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1、第五章第五章十二种疾病的药物治疗十二种疾病的药物治疗 药理药剂教研室药理药剂教研室高血压高血压p定义：是以体循环动脉压升高、周围小动定义：是以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高同时伴有不同程度的心排血量脉阻力增高同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征。和血容量增加为主要表现的临床综合征。（动脉压升高、心排出量和血容量增加，（动脉压升高、心排出量和血容量增加，常识性掌握）常识性掌握）高血压高血压p血压水平的分类（血压水平的分类（就高不就低原则就高不就低原则）类别类别 收缩压收缩压（mmHg） 舒张压舒张压（mmHg）正常血压正常血压 120 80正常高值正常高值 1201
2、39 8089高血压高血压 140 90p高血压的病因为多因素，可分为两个方面：高血压的病因为多因素，可分为两个方面：n遗遗传传因因素素：影响血压升高的发生率、血压高度、并发症的发生等。n环环境境因因素素：肥胖、超重、高盐饮食、遗传、运动、烟酒、生活规律等。p高血压的发病机制：尚未取得完整统一的认识高血压的发病机制：尚未取得完整统一的认识 心 输 出 量 改 变 ；心 输 出 量 改 变 ； 肾 和 肾 功 能 异 常 ： 水 、肾 和 肾 功 能 异 常 ： 水 、钠 潴 留 、 血 容 量 增 加 ；钠 潴 留 、 血 容 量 增 加 ； 肾 素肾 素 - - 血 管 紧 张 素血 管 紧
3、 张 素 - -醛 固 酮 系 统 （醛 固 酮 系 统 （ R A A SR A A S ） 的 病 变 ：） 的 病 变 ： 细 胞 膜 离 子细 胞 膜 离 子转 运 异 常转 运 异 常 ; ; 交 感 神 经 活 性 增 加交 感 神 经 活 性 增 加 ; ; 血管张力增血管张力增加和管壁增厚；加和管壁增厚；血管扩张物质和血管收缩物质的平血管扩张物质和血管收缩物质的平衡紊乱；衡紊乱；受体比例异常；受体比例异常；高胰岛素血症（高胰岛高胰岛素血症（高胰岛素血症不仅和糖尿病有关，还和高血压有关）。素血症不仅和糖尿病有关，还和高血压有关）。1.1.依据病因分类依据病因分类（原发性和继发性，
4、原发性占多数）（原发性和继发性，原发性占多数）原发性高血压：无明显病因，占总高血压患者的原发性高血压：无明显病因，占总高血压患者的90%90%以上。以上。继发性高血压：血压升高是某些疾病的临床表现，有明确继发性高血压：血压升高是某些疾病的临床表现，有明确而独立的病因。而独立的病因。2.2.按病程进展分类按病程进展分类（缓进型和急进型，缓进型占多数）（缓进型和急进型，缓进型占多数）缓进型：占大多数；缓进型：占大多数；急进型（恶性高血压）：病程发展迅速，血压显著升高，急进型（恶性高血压）：病程发展迅速，血压显著升高，临床上较少见。临床上较少见。高血压的分类：高血压的分类： 出现全身的小动脉暂时性痉
5、挛而致血压急剧升出现全身的小动脉暂时性痉挛而致血压急剧升高，出现头痛、头晕等严重症状，称之为高，出现头痛、头晕等严重症状，称之为高血高血压急重症。压急重症。高血压危象：高血压危象：高血压的临床表现及并发症高血压的临床表现及并发症（1 1）一般症状（有印象即可）一般症状（有印象即可）绝大多数原发性高血压属于缓进型，多见于中老年。绝大多数原发性高血压属于缓进型，多见于中老年。p症状：症状：无症状无症状，体检发现血压升高。，体检发现血压升高。p神经官能症样症状神经官能症样症状：头晕、失眠、耳鸣、乏力、多：头晕、失眠、耳鸣、乏力、多梦、激动等。（与自我暗示有关，与血压高低不成比梦、激动等。（与自我暗示
6、有关，与血压高低不成比例）例）p高血压引起的头晕、头痛、心悸高血压引起的头晕、头痛、心悸（与血压高低成比（与血压高低成比例）例） 严重并发症、靶器官损害严重并发症、靶器官损害（与血压高低成比例）（与血压高低成比例）（2 2）主要并发症）主要并发症心脏心脏（心律失常、心衰、冠心病）（心律失常、心衰、冠心病）脑脑（高血压脑病及其并发症：脑出血（高血压脑病及其并发症：脑出血/ /脑梗死）脑梗死）肾脏肾脏（夜尿增多，最后发展为慢性肾衰）（夜尿增多，最后发展为慢性肾衰）血管血管（动脉粥样硬化、主动脉夹层）（动脉粥样硬化、主动脉夹层）视网膜视网膜（眼底出血）（眼底出血）1.1.高血压的治疗决策应考虑高血压
7、的治疗决策应考虑 血压水平血压水平危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害糖尿病糖尿病并存的临床情况，如心脑血管病、肾病等并存的临床情况，如心脑血管病、肾病等。2.2.按照危险程度将高血压分为按照危险程度将高血压分为低危组、中危组、低危组、中危组、高危组、很高危险。高危组、很高危险。高血压的危险分层高血压的危险分层：将血压恢复至正常水平将血压恢复至正常水平p普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90140/90mmHgmmHgp年轻人或糖尿病及肾病患者降至年轻人或糖尿病及肾病患者降至 130/80130/80mmHgmmHgp老年人收缩压降至老年人收缩压降至150150mmHgmmH
8、g，如能耐受，还可如能耐受，还可进一步降低进一步降低 高血压的降压目标高血压的降压目标：高血压高血压治疗目标：治疗目标：最大限度地控制动脉粥样硬化，减少高血压对靶最大限度地控制动脉粥样硬化，减少高血压对靶器官损害，降低心血管发病和死亡的总体危险。器官损害，降低心血管发病和死亡的总体危险。因此，在治疗高血压的同时，还应当：因此，在治疗高血压的同时，还应当：p干预患者检查出来的所有可逆性危险因素干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病）（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病）p适当处理患者同时存在的各种临床情况。适当处理患者同时存在的各种临床情况。高危及很高危患者高危及很高危患者
9、: :必须立即进行药物治疗必须立即进行药物治疗中中危危患患者者: :先先观观察察数数周周，进进一一步步了了解解情情况况，然然后后决决定定是是否否开始药物治疗开始药物治疗低低危危患患者者：观观察察患患者者相相当当一一段段时时间间，然然后后决决定定是是否否开开始始药物治疗药物治疗 结合高血压的分级和危险分层方案，全面考虑患者的血压升高水平、并存的危险因素、临床情况以及靶器官损害，为患者制定具体的全面治疗方案。 全面治疗方案包括：监测患者的血压和各种危险因素；药物治疗，降低血压，控制其他危险因素和临床情况；改善生活行为。高血压治疗原则：高血压治疗原则：p控制体重控制体重p膳食限盐膳食限盐p减少膳食中
10、脂肪减少膳食中脂肪p增加及保持适当体力活动增加及保持适当体力活动p减轻精神压力，保持平衡心理减轻精神压力，保持平衡心理p戒烟、限酒戒烟、限酒p补充叶酸和维生素补充叶酸和维生素B12B12等。等。防治高血压的非药物措施：防治高血压的非药物措施：1.1.平稳降压：平稳降压：要求每天要求每天2424小时内血压稳定于目标小时内血压稳定于目标范围内范围内，最好使用有持续，最好使用有持续2424小时作用的药物。小时作用的药物。2.2.采用采用较小的有效剂量较小的有效剂量 3.3.用低剂量单品种治疗疗效不满意的可以采用两用低剂量单品种治疗疗效不满意的可以采用两种或多种抗高血压药联合治疗种或多种抗高血压药联合
11、治疗4.4.高血压患者需要长期降压治疗，获得血压控制高血压患者需要长期降压治疗，获得血压控制后，后，不要随意停止治疗或频繁改变治疗方案不要随意停止治疗或频繁改变治疗方案 抗高血压药物治疗原则：抗高血压药物治疗原则：5.5.针对高血压的发病机制用药针对高血压的发病机制用药RAASRAAS系统失衡：系统失衡：肾素活性增加肾素活性增加-肾素抑制剂阿利克仑；肾素抑制剂阿利克仑；血管紧张素转换酶活性增加血管紧张素转换酶活性增加-ACEI-ACEI；醛固酮受体激醛固酮受体激动动-醛固酮受体阻断剂螺内酯；醛固酮受体阻断剂螺内酯；血管紧张素血管紧张素作用亢作用亢进进-血管紧张素血管紧张素受体阻断剂。受体阻断剂
12、。 肾上腺素能系统失衡：肾上腺素能系统失衡：过度紧张与精神刺激过度紧张与精神刺激-镇静药、镇静药、弱安定剂；弱安定剂；节后交感神经释放去甲肾上腺素而引起外节后交感神经释放去甲肾上腺素而引起外周血管阻力增高周血管阻力增高-利血平；利血平；髓质释放肾上腺素髓质释放肾上腺素-利血利血平、平、或或受体阻断剂。受体阻断剂。高血容量高血容量-利尿剂。利尿剂。胰岛素抵抗胰岛素抵抗-胰岛素增敏剂。胰岛素增敏剂。利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米不良反应为低血钾不良反应为低血钾; ;阿阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯等米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯等不良反应为高血钾不良反应为高血钾受体阻断剂（受体阻断剂（RB
13、RB）：普萘洛尔、美托洛尔（）：普萘洛尔、美托洛尔（洛尔洛尔类）类）不良反应为不良反应为支气管痉挛、心功能抑制支气管痉挛、心功能抑制血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）：卡托普利、依那普）：卡托普利、依那普利（普利类）利（普利类）不良反应为刺激性干嗽、高血钾不良反应为刺激性干嗽、高血钾血管紧张素血管紧张素受体阻断剂（受体阻断剂（ARBARB）：洛沙坦、缬沙坦）：洛沙坦、缬沙坦（沙坦类）（沙坦类）不良反应为高血钾不良反应为高血钾钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCBCCB）：硝苯地平、尼卡地平（地平类。）：硝苯地平、尼卡地平（地平类。）不良反应为面部潮红不良反应为面部潮
14、红常用抗高血压药的种类：常用抗高血压药的种类：利尿药和利尿药和受体阻断剂受体阻断剂p利尿药和利尿药和ACEIACEI或或ARBARBp二氢吡啶类钙通道阻滞剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂和受体阻断剂受体阻断剂p钙通道阻滞剂和钙通道阻滞剂和ACEIACEI或或ARBARBp钙通道阻滞剂和利尿剂钙通道阻滞剂和利尿剂p受体阻断剂和受体阻断剂和受体阻断剂受体阻断剂必要时也可用其他组合必要时也可用其他组合抗高血压药的联合应用：抗高血压药的联合应用：1.1.明确最佳的首选药治疗明确最佳的首选药治疗 选择首选药需要考虑：患者有否心血管危险因素；有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病；患者有否受抗高血压药影响的其
15、他疾病；与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用；选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度；所在地区降压药品种供应与价格状况及患者支付能力；患者用药经验和意愿抗高血压药的合理应用：抗高血压药的合理应用：2.2.注意剂量个体化注意剂量个体化 抗高血压药的疗效及不良反应与剂量有密切关系。抗高血压药的疗效及不良反应与剂量有密切关系。对大多数非重症或急症高血压者，既要寻找最小有效对大多数非重症或急症高血压者，既要寻找最小有效耐受剂量，也耐受剂量，也不宜降压太迅速不宜降压太迅速。初始给予小剂量，经。初始给予小剂量，经1 1 个月后：如疗效不足而不良反应少或可耐受，可酌增个月后：如疗效不足
16、而不良反应少或可耐受，可酌增剂量；开始给小剂量药物，剂量；开始给小剂量药物，l l 个月后，如疗效不够，个月后，如疗效不够，而不良反应少或可耐受，可增加剂量；而不良反应少或可耐受，可增加剂量；（最小有效剂（最小有效剂量，量，1 1 个月增量）个月增量） 血压长期稳定达血压长期稳定达l l年以上，可以考虑减少剂量，减少年以上，可以考虑减少剂量，减少药物可能的副作用，但以不影响疗效为前提。药物可能的副作用，但以不影响疗效为前提。（1 1年减年减量）量）3.3.给药方案要科学给药方案要科学一日一日1 1次的长效降压药要早次的长效降压药要早7 7点服用；点服用；一日一日1 1次的长效降压药的名称次的长
17、效降压药的名称氨氯拉西复方平、依氨氯拉西复方平、依那缬沙索他尔（氨氯地平、拉西地平、复方降压平、依那缬沙索他尔（氨氯地平、拉西地平、复方降压平、依那普利、缬沙坦、索他洛尔）那普利、缬沙坦、索他洛尔）一日一日2 2次的长效降压药要在早次的长效降压药要在早7 7点和下午点和下午14-16 14-16 点服用；点服用；具有血压昼夜节律者，降压药不宜于睡前或夜间服用。具有血压昼夜节律者，降压药不宜于睡前或夜间服用。4.4.依据血压类型选择给药时间依据血压类型选择给药时间血压类型分为杓形、深杓形、非杓形、反杓形血压类型分为杓形、深杓形、非杓形、反杓形一峰一谷的杓型或深杓形一峰一谷的杓型或深杓形清晨给药（
18、较多见）清晨给药（较多见）双峰一谷（上午双峰一谷（上午8 810 10 时、下午时、下午141416 16 时各出现时各出现1 1 次次高峰）高峰）清晨、下午各一次给药清晨、下午各一次给药非杓形、反杓形非杓形、反杓形睡前给药睡前给药5.关注特殊人群和有关人员的降压治疗 （1 1）老年人）老年人要逐步降低血压。要逐步降低血压。SBPl50mmHg,DBP70mmHgSBPl50mmHg,DBP70mmHg。8080岁，降压效果待评估。岁，降压效果待评估。合并前列腺肥大者，优先使用合并前列腺肥大者，优先使用受体阻断剂（哌唑嗪）。受体阻断剂（哌唑嗪）。（2 2）妊娠高血压者）妊娠高血压者 当血压当血
19、压170170110mmHg 110mmHg 时，须积极降压。时，须积极降压。不宜使用不宜使用ACEIACEI、ARB ARB 和利尿剂和利尿剂（只适用（只适用受体阻断剂洛尔类和钙通道阻滞剂地平类）。受体阻断剂洛尔类和钙通道阻滞剂地平类）。紧急降压紧急降压口服口服硝苯地平；静注拉贝洛尔、静注肼苯达嗪；缓慢降压（全部口服）硝苯地平；静注拉贝洛尔、静注肼苯达嗪；缓慢降压（全部口服）肼苯达肼苯达嗪、氧希洛尔、阿替洛尔、甲基多巴、伊拉地平。嗪、氧希洛尔、阿替洛尔、甲基多巴、伊拉地平。用药禁忌：用药禁忌：aa）钙通道阻滞剂与硫酸镁存在协同作用，可导致低血压，两者不能合用。）钙通道阻滞剂与硫酸镁存在协同作
20、用，可导致低血压，两者不能合用。bb）-RB RB 不能长期使用，否则引起胎儿生长迟缓。不能长期使用，否则引起胎儿生长迟缓。（3 3）儿童（不宜用或慎用）儿童（不宜用或慎用）（4 4）司机、高空作业和精密仪器操作者）司机、高空作业和精密仪器操作者不宜应用：尼索地平；不宜应用：尼索地平；ARBARB（沙坦类）应注意服药与工作间隔时间：服用后可引起头昏、步履蹒跚。（沙坦类）应注意服药与工作间隔时间：服用后可引起头昏、步履蹒跚。6.6.注意高血压合并症的治疗注意高血压合并症的治疗高血压合并冠心病或心力衰竭高血压合并冠心病或心力衰竭ACEI ACEI 和和受体阻断受体阻断剂。剂。高血压合并糖尿病或慢性
21、肾病高血压合并糖尿病或慢性肾病ACEI ACEI 和和ARBARB高血压合并左心室肥厚高血压合并左心室肥厚ARB ARB 和和CCBCCB高血压合并高脂血症高血压合并高脂血症首选首选-RBRB，次选，次选-RBRB。老年人收缩、舒张压均高、脉压差大老年人收缩、舒张压均高、脉压差大CCBCCB 抗高血压药的药学监护抗高血压药的药学监护1.1.监护血管紧张素转换酶抑制剂所引起的干咳监护血管紧张素转换酶抑制剂所引起的干咳血管紧张素转换酶抑制剂可刺激气道，引起干咳血管紧张素转换酶抑制剂可刺激气道，引起干咳干咳时，可气雾吸入色甘酸钠干咳时，可气雾吸入色甘酸钠2.2.注意监护肾毒性：注意监护肾毒性：ACE
22、I ACEI 和和ARBARB（高血压伴糖尿病或（高血压伴糖尿病或肾病的首选药）可能引起肾衰，需监测肾功能。肾病的首选药）可能引起肾衰，需监测肾功能。血血肌酐升高肌酐升高30%30%以上，提示肾缺血，应停药以上，提示肾缺血，应停药3.3.规避服用可使血压升高的药物规避服用可使血压升高的药物 非甾体抗炎药非甾体抗炎药人促红素人促红素抗鼻粘膜充血药（麻黄素、抗鼻粘膜充血药（麻黄素、萘甲唑啉）和感冒药萘甲唑啉）和感冒药抗肿瘤药替尼类（索拉替尼、抗肿瘤药替尼类（索拉替尼、舒尼替尼、西尼替尼）。舒尼替尼、西尼替尼）。抗菌药抗菌药利福平、异烟利福平、异烟肼、红霉素、妥布霉素肼、红霉素、妥布霉素4.监护药品
23、对性功能的影响：硝苯地平、普萘洛尔、氢氯噻嗪、哌唑嗪、可乐定、利血平、依那普利等。5.监护抗血压药引起的体位性低血压 神经节阻断剂美加明。受体阻断剂：受体阻断剂哌唑嗪、布那唑嗪等可出现首剂现象。受体阻断剂阿替洛尔等也可引起体位性低血压。交感神经递质耗竭剂利血平。血管扩张剂甲基多巴、硝普钠。血管紧张素转换酶抑制剂福辛普利等偶见体位性低血压。利尿剂为避免发生体位性低血压，告戒患者在起床时宜缓慢，避免突然站立、站立后行走不宜过久，同时在服药后注意休息。6.6.警惕降压灌注不良综合征警惕降压灌注不良综合征7.7.适量补充叶酸和维生素适量补充叶酸和维生素B12 B12 （记住）（记住）使脑卒中风险显著下降使脑卒中风险显著下降8.8.尽早降低缺血性心脏病和脑卒中的风险尽早降低缺血性心脏病和脑卒中的风险（降压同时联合应用他汀类调脂药，可降低心血降压同时联合应用他汀类调脂药，可降低心血管事件发生率）管事件发生率）
