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1、第十五章肝功能不全谭玉林湘南学院病理生理学教研室概概述述1肝性脑病肝性脑病2肝肾综合征肝肾综合征3目录第一节概述肝脏的大体解剖图肝脏的大体解剖图消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢素代谢生物转化功能：氨、药物、毒物生物转化功能：氨、药物、毒物维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、补体球蛋白、补体肝脏的功能肝脏的功能一、肝脏疾病的常见病因和机制致病因素致病因素病因及疾病病因及疾病生物性因生物性因素素甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎
2、病甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及细菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血毒及细菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫吸虫等寄生虫化学性因化学性因素素杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；抗生素、中枢神经类药、麻醉剂等药物；抗生素、中枢神经类药、麻醉剂等药物；慢性酒精中毒慢性酒精中毒遗传性因遗传性因素素肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、血症、I-IIII-III型高脂血症、酪氨酸血症型高脂血症、酪氨酸血症等等免疫性因免疫性因素素原发性胆汁性肝硬化、慢性
3、活动性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发性硬化性胆管炎等原发性硬化性胆管炎等营养性因营养性因素素饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等二、肝脏细胞与肝功能不全肝小叶结构肝小叶结构肝小叶模式图肝小叶模式图小叶间小叶间A、V肝板肝板肝窦肝窦中央静脉中央静脉小叶下静脉小叶下静脉 肝肝细细胞胞电电镜镜模模式式图图肝功能不全(hepaticinsufficiency)肝细胞损伤肝细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸、出血、继发性感染、黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病肾功能障碍、肝性脑病（一）肝细胞损害与肝功能障碍代代谢
4、谢障障碍碍糖代谢障碍：低血糖（肝细胞死亡，肝糖原不糖代谢障碍：低血糖（肝细胞死亡，肝糖原不能转变成葡萄糖，胰岛素灭活减少，能转变成葡萄糖，胰岛素灭活减少，糖耐量降低）糖耐量降低）蛋白质代谢障碍：白蛋白合成减少，运载蛋白功能蛋白质代谢障碍：白蛋白合成减少，运载蛋白功能障碍障碍葡萄糖耐量实验：葡萄糖耐量实验：受检者口服一定量的葡萄糖后，定时测受检者口服一定量的葡萄糖后，定时测定血中葡萄糖含量，服后若血糖略有升高，两小时内恢复服前定血中葡萄糖含量，服后若血糖略有升高，两小时内恢复服前浓度为正常；若服后血糖浓度急剧升高，浓度为正常；若服后血糖浓度急剧升高，2-32-3小时内不能恢复小时内不能恢复服前浓
5、度则为异常。临床上常对症状不明显的病人采用该实验服前浓度则为异常。临床上常对症状不明显的病人采用该实验来诊断有无糖代谢异常。来诊断有无糖代谢异常。糖耐量降低糖耐量降低：表现为血糖增高幅度高于正常人，回复到空腹水：表现为血糖增高幅度高于正常人，回复到空腹水平的时间延长。如：糖尿病，甲亢，严重肝病和糖原累积病。平的时间延长。如：糖尿病，甲亢，严重肝病和糖原累积病。糖耐量增高：糖耐量增高：空腹血糖值正常或偏低，口服糖后血糖浓度上升空腹血糖值正常或偏低，口服糖后血糖浓度上升不明显，耐量曲线平坦。多见于内分泌功能低下，如甲状腺功不明显，耐量曲线平坦。多见于内分泌功能低下，如甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能
6、低下和垂体功能低下。能低下、肾上腺皮质功能低下和垂体功能低下。水水电电解解质质代代谢谢紊紊乱乱肝腹水：肝腹水：门脉高压；门脉高压；血浆胶体渗透压降低；血浆胶体渗透压降低；淋巴循环障碍；淋巴循环障碍；钠、水潴留（钠、水潴留（GFR降低，醛固酮增多，降低，醛固酮增多，ANP减少）减少）电解质代谢紊乱：电解质代谢紊乱：低钾血症（醛固酮低钾血症（醛固酮）；）；低低钠血症（钠血症（ADH）肝硬变时肝腹水的发生机制肝硬变时肝腹水的发生机制胆胆汁汁分分泌泌和和排排泄泄障障碍碍胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可导致高胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可导致高胆红素血症或黄疸胆红素血症或黄疸胆汁酸的摄入、运载
7、或排泄障碍可导致肝内胆汁胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍可导致肝内胆汁淤积淤积凝血功能障碍：凝血功能障碍：肝功能严重障碍可诱发肝功能严重障碍可诱发DIC生物生物转化转化功能功能障碍障碍药物代谢障碍，易发生药物中毒药物代谢障碍，易发生药物中毒解毒功能障碍，毒物入血增多解毒功能障碍，毒物入血增多激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固酮，酮，ADH等）等）（二）肝（二）肝KupfferKupffer细胞与肠源性内毒素血症细胞与肠源性内毒素血症 kupfferkupffer细胞被激活，对肝细胞产生损害作用细胞被激活，对肝细胞产生损害作用 kupfferkupffer细胞功能障碍可导致
8、肠源性内毒素血症细胞功能障碍可导致肠源性内毒素血症1.1.内毒素入血增加：大量侧支循环；屏障功能下降内毒素入血增加：大量侧支循环；屏障功能下降2.2.内毒素清除减少内毒素清除减少1.1.产生活性氧产生活性氧2.2.产生多种细胞因子（产生多种细胞因子（TNF-, IL-1, IL-6, IL-10TNF-, IL-1, IL-6, IL-10）3.3.释放组织因子，引起凝血释放组织因子，引起凝血（三）肝星形细胞与肝纤维化（三）肝星形细胞与肝纤维化肝星形细胞肝星形细胞：占肝细胞总数：占肝细胞总数5%5%；贮脂；胞体；贮脂；胞体 收缩，调节肝窦血流。收缩，调节肝窦血流。 失去脂肪滴，并增殖失去脂肪滴
9、，并增殖 表达平滑肌表达平滑肌肌动蛋白，向肌成纤维细胞转化肌动蛋白，向肌成纤维细胞转化 蛋白合成旺盛，收缩能力增强蛋白合成旺盛，收缩能力增强 合成大量的合成大量的I I型胶原纤维型胶原纤维 基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶(MMP)(MMP)表达降低；金属蛋白酶组表达降低；金属蛋白酶组 织抑制物织抑制物(TIMP)(TIMP)表达增强表达增强星星形形细细胞胞被被活活化化（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍肝窦内皮细胞肝窦内皮细胞：占肝脏细胞总数：占肝脏细胞总数13%13%；血栓调节；血栓调节 蛋白表达低下，抗凝活性低；通过小孔调节血蛋白表达低下，抗凝活性低；通过小孔调节血液
10、液- -肝细胞间的物质交换。肝细胞间的物质交换。介导介导KupfferKupffer细胞与内皮细胞的黏附细胞与内皮细胞的黏附介导肿瘤细胞与内皮细胞的黏附介导肿瘤细胞与内皮细胞的黏附 产生一些生物活性物质和细胞因子，导致肝细胞损害产生一些生物活性物质和细胞因子，导致肝细胞损害（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍肝脏相关淋巴细胞（肝脏相关淋巴细胞（PitPit细胞）细胞）：占肝细胞总数：占肝细胞总数0.5%0.5%；肝大颗粒淋巴细胞。有致密颗粒和杆状核；肝大颗粒淋巴细胞。有致密颗粒和杆状核心小泡。心小泡。致密颗粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等致密颗粒含有穿孔素、蛋白聚糖
11、分子等核心小泡含有强杀伤性物质核心小泡含有强杀伤性物质黏附于肝窦内皮细胞和肝细胞，产生损伤作用黏附于肝窦内皮细胞和肝细胞，产生损伤作用【肝性脑病，肝性脑病，hepaticencephalopathy】是是指继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能指继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经综合症。障碍所呈现的精神、神经综合症。第二节第二节肝性脑病肝性脑病一、肝性脑病的病因与分类一、肝性脑病的病因与分类病因病因机理机理分类分类急性急性严重肝严重肝病病肝脏不能处理肝脏不能处理毒性代谢产物毒性代谢产物内源性脑内源性脑病病慢性慢性肝病肝病伴门伴门- -体分体分流流毒性产物绕过肝毒性产物绕过
12、肝脏脏外源性脑外源性脑病病物质代谢障碍物质代谢障碍凝血功能障碍凝血功能障碍免疫功能障碍免疫功能障碍黄疸黄疸生物转化障碍生物转化障碍早期（一期）：性格改变早期（一期）：性格改变之后（二期）：行为改变之后（二期）：行为改变进而（二期）：智能改变进而（二期）：智能改变随后随后（三期（三期）：意识障碍）：意识障碍最终（四期）：昏迷状态最终（四期）：昏迷状态 肝性脑病的分期肝性脑病的分期分分 期期一期一期 欣快、反应迟缓、睡眠节律的变化。欣快、反应迟缓、睡眠节律的变化。 有轻度的扑有轻度的扑翼翼样震颤。样震颤。二期二期 行为异常、嗜睡、定向理解力减退行为异常、嗜睡、定向理解力减退 及精神错乱。经常出现扑
13、及精神错乱。经常出现扑翼翼样震颤。样震颤。三期三期 有明显的精神错乱、昏睡等症状。有明显的精神错乱、昏睡等症状。四期四期 神志丧失，不能唤醒，没有扑神志丧失，不能唤醒，没有扑翼翼样样 震颤。震颤。临床表现由轻到重：临床表现由轻到重：性格行为性格行为轻微改变轻微改变 精神错乱精神错乱行为异常行为异常昏睡昏睡昏迷昏迷二、肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制 急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。胞的代谢和功能障碍。氨中毒学说氨中毒学说假性神经递质学说假性神经递质学说
14、血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说氨基丁酸学说氨基丁酸学说1.1.生理情况下体内氨的来源生理情况下体内氨的来源食物蛋白质分解成氨基酸后产氨食物蛋白质分解成氨基酸后产氨自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨2.2.氨的清除氨的清除 肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外肾小管上皮产氨与肾小管上皮产氨与 H H+ + 结合成胺盐排出结合成胺盐排出（一）氨中毒学说NH3+H+ NH4+脂溶性脂溶性水溶性水溶性 O
15、thersOthers尿素尿素尿素尿素 尿素酶尿素酶尿素酶尿素酶氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸 氧化酶氧化酶氧化酶氧化酶NHNH3 3NHNH4 4+ + HH+ +OHOH- -粪粪粪粪 鸟鸟AA 循环循环尿素尿素尿素尿素腺苷酸腺苷酸腺苷酸腺苷酸谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰谷氨酰胺酶胺酶75%25%NH3GenerationGeneration IntestineIntestine KidneyKidney MuscleMuscleClearanceClearance Urea CycleUrea Cycle Others 正常人血氨的来源与去路正常人血氨的来源与去路NHNH3 3肝脏鸟氨酸循环肝脏鸟氨
16、酸循环鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸尿素尿素（ 2NH2NH3 3+CO+CO2 2尿素尿素+H+H2 2O O 消耗消耗 4ATP4ATP）NHNH3 3NHNH3 3ATPATP产生增多产生增多肝硬化肝硬化( (门静脉血流受阻、胆汁分泌门静脉血流受阻、胆汁分泌）细菌细菌分解蛋白质分解蛋白质产氨产氨肝肾综合征肝肾综合征氮质血症氮质血症胃肠道的尿素胃肠道的尿素肠肠内细菌尿素酶作用内细菌尿素酶作用产氨产氨上消化道出血上消化道出血蛋白质在肠道内细菌作用下产氨蛋白质在肠道内细菌作用下产氨 肌肉收缩肌肉收缩 肌肉中腺苷酸分解肌肉中腺苷酸分解肾脏产生少量氨肾脏产生少量氨肠道肠道pHpH的影响的影响
17、血氨增高的原因血氨增高的原因pHpHpHpHNHNH4 4+ +NHNH3 3氨清除不足氨清除不足 代谢障碍导致鸟氨酸循环代谢障碍导致鸟氨酸循环ATPATP不足不足 鸟氨酸循环的酶活力降低鸟氨酸循环的酶活力降低 门体分流不经过肝脏门体分流不经过肝脏血氨增高的原因血氨增高的原因 - -酮戊二酸消耗酮戊二酸消耗参与三羧酸循环的量减少参与三羧酸循环的量减少ATPATP NADH NADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程消耗，妨碍呼吸链的递氢过程ATPATP 氨抑制丙酮酸脱羧酶活性氨抑制丙酮酸脱羧酶活性乙酰辅酶乙酰辅酶A A生成减少生成减少ATPATP 氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消
18、耗大量ATPATP1 1 干扰脑的能量代谢干扰脑的能量代谢血氨增多引起肝性脑病的机制血氨增多引起肝性脑病的机制NADHNADHNADNADNHNH3NHNH3 3 - -酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺ATPATP2 2 脑内神经递质改变脑内神经递质改变兴奋性递质兴奋性递质谷氨酸、乙酰胆碱谷氨酸、乙酰胆碱减减少少抑制性递质抑制性递质谷氨酰胺谷氨酰胺、 -氨基氨基丁酸丁酸增多增多 3氨对神经细胞膜的抑制作用氨对神经细胞膜的抑制作用干扰神经细胞膜上干扰神经细胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性酶的活性与与K+竞争钠泵，影响竞争钠泵，影响K+在神经细胞膜内外的在神经细胞膜内外的正常分布正常
19、分布Na+-K+-ATP酶酶Na+Na+K+K+NH3细胞细胞4.星形胶质细胞水肿星形胶质细胞水肿增多的血氨可通过血脑屏障进入脑内星形增多的血氨可通过血脑屏障进入脑内星形胶质细胞，并与谷氨酸合成谷氨酰胺。谷胶质细胞，并与谷氨酸合成谷氨酰胺。谷氨酰胺具有渗透分子作用，细胞内谷氨酰氨酰胺具有渗透分子作用，细胞内谷氨酰胺增多可继发细胞内水分积聚。胺增多可继发细胞内水分积聚。（二）假性神经递质学说 由于由于假性神经递质假性神经递质在网状结在网状结构的神经突触部位堆积，使神经构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统功能障碍而导从而引起神经系统功
20、能障碍而导致昏迷。致昏迷。脑干网状结构脑干网状结构上行激动系统功能上行激动系统功能 维持大脑皮质的兴奋性维持大脑皮质的兴奋性 睡眠的周期与醒觉睡眠的周期与醒觉网状结构神经递质网状结构神经递质 乙酰胆碱乙酰胆碱 去甲肾上腺素，多巴胺，去甲肾上腺素，多巴胺，5-HT5-HT 氨基丁酸，谷氨酸氨基丁酸，谷氨酸假性神经递质生成途径假性神经递质：假性神经递质：肝功能障碍时体内产生的肝功能障碍时体内产生的一类与正常神经递质结构相似，并能与正一类与正常神经递质结构相似，并能与正常递质受体相结合，但几乎没有生理活性常递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物质。如的物质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。苯乙醇胺，羟苯乙醇
21、胺。（三）血浆氨基酸失衡学说（三）血浆氨基酸失衡学说特征：特征： 芳香族氨基酸（芳香族氨基酸（AAA)AAA)升高升高 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支链氨基酸（支链氨基酸（BCAA)BCAA)减少减少 缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 原因及机制原因及机制： 胰高血糖素胰高血糖素增强组织蛋白分解代谢增强组织蛋白分解代谢 肝功能障碍肝功能障碍 芳香族氨基酸释放入血芳香族氨基酸释放入血 芳香氨基酸降解减少芳香氨基酸降解减少 胰岛素胰岛素组织摄取和利用支链氨基酸组织摄取和利用支链氨基酸苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脱羧脱羧- -羟羟 化化酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇
22、胺脱羧脱羧- -羟化羟化AAAAAAAAAAAABCAABCAABCAABCAA血脑屏障血脑屏障5-5-羟色氨酸羟色氨酸5-5-羟色胺羟色胺羟化羟化脱羧脱羧多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯丙苯丙aaaa酪酪aaaa色色aaaa 5-5-羟色胺羟色胺是中枢神经系统中的一个抑制性是中枢神经系统中的一个抑制性递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内5-5-羟羟色胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起色胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起肝性昏迷的一个重要原因。肝性昏迷的一个重要原因。（四四）GABA学学说（四）（四） GABAGABA学说学说谷氨酸谷氨酸-氨基
23、丁酸氨基丁酸（GABAGABA）谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶与突触后膜与突触后膜GABAGABA受体结合受体结合-细胞外氯离子内流细胞外氯离子内流神经原出现超极化抑制神经原出现超极化抑制昏迷昏迷肝清除能力肝清除能力 GABA GABA 抑制中枢神经系统功能抑制中枢神经系统功能血脑屏障血脑屏障突触后膜GABA氯离子复合体1 1 硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性 含硫氨基酸含硫氨基酸-HS-CH-HS-CH3 3, HS-CH, HS-CH2 2CHCH3 3 酪氨酸酪氨酸/ /酪胺酪胺-酚酚 短链脂肪酸短链脂肪酸-8-8个碳原子以下个碳原子以下 抑制抑制N
24、aNa+ +-K-K+ +ATPATP酶酶 2 2 毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用 色氨酸色氨酸-甲基吲哚、吲哚甲基吲哚、吲哚 抑制脑细胞呼吸抑制脑细胞呼吸（五）其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用（五）其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用 毒性的协同作用毒性的协同作用氨、硫醇、和短链脂肪酸的协同增强毒性氨、硫醇、和短链脂肪酸的协同增强毒性氨与氨与GABAGABA的协同作用的协同作用 氨抑制氨抑制GABAGABA转氨酶的活性转氨酶的活性 GABAGABA氨与氨基酸比例失调氨与氨基酸比例失调 高血氨高血氨 胰高血糖素胰高血糖素 血糖血糖 胰岛素胰岛素 BCAABCA
25、A 、AAA AAA 当前观点当前观点肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确基本倾向于上述四个致病机制基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病， 特别是特别是高血氨高血氨的致病性非常重要的致病性非常重要三、肝性脑病发生的常见诱因三、肝性脑病发生的常见诱因（一）消化道出血食管下端和胃底部（一）消化道出血食管下端和胃底部静脉曲张发生上消化道出血。静脉曲张发生上消化道出血。（二）碱中毒呼吸性和代谢性碱中毒（二）碱中毒呼吸性和代谢性碱中毒促进氨的生成与吸收。促进氨的生成与吸收。（三）感染细菌及其毒素加
26、重肝实质（三）感染细菌及其毒素加重肝实质损伤。损伤。（四）肾功能障碍血中有毒物质增多。（四）肾功能障碍血中有毒物质增多。（五）高蛋白饮食蛋白被肠道细菌分（五）高蛋白饮食蛋白被肠道细菌分解，产生大量氨及有毒物质。解，产生大量氨及有毒物质。（六）镇静剂安定及巴比妥类镇静药。（六）镇静剂安定及巴比妥类镇静药。四、肝性脑病防治的病理生四、肝性脑病防治的病理生理基础理基础( (一一) )去除诱因去除诱因 严格限制蛋白质摄入量严格限制蛋白质摄入量 防止食道下端静脉破裂出血防止食道下端静脉破裂出血 慎用镇静剂和麻醉剂慎用镇静剂和麻醉剂 保持大便通畅保持大便通畅（二）降低血氨（二）降低血氨减少氨的生成和吸收减
27、少氨的生成和吸收 禁食蛋白质，饮食以糖类为主禁食蛋白质，饮食以糖类为主 （三）提供正常神经递质（三）提供正常神经递质 左旋多巴左旋多巴 （四）补充支链氨基酸（四）补充支链氨基酸 复方氨基酸溶液复方氨基酸溶液（五）肝移植（五）肝移植 口服乳果糖增加肠道排氨口服乳果糖增加肠道排氨乳果糖乳酸和醋酸乳酸和醋酸肠道肠道pH氨的吸收氨的吸收第三节 肝肾综合征肝肾综合征肝肾综合征（hepatorenalhepatorenalhepatorenalhepatorenal syndrome syndrome syndrome syndrome，HRSHRSHRSHRS）肝）肝）肝）肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时
28、，继发于肝功能硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭衰竭基础上的功能性肾功能衰竭衰竭基础上的功能性肾功能衰竭衰竭基础上的功能性肾功能衰竭, ,又称肝性功能又称肝性功能性肾衰竭。性肾衰竭。肝性功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭 ( (多数多数) )：肾小管正肾小管正常、肾血流量常、肾血流量 、GFRGFR肝性器质性肾衰竭肝性器质性肾衰竭 ( (少数少数) )：多见于急性多见于急性肝功能衰竭，肾小管急性坏死肝功能衰竭，肾小管急性坏死一、病因和类型一、病因和类型二、肝肾综合征的发病机制二、肝
29、肾综合征的发病机制肾血管收缩肾血管收缩肾血流量肾血流量G F RG F R少尿、少尿、内环境紊乱内环境紊乱肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭腹水腹水 胃肠出血胃肠出血利尿利尿 腹腔放液腹腔放液血容量血容量血容量血容量肾血流量肾血流量肾血流量肾血流量 GFR GFR GFR GFR 肾血管收缩肾血管收缩肾血管收缩肾血管收缩交感交感交感交感- - - -肾上腺髓质系统、肾上腺髓质系统、肾上腺髓质系统、肾上腺髓质系统、肾素肾素肾素肾素- - - -血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统兴奋性兴奋性兴奋性兴奋性门脉高压门脉高压内脏血流内脏血流激肽释放酶激肽释放酶激肽释放酶激肽释
30、放酶缓激肽缓激肽缓激肽缓激肽PGEPGEPGEPGE2 2 2 2 TXATXATXATXA2 2 2 2内内内内毒毒毒毒素素素素假性假性假性假性神经神经神经神经递质递质递质递质功能性肾衰竭功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图第三节肝纤维化第三节肝纤维化定义：肝纤维化(hepaticfibrosis）是指各种病因引起肝细胞发生炎症及坏死等变化，进而刺激肝脏中胶原蛋白等细胞外基质(extracellularmatrix,ECM)的合成与降解平衡失调，导致肝内纤维结缔组织异常沉积的病理过程。一、肝纤维化的发生机制肝细胞外基质的过度增多、异常沉积及降解减少。（
31、肝星形细胞起着十分重要的作用）参与肝纤维化形成的主要细胞及作用如下表：表165参与肝纤维化形成的主要细胞及作用肝纤维化中两大重要细胞因子：转化生长因子(transforminggrowthfactor,TGF-)血小板源生长因子(platelet-derivedgrowthfactor,PDGF)细胞外基质主要由胶原、非胶原糖蛋白、蛋白多糖三种成分构成的，均为不溶性蛋白，分布在肝脏间质、肝细胞及血管的基底膜上。肝纤维化时，细胞外基质的合成与降解出现失衡：细胞外基质合成，细胞外基质降解酶（基质金属蛋白酶(MMPs)）表达，组织金属蛋白酶抑制物(TIMPs)的表达，导致细胞外基质大量沉积。二、防治原则（一）病因治疗抗肝炎病毒（特别是乙型肝炎病毒），防治酒精中毒等。（二）抗纤维化治疗马洛替酯、秋水仙碱、干扰素等
