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1、综合医院患者焦虑障碍的躯综合医院患者焦虑障碍的躯体化表现体化表现 航空总医院航空总医院心身医学科心身医学科 喻小念喻小念一、焦虑障碍概念二、焦虑障碍分类与危害三、焦虑障碍的临床表现四、焦虑障碍的主要合并症五、焦虑障碍的鉴别六、焦虑障碍的治疗原则3一 、焦虑障碍的概念4情情 绪绪-焦虑焦虑情绪情绪（有时可称为情感）是人对客观事物态度的反映，也是个体对事物（环境）直接的内心体验。从狭义上讲，情绪只是个体在受到内外环境刺激时，能否获得满足需要而产生的较短暂而剧烈的态度和体验，如愉快悲哀焦虑忧愁愤怒恐惧等。当需要未能获得满足，就会产生焦虑情绪。焦虑的生物功能焦虑的生物功能焦虑是普遍存在的正常现象，焦虑
2、与恐惧的生物功能是环境适应性，可使有机体对生存威胁产生警觉，并因此而采取适当的行为。在动物中，则表现为“战斗和逃避反应”等积极行为。积极的焦虑当焦虑过于强烈，并与所受刺激不相称，在危险过后仍继续存在，或在公认无害的环境中诱发，或根本没有任何原因时（产生焦虑），则被视为异常（焦虑），视为过度焦虑。消极焦虑病理性与正常变异间的区别，主要在于后者有“明显的功能损害”。6 就焦虑而言，焦虑程度与功能表现呈倒“U”型（规律）：轻度的焦虑可改善个体的功能水平，而严重的焦虑就会产生抑制效应。典型的例子：学生在高考前几个月就有些担心，此时的焦虑可促进其努力复习备考，而考前一周的强烈恐惧（怕万一考砸了，自己的荣
3、誉，愿望和随之可能得到的爱都无法满足了）使其很难集中精力，记忆力明显下降,正常生活节律破坏。 71.生理需要； 2.安全需要； 3.爱(拥有)的需要；4.尊重(荣誉)的需要；5.自我实现(愿望)的需要； 6.超越性的需要 前两个层次是物质上的需要，是维持人体生命和种族延续的保证，后四个层次都是精神上的。8临床焦虑的特征临床焦虑的特征增强的激发状态（一些躯体症状：心动过速，呼吸急促，震颤，疼痛不适，恶心呕吐，消化不良，睡眠障碍）伴有紧张，忧虑，担心，害怕，强迫或类似的情感反应与行为改变。9焦虑症状的担心害怕与正常的担心焦虑症状的担心害怕与正常的担心害怕是不同的害怕是不同的正常的担心害怕是对现实的
4、客观威胁的一种适当情感反应，而且这种情感反应是与现实威胁相适应的。焦虑障碍的担心害怕症状出现时，并无明显的客观威胁，或者是与现实威胁不符的过分的害怕，担心。10焦虑的主观体验和客观表现 主观体验焦虑心情：没有明确对象和具体内容的恐怖、害怕。患者整天惶恐不安，提心吊胆，总感到似乎大难临头或危险迫在眉睫，虽然知道实际上并不存在什么危险和严重威胁，却不知道为什么就是无法控制自己的害怕。11焦虑的主观体验和客观表现 客观表现躯体症状：A 运动性不安：肌紧张，疼痛，轻度震颤，坐立不安B 植物神经功能紊乱，尤其是交感功能亢进：口干，颜面一阵阵发红发白，出汗，心悸，胸发闷，呼吸急促，尿频急，易头晕，昏厥等。
5、12焦虑障碍的确定，在诊断上必须要有上述两个方面的症状，缺一不可；与此同时，还应考虑到病程的时间标准和症状的严重程度（造成社会功能损害）以及除外标准。在综合医院患者要注意与某些躯体疾病的鉴别诊断。13二、焦虑障分类与危害14CCMD-3ICD-10DSM-IV恐惧症恐惧症(恐怖症) 场所恐惧症 社交恐惧症 特定的恐惧症焦虑症焦虑症 惊恐障碍 广泛性焦虑恐怖障碍恐怖障碍 广场恐怖/伴或不伴惊恐障碍 社交恐怖症 特殊的（孤立）恐怖症焦虑障碍焦虑障碍 惊恐障碍 广泛性焦虑 综合性焦虑和抑郁障碍 其他混合性焦虑障碍 无法归类的焦虑障碍焦虑障碍焦虑障碍 无惊恐障碍的广场恐怖症 社交恐怖症 特殊恐怖症(单
6、纯恐怖症) 伴或不伴广场恐怖的惊恐障碍伴或不伴广场恐怖的惊恐障碍 广泛性焦虑障碍 强迫性障碍 创伤后应激障碍 急性应激障碍 躯体疾病所致焦虑障碍 从目前的文献资料所反应出焦虑障碍 的分类，我国应用着三种方案：15焦虑障碍是最常见的精神障碍焦虑障碍是最常见的精神障碍 各国收集到的流行病学资料表明，焦虑障碍的流行率是有差别的；根据抽样人口调查，焦虑障碍的年患病率为12.6-17.2%；通过已纳入有临床意义的病例进行估计调整，临床焦虑障碍的年患病率仍高达12.1%。16美国共病调查中焦虑障碍临床美国共病调查中焦虑障碍临床病例的年患病率病例的年患病率(Narrow等2002)焦虑障碍 年患病率（%）临
7、床焦虑障碍 12.1惊恐障碍伴或不伴场所恐怖症 3.9广泛性焦虑障碍 2.8社交恐怖症 3.7特定的恐怖症 4.4创伤后应激障碍 3.617焦虑障碍患者是急诊和门诊医疗服务的常客，不同躯体疾病患者中焦虑与抑郁状态的分布： 血液 、内分泌、 肾病科 （44.7%） 神经内科 （37.5%） 心内科 （34.5%） 消化内科 （30.4%）18 在基层医疗，焦虑 障碍通常没有被诊断出来（Sartoriu等1996），或者在起病后几年才被识别出来.临床医生经常没能使用现有的有效治疗方法（Cowley等1997）。 加拿大的一项调查发现，惊恐障碍的患者就医和接受医检的次数是一般人群的8倍，平均花费6年
8、的时间经常 到心脏病科，神经内科科和胃肠内科等就医,平均就医10次。 WHO 14个国家15个地区一项多中心心理障碍调查，25000名15-65岁的调查对象中，心理障碍平均识别率为51.2%，而上海仅为15.9%，其中广泛性焦虑为19.9%。 19 在美国 焦虑障碍是所有精神疾病中花费最高的，1990年共花费466亿美元，几乎是所有精神疾病花费的1/3(总花费中有335亿美元是由于劳动力降低或劳动力丧失所致的间接花费)(DuPont等1996)。20 焦虑障碍患者是自杀(Brady和Lydiard1995)和物质滥用的高危人群(Weissman等 1989),文献中通常都将自杀看成抑郁障碍所致
9、，但有证据发现焦虑 症，特别是惊恐障碍的自杀率也较高。21 一项连续对100例自杀身亡者研究发现（Barraclough等，1974）其中3例自杀前被诊断为焦虑障碍，很多患者在自杀前一周有焦虑症状：60%看上去很焦虑，31%主诉焦虑，34%坐立不安，24%有震颤。22 焦虑障碍所导致自杀病例中，惊恐障碍占了绝大多数. Coryell等（1982）跟踪了1925-1955年因惊恐障碍住院的117例患者的死亡结局（据死亡证明书）：20%自杀死亡与惊恐障碍有关，16%与重性抑郁症有关，其它主要死因是心血管疾病。 Lepine等（1993）发现，连续100例惊恐障碍门诊患者中，42%有自杀企图，其中5
10、2%合并其它精神障碍（主要为酒中毒，重性抑郁症和人格障碍），而单纯的惊恐障碍者为17%。23 60%的焦虑患者合并其它疾病。Wichen等（1986）发现，来自社区的69%，临床的95%的焦虑障碍患者同时合并其它疾病（精神障碍和躯体疾病中的心脑血管病，消化系,慢性疼痛等）。24三、焦虑障碍的三、焦虑障碍的临床表现临床表现25 焦虑焦虑 的症状多种多样，包括精的症状多种多样，包括精神心理和躯体症状。来综合医院就神心理和躯体症状。来综合医院就诊的患者，往往以更多的躯体症状诊的患者，往往以更多的躯体症状为主诉，而忽略精神心理症状的陈为主诉，而忽略精神心理症状的陈述，甚至主观上避谈精神心理症状述，甚至
11、主观上避谈精神心理症状与诱因与诱因。26焦虑的表现焦虑的表现1 唤起提高：过分警觉，精神紧张不安，惊跳反应增强2 心境：恐 惧，担心，忧虑3 思维：非现实性地评估自身或他人所遇危险或所患 疾病，认为个人无法应付所面临的应激4 目的行为受限，运动性不安，无目的小动作，回避可能增强不安全感的处境 27焦虑的表现焦虑的表现5 躯体症状：胸骨后压榨感 过度换气：昏厥，感觉异常，手足抽溺 肌紧张： 疲劳，疼痛，僵硬，颤抖 自主神经系统活动增强：心动过速，脸上发红发白，口干，腹泻，出汗，尿濒6 其他相关症状：人格障碍，继发情续低落，易激惹，睡眠障碍等 28 焦虑症患者处于一种大祸临头的恐惧性忧虑心境之中。
12、患者有时可能说出某种恐惧的诱发事件，但更多的时侯却是无特别的，令人担忧的事件发生；患者的思绪完全被会有厄运和失败的可能性所左右，患 者的想法往往集中在可能突发应付不了的事件，自己被 人看上去愚蠢无能，或者自己和亲友可能患 有重病和行将死亡等主题上。29焦虑障碍的症状分析焦虑障碍的症状分析过度的担心是焦虑症状的核心。精神现状检查（PSE；Wing等，1974）将焦虑定义为“一种痛苦的，不愉快的不舒适的想法，既不能自发终止，也与所担忧的客观事件不相称”。这种想法与强迫思维不同，后者是不能重复的，患者主观上抵抗其出现的倾向。30焦虑的一个共同表现为胸骨后压榨感，常伴有气短，这导致呼吸频率的提高，出现
13、过度换气。若过度换气持续时间较长，低碳酸血症和低钙血症可导致晕厥，感觉异常，严重时可出现特征性的手足抽溺。心悸和感觉到自己心跳也很常见，惊恐发作时可见心跳加快，但心动过速也可能提示存在器质性心血管病病因。临床研究表明，焦虑症的血液动力学效能降低，加重心脏负荷；脑血流灌注减少、脑血管 痉挛，在惊恐 发作时可产生心脏病患者猝死和脑血管意外等。31肌紧张与担心相伴发生，这是一种主观上的一组或多组肌肉不愉快的紧张感，严重时有肌肉酸痛（多位于胸、颈、肩、及背部）。严重的肌肉紧张会导致行为僵硬，坐立不安和步行困难；也可出现粗大而不规则的震颤，或者出现类似甲状腺功能亢进样的微细震颤。紧张性头痛应与其它原因所
14、致的头痛（如偏头痛等 ）相区别。32睡眠障碍也是焦虑障碍常见的表现，往往以入睡困难、夜间易醒、早醒为特点，患者常多梦，梦境带有威胁性质，常为灾难性主题，严重者可见梦魇。上述焦虑表现的1-6症状群并非很严格：患者可能同时出现部分症状或全部症状，组合症状中各症状的严重程度可不一致；但是某一个体在不同发病期间可能出现相同的表现形式，即使诱发因素不同亦然。在综合医院就诊的焦虑患者，可能在不同的科室强调不同的躯体症状，例如在心内科 主诉惊慌、心悸、心动过速、胸痛等 ，在神经内科主诉头晕、头痛、颈肩部痛感、失眠多梦、精疲力竭等。33 惊恐障碍的基本特点为反复出现严重的焦虑发作，发作不限于任何特殊的处境，因
15、此，大体上是不可预料的。在ICD-10中也被称为发作性焦虑。精神现状检查（PSE）将惊恐发作（PA）定义为植物神经性焦虑发作，并导致患者采取过度的回避行为。1、 惊恐障碍惊恐障碍(PD)34Hoehn-Saric和McLeod（1998）对惊 恐发作的详细描述： 惊恐发作常以突如其来的恐惧和担心开始，发作前常毫无迹象，也无明确的诱因。有明显的血管和呼吸系统症状，可伴颤抖、头晕。随着强烈的恐惧和害怕，病人感到心跳加快、心悸、胸部不适、呼吸快而浅、体表发热或发冷、尿急、发抖、恶心、头昏等。症状持续数分钟或半小时，更长时间则罕见，此后便逐渐缓解。 但发作后仍可有数小时感受到紧张，头重脚轻，衰弱无力等
16、。35 早期阶段，病人发作时可能会认为自己即将死亡，担心心脏病或中风发作，或害怕自己会发疯。有时，以前曾经有过数次发作的患者，虽明知自己发作后可能安然无恙，但由于这种强烈的不适体验，仍可出现濒死的恐惧。强烈的惊恐发作者有时也可能仅出现轻度发作（程度较轻或持续时间较短）。362、广泛性焦虑障碍 （GAD）至少在6个月以上的多数时间里，对许多事件和活动显得过分焦虑或担忧，患者自觉很难控制自己这种担忧。伴有下列三项或三项以上症状：运动性不安；易疲倦；难以集中注意或脑子里一片空白；肌肉紧张；睡眠障碍。这种担忧与某些其他轴I精神障碍（如恐怖症、疑病症等）无关。（这些症状）已导致患者明显的精神痛苦和功能损
17、害。与某些物质使用或所患躯体疾病无关。37恐惧障碍指对特殊情景或物体的不合理害怕，以致产生回避行为；尽管患者认识到自己的害怕不合理，但面对这些情景时却感到非常不舒服，或处于极度紧张状态。典型发作一般在儿童期和成年早期，通常为慢性病程，许多特殊恐怖的患者都学会了“绕开”令自己恐怖的刺激。恐惧症中60%为广场恐怖症，至少2/3为女性，年龄一般为15-35岁。 3、恐惧障碍38社交恐惧与广场恐怖症的区别特点社交恐怖广场恐怖情景回避主动回避预期想法反 应晚会，社交聚会，工作会议，看望朋友或熟人人多的情景，超市，公共交通工具，独处在公共场所讲话，进食，书写旅行，上商店惊恐发作，呼吸困难，心悸，晕倒如果晕
18、倒，死去，发疯，失控怎么办？如果口吃怎么办？会脸红吗？脸红，震颤，口吃39自然病程症状有时缓解，然后又复发。疾病早期，短暂的发作可能在几年或几个星期内缓解，但专科医生所见的病例大多是持续1年以上的严重恐怖症，病情波动，有轻度缓解，数年以后再复发。在生命后期恐怖症得到部分缓解。一项统计发现，恐怖症发病后仅20%病例完全缓解（Marks 和 Herst,1970）。40恐怖障碍的鉴别诊断应当排除诸如低血糖，嗜络细胞瘤和甲状腺毒症等；考虑到由物质诱发的可能，常见的如过分摄入茶，咖啡或相应的饮料；其他兴奋剂，如安非他明巴比妥，苯二氮卓类等的撤药反应；抑郁症伴发惊恐发作，躯体化障碍，广泛性焦虑障碍，有被
19、害妄想的精神病性障碍；回避型人格障碍；惊恐障碍，特定恐怖经常与社交恐怖合并出现。41特征性症状：以反复的强制性或不由自主的回忆等方式重新体验到精神创伤（强制性回忆多维持短暂，有时会象电影中镜头闪回一样）。核心症状：回避行为。当试图逃避恼人的回忆和梦境时，回避行为尤其明显，包括否认或贬低以往创伤经历与当前心理问题的联系，并通过一些过多的无意义动作或幻想来逃避现实。Horowitz（1986）称其为PTSD的回避/否认阶段。4、创伤后应激障碍、创伤后应激障碍（PTSD）42PTSD的临床表现最严重的表现：孤立退缩。主观上的逃避现实，使思维与情感受限，进而引起缺乏愉快和痛苦体验（普遍缺乏情绪反应），
20、导致与亲友疏远，最终完全孤立退缩，使PTSD患者的社会功能，精神功能下降。43PTSD的临床表现普遍存在的症状：1.睡眠障碍：多为入睡困难，伴噩梦或梦魇，梦境内容为创伤性事件，并反复出现相似内容而易被记起（正常梦境里内容模糊而多变，不易记起）；2.惊吓反应增强：当创伤性经历被唤起时，患者表现退缩，做怪样，喊叫等，也可能显得反应过度或高度警觉。44 PTSD的表现取决于精神创伤本身的特殊取决于精神创伤本身的特殊性质，个体差别以及所处环境等因素：性质，个体差别以及所处环境等因素： 1. 产生死亡创伤事件中的幸存罪恶感（为何我幸存了，而优秀的战友却死了？）； 2. 暴力和强奸事件的受害者易出现愤怒或
21、暴怒情绪，担心自己会失控（尖叫，羞耻感），反复出现攻击情景的噩梦，惊醒或出现忧郁寡语； 3. 自然灾害后的恐惧情绪，与灾难提醒物有关的强迫症状，恐怖症状。45PTSD的自然病程和结局:尚未完全澄清,多数患者可从精神创伤的急性效应中恢复,但经过一段时间后少部分患者可能再出现症状.人际间暴力或人为故意所致(如折磨)的精神创伤常比自然灾难的影响更大,甚至造成终生破坏性影响.46四、焦虑障碍的合并症四、焦虑障碍的合并症47 焦虑障碍经常合并其他疾病.Wittchen 等(1986)发现,来自社区的69%,临床的95%的焦虑障碍患者合并其他疾病： 1 合并抑郁症 2 合并酒中毒 3 引发或加重躯体疾病4
22、81、 合并抑郁症合并抑郁症焦虑与抑郁既可同时共存(若病情较轻,则在ICD-10中称其为焦虑和抑郁混合状态),又可互为继发.惊恐障碍与重症抑郁症两者有关联性,两者之一可能在多年之前作为前驱疾病或两者同时发病.一项协作研究(Coryell等,1988)发现,重症抑郁症患者22%有惊恐障碍.当焦虑症合并抑郁症的患者,其病情往往比单纯抑郁症更严重.49焦虑症指向可能的危险或不幸(指向未来),在观念上是不确定的;抑郁症意味着已造成的丧失,是不可挽回的既成事实,在观念上是难定的.对于临床上所见到的不同程度的焦虑与不同程度的抑郁的混合,在诊断上,只要够抑郁症的诊断标准,便诊断为抑郁症,这叫做抑郁优于焦虑的
23、诊断原则(在等级诊断系统里,抑郁比焦虑的等级高).502、 合并酒中毒合并酒中毒自古就流传酒有助于减轻焦虑和恐惧的观念.酒中毒和焦虑症合并出现很常见.患病率研究表明,约40%酒精依赖者表现有焦虑或焦虑抑郁混合的症状(Weissman等,1985).在102例住院患者的酒精依赖的临床样本中,32%同时患有恐怖症(Mullaney 和Trippett,1979);另一项研究发现,23%同时患有广泛性焦虑障碍,21%患有惊恐障碍(Bowen等,1984)51在广场恐怖和惊恐障碍患者中,酒精依赖患病率达21%.酒精依赖和焦虑症都需要分别治疗。George等(1990)指出,酒精戒断症状与惊恐障碍具有一
24、些共同的临床症状(出汗,无故的害怕,心慌,震颤等),在易感个体中都有海马区域异常这一相似的神经生物学机制,这也是两者合并出现和同时发生的原因.523、 焦虑障碍引发或加重躯体疾病或躯体疾病伴有焦虑症状据第三届人类心身健康和心身疾病学术会议(纽约,2000)上的报告:焦虑障碍与高血压,心血管病的胸痛,气急,QT离散度增加和猝死相关.Ros分析了18例经冠脉造影证实有冠脉狭窄的难治性胸痛患者,心电图均见心肌缺血表现,焦虑量表测试,这些患者均有焦虑症状,经抗心肌缺血药物治疗,仍有9例(50%)焦虑症状明显者胸痛未能缓解,在改用抗焦虑药物2周后,心绞痛逐渐消失.53Morris对145例主诉气急的心脏
25、病患者随访6个月发现,126例(86.9%)有明显的焦虑症状,其中1/3表现为惊恐发作,夜间常发生阵发性呼吸困难、被迫端坐、要求吸氧,同时伴有心动过速、出汗和发抖等，心电图可见继发性心肌缺血改变，他们易被误诊为左心衰竭。Picciillo报告，焦虑症者的QT离散度增加是心源性猝死的一个危险因素。对105例具有不同程度焦虑症的心脏病患者进行测定，发现焦虑症严重程度与QT离散度的增加呈正相关（P0.05），心脏病患者伴有惊恐发作者，发生猝死的几率增加2倍以上，其QT离散度均有显著增加。54五、焦虑障碍的五、焦虑障碍的 鉴别诊断鉴别诊断55 不少躯体疾病可有焦虑情绪和症状，或同时伴发焦虑症；有些物质
26、的使用可致焦虑症状发生，也有一些不同的精神障碍可有焦虑表现，因此，需作出正确的鉴别诊断。需鉴别的有： 1. 躯体疾病 2. 精神活性物质使用与滥用 3. 精神疾病56躯体疾病心脏病：包括心绞痛、心率失常、充血性心力衰竭、梗阻、二尖瓣脱垂、阵发性室上性心动过速。内分泌疾病：甲亢、Cushing病、甲状旁腺机能亢进、低血糖、经前期综合征。肿瘤：类肿瘤、胰岛瘤、嗜铬细胞瘤。神经系统疾病：享廷顿病、Meniere病、偏头痛、多发性硬化、抽搐障碍、短暂性缺血发作、眩晕、Wilson病。肺部疾病：哮喘、栓塞、阻塞、阻塞性肺病。其他：卟啉症、尿毒症。57物质使用药物使用：抗抑郁药、芬氟拉明、精神兴奋剂（如安
27、非他命）、哌醋甲酯、皮质类固醇、拟交感神经药；物质滥用：酒精/镇静剂戒断、咖啡因、致幻剂、兴奋剂滥用（如可卡因）。58精神疾病适应障碍、情感性障碍、分离性障碍、人格障碍、躯体形式障碍、精神分裂症及其他精神病性障碍。59临床医生在拟作出焦虑性障碍诊断的同时，必须考虑到其他诊断的可能性，因此，多问病人几个问题，精神心理状态检查与躯体检查和实验室检查相结合将有助于明确诊断和鉴别诊断。60 六、焦虑障碍的治疗原则六、焦虑障碍的治疗原则61近期焦虑障碍的治疗指南疾病专家小组推荐的最短药物疗程惊恐障碍广泛性焦虑 创伤后应激障碍美国精神病协会(1998)国际抑郁和焦虑共识小组(1998)国际抑郁和焦虑共识小
28、组(2001)国际抑郁和焦虑共识小组(1998)国际抑郁和焦虑共识小组(2000)CBT或药物治疗SSRISSRI、SNRI、TCA和CBTSSRISSRI、CBT12-24个月12个月无推荐（资料不足）1218个月1224个月推荐归纳社交恐怖症注： CBT认知行为治疗62 抗焦虑药的利弊TCASSRISNRI苯二氮卓类缺 点优 点药 物无依赖性临床研究证据充分（社交恐怖症除外）无依赖性对多种焦虑障碍的临床研究证据充分过量相对安全无依赖性对某些焦虑障碍的临床研究证据充分过量相对安全起效快对某些焦虑障碍的临床研究证据充分过量相对安全起效时间2-6周；开始时有神经过敏、恶心、坐立不安、性功能障碍和
29、其它不良反应起效2-6周；恶心和其它副作用 可能依赖；镇静，反应时间延长和其它不良反应起效时间2-6周；抗 胆碱能作用心脏不良反应，体重增加和其它不良反应；过量可致死63提请注意提请注意：1.必须更加善待有心理障碍的患者，这既是对患者就医选择权的尊重，也是避免医患纠纷所应做到的；2.在态度上决不能推诿，拒绝，但也不能大包大揽；3.适当处理中也包括请精神专科或心理医生会诊或转诊。64 谢谢 谢！谢！喻小念 MD. PH D.dR7E4DG&AQTVdsO0z6zWAoh0RvTcY#84WOb*QLVrwU&JszhPcnA)%Z2P4aje+jtuuAcNJsQOj!%!OCt*zLJ3c+j
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