTE患者如无禁，应使用患者如无禁，
24、应使用LDUHLDUH或或LMWHLMWH预防，并联合用机械方法。预防，并联合用机械方法。 对有高出血风险的，先采取对有高出血风险的，先采取GCSGCS和和( (或或)IPC)IPC预防预防血栓直至出血风险降低，然后用药物预防，或药血栓直至出血风险降低，然后用药物预防，或药物与机械联合。物与机械联合。 对药物和机械预防均有禁忌者，应加强临床监对药物和机械预防均有禁忌者，应加强临床监护和床旁超声检查，以便尽早发现和预防护和床旁超声检查，以便尽早发现和预防VTEVTE。注：注：IPC(IPC(间歇充气加压泵间歇充气加压泵) )22内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读LOGOLOGO7
25、 7其他人群：其他人群： 对于过度肥胖或消瘦的对于过度肥胖或消瘦的VTEVTE高风险内科患者应高风险内科患者应根据体重调整预防药物的剂量。根据体重调整预防药物的剂量。 对高龄患者用药物预防需加强监测。高龄患者对高龄患者用药物预防需加强监测。高龄患者常伴有肾功损害、多种合并症、口服抗凝药易过常伴有肾功损害、多种合并症、口服抗凝药易过敏、药物互相的作用等，预防时应注意可能导致敏、药物互相的作用等，预防时应注意可能导致出血风险。出血风险。 出血风险高的高龄患者可行机械预防。出血风险高的高龄患者可行机械预防。23内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读LOGOLOGO（四）几点说明（四）几点
26、说明 VTE VTE的发生发展是十分复杂的病理、生理过程，的发生发展是十分复杂的病理、生理过程，预防前必须进行个体化评估，权衡抗凝与出血的预防前必须进行个体化评估，权衡抗凝与出血的利弊；利弊； 预防前应阅读药物和器械相关说明。预防前应阅读药物和器械相关说明。 应用抗凝药物时如发生严重出血，应立即停药应用抗凝药物时如发生严重出血，应立即停药及时处理。及时处理。 要和患者家属进行沟通即使进行积极的要和患者家属进行沟通即使进行积极的VTEVTE预防，预防，仍有发生仍有发生VTEVTE的风险，一旦发生，应采取相应治疗的风险，一旦发生，应采取相应治疗措施。措施。24内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读LOGOLOGOThank You!Thank You!25内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读
