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1、aVR导联临床意义的新认识上海交通大学附属第九人民医院心内上海交通大学附属第九人民医院心内科科 解玉水解玉水 主要讨论内容o急性心包炎与aVR导联o左主干闭塞与aVR导联o不同部位心梗时aVR导联的预后判断价值aVR导联与急性心包炎o急性心包炎患者PR段偏移的阳性率可达80%以上oaVR导联PR段抬高是急性心包炎的特异性征象Case 1 急性心包炎o男，28岁o主诉：发热伴右侧胸痛、咯铁锈色痰一天o体征：心浊界不大，HR110次/分，右肺下野叩浊，次日于心前区闻及明显心包摩擦音o诊断：大叶性肺炎，败血症oECG： ST、aVL、V3、V5弓背向下抬高0.1-0.45mv，aVR PR段抬高，导
2、联PR段压低；两天后ST段抬高及PR段改变均有恢复ECG图形ECG图形Case 2 急性心包炎o男，35岁o主诉：发热一天o体征：双扁桃体肿大伴脓性渗出，高热不退一周后闻及胸膜、心包摩擦音oECG：ST、aVF、V3、V5抬高，aVR PR段抬高，导联PR段压低o演变：ST段改变两天后好转，PR段一月后恢复ECG图形ECG图形ECG图形ECG图形aVR导联对急性心梗时左主干病变的诊断价值o当（1）aVR导联ST段抬高V1导联ST段抬高o（2）且V4-V6、 、aVF导联ST段压低时，高度提示左主干或前降支开口病变o日本学者发现，88%左主干闭塞者aVR导联ST段明显抬高，43%前降支闭塞者也出
3、现aVR导联ST段抬高o图形（1）判断左主干闭塞的敏感性81%，特异性80%Case 1 急性心梗（AMI）o男，59岁o主诉：阵发性胸闷3天，加重15分钟o诊断：冠心病，急性非ST抬高性心梗（NSTEMI）o伴随疾病：高血压病20年，2型糖尿病2年ECG图形ECG图形 PCI术前CAG PCI术中CAG PCI术后CAGCase 2 AMIo男，80岁o主诉：胸闷伴乏力两月加重3天oECG：其中一次见aVR STV1 STo诊断：急性心梗o治疗：入院次日坐起时突感头晕、黑朦，血压80/60mmHg，心率58次/分，当日行急诊PCIECG图形ECG图形ECG图形PCI术前CAGPCI术中CAG
4、PCI术后CAG左主干或前降支闭塞时aVR导联ST段抬高的解释o在额面六轴系统中，aVR=-1/2（+）o从心电向量角度，aVR导联的真正价值是-aVR所指的左室前壁或下壁的电位变化oaVR导联ST段抬高，等同于V4-V6或、aVF导联的ST段压低o其他观点： aVR导联获得心脏右上方的电活动，左主干急性闭塞影响间隔支的血流引起室间隔底部透壁缺血，导致aVR导联ST段抬高附1：aVR导联ST段持续抬高对NSTEMI患者预后的预报作用（Masami Kosuge, Circ J 2008）o对比分析367例NSTEMI患者入院时和6H后aVR导联ST段抬高幅度的演变（入选92例）o50例于6h后
5、aVR导联ST段抬高下降50%以上，42例否oaVR导联ST段持续抬高组：年龄较大，总ST段压低幅度大，TnT-T阳性率高，左主干和三支病变比例大、30天内MACE发生率高o多元分析： aVR导联ST段持续抬高是NSTEMI 30天内死亡或再梗死的最强独立预报因子附2：aVR导联ST段压低用于判断下壁AMI再灌注受损（Masami Kosuge, Chest 2005）o225例急性下壁AMI患者，平均年龄6311岁o根据入院时aVR导联ST段压低程度分组oA组： 无aVR导联ST段压低（103例）oB组： aVR导联ST段压低1.0mm(80例)oC组： aVR导联ST段压低 1.0mm(4
6、2例)o三组之间自发病到入院时间、冠脉病变程度均无差异o所有患者均于6h内成功开通IRA（recanalization） 研究结果oST段改变总和：A组最低，C组最高oIRA灌注范围： aVR导联ST段压低越明显，IRA灌注范围愈大o心肌再灌注受损发生率：A组最低（2%），B组次之（23%），C组最高（67%）o临床意义：下壁心梗aVR导联ST段压低是心肌再灌注受损的独立预测指标，其敏感性和阴性预测值是所有心电指标中最高的 研究结论oaVR导联ST段压低是心尖和下侧壁损伤ST段抬高的对应性改变（reciprocal change）o标准12导联中无一与该部位面对o该处心肌通常由LCX的大后侧支或RCA的房室支供应，伴随下壁AMI的aVR导联ST段压低反映了下壁之外心尖和下侧壁的透壁心肌缺血o下壁AMI时aVR导联ST段压低可能是心肌损伤范围和严重程度的反映，对治疗决策有重要意义 小结o临床心脏病学的进展赋予了aVR导联更丰富的内涵
