下肢骨折的康复

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1、肌肉骨骼康复学主编：武继祥副主编：张长杰岳寿伟虞乐华第四章第四章下肢骨折的康复下肢骨折的康复学习要点学习要点掌掌握握下下肢肢各各部部位位( (髋髋、股股骨骨干干、膝膝、胫胫腓腓骨骨、踝踝、足足) )骨折的康复评定。骨折的康复评定。掌掌握握下下肢肢各各部部位位( (髋髋、股股骨骨干干、膝膝、胫胫腓腓骨骨、踝踝、足足) )骨折的康复治疗方法。骨折的康复治疗方法。孰孰悉悉下下肢肢各各部部位位( (髋髋、股股骨骨干干、膝膝、胫胫腓腓骨骨、踝踝、足足) )骨折的定义、临床流行、病学、常见原因。骨折的定义、临床流行、病学、常见原因。孰孰悉悉下下肢肢各各部部位位( (髋髋、股股骨骨干干、膝膝、胫胫腓腓骨骨、

2、踝踝、足足) )骨折的临床特点。骨折的临床特点。第一节第一节 髋部骨折与脱位髋部骨折与脱位一、概一、概 述述l包括髋关节部位的骨折与脱位。包括髋关节部位的骨折与脱位。l股骨颈骨折比较常见。股骨颈骨折比较常见。l与身体其他部位骨折相比，股骨颈骨折可能引起与身体其他部位骨折相比，股骨颈骨折可能引起股骨头慢性缺血，最终导致缺血性坏死、塌陷。股骨头慢性缺血，最终导致缺血性坏死、塌陷。l患者年龄多数偏大且存有慢性病。患者年龄多数偏大且存有慢性病。l股骨颈部位承受较大的剪力和扭转应力。股骨颈部位承受较大的剪力和扭转应力。l老年人髋部骨折的外伤暴力常较轻。老年人髋部骨折的外伤暴力常较轻。l年轻人的髋部骨折常

3、因严重暴力引起并常有合并年轻人的髋部骨折常因严重暴力引起并常有合并伤。伤。二、临床特点二、临床特点 ( (一一) )临床表现及诊断临床表现及诊断伤后髋部疼痛伤后髋部疼痛不能站立不能站立肢体活动困难肢体活动困难患肢呈内收、外旋患肢呈内收、外旋短缩畸形短缩畸形伴有腹股沟中点处压痛伴有腹股沟中点处压痛下肢纵向叩击痛下肢纵向叩击痛l线片线片lCTCT检查及图像三维重建检查及图像三维重建( (二二) )临床处理临床处理 股骨颈骨折股骨颈骨折l股骨颈骨折中大部分为错位型，复位和内固定是股骨颈骨折中大部分为错位型，复位和内固定是治疗错位型股骨颈骨折的基本原则。治疗错位型股骨颈骨折的基本原则。l复位通常采用复

4、位通常采用McElVenny法法, ,多数骨折皆可达到满多数骨折皆可达到满意的复位，可以作为首选。意的复位，可以作为首选。l闭合复位失败或需要同时植骨者采用切开复位。闭合复位失败或需要同时植骨者采用切开复位。l内固定方法多用空心加压螺纹钉内固定和多针内固定方法多用空心加压螺纹钉内固定和多针( (或钉或钉) )内固定。内固定。l无错位骨折采用卧床休息辅以患肢牵引。无错位骨折采用卧床休息辅以患肢牵引。2.2.股骨转子间骨股骨转子间骨折折多用多用RichardsRichards压缩螺丝钉内固定和髓内压缩螺丝钉内固定和髓内固定。固定。重建钉。重建钉。GammaGamma钉。钉。3. 3. 股骨大转子、

5、小转子骨折股骨大转子、小转子骨折4. 4. 股骨转子下骨折股骨转子下骨折l转子下骨折一般指小转子下缘以下转子下骨折一般指小转子下缘以下5cm5cm 范围内的骨折。范围内的骨折。l通常可选用钉通常可选用钉- -板或髓内固定。板或髓内固定。l髓内固定形式有各种类型的交锁髓内针。髓内固定形式有各种类型的交锁髓内针。5.5.髋关节脱位髋关节脱位l髋关节脱位一般可分为三种类型：后脱位、前髋关节脱位一般可分为三种类型：后脱位、前脱位及中心脱位。脱位及中心脱位。l后脱位是髋关节脱位中最常见的类型。后脱位是髋关节脱位中最常见的类型。l单纯脱位以急症闭合复位为原则。单纯脱位以急症闭合复位为原则。l合并有骨折时手

6、术切开复位和内固定。合并有骨折时手术切开复位和内固定。三、康复评定三、康复评定1.1.骨骨折折对对位位对对线线，骨骨痂痂形形成成情情况况，有有无无延延迟迟愈愈合合或或不不愈愈合合，有有无无假假关关节节，畸畸形形愈愈合合，有有无无感感染染，血血管管神神经经损损伤伤，骨骨化化性性肌炎肌炎2.2.关节活动度关节活动度3.3.肌力肌力4 4肢体长度及周径肢体长度及周径5 5感觉功能感觉功能6 6ADLADL能力能力四、康复治疗四、康复治疗( (一一) )康复治疗的目标康复治疗的目标 1. 1. 屈髋屈髋9090，外展，外展3030 2. 2. 肌力达肌力达4 4+ +级级 3. 3. 稳定的无辅助下步

7、行稳定的无辅助下步行202030 min30 min 4. 4. 上上2 23 3层楼梯层楼梯( (二二) )术前训练术前训练1.1.病人入院后首先向他们宣传功能锻炼的病人入院后首先向他们宣传功能锻炼的 意义，使其充分认识功能锻炼的重要性，意义，使其充分认识功能锻炼的重要性， 消除思想顾虑，主动进行锻炼。消除思想顾虑，主动进行锻炼。2.2.进行患肢牵引的同时教患者做卧位保健进行患肢牵引的同时教患者做卧位保健 操，尽量活动健康肢体。操，尽量活动健康肢体。3.3.指导患者做患肢股四头肌的等长收缩锻炼指导患者做患肢股四头肌的等长收缩锻炼配合双上肢及健侧下肢的屈伸活动配合双上肢及健侧下肢的屈伸活动双上

8、肢可利用床上吊环进行引体向上双上肢可利用床上吊环进行引体向上 运动运动4.4.体位指导，告诉病人患肢置于外展体位指导，告诉病人患肢置于外展1010 1515中立位，使踝关节保持在中立位，使踝关节保持在9090背伸位，注意背伸位，注意保护足跟部。保护足跟部。5.5.非手术治疗一般需持续牵引非手术治疗一般需持续牵引8 8周或周或8 8周以周以上，手术治疗术前通常也需牵引上，手术治疗术前通常也需牵引1 12 2周。周。( (三三) )术后康复程序术后康复程序1.1.股骨颈骨折股骨颈骨折 (1)(1)若是牵引病人若是牵引病人 利用床上吊环，屈曲健膝关节，用健利用床上吊环，屈曲健膝关节，用健 足蹬床，保

9、持患肢在牵引下抬高臀部足蹬床，保持患肢在牵引下抬高臀部 运动。运动。 利用床上吊环抬高上身及扩胸运动。利用床上吊环抬高上身及扩胸运动。(2)(2)内固定术后患肢穿丁字型矫形鞋，以防止内固定术后患肢穿丁字型矫形鞋，以防止 患肢旋转患肢旋转 长型沙袋固定于患侧下肢两侧长型沙袋固定于患侧下肢两侧 可用外展夹板或者枕头放在两腿之间可用外展夹板或者枕头放在两腿之间 如果伤口周围水肿严重可行髋周冷敷如果伤口周围水肿严重可行髋周冷敷(3)(3)术后第术后第1 1天开始进行肺部深呼吸和咳嗽练习天开始进行肺部深呼吸和咳嗽练习 患肢股四头肌等长收缩练习患肢股四头肌等长收缩练习 足趾伸、屈及踝关节跖屈、背伸运动足趾

10、伸、屈及踝关节跖屈、背伸运动 健侧下肢和双上肢各关节的主动活动及健侧下肢和双上肢各关节的主动活动及 抗阻运动抗阻运动(4)(4)术后第术后第2 2天，重复第天，重复第1 1天内容。鼓励患者天内容。鼓励患者 患肢足、踝、膝关节主动运动。患肢足、踝、膝关节主动运动。 可用可用CPMCPM做髋、膝关节的被动功能锻炼做髋、膝关节的被动功能锻炼 进行抬高臀部运动、扩胸运动进行抬高臀部运动、扩胸运动 开始定时给患者行按摩开始定时给患者行按摩(5)(5)术后第术后第3 35 5天天: :继续第继续第2 2天动作。天动作。 仰卧位主动屈、伸髋膝仰卧位主动屈、伸髋膝 0 03030膝关节等张伸直练习膝关节等张伸

11、直练习 忌屈髋忌屈髋9090继续桥式运动继续桥式运动悬吊髋外展位髋内收肌及外展肌的等长收缩悬吊髋外展位髋内收肌及外展肌的等长收缩坐位水平移动坐位水平移动: :向患侧移动时先患肢外展，再手向患侧移动时先患肢外展，再手及健足支撑移动臀部向患侧及健足支撑移动臀部向患侧(6)(6)术后第术后第6 67 7天天 外展训练，由被动外展训练，由被动- -助力助力- -完全主动完全主动 屈髋、屈膝训练，注意身体直立，屈髋屈髋、屈膝训练，注意身体直立，屈髋 9090，不可内旋，不可内旋 髋后伸训练，注意身体直立，不可内旋，髋后伸训练，注意身体直立，不可内旋， 末端保持末端保持10s10s(7)(7)术后第术后第

12、2 2周：助行器步行训练周：助行器步行训练: :鼓励患者鼓励患者 使用助行器，不负重行走，宜采用渐进使用助行器，不负重行走，宜采用渐进 式，早期不易久站，下肢使用弹力绷带式，早期不易久站，下肢使用弹力绷带 包扎。包扎。 内固定患者若扶双拐，则采用四点步内固定患者若扶双拐，则采用四点步 训练，可足尖点地步行。训练，可足尖点地步行。情况良好者可单拐三点步训练和上、下楼梯训情况良好者可单拐三点步训练和上、下楼梯训练练使用穿袜器及拾物器的训练，给予家庭环境改使用穿袜器及拾物器的训练，给予家庭环境改造的建议。造的建议。(8)2(8)2周后改为主动活动为主，活动范围逐渐周后改为主动活动为主，活动范围逐渐

13、增大，术后增大，术后4 4周时接近正常活动范围周时接近正常活动范围 床上坐起床上坐起 继续增加髋与膝的主动屈伸运动继续增加髋与膝的主动屈伸运动 继续肌力及步行练习继续肌力及步行练习 ADLADL训练训练 辅助具使用辅助具使用 (9) (9)术后术后1 1个月个月 1 1个月后继续训练髋外展个月后继续训练髋外展 做到三不：不充分负重、不盘腿、不做到三不：不充分负重、不盘腿、不 内收腿内收腿 待待X X线摄片显示骨折已愈合，无股骨头线摄片显示骨折已愈合，无股骨头 坏死，方可弃杖行走坏死，方可弃杖行走33个月半年后视骨折愈合情况，从双杖而后个月半年后视骨折愈合情况，从双杖而后用单杖作部分负重的步行训

14、练，至大部分负用单杖作部分负重的步行训练，至大部分负重行走重行走髋内收内旋和外展外旋髋内收内旋和外展外旋44周后开始练习屈髋，进行髋关节周围肌力锻炼、周后开始练习屈髋，进行髋关节周围肌力锻炼、关节活动范围训练、步态训练及生活自理能力训关节活动范围训练、步态训练及生活自理能力训练。练。第第6 6周进行渐进抗阻运动，做双小腿下垂坐姿练周进行渐进抗阻运动，做双小腿下垂坐姿练习。习。(10)3(10)3个月后逐渐负重个月后逐渐负重 内固定术后内固定术后3 3个月逐渐增加下肢内收、外展的个月逐渐增加下肢内收、外展的主动运动主动运动 股四头肌抗阻力练习股四头肌抗阻力练习 恢复膝关节伸屈活动的练习恢复膝关节

15、伸屈活动的练习 增加下蹲站起训练，马步练习增加下蹲站起训练，马步练习 本体感觉和功率自行车的训练本体感觉和功率自行车的训练(11)(11)心理指导心理指导 把心理康复作为机能康复的枢纽把心理康复作为机能康复的枢纽 以心理康复促进和推动机能康复以心理康复促进和推动机能康复(12)(12)注意事项注意事项 不要坐低椅、沙发及低的马桶，睡觉时不要坐低椅、沙发及低的马桶，睡觉时 应采用仰卧姿势，患肢外展位，避免侧应采用仰卧姿势，患肢外展位，避免侧 卧，坐位时，不要双腿或双足交叉。卧，坐位时，不要双腿或双足交叉。日常生活中的健康教育：不宜进行激烈日常生活中的健康教育：不宜进行激烈 运动或劳损性高的运动若

16、发现手术后髋运动或劳损性高的运动若发现手术后髋 关节有红肿、疼痛现象，应主动求诊。关节有红肿、疼痛现象，应主动求诊。2.2.髋部其他骨折髋部其他骨折（1 1）髋部其他骨折的康复方案可参照股）髋部其他骨折的康复方案可参照股 骨颈骨折的康复方案进行骨颈骨折的康复方案进行（2 2）患肢负重根据内固定的种类、骨折）患肢负重根据内固定的种类、骨折 愈合情况从部分负重至完全负重愈合情况从部分负重至完全负重（3 3）总的来说，负重时间比股骨颈骨折）总的来说，负重时间比股骨颈骨折 要早要早第二节第二节 股骨干骨折股骨干骨折一、概一、概 述述l股骨干是指股骨小转子下股骨干是指股骨小转子下2 25cm5cm到股骨

17、到股骨髁上髁上2 24cm4cm之间的部分。之间的部分。l股骨是人体最长最粗的管状骨。股骨是人体最长最粗的管状骨。l股骨的强度大，可承受较大的应力。股骨的强度大，可承受较大的应力。 二、临床特点二、临床特点( (一一) )临床表现与诊断临床表现与诊断1.1.全身表现全身表现l股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出 血量较大。血量较大。l闭合性骨折估计出血约在闭合性骨折估计出血约在100010001500ml1500mll开放性骨折更多。开放性骨折更多。2.2.局部表现局部表现l疼痛疼痛l局部肿胀局部肿胀l成角畸形成角畸形l异常活动异常活动l肢体功能受限肢体功能受限

18、l纵向叩击痛纵向叩击痛l骨擦音骨擦音 3.X 3.X线表现线表现l正、侧位正、侧位X X线片。线片。l线片包括股骨的全长及上下髋膝关节。线片包括股骨的全长及上下髋膝关节。4.4.诊诊 断断l受伤史受伤史l临床表现临床表现lX X线线5.5.分分 类类l开放性骨折开放性骨折l闭合性骨折闭合性骨折l稳定型骨折：横形、嵌入型稳定型骨折：横形、嵌入型、不全骨折不全骨折 属于稳定骨折。属于稳定骨折。l不稳定型骨折不稳定型骨折( (二二) )临床处理临床处理1.1.股骨干骨折股骨干骨折(1)(1)手术治疗手术治疗 髓内钉内固定：髓内固定在股骨骨折的髓内钉内固定：髓内固定在股骨骨折的 治疗中占有重要地位。适

19、用于股骨上、治疗中占有重要地位。适用于股骨上、 中中1/31/3短斜型与横断型骨折，股骨多段骨短斜型与横断型骨折，股骨多段骨 折，股骨中上折，股骨中上1/31/3陈旧性骨折，骨折延迟陈旧性骨折，骨折延迟 不愈合或不连接等情况。长斜型与螺旋不愈合或不连接等情况。长斜型与螺旋 型骨折则不宜采用髓内钉固定。型骨折则不宜采用髓内钉固定。交锁髓内钉内固定：可用于不适合常规髓交锁髓内钉内固定：可用于不适合常规髓 内钉治疗的股骨粉碎性骨折、骨缺损和髓腔峡部内钉治疗的股骨粉碎性骨折、骨缺损和髓腔峡部以外的骨折。以外的骨折。加压钢板内固定：适用于股骨上、中、下加压钢板内固定：适用于股骨上、中、下 1/31/3横

20、断与短缩型骨折。横断与短缩型骨折。(2)(2)非手术治疗非手术治疗 对于成人股骨干骨折，不建议采用非手术对于成人股骨干骨折，不建议采用非手术 治疗。治疗。2.2.股骨干骨折合并髋关节骨折脱位股骨干骨折合并髋关节骨折脱位(1)(1)可先切开复位内固定，然后手法整复可先切开复位内固定，然后手法整复 复位。复位。(2)(2)髋关节脱位经手法复位失败，或合并髋关节脱位经手法复位失败，或合并 髋臼、股骨头骨折，或股骨干骨折为髋臼、股骨头骨折，或股骨干骨折为 开放性，或合并有神经血管的损伤，开放性，或合并有神经血管的损伤， 或合并严重并发症者，也可考虑两者或合并严重并发症者，也可考虑两者 同时进行手术治疗

21、。同时进行手术治疗。三、康复评定三、康复评定 1. 1.骨折对位对线，骨痂形成情况，有无骨折对位对线，骨痂形成情况，有无 延迟愈合或不愈合，有无假关节，畸延迟愈合或不愈合，有无假关节，畸 形愈合，有无感染，血管神经损伤，形愈合，有无感染，血管神经损伤， 骨化性肌炎骨化性肌炎 2.2.关节活动度关节活动度3.3.肌力肌力4.4.肢体长度及周径肢体长度及周径5.5.感觉功能感觉功能6.ADL6.ADL能力能力四、康复治疗四、康复治疗 ( (一一) )股骨干骨折的康复股骨干骨折的康复 1. 1.外伤炎症期康复治疗外伤炎症期康复治疗外伤后外伤后3 3周之内周之内(1)(1)运动疗法运动疗法在麻醉清醒后

22、立即指导患者开始进行。在麻醉清醒后立即指导患者开始进行。 患肢的足趾及踝关节主动屈伸活动患肢的足趾及踝关节主动屈伸活动髌骨的被动活动髌骨的被动活动向心性手法按摩向心性手法按摩l术后次日开始行患肢肌肉的等长收缩活动，主要术后次日开始行患肢肌肉的等长收缩活动，主要是股四头肌是股四头肌l膝关节活动度的练习：主动伸屈膝练习膝关节活动度的练习：主动伸屈膝练习l术后术后天天CPMCPM训练训练l健肢健肢、躯干应尽可能维持其活动躯干应尽可能维持其活动(2)(2)物理因子治疗物理因子治疗温热疗法：温热疗法： 传导热疗（如蜡疗）传导热疗（如蜡疗） 辐射热疗（如红外线、光浴）辐射热疗（如红外线、光浴）超短波疗法和

23、低频磁场疗法。超短波疗法和低频磁场疗法。直流电钙、磷离子导入疗法。直流电钙、磷离子导入疗法。超声波疗法。超声波疗法。 2. 2.骨痂形成期康复治疗骨痂形成期康复治疗一般骨折的骨痂形成期约在伤后一般骨折的骨痂形成期约在伤后3 31010周周(1)(1)运动疗法运动疗法恢复恢复ROMROM训练训练增加患肢肌力的训练增加患肢肌力的训练 (2) (2)物理因子疗法物理因子疗法l基本同外伤炎症期基本同外伤炎症期l重点在于防治瘢痕形成及组织粘连重点在于防治瘢痕形成及组织粘连l配合水疗及应用矫形器配合水疗及应用矫形器(3)(3)作业疗法作业疗法l适当的适当的ADLADL训练，提高患者的生活能力和肢体运训练，

24、提高患者的生活能力和肢体运动功能。动功能。l训练站立和肢体负重为主：患肢从负重训练站立和肢体负重为主：患肢从负重1/41/4开始，开始，逐渐过渡到逐渐过渡到1/21/2负重、负重、3/43/4负重、全负重。负重、全负重。3.3.骨痂成熟期康复治疗骨痂成熟期康复治疗l最大限度的恢复关节活动度最大限度的恢复关节活动度l肌肉收缩力量肌肉收缩力量l提高患者日常生活活动能力提高患者日常生活活动能力l工作能力工作能力(1)(1)运动疗法运动疗法 重点是增加关节活动度训练重点是增加关节活动度训练进行肌力训练进行肌力训练患侧膝关节本体感觉的训练患侧膝关节本体感觉的训练以主动运动为主以主动运动为主辅以被动运动和

25、抗阻运动辅以被动运动和抗阻运动主动运动主动运动l患侧的髋、膝、踝关节进行各方向的主动活患侧的髋、膝、踝关节进行各方向的主动活动。动。l尽量牵伸挛缩、粘连的组织。尽量牵伸挛缩、粘连的组织。l髋关节的外展内收髋关节的外展内收l踝关节的背伸跖屈活动。踝关节的背伸跖屈活动。l开始进行下蹲练习。开始进行下蹲练习。关节牵引关节牵引牵引重量以引起患者可耐受的酸痛感牵引重量以引起患者可耐受的酸痛感觉，又不产生肌肉痉挛为宜觉，又不产生肌肉痉挛为宜热疗后进行或牵引同时给予热疗效果热疗后进行或牵引同时给予热疗效果更好更好恢复肌力训练恢复肌力训练 A.A.当肌力为当肌力为1 1级时（级时（MMTMMT），可采用水疗、

26、），可采用水疗、 按摩、低频脉冲电刺激、被动运动、助按摩、低频脉冲电刺激、被动运动、助 力运动等。在做被动运动时进行传递冲力运动等。在做被动运动时进行传递冲 动的训练。动的训练。 B.B.当肌力为当肌力为2 23 3级时，以主动运动为主，级时，以主动运动为主， 辅以助力运动、摆动运动、水中运动等。辅以助力运动、摆动运动、水中运动等。 C.C.当肌力达当肌力达4 4级时，应进行抗阻运动。级时，应进行抗阻运动。 (2)(2)物理因子疗法物理因子疗法 局部紫外线照射：促进钙质沉着与镇痛局部紫外线照射：促进钙质沉着与镇痛 蜡疗、红外线、短波、湿热敷等疗法：蜡疗、红外线、短波、湿热敷等疗法： 促进血液循

27、环，改善关节活动功能。促进血液循环，改善关节活动功能。直流电碘离子导入、超声波、音频电流、直流电碘离子导入、超声波、音频电流、 湿热疗法等：软化瘢痕、松解粘连。湿热疗法等：软化瘢痕、松解粘连。如合并周围神经损伤时，可应用直流电如合并周围神经损伤时，可应用直流电 碘离子导入、中频电疗等疗法。碘离子导入、中频电疗等疗法。(3)(3)作业疗法作业疗法可以进行斜板站立练习可以进行斜板站立练习跨越障碍物练习跨越障碍物练习上下斜坡上下斜坡上下楼梯上下楼梯( (二二) )股骨干骨折合并髋关节股骨干骨折合并髋关节 骨折脱位的康复骨折脱位的康复1.1.在股骨干骨折没有出现比较稳定的骨痂前，在股骨干骨折没有出现比

28、较稳定的骨痂前， 非手非手术治疗者，禁止做直腿抬高的练习术治疗者，禁止做直腿抬高的练习坚强内固定术后，可考虑做直腿抬高练习。坚强内固定术后，可考虑做直腿抬高练习。如骨折愈合较慢，应使髓内钉动力化如骨折愈合较慢，应使髓内钉动力化, ,并并适当负重。适当负重。2.2.由于股骨干骨折愈合的时间相对较长，由于股骨干骨折愈合的时间相对较长， 患肢负重的时间要适当推迟患肢负重的时间要适当推迟3.3.术后早期开始患肢的股四头肌等长收缩术后早期开始患肢的股四头肌等长收缩 练习练习患侧膝关节患侧膝关节ROMROM训练训练防止发生膝关节功能障碍防止发生膝关节功能障碍第三节第三节 膝部骨折与脱膝部骨折与脱位位一、概

29、一、概 述述l膝关节是全身中结构最复杂、最大，所受杠杆作膝关节是全身中结构最复杂、最大，所受杠杆作用力最强的一个关节。用力最强的一个关节。l膝关节主要是伸屈运动，在屈曲位兼有旋转运动，膝关节主要是伸屈运动，在屈曲位兼有旋转运动，同时有很小范围的内外翻的被动运动。同时有很小范围的内外翻的被动运动。l膝关节包括由股骨下端和胫骨上端构成的内侧和膝关节包括由股骨下端和胫骨上端构成的内侧和外侧胫股关节，以及由髌骨和股骨滑车构成的髌外侧胫股关节，以及由髌骨和股骨滑车构成的髌股关节。股关节。l膝关节的关节囊及韧带系统是保护膝关节及其稳膝关节的关节囊及韧带系统是保护膝关节及其稳定的重要结构。定的重要结构。l交

30、叉韧带是稳定膝关节的重要组织。交叉韧带是稳定膝关节的重要组织。l内、外侧半月板是一纤维软骨组织内、外侧半月板是一纤维软骨组织, ,主要起传导载主要起传导载荷、维持关节稳定、协助润滑关节的作用。荷、维持关节稳定、协助润滑关节的作用。l股四头肌是主要的伸膝肌，与髌骨、髌韧带一起股四头肌是主要的伸膝肌，与髌骨、髌韧带一起统称为伸膝装置。统称为伸膝装置。l髌骨是全身骨骼中最大的籽骨。髌骨是全身骨骼中最大的籽骨。l伸膝装置最根本的作用是拮抗重力。伸膝装置最根本的作用是拮抗重力。 l腘绳肌是膝关节的主要屈肌。腘绳肌是膝关节的主要屈肌。二、临床特点二、临床特点( (一一) )股骨髁部骨折股骨髁部骨折包括股骨

31、髁上骨折和股骨髁骨折。包括股骨髁上骨折和股骨髁骨折。股骨髁上骨折较为多见，且易引起腘股骨髁上骨折较为多见，且易引起腘动脉的刺伤。动脉的刺伤。股骨髁骨折包括股骨髁间骨折、内髁股骨髁骨折包括股骨髁间骨折、内髁或外髁骨折、内外髁双骨折及粉碎型或外髁骨折、内外髁双骨折及粉碎型骨折。骨折。1.1.引起股骨髁部骨折的常见原因引起股骨髁部骨折的常见原因(1)(1)直接暴力：来自横向的外力直接作用于股骨髁上直接暴力：来自横向的外力直接作用于股骨髁上部，即可引起髁上骨折部，即可引起髁上骨折(2)(2)间接暴力：高处坠下时可引起髁上骨折，但此种间接暴力：高处坠下时可引起髁上骨折，但此种暴力更易引起髁部骨折暴力更易

32、引起髁部骨折l股骨髁骨折与股骨髁上骨折基本相似股骨髁骨折与股骨髁上骨折基本相似l直接暴力多引起髁部的粉碎骨折直接暴力多引起髁部的粉碎骨折l间接暴力易产生间接暴力易产生V V型、型、Y Y型或型或T T型骨折型骨折, ,易合并膝易合并膝关节内韧带及半月板损伤关节内韧带及半月板损伤2.2.临床表现和诊断临床表现和诊断膝部出现明显肿胀膝部出现明显肿胀股骨髁部增宽股骨髁部增宽可见畸形可见畸形在做膝关节主动或被动活动时，经常可在做膝关节主动或被动活动时，经常可感到骨擦音感到骨擦音3.3.分分 型型按部位一般将其分为四型按部位一般将其分为四型: : 单髁骨折：指内髁或外髁仅一侧骨折者单髁骨折：指内髁或外髁

33、仅一侧骨折者双髁骨折：指内外髁同时骨折者。双髁骨折：指内外髁同时骨折者。粉碎型：一般除股骨髁间骨折外，多伴有髁上或粉碎型：一般除股骨髁间骨折外，多伴有髁上或邻近部位骨折。邻近部位骨折。复杂型：指伴有血管神经损伤的髁部骨折，各型复杂型：指伴有血管神经损伤的髁部骨折，各型有移位的骨折均有可能发生。有移位的骨折均有可能发生。按按AOAO分型法分型法l分为分为A A、B B、C C三型三型lA A型为关节外骨折，可分为型为关节外骨折，可分为A1A1、A2A2、A3A3三个亚型。三个亚型。lB B型为部分关节内骨折，可分为型为部分关节内骨折，可分为1 1、2 2、3 3三三个亚型。个亚型。lC C型为完

34、全关节内骨折，可分为型为完全关节内骨折，可分为1 1、2 2、3 3三三个亚型。个亚型。4.4.治治 疗疗l无移位或复位后稳定的无移位或复位后稳定的A1A1型股骨髁部骨折可保守型股骨髁部骨折可保守治疗，包括石膏固定和骨牵引。治疗，包括石膏固定和骨牵引。l复位后不稳定者应手术治疗。复位后不稳定者应手术治疗。lA2A2、A3A3型骨折为不稳定骨折，型骨折为不稳定骨折，B B、C C型骨折为关节型骨折为关节内骨折均手术治疗。内骨折均手术治疗。l方法有方法有螺钉固定，螺钉固定，钢板内固定，钢板内固定，逆行股骨逆行股骨交锁髓内钉固定。交锁髓内钉固定。( (二二) )髌骨骨折髌骨骨折l髌骨骨折的发生率约为

35、髌骨骨折的发生率约为1.051.05，中壮年多见，中壮年多见，占占58587 7，5050岁以上占岁以上占35355 5，青少年很少，青少年很少发生。发生。l类型主要取决于受伤机制。类型主要取决于受伤机制。l髌骨骨折可分为四个基本类型，即横断、粉碎、髌骨骨折可分为四个基本类型，即横断、粉碎、纵形和撕脱型。纵形和撕脱型。l髌骨骨折是膝部最常见的骨折。髌骨骨折是膝部最常见的骨折。l髌骨易受直接或间接暴力损伤。髌骨易受直接或间接暴力损伤。1.1.临床表现与诊断临床表现与诊断l伤后膝部肿胀伤后膝部肿胀l疼痛疼痛l不能主动伸膝不能主动伸膝l检查检查: :浮髌试验阳性浮髌试验阳性l通过病史、体检以及通过病

36、史、体检以及X X线片检查，诊断无困难线片检查，诊断无困难l摄摄X X线片时应采用膝关节侧位及斜位线片时应采用膝关节侧位及斜位( (外旋外旋4545位、内旋位、内旋4545位位) )2.2.治治 疗疗 (1) (1)治疗原则治疗原则 尽可能保留髌骨尽可能保留髌骨 充分恢复其后关节面的平整充分恢复其后关节面的平整 早期锻炼股四头肌早期锻炼股四头肌 在可能条件下，早期练习膝关节伸屈在可能条件下，早期练习膝关节伸屈 运动运动(2)(2)治疗方法治疗方法无移位的骨折无移位的骨折 无论是何种类型，如无论是何种类型，如X X线片未显示移位，均线片未显示移位，均可保守治疗。可保守治疗。单纯使用长腿前后石膏托

37、即可获得有效的单纯使用长腿前后石膏托即可获得有效的固定，膝关节置于固定，膝关节置于1010屈膝位。屈膝位。 有分离的横行骨折有分离的横行骨折 以手术修复为首选。以手术修复为首选。 A0 A0张力带缝合应用较广泛的是双克氏针钢丝环绕张力带缝合应用较广泛的是双克氏针钢丝环绕法，目前较常用。法，目前较常用。有移位的粉碎骨折有移位的粉碎骨折 先以双半环髌骨周围缝合法缝合，在拉紧的过程中先以双半环髌骨周围缝合法缝合，在拉紧的过程中同时复位，边收缩拉紧，边平整复位。同时复位，边收缩拉紧，边平整复位。l镍钛记忆合金内聚髌器兼有复位与固定的作用。镍钛记忆合金内聚髌器兼有复位与固定的作用。( (三三) )胫骨髁

38、骨折胫骨髁骨折l胫骨平台骨折是膝关节创伤中最常见的骨折之一。胫骨平台骨折是膝关节创伤中最常见的骨折之一。l胫骨平台骨折是典型的关节内骨折且波及负重关胫骨平台骨折是典型的关节内骨折且波及负重关节面，常常伴有关节软骨、膝关节韧带或半月板节面，常常伴有关节软骨、膝关节韧带或半月板的损伤。的损伤。1.1.临床表现和诊断临床表现和诊断l患膝疼痛。患膝疼痛。l肿胀肿胀、淤斑。淤斑。l不能行走。不能行走。l体检发现有张力性关节积血体检发现有张力性关节积血、局部畸形局部畸形、有明有明显的活动受限。显的活动受限。l骨折部位常有明显压痛。骨折部位常有明显压痛。lX X线片检查：前后、侧位线片线片检查：前后、侧位线

39、片lCTCT片片l2.2.分分 型型lRobertsRoberts分类：无移位骨折、压缩骨折及劈裂分类：无移位骨折、压缩骨折及劈裂- -压压缩骨折。缩骨折。lAOAO将平台骨折分为三大类九型：将平台骨折分为三大类九型：A A类：关节外骨折；类：关节外骨折；B B类：部分关节内骨折；类：部分关节内骨折；C C类：完全关节内骨折。类：完全关节内骨折。3.3.临床处临床处理理l对胫骨平台骨折的处理的关键是恢复胫骨关节对胫骨平台骨折的处理的关键是恢复胫骨关节面和关节的稳定性面和关节的稳定性l手术重建及坚强的内固定手术重建及坚强的内固定l闭合牵引下的手法整复和石膏固定闭合牵引下的手法整复和石膏固定l手术

40、方式多采用手术方式多采用AOAO钢板加螺钉内固定术钢板加螺钉内固定术l关节镜下复位和经皮穿刺固定关节镜下复位和经皮穿刺固定( (四四) )半月板损半月板损伤伤l以青年居多数，成人男女的发病率约为以青年居多数，成人男女的发病率约为1.151.15：1 11.1.临床表现与诊断临床表现与诊断(1)(1)症症 状状 外伤史外伤史 约约2 23 3的患者有明确外伤史。的患者有明确外伤史。 疼痛疼痛 患者往往诉关节一侧患者往往诉关节一侧( (内或外内或外) ) 痛，或后方痛，位置较固定。当疼痛痛，或后方痛，位置较固定。当疼痛 伴有伸直障碍和弹响时，半月板损伤伴有伸直障碍和弹响时，半月板损伤 的可能性极大

41、。的可能性极大。打软腿打软腿 常有突然要跪倒的趋势，特别是上下常有突然要跪倒的趋势，特别是上下台阶，或行走于不平坦的道路上时。台阶，或行走于不平坦的道路上时。关节交锁关节交锁 少数患者于活动中突然发生伸直障少数患者于活动中突然发生伸直障碍，但常可屈曲。碍，但常可屈曲。(2)(2)体体 征征 股四头肌萎缩股四头肌萎缩 常可见到，以股内侧常可见到，以股内侧 头最明显。头最明显。 压痛压痛 在关节间隙压痛，压痛点固定在关节间隙压痛，压痛点固定 而局限。而局限。 过伸或过屈痛。过伸或过屈痛。 旋转挤压试验旋转挤压试验 可在检查试验过程中出现可在检查试验过程中出现 疼痛、疼痛、弹响及弹动感。弹响及弹动感

42、。负重下旋转挤压试验负重下旋转挤压试验 卧位行旋转挤压试验有可卧位行旋转挤压试验有可疑而不肯定时，可令患者站立，双膝屈约疑而不肯定时，可令患者站立，双膝屈约4545同同时向同侧扭转，检查者仍按卧位旋转挤压试验时时向同侧扭转，检查者仍按卧位旋转挤压试验时的方式，以手指触感，聆听响声，了解患者当时的方式，以手指触感，聆听响声，了解患者当时的疼痛感。的疼痛感。 (3) (3)影像学诊断影像学诊断 线投影线投影 一般照膝关节正侧位线片。一般照膝关节正侧位线片。 关节造影关节造影 关节造影是一种常用的诊断关节造影是一种常用的诊断 方法，但不作为常规检查。方法，但不作为常规检查。 MRI MRI 其诊断价

43、值较高。其诊断价值较高。 关节镜检查关节镜检查 对膝半月板疾患的诊断以及对膝半月板疾患的诊断以及 手术治疗，都带来了很大的好处。手术治疗，都带来了很大的好处。诊断主要依靠临床体征、诊断主要依靠临床体征、MRIMRI、关节造影、关节、关节造影、关节镜有利于确诊。镜有利于确诊。 2.2.治治 疗疗l手术以关节镜下手术为首选手术以关节镜下手术为首选 半月板修复半月板修复 半月板切除半月板切除三、康复评定三、康复评定 ( (一一) )评定的内容评定的内容1.1.骨折对位对线，骨痂形成情况，是否骨折对位对线，骨痂形成情况，是否延迟愈合或不愈合，有无假关节，畸延迟愈合或不愈合，有无假关节，畸形愈合，有无感

44、染，血管神经损伤，形愈合，有无感染，血管神经损伤，骨化性肌炎。骨化性肌炎。2 2关节活动度关节活动度3 3肌力肌力4 4肢体长度及周径肢体长度及周径5 5感觉功能感觉功能6 6ADLADL能力能力四、康复治疗四、康复治疗( (一一) )股骨髁部骨折股骨髁部骨折术后将患肢抬高。术后将患肢抬高。术后第术后第1 1天进行患肢股四头肌的等长收。天进行患肢股四头肌的等长收。缩练习。缩练习。患肢足趾和踝关节的主动屈伸运动。患肢足趾和踝关节的主动屈伸运动。l术后第术后第2 2天在天在CPMCPM机上进行膝关节屈曲机上进行膝关节屈曲 练习。练习。l术后术后1 12w2w，可鼓励患者行直腿抬高，练习股，可鼓励患

45、者行直腿抬高，练习股四头肌肌力。四头肌肌力。l按摩膝周软组织。按摩膝周软组织。l足背伸、跖屈活动及踝关节的全范围活动。足背伸、跖屈活动及踝关节的全范围活动。l练习患肢的同时，双上肢和健肢的主动活动练习。练习患肢的同时，双上肢和健肢的主动活动练习。l术后第术后第2 2周开始辅助关节主动屈曲周开始辅助关节主动屈曲ROMROM训练。训练。l第第3 3周膝关节主动屈曲周膝关节主动屈曲ROMROM锻炼。锻炼。l第第4 4周后辅以局部热敷、蜡疗等理疗及手法推周后辅以局部热敷、蜡疗等理疗及手法推拿。拿。l加强主动膝关节屈曲运动。加强主动膝关节屈曲运动。l在床边活动膝关节，坐床沿练习伸屈膝关节。在床边活动膝关

46、节，坐床沿练习伸屈膝关节。l主动的股四头肌收缩锻炼。主动的股四头肌收缩锻炼。l一般拆线后可扶拐患肢不负重下床活动。一般拆线后可扶拐患肢不负重下床活动。l术后术后4 46 6周开始扶拐部分负重行走。周开始扶拐部分负重行走。l根据骨折愈合情况，可下地扶物锻炼膝关节下蹲根据骨折愈合情况，可下地扶物锻炼膝关节下蹲活动，随后逐渐弃拐负重行走。活动，随后逐渐弃拐负重行走。( (二二) )髌骨骨折术后的康复训练髌骨骨折术后的康复训练l髌骨骨折经手术治疗后，适度的躯体治疗可髌骨骨折经手术治疗后，适度的躯体治疗可提高膝关节活动功能，促进恢复。提高膝关节活动功能，促进恢复。 1. 1.训练目的训练目的(1)(1)

47、减轻疼痛减轻疼痛(2)(2)增加肢体的活动范围增加肢体的活动范围(3)(3)及早恢复关节功能及早恢复关节功能2.2.训练方法训练方法(1)(1)抬高患肢：开始抬高患肢：开始48 h48 h用弹性绷带加压用弹性绷带加压 包扎，肢体置于垫枕上，抬高患肢包扎，肢体置于垫枕上，抬高患肢2020 3030(2)(2)股四头肌等长收缩锻炼：术后第一天股四头肌等长收缩锻炼：术后第一天 开始开始, ,要注意检查股四头肌内侧头是要注意检查股四头肌内侧头是 否收缩有力。否收缩有力。(3)(3)踝泵运动踝泵运动(4)(4)膝活动练习：术后第膝活动练习：术后第2d2d于床上行膝部于床上行膝部 的活动。的活动。主动辅助

48、的关节活动度训练。主动辅助的关节活动度训练。主动练习。主动练习。(5)(5)髌骨活动。髌骨活动。(6)(6)术后第术后第2 2天，开始天，开始CPMCPM机持续被动运动。机持续被动运动。(7)(7)直腿抬高训练直腿抬高训练(8)(8)站立行走与下蹲：逐步进行患肢不站立行走与下蹲：逐步进行患肢不 负重、部分负重及充分负重的站立、负重、部分负重及充分负重的站立、 下蹲及步行练习。下蹲及步行练习。(9)(9)配合按摩、推拿：辅以向心性按摩配合按摩、推拿：辅以向心性按摩(10)(10)上下楼梯训练：告诉患者上下楼梯的上下楼梯训练：告诉患者上下楼梯的 锻炼方法。锻炼方法。(11)(11)冰敷治疗：治疗结

49、束后冰敷约冰敷治疗：治疗结束后冰敷约5 51010 min min必要时应用止痛剂及脱水药物。必要时应用止痛剂及脱水药物。(12)(12)理疗：配合红外线、微波、超短波治理疗：配合红外线、微波、超短波治 疗，共治疗疗，共治疗2 2周。周。(13)(13)其他：功率自行车训练、本体感觉其他：功率自行车训练、本体感觉 训练、慢跑等训练。训练、慢跑等训练。( (三三) )胫骨平台骨折胫骨平台骨折l术后第术后第1 1天进行股四头肌的等长收缩练习，保持肌天进行股四头肌的等长收缩练习，保持肌肉张力。肉张力。l足趾和踝关节主动运动。足趾和踝关节主动运动。l术后第术后第1 1天即可开始天即可开始CPMCPM锻

50、炼。锻炼。l1 1周后去除周后去除CPMCPM锻炼，进行主动屈曲膝关节的练习。锻炼，进行主动屈曲膝关节的练习。l伤口愈合后，主动的或辅助主动的膝关节活动范伤口愈合后，主动的或辅助主动的膝关节活动范围的训练。围的训练。l关节功能牵引。关节功能牵引。l股四头肌、髋关节周围肌力的训练。股四头肌、髋关节周围肌力的训练。l患肢负重训练：患肢肿胀消退后在双拐的帮助下患肢负重训练：患肢肿胀消退后在双拐的帮助下患肢不负重行走。保持患肢不负重行走。保持6 68 8周患肢不负重，根据周患肢不负重，根据X X线片骨折愈合的情况决定负重量。线片骨折愈合的情况决定负重量。l一般骨折一般骨折6 68 8周后，在双拐的帮助

51、下，患肢可逐周后，在双拐的帮助下，患肢可逐渐负重渐负重50%50%。l术后术后12121414周可全负重。周可全负重。l非手术治疗患者伤后非手术治疗患者伤后1 12 2天进行股四头肌的等长天进行股四头肌的等长收缩练习。收缩练习。l足趾和踝关节主动运动。足趾和踝关节主动运动。l患肢抬高。患肢抬高。l固定固定2 23 3周后取下外固定装置，进行膝关节不负周后取下外固定装置，进行膝关节不负重的主动运动。重的主动运动。l配合超短波等理疗。配合超短波等理疗。l负重不宜过早，负重不宜过早，8 8周后在双拐的帮助下，患肢可周后在双拐的帮助下，患肢可逐渐负重逐渐负重252550%50%，术后，术后121214

52、14周根据骨折愈合周根据骨折愈合情况可全负重。情况可全负重。( (四四) )半月板损半月板损伤伤 1.1.半月板缝合修复术后的康复半月板缝合修复术后的康复(1)(1)关节支具的设定关节支具的设定: : 训练时必须配戴支具训练时必须配戴支具, , 手术室即可配戴。手术室即可配戴。 支具伸支具伸/ /屈范围设定为屈范围设定为0 0/30/30。 术后第术后第1 1天行关节伸屈训练时将屈曲度天行关节伸屈训练时将屈曲度 调至调至9090。 术后术后4 4周睡觉时可以去除支具。周睡觉时可以去除支具。 术后术后8 8周不负重关节屈曲可达周不负重关节屈曲可达120120。 8 81212周后去除支具行走。周

53、后去除支具行走。 (2)(2)早期床旁训练早期床旁训练: :术后第术后第1 1天就开始康复训练天就开始康复训练 股四头肌的等长收缩运动。股四头肌的等长收缩运动。 踝泵运动。踝泵运动。 活动髌骨活动髌骨: :用拇指、食指固定髌骨，上下用拇指、食指固定髌骨，上下 左右推动，使髌骨活动度尽可能达到正左右推动，使髌骨活动度尽可能达到正 常范围。常范围。压膝运动。压膝运动。抬小腿。抬小腿。直腿抬高直腿抬高: :股四头肌用力，大腿直腿抬高与床成股四头肌用力，大腿直腿抬高与床成9090角，空中停顿角，空中停顿3 35s5s。滑板运动滑板运动( (保护性主动屈膝训练保护性主动屈膝训练) )。肌力强化训练肌力强

54、化训练: :术后术后2 2周起，加用弹力带，增加周起，加用弹力带，增加训练阻力。逐渐加沙袋，增加负荷。术后训练阻力。逐渐加沙袋，增加负荷。术后4 4周周开始平地骑自行车。开始平地骑自行车。6 6周后不扶拐上下楼梯训周后不扶拐上下楼梯训练。练。2 2个月后采用开链法在综合康复训练器上个月后采用开链法在综合康复训练器上抗阻伸屈关节。抗阻伸屈关节。(3)ROM(3)ROM的康复的康复: : 术后术后2 2周内，主动进行周内，主动进行0 09090范围内范围内 屈膝活动。屈膝活动。 被动关节活动度在被动关节活动度在4 4周内伸周内伸/ /屈屈: : 0 0/90/90，以后每周增加，以后每周增加101

55、0,8,8周达周达 正常伸屈度。正常伸屈度。 主动非负重主动非负重ROMROM训练在术后训练在术后4 4周内伸周内伸/ / 屈屈:10:10/30/30。至第至第6 6周伸周伸/ /屈屈:0:0/80/80，以后每周增，以后每周增 加加10102020, 8, 8周以后逐渐达正常活动度。周以后逐渐达正常活动度。l持续被动运动持续被动运动(CPM)(CPM)：术后：术后24h24h进行患肢持续被动进行患肢持续被动运动运动l通常通常1 1周达周达9090100100(4)(4)术肢行走负重康复训练术肢行走负重康复训练: :术后术后2 2周内不负周内不负 重，第重，第3 3周行走负重周行走负重25%

56、25%，第，第4 4周为周为50%50%， 第第5 5周为周为75%75%，第，第6 68 8周去除支具周去除支具100%100%负负 重行走。重行走。6 68 8周后进行膝关节神经肌肉本体感觉周后进行膝关节神经肌肉本体感觉训练和恢复性运动训练。训练和恢复性运动训练。2.2.关节镜下由内向外缝合修复术后康复关节镜下由内向外缝合修复术后康复l术后术后3 3周内膝关节置于屈曲周内膝关节置于屈曲20204040l术后术后4 4周内免负重周内免负重l6 6周逐渐恢复至完全负重周逐渐恢复至完全负重l术后术后3 3月内应避免下蹲及屈膝超过月内应避免下蹲及屈膝超过90903.3.关节镜下由外向内缝合修复术后

57、的康复关节镜下由外向内缝合修复术后的康复 4 4个月内避免单足旋转和冲撞运动，固定个月内避免单足旋转和冲撞运动，固定膝于伸直位膝于伸直位2 2周，允许马上负重。周，允许马上负重。术后术后2 2周内，主动进行周内，主动进行0 09090范围内范围内屈膝活动。屈膝活动。4.4.关节镜下膝半月板切除术后的康复关节镜下膝半月板切除术后的康复 切除术可采取更积极的康复训练方式。切除术可采取更积极的康复训练方式。术后当天：术后当天： 踝关节交替跖屈与背伸运动。踝关节交替跖屈与背伸运动。 在不同角度作伸屈肌等长收缩。在不同角度作伸屈肌等长收缩。主动运动和膝关节最大范围的伸屈练习。主动运动和膝关节最大范围的伸

58、屈练习。术后第术后第1 1天下地负荷天下地负荷25%25%体重，第体重，第2 23 3周内逐渐周内逐渐增加肌力训练的强度，过渡到完全负重。增加肌力训练的强度，过渡到完全负重。5.5.半月板未缝合的康复方法半月板未缝合的康复方法 l小于小于1414岁以下患儿，证实半月板损伤后，未予岁以下患儿，证实半月板损伤后，未予缝合破裂处缝合破裂处l术后患肢屈膝术后患肢屈膝3030，用石膏固定，用石膏固定4 4周。周。l第第2 2天行股四头肌锻炼，直腿抬高活动。天行股四头肌锻炼，直腿抬高活动。l第第5 51212周非负重下膝关节功能锻炼。周非负重下膝关节功能锻炼。l3 3个月后逐渐负重锻炼。个月后逐渐负重锻炼

59、。第四节第四节 胫腓骨骨折胫腓骨骨折一、概一、概 述述l胫腓骨骨折在全身长骨骨折中发生率胫腓骨骨折在全身长骨骨折中发生率 最高。最高。l约占人体骨折约占人体骨折10%10%13%13%。l且多数为开放性骨折且多数为开放性骨折, ,合并症多。合并症多。l胫腓骨双骨折最多见胫腓骨双骨折最多见, ,次为胫骨干骨折。次为胫骨干骨折。l多为直接暴力所致。多为直接暴力所致。l胫骨是支持体重的主要骨骼。胫骨是支持体重的主要骨骼。l两端抗压能力差，胫骨骨干为密质骨两端抗压能力差，胫骨骨干为密质骨, ,内有髓腔内有髓腔, ,抗压能力强。抗压能力强。l在中在中1/31/3和下和下1/31/3交接处骨折容易引起骨折

60、延迟愈交接处骨折容易引起骨折延迟愈合。合。l腓骨是小腿肌肉附着的重要骨骼。腓骨是小腿肌肉附着的重要骨骼。l胫腓骨之间有坚韧的骨间膜相连。胫腓骨之间有坚韧的骨间膜相连。二、临床特点二、临床特点( (一一) )临床表现与诊断临床表现与诊断 1.1.症状症状 伤肢疼痛伤肢疼痛肿胀肿胀活动受限活动受限出现畸形出现畸形2.2.体体 征征l压痛压痛l局部异常活动局部异常活动l成角外旋畸形成角外旋畸形l检查血管神经、踝关节背伸、跖屈检查血管神经、踝关节背伸、跖屈l小腿软组织的肿胀程度小腿软组织的肿胀程度3.3.影像学检查影像学检查（1 1）常规）常规: :小腿的正、侧位小腿的正、侧位X X线摄片线摄片（2

61、2）包括相应的膝、踝关节）包括相应的膝、踝关节（3 3）诊断）诊断外伤病史外伤病史伤后局部肿胀伤后局部肿胀疼痛疼痛畸形畸形功能障碍功能障碍( (二二) )临床治疗临床治疗 1.1.骨折分型骨折分型稳定型稳定型不稳定型不稳定型2.2.临床处理临床处理l治疗目的：最大限度的恢复下肢的负重治疗目的：最大限度的恢复下肢的负重 功能功能, ,保持胫骨的稳定性保持胫骨的稳定性, ,恢复其对位对线恢复其对位对线, ,消除消除旋转、短缩、成角畸形，避免成角、对位欠佳。旋转、短缩、成角畸形，避免成角、对位欠佳。l冠状面上向前成角畸形不应超过冠状面上向前成角畸形不应超过5 5。l短缩畸形在短缩畸形在1cm1cm以

62、内。以内。l稳定性骨折可非手术治疗稳定性骨折可非手术治疗l对手法复位失败对手法复位失败、严重不稳定骨折严重不稳定骨折、多段骨折需多段骨折需行切开复位。行切开复位。l选用带锁髓内钉、加压钢板和外固定器。选用带锁髓内钉、加压钢板和外固定器。l开放性骨折须彻底地清除全部异物和失活的软组开放性骨折须彻底地清除全部异物和失活的软组织及骨组织织及骨组织l早期关闭伤口早期关闭伤口l选择合适的固定系统选择合适的固定系统l合理应用抗生素合理应用抗生素三、康复评定三、康复评定1 1骨折对位对线，骨痂形成情况，有骨折对位对线，骨痂形成情况，有 无延迟愈合或不愈合，有无假关节，无延迟愈合或不愈合，有无假关节， 畸形愈

63、合，有无感染，血管神经损畸形愈合，有无感染，血管神经损 伤，骨化性肌炎。伤，骨化性肌炎。2 2关节活动度关节活动度3 3肌力肌力4 4肢体长度及周径肢体长度及周径5 5感觉功能感觉功能6 6ADLADL能力能力四、康复治疗四、康复治疗( (一一) )一般治疗一般治疗l目的：促进骨折的愈合目的：促进骨折的愈合, ,恢复胫腓骨负重、行走恢复胫腓骨负重、行走的功能。的功能。l原则是早期进行功能训练原则是早期进行功能训练, ,防止肌肉萎缩、肌腱防止肌肉萎缩、肌腱挛缩、骨质疏松、关节僵硬。挛缩、骨质疏松、关节僵硬。( (二二) )局部抗炎、止痛、促进伤口愈合局部抗炎、止痛、促进伤口愈合 1.1.紫外线紫

64、外线 用于开放性损伤术后用于开放性损伤术后炎症浸润期炎症浸润期, ,采用红斑量采用红斑量2 23MED3MED化脓期化脓期, ,强红斑量强红斑量4 45MED5MED肉芽生长期肉芽生长期, ,亚红斑量亚红斑量1 12MED2MED愈合期愈合期, ,亚红斑量亚红斑量0.50.51MED1MED2.2.超短波超短波 可用于深层组织的炎症治疗。可用于深层组织的炎症治疗。 患部对置法患部对置法, ,骨折骨折1 1周内无热量周内无热量, ,周以周以 上微热量。上微热量。3.3.经皮神经肌肉电刺激疗法经皮神经肌肉电刺激疗法 起镇痛作用起镇痛作用 并能防止废用性肌萎缩。并能防止废用性肌萎缩。4.4.干扰电疗

65、法干扰电疗法 对疼痛、骨延迟愈合、废用对疼痛、骨延迟愈合、废用 性肌萎缩均有较好的疗效。分固定法和抽性肌萎缩均有较好的疗效。分固定法和抽 吸法。根据病情选择不同的差额吸法。根据病情选择不同的差额, ,每次治每次治 疗选择疗选择1 13 3种差频种差频, ,电流强度以患者能耐电流强度以患者能耐 受为准。受为准。( (三三) )促进骨折愈合、维持肌力和促进骨折愈合、维持肌力和 关节活动度关节活动度1.1.功能训练。功能训练。 l伤后早期练习臀肌、股四头肌和腓肠肌的等长收伤后早期练习臀肌、股四头肌和腓肠肌的等长收缩。缩。l膝关节和踝关节的被动活动。膝关节和踝关节的被动活动。l足部跖趾关节和趾间关节的

66、活动。足部跖趾关节和趾间关节的活动。l未固定关节的伸屈活动外。未固定关节的伸屈活动外。l扶拐下床适当负重训练。扶拐下床适当负重训练。l石膏外固定者石膏外固定者, ,利用自身重量进行膝关节屈伸练利用自身重量进行膝关节屈伸练习。习。l当下肢肌力可支撑身体时当下肢肌力可支撑身体时, ,可做蹲、起运动可做蹲、起运动l可扶椅子或床头。可扶椅子或床头。l跟骨连续牵引者跟骨连续牵引者, , 适当配合进行双手支撑臀部抬适当配合进行双手支撑臀部抬起法进行肌肉等长收缩练习。起法进行肌肉等长收缩练习。l切开复位内固定或夹板固定切开复位内固定或夹板固定, ,患者可早期练习膝患者可早期练习膝关节屈伸和踝关节内外摆动的活

67、动。关节屈伸和踝关节内外摆动的活动。l早期下地扶拐不负重行走。早期下地扶拐不负重行走。l完全负重行走。完全负重行走。l一般稳定性胫骨骨折患者，大多数是复位固定一般稳定性胫骨骨折患者，大多数是复位固定3 3周周后持双拐下地。后持双拐下地。l4 4周改用单拐。周改用单拐。l5 5周弃拐。周弃拐。l6 6周时解除外固定。周时解除外固定。2.2.超短波超短波 用温热剂量用温热剂量, ,可改善骨和骨膜及其下方可改善骨和骨膜及其下方的血运的血运, ,从而促进骨折愈合。从而促进骨折愈合。3.3.直流电刺激直流电刺激 直流电阴极引起的低氧、高碱和直流电阴极引起的低氧、高碱和高高CaCa2+2+浓度环境浓度环境

68、, ,增加了细胞膜通透性和物质交增加了细胞膜通透性和物质交换换, ,扩张局部血管扩张局部血管, ,改善局部循环。改善局部循环。( (四四) )步态训练步态训练l训练时要保持躯干正直。训练时要保持躯干正直。l髋膝踝关节伸展和屈曲运动协调。髋膝踝关节伸展和屈曲运动协调。l当身体的重心落在一腿时当身体的重心落在一腿时, ,该腿的髋该腿的髋, ,膝关节必须膝关节必须完全伸直完全伸直, ,当重心转移到另一腿后当重心转移到另一腿后, ,膝关节再屈曲。膝关节再屈曲。l足尖指向正前方足尖指向正前方, ,重力由足跟转移至足趾上；步速重力由足跟转移至足趾上；步速规律规律, ,步幅均匀。步幅均匀。( (五五) )支

69、具的使用支具的使用 l选用手杖、臂杖和腋杖。选用手杖、臂杖和腋杖。l所有下肢骨折病人在骨痂形成期后开始离床下所有下肢骨折病人在骨痂形成期后开始离床下地锻炼均应扶双拐，进行不负重或轻负重行走。地锻炼均应扶双拐，进行不负重或轻负重行走。( (六六) )心理治疗心理治疗l保持患者良好的心理状态保持患者良好的心理状态l培养战胜疾病的信心培养战胜疾病的信心l树立正确的康复理念树立正确的康复理念l积极主动地参与康复治疗中积极主动地参与康复治疗中五、后遗症五、后遗症( (一一) )骨折延迟愈合、不愈合、畸形骨折延迟愈合、不愈合、畸形 愈合愈合胫骨骨折愈合期长，不愈合率高。影响胫骨骨折愈合期长，不愈合率高。影

70、响愈合的主要因素为骨折本身愈合的主要因素为骨折本身, ,次要因素为次要因素为感染、过牵、腓骨完整、固定不可靠等。感染、过牵、腓骨完整、固定不可靠等。l骨折不愈合的病人在临床上常有小腿成角畸形、骨折不愈合的病人在临床上常有小腿成角畸形、持重疼痛或不能持重、局部在应力下疼痛等症持重疼痛或不能持重、局部在应力下疼痛等症状。状。l骨折迟缓愈合骨折迟缓愈合: :逐渐增加练习负重逐渐增加练习负重, ,电电刺激。刺激。l踝关节功能障碍踝关节功能障碍: :关键是预防关键是预防, ,首先将首先将踝关节置于功能位踝关节置于功能位, ,小腿旋转石膏夹板小腿旋转石膏夹板或或U U形夹板固定形夹板固定, ,适应性的负重

71、练习。适应性的负重练习。( (二二) )爪状趾畸形爪状趾畸形l爪状趾畸形也是胫骨愈合后造成病残的原因之一。爪状趾畸形也是胫骨愈合后造成病残的原因之一。如果爪状趾畸形是由于小腿后筋膜区肌肉缺血所如果爪状趾畸形是由于小腿后筋膜区肌肉缺血所造成，畸形会很严重。伸趾长肌在胫骨骨折处粘造成，畸形会很严重。伸趾长肌在胫骨骨折处粘连则是另一种原因。因胫骨骨痂包埋，伸趾长肌连则是另一种原因。因胫骨骨痂包埋，伸趾长肌造成爪状趾者少见。在石膏固定中，病人要练习造成爪状趾者少见。在石膏固定中，病人要练习足趾屈伸，每天至少被动背伸几次。足趾屈伸，每天至少被动背伸几次。第五节第五节 踝部骨折与脱踝部骨折与脱位位l踝关节

72、的稳定性是由骨性结构和韧带系统以及通踝关节的稳定性是由骨性结构和韧带系统以及通过踝关节的肌肉的动力作用共同完成。过踝关节的肌肉的动力作用共同完成。l骨性的踝穴由三个结构骨组成：腓骨远端、胫骨骨性的踝穴由三个结构骨组成：腓骨远端、胫骨远端和距骨。远端和距骨。一、概一、概 述述l内、外踝与侧副韧带一起共同维持踝关节侧方的内、外踝与侧副韧带一起共同维持踝关节侧方的稳定。稳定。l内踝韧带分为胫距前韧带、胫跟韧带和胫距后韧内踝韧带分为胫距前韧带、胫跟韧带和胫距后韧带。带。l外踝韧带分为腓距前韧带、腓跟韧带和腓距后韧外踝韧带分为腓距前韧带、腓跟韧带和腓距后韧带。带。l踝关节的运动主要是屈伸运动。踝关节的运

73、动主要是屈伸运动。l正常踝关节屈伸活动范围约为正常踝关节屈伸活动范围约为60607070，背伸活，背伸活动约为动约为2020，跖屈活动约为，跖屈活动约为40 40 5050。l正常步态时踝关节背伸正常步态时踝关节背伸1010左右，跖屈左右，跖屈15152020左右，约左右，约3030活动范围。活动范围。l下胫腓韧带又分为下胫腓前韧带、骨间韧带、下下胫腓韧带又分为下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带与下胫腓横韧带。胫腓后韧带与下胫腓横韧带。l跖屈的肌肉主要是腓肠肌与比目鱼肌。跖屈的肌肉主要是腓肠肌与比目鱼肌。l踝关节背伸肌有胫前肌、伸趾长肌、伸拇长肌和踝关节背伸肌有胫前肌、伸趾长肌、伸拇长肌和第

74、三腓骨肌。第三腓骨肌。l踝关节稳定结构：下胫腓联合复合体、内侧结构踝关节稳定结构：下胫腓联合复合体、内侧结构复合体、外侧结构复合体。复合体、外侧结构复合体。二、临床特点二、临床特点 ( (一一) )临床表现与诊断临床表现与诊断部肿胀部肿胀压痛压痛功能障碍功能障碍l摄踝关节前后位片、踝关节内旋摄踝关节前后位片、踝关节内旋2020的前后位的前后位片、踝关节侧位片片、踝关节侧位片l踝关节踝关节MRIMRI检查检查( (二二) )临床治疗临床治疗1.A1.A型踝关节骨折型踝关节骨折l外踝撕脱骨折伴有横行骨折线，骨折复位后可用外踝撕脱骨折伴有横行骨折线，骨折复位后可用钢板固定。钢板固定。l如外侧损伤是附

75、着有韧带的撕脱骨折块，可用螺如外侧损伤是附着有韧带的撕脱骨折块，可用螺丝钉或张力带固定。丝钉或张力带固定。l一旦完成复位可用拉力螺钉做确实的固定。一旦完成复位可用拉力螺钉做确实的固定。2.B2.B型踝关节骨折型踝关节骨折l外踝外踝B B型骨折的主要畸形是外旋、后方移位和型骨折的主要畸形是外旋、后方移位和短缩短缩l复位后用钢板螺钉固定复位后用钢板螺钉固定3.C3.C型踝关节骨折型踝关节骨折lC C型骨折也要首先处理腓骨。型骨折也要首先处理腓骨。l成功的关键是恢复腓骨的长度及纠正旋转。成功的关键是恢复腓骨的长度及纠正旋转。l须开放复位和内固定以重建踝穴稳定。须开放复位和内固定以重建踝穴稳定。三、康

76、复评定三、康复评定( (一一) )评定内容评定内容 1.1.骨折对位对线，骨痂形成情况，有无骨折对位对线，骨痂形成情况，有无 延迟愈合或不愈合，有无假关节，畸延迟愈合或不愈合，有无假关节，畸 形愈合，有无感染，血管神经损伤，形愈合，有无感染，血管神经损伤， 骨化性肌炎。骨化性肌炎。 2.2.关节活动度。关节活动度。3 3肌力肌力4 4肢体长度及周径肢体长度及周径5 5感觉功能感觉功能6 6ADLADL能力能力四、康复治疗四、康复治疗( (一一) )治疗目的治疗目的恢复关节正常的解剖结构，为早期活动恢复关节正常的解剖结构，为早期活动提供充分的稳定性。提供充分的稳定性。稳定的无移位骨折可保守治疗。

77、稳定的无移位骨折可保守治疗。不稳定的移位骨折需切开复位内固定。不稳定的移位骨折需切开复位内固定。 ( (二二) )治疗方法治疗方法l术后第术后第1 1天，应用矫形器天，应用矫形器l踝关节于踝关节于9090位固定位固定l鼓励病人早期活动足趾鼓励病人早期活动足趾 l术后术后2 23 3天开始患肢未被固定关节的主动运动。天开始患肢未被固定关节的主动运动。l伸趾练习，保持最大限度的抬高伸趾练习，保持最大限度的抬高l股四头肌练习。股四头肌练习。l如如24244848小时伤口满意，可在监督下进行踝关节小时伤口满意，可在监督下进行踝关节的主动活动。的主动活动。l第第1 12 2周，保持中立位。周，保持中立位

78、。l增加踝屈伸和趾屈伸静力性肌收缩练习增加踝屈伸和趾屈伸静力性肌收缩练习l持双拐的三点式步行，患足不着地。持双拐的三点式步行，患足不着地。l开始坐位保健操。开始坐位保健操。l第第3 3周开始轻度非承重的主动周开始轻度非承重的主动ROMROM训练训练l直腿抬高直腿抬高l股四头肌肌力练习股四头肌肌力练习l继续用拐杖着地负重行走继续用拐杖着地负重行走l踝部和足趾各方向主动运动踝部和足趾各方向主动运动l股四头肌和踝背伸肌肉的抗阻运动股四头肌和踝背伸肌肉的抗阻运动 l术后第术后第6 6周周（1 1）在步行套中，允许承重性行走）在步行套中，允许承重性行走2 24 4 周。以后用周。以后用AircastAi

79、rcast型踝夹板代替步型踝夹板代替步 行套，直到全关节活动度和力量重新行套，直到全关节活动度和力量重新 获得才弃用。获得才弃用。（2 2）每天拆下支具）每天拆下支具4 45 5次，以方便治疗，次，以方便治疗， 开始等长肌力收缩练习：背屈、跖开始等长肌力收缩练习：背屈、跖 屈、外翻、内翻。屈、外翻、内翻。 （3 3）开始离心性肌力增强练习，通过橡皮束）开始离心性肌力增强练习，通过橡皮束 条的抵抗力训练。条的抵抗力训练。（4 4）开始）开始ROMROM的牵伸运动、跟腱的牵伸、跑的牵伸运动、跟腱的牵伸、跑 步牵伸、倾斜板、腓骨肌腱的牵伸、跖步牵伸、倾斜板、腓骨肌腱的牵伸、跖 屈牵伸。屈牵伸。（5

80、5）如关节囊明显僵硬和骨折稳定，使用）如关节囊明显僵硬和骨折稳定，使用 关节松动技术。关节松动技术。（6 6）进行本体感觉活动，运动觉敏捷性练。）进行本体感觉活动，运动觉敏捷性练。（7 7）用毛巾做足尖爬行。）用毛巾做足尖爬行。（8 8）做闭链活动。）做闭链活动。n踝部骨折初步愈合：踝部骨折初步愈合：加大踝屈伸主动练习加大踝屈伸主动练习踝内、外翻主动练习踝内、外翻主动练习增加踝屈伸和趾屈伸的抗阻练习增加踝屈伸和趾屈伸的抗阻练习内外翻的抗阻练习内外翻的抗阻练习功能牵引功能牵引平衡板上作平衡练习平衡板上作平衡练习五、踝部骨折脱位的并发症五、踝部骨折脱位的并发症l骨折不愈合骨折不愈合l畸形愈合畸形愈

81、合l踝关节创伤性关节炎踝关节创伤性关节炎( (一一) )骨折不愈合骨折不愈合l内踝骨折不愈合的诊断主要依赖于内踝骨折不愈合的诊断主要依赖于X X线，诊断标线，诊断标准是伤后半年准是伤后半年X X线仍可见到清晰的骨折线，骨折线仍可见到清晰的骨折线，骨折断端硬化，或骨折断端间距离大于断端硬化，或骨折断端间距离大于2 23mm3mm且持且持续存在半年以上。续存在半年以上。( (二二) )畸形愈合畸形愈合l多由复位不良引起。旋前外旋型骨折中腓骨中下多由复位不良引起。旋前外旋型骨折中腓骨中下1 13 3骨折重叠移位后畸形愈合可导致踝关节创伤性骨折重叠移位后畸形愈合可导致踝关节创伤性关节炎。关节炎。l考虑

82、踝关节融合术。考虑踝关节融合术。l老年患者可行人工踝关节置换术。老年患者可行人工踝关节置换术。( (三三) )创伤性关节炎创伤性关节炎 1 1原始损伤的严重程度原始损伤的严重程度 胫骨下端关节面胫骨下端关节面 粉碎骨折、距骨有明显脱位者创伤性关粉碎骨折、距骨有明显脱位者创伤性关 节炎发生率较高。从骨折类型分析，以节炎发生率较高。从骨折类型分析，以 旋前外旋型并有下胫腓分离者容易继发旋前外旋型并有下胫腓分离者容易继发 创伤性关节炎。创伤性关节炎。2 2距骨复位不良仍残存有半脱位，多继距骨复位不良仍残存有半脱位，多继 发创伤性关节炎，距骨向后半脱位较发创伤性关节炎，距骨向后半脱位较 向外侧半脱位更

83、易发生创伤性关节炎。向外侧半脱位更易发生创伤性关节炎。第六节第六节 足部骨折与脱位足部骨折与脱位一、概一、概 述述l足部骨折的发生率约占全身骨折的足部骨折的发生率约占全身骨折的1010左右。左右。l足部为人体站立及行走提供必要的接触面足部为人体站立及行走提供必要的接触面l通过足部肌肉及通过足部肌肉及2626块骨之间的协调完成步行、跳块骨之间的协调完成步行、跳跃和跑步。跃和跑步。l单足站立和双足站立的平衡与稳定。单足站立和双足站立的平衡与稳定。l足骨包括跗骨、跖骨、趾骨。足骨包括跗骨、跖骨、趾骨。l内侧纵弓由跟骨、距骨、足舟骨、内侧纵弓由跟骨、距骨、足舟骨、3 3个楔个楔 骨和第骨和第1 13

84、3个跖骨组成个跖骨组成, ,足舟骨位于最高足舟骨位于最高 点点, ,为关键足骨为关键足骨, ,又称弹性足弓。又称弹性足弓。l外侧纵弓由跟骨外侧纵弓由跟骨, ,骰骨及第骰骨及第4,54,5跖骨组成跖骨组成, ,骰骨位骰骨位于弓的顶点于弓的顶点, ,是关键足骨是关键足骨, ,整个外整个外 侧纵弓常接触地面，参与维持直立姿势侧纵弓常接触地面，参与维持直立姿势, ,又称支又称支撑足弓。撑足弓。l横弓由各跖骨的基地部和前部的跗骨构成。横弓由各跖骨的基地部和前部的跗骨构成。l足骨、韧带和肌肉构成了足弓的三要素。足骨、韧带和肌肉构成了足弓的三要素。二、临床特点二、临床特点( (一一) )距骨骨折脱位距骨骨折

85、脱位距骨是惟一一块无肌肉起止的骨骼，仅距骨是惟一一块无肌肉起止的骨骼，仅有滑膜、关节囊和韧带相连。有滑膜、关节囊和韧带相连。距骨颈部骨折后较易引起不愈合及距骨距骨颈部骨折后较易引起不愈合及距骨缺血性坏死。缺血性坏死。距骨颈、体骨折脱位多见。距骨颈、体骨折脱位多见。尤以距骨颈最为多见。尤以距骨颈最为多见。l临床症状临床症状: :踝关节的肿胀、疼痛、活动受限、压踝关节的肿胀、疼痛、活动受限、压痛点多局限于踝关节下方、下肢负重功能多有障痛点多局限于踝关节下方、下肢负重功能多有障碍。碍。l无移位的骨折或移位小于无移位的骨折或移位小于2mm2mm的距骨中部稳定骨的距骨中部稳定骨折折, ,一般采取限制患肢

86、肢体活动，石膏功能位固一般采取限制患肢肢体活动，石膏功能位固定定6 61010周。周。l有移位的骨折有移位的骨折, ,需切开复位需切开复位, ,行内固定术。行内固定术。l对粉碎性骨折或有缺血性坏死征象时对粉碎性骨折或有缺血性坏死征象时, ,考考 虑行关节融合术。虑行关节融合术。l距骨脱位分距骨全脱位及距骨周围脱位。距骨脱位分距骨全脱位及距骨周围脱位。l距骨全脱位的治疗是伤后及早地手法复位距骨全脱位的治疗是伤后及早地手法复位, , 逐渐逐渐将足置于功能位将足置于功能位, ,再以小腿石膏外翻位固定。再以小腿石膏外翻位固定。l距骨周围脱位的治疗是手法复位距骨周围脱位的治疗是手法复位, ,小腿石膏固定

87、小腿石膏固定6 68 8周周, ,复位困难时可行切开复位。复位困难时可行切开复位。( (二二) )跟骨骨折跟骨骨折l跟骨骨折在临床上较为多见，约占全身骨折的跟骨骨折在临床上较为多见，约占全身骨折的1 15 5左右。左右。l跟骨骨折后主要是波及跟距关节引起负重力线异跟骨骨折后主要是波及跟距关节引起负重力线异常。常。1.1.致伤原因致伤原因 (1)(1)垂直压力：约有垂直压力：约有8080的病例系自高处的病例系自高处 跌下或滑下所致。基本上以压缩性骨跌下或滑下所致。基本上以压缩性骨 折为主。折为主。 (2)(2)直接撞击：为跟骨后结节处骨折，多直接撞击：为跟骨后结节处骨折，多 系外力直接撞击所致。

88、系外力直接撞击所致。 (3)(3)肌肉拉力：腓肠肌突然收缩可促使跟肌肉拉力：腓肠肌突然收缩可促使跟 腱将跟骨结节撕脱。腱将跟骨结节撕脱。2.2.临床表现临床表现(1)(1)伤后足在数小时内迅速肿胀。伤后足在数小时内迅速肿胀。(2)(2)皮肤可出现水疱或血疱。皮肤可出现水疱或血疱。(3)(3)疼痛。疼痛。(4)(4)诊断依据外伤史及临床症状，主要从诊断依据外伤史及临床症状，主要从 线平片线平片( (正位、侧位及轴线位正位、侧位及轴线位) )加以加以 确诊。确诊。 3. 3.分型分型关节外型骨折关节外型骨折关节型骨折关节型骨折l跟骨骨折的复位要求较高跟骨骨折的复位要求较高, ,要求恢复跟骨的固有形

89、要求恢复跟骨的固有形态态, ,波及跟距关节者波及跟距关节者, ,要求恢复关节面的平滑性。要求恢复关节面的平滑性。l手术治疗的目的是恢复足弓的高度和负重关系手术治疗的目的是恢复足弓的高度和负重关系, ,使使塌陷的后关节突解剖复位。未累及距下关节者塌陷的后关节突解剖复位。未累及距下关节者, ,采采用石膏固定用石膏固定4 46 6周周, ,波及距下关节和压缩性骨折及波及距下关节和压缩性骨折及跟骨结节骨折应及早手术切开复位内固定跟骨结节骨折应及早手术切开复位内固定, ,整复关整复关节面。节面。( (三三) )跖骨骨折跖骨骨折l造成骨折的主要原因为直接外力。造成骨折的主要原因为直接外力。l伤后病人主诉前

90、足背疼痛，并在负重伤后病人主诉前足背疼痛，并在负重时加重。时加重。l前足背肿胀并有淤斑。将受伤跖骨干前足背肿胀并有淤斑。将受伤跖骨干的跖骨头向跖侧按压，可产生疼痛和的跖骨头向跖侧按压，可产生疼痛和骨擦音。轴向挤压也可引起骨折部位骨擦音。轴向挤压也可引起骨折部位疼痛。疼痛。l摄片需照前后位、侧位和斜位。摄片需照前后位、侧位和斜位。1.1.视骨折的部位不同一般将其分为：视骨折的部位不同一般将其分为： (1)(1)跖骨头骨折：多因直接暴力所致，前方跖骨头骨折：多因直接暴力所致，前方 关节面同时受累，临床上较为少见。关节面同时受累，临床上较为少见。 (2)(2)跖骨颈骨折：较前者为多，骨折后头部跖骨颈

91、骨折：较前者为多，骨折后头部 易向跖侧移位。易向跖侧移位。 (3)(3)跖骨干骨折：亦多因外力撞击或挤压所跖骨干骨折：亦多因外力撞击或挤压所 致，多见，常多根跖骨同时发生。致，多见，常多根跖骨同时发生。(4)(4)跖骨基底部骨折：可因直接暴力或足跖骨基底部骨折：可因直接暴力或足 部扭伤所致，尤其是第五跖骨基底部部扭伤所致，尤其是第五跖骨基底部 骨折，骨折，9090以上是由于足内翻损伤时以上是由于足内翻损伤时 被腓骨短肌牵拉所引起。被腓骨短肌牵拉所引起。(5)(5)跖骨行军骨折：多见于第跖骨行军骨折：多见于第2 2及第及第3 3跖骨跖骨 骨干处，以长途行军的军人为多见，骨干处，以长途行军的军人为

92、多见， 临床主要表现为局部痛、压痛、疲劳临床主要表现为局部痛、压痛、疲劳 无力感及使继续行军受限等症状；无力感及使继续行军受限等症状；X X 线平片线平片2 23 3周后方出现骨折线，后期周后方出现骨折线，后期 则有骨膜增生反应改变。则有骨膜增生反应改变。l治疗常采用手法复位后石膏外固定治疗常采用手法复位后石膏外固定, , 对无移位的对无移位的跖骨骨折跖骨骨折, ,无须特别治疗无须特别治疗, ,休息休息3 34 4周即可下地活周即可下地活动。动。l手法复位不成功的跖骨骨折手法复位不成功的跖骨骨折, ,可行切开复位内固可行切开复位内固定。一般用克氏针固定定。一般用克氏针固定4 46 6周。周。(

93、 (四四) )趾骨骨折趾骨骨折 l多为无移位的趾骨骨折多为无移位的趾骨骨折, ,不需特别治疗不需特别治疗, ,休息休息2 23 3周周, ,即可行走。单个移位的趾骨骨折即可行走。单个移位的趾骨骨折, ,行手法复位行手法复位, ,将邻趾与伤趾用胶布一起固定将邻趾与伤趾用胶布一起固定, ,可早期行走。多趾可早期行走。多趾骨骨折复位后骨骨折复位后, ,用石膏托固定用石膏托固定2 23 3周。周。( (五五) )跖趾关节脱位跖趾关节脱位少见少见, ,因直接暴力或从高处跳下所致因直接暴力或从高处跳下所致, ,以第一跖趾关节常发以第一跖趾关节常发, ,治疗以手法治疗治疗以手法治疗为主为主, ,短靴石膏固定

94、短靴石膏固定4 4周左右。周左右。三、康复评定三、康复评定 ( (一一) )评定内容评定内容 1 1骨折对位对线，骨痂形成情况，有无骨折对位对线，骨痂形成情况，有无 延迟愈合或不愈合，有无假关节，畸延迟愈合或不愈合，有无假关节，畸 形愈合，有无感染，血管神经损伤，形愈合，有无感染，血管神经损伤， 骨化性肌炎。骨化性肌炎。 2 2关节活动度。关节活动度。3 3肌力肌力4 4肢体长度及周径肢体长度及周径5 5感觉功能感觉功能6 6ADLADL能力能力四、康复治疗四、康复治疗 ( (一一) )一般治疗一般治疗 早期诊断，早期手术可使患者早期进行早期诊断，早期手术可使患者早期进行功能锻炼，缩短治疗时间

95、，有利于患肢功能锻炼，缩短治疗时间，有利于患肢功能的早日康复。功能的早日康复。( (二二) )运动疗法运动疗法 l术后患肢抬高。术后患肢抬高。l术后术后2424小时开始足趾被动活动。小时开始足趾被动活动。l4848小时开始趾和踝的主动和被动活动，并逐渐小时开始趾和踝的主动和被动活动，并逐渐加强。加强。l对累及关节面的骨折对累及关节面的骨折, ,固定固定2 23 3周周, ,如有可能应如有可能应每日短时取下固定物每日短时取下固定物, ,做受损关节不负重的主动做受损关节不负重的主动运动运动, ,并逐步增加活动范围并逐步增加活动范围, ,运动后固定。运动后固定。l石膏固定解除后石膏固定解除后, ,

96、活动足的内翻肌、外翻肌、活动足的内翻肌、外翻肌、背伸肌和跖屈肌。背伸肌和跖屈肌。 l早期做背伸、跖屈活动。早期做背伸、跖屈活动。 l若病人踝关节达到若病人踝关节达到70%70%的活动范围的活动范围, ,就可开始行就可开始行走走, ,跑步跑步, ,散步或上下楼梯训练。散步或上下楼梯训练。( (三三) )矫形支具矫形支具l足底垫板或用踝足矫形器可以预防足下垂、内足底垫板或用踝足矫形器可以预防足下垂、内旋、外翻。旋、外翻。l对已发生踝关节挛缩时可使用系列塑形支具。对已发生踝关节挛缩时可使用系列塑形支具。l对于严重的挛缩可行跟腱延长手术治疗。对于严重的挛缩可行跟腱延长手术治疗。( (四四) )热热 疗疗l通常在主动或被动运动之前进行。通常在主动或被动运动之前进行。l传导热：水疗、蜡疗、泥疗。传导热：水疗、蜡疗、泥疗。l辐射热的红外线与热空气浴。辐射热的红外线与热空气浴。l内生热的高频电疗与超声。内生热的高频电疗与超声。l用分米波凹槽型辐射器时加热最深用分米波凹槽型辐射器时加热最深, ,宜用于大关宜用于大关节。节。l患者出院后应重视功能锻炼患者出院后应重视功能锻炼l应在患者出院前进行指导应在患者出院前进行指导l患者进行患足的伸屈和内外翻锻炼患者进行患足的伸屈和内外翻锻炼