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1、动脉粥样硬化性疾动脉粥样硬化性疾病的一级预防病的一级预防 我国心血管病情况我国心血管病情况zz目前，我国冠心病患者已超过1000万。每年新发脑卒中120150万，死于脑卒中的达80100万，残障者更多。zz全国每20秒钟就有一名心血管疾病患者死亡，每13秒钟有一名脑卒中患者死亡。目前心脑血管病死亡人数已占总死亡人数的40。zz当前心血管疾病以其发病率第一、致残率第一、死亡率第一的特点，已成为威胁我们健康的头号杀手。中国非卒中，非冠心病心血管死亡率变化趋势35-74岁，年龄校正后男性男性女性女性4574岁人群年龄校正后岁人群年龄校正后的脑卒中死亡率的脑卒中死亡率 (1/100,000) 4574
2、岁人群年龄校正后岁人群年龄校正后的冠心病死亡率的冠心病死亡率 (1/100,000) 男性男性女性女性中国冠心病死亡率变化趋势35-74岁，年龄校正后urban-murban-wrural-mrural-w发病率/十万动脉粥样硬化性疾病动脉粥样硬化性疾病 zz动脉粥样硬化性疾病包括：冠心病、脑卒中、动脉粥样硬化性疾病包括：冠心病、脑卒中、腹主动脉瘤和外周动脉疾病，是心血管疾病致腹主动脉瘤和外周动脉疾病，是心血管疾病致残致死的主要原因。残致死的主要原因。zz动脉粥样硬化性疾病的发生发展是一个漫长的动脉粥样硬化性疾病的发生发展是一个漫长的过程，无症状动脉粥样硬化早在儿童时期就已过程，无症状动脉粥样
3、硬化早在儿童时期就已经存在，男性约经存在，男性约60%60%、女性约、女性约45%45%首发症状即首发症状即为急性心肌梗死，为急性心肌梗死，70%70%首发症状即为脑卒中首发症状即为脑卒中 。zz一系列儿童和青年动脉粥样硬化早期干预研究一系列儿童和青年动脉粥样硬化早期干预研究和动物研究证实，在症状出现前的早期病理阶和动物研究证实，在症状出现前的早期病理阶段有效控制致病因素，将延缓或阻止无症状动段有效控制致病因素，将延缓或阻止无症状动脉粥样硬化发展成临床心血管疾病，即心血管脉粥样硬化发展成临床心血管疾病，即心血管疾病一级预防。疾病一级预防。 zzACC/AHA 1997年制定了第一个心血管病及中
4、风一级预防指南，并于2002年作了更新 zz2006年ACC/ASA联合发布了脑卒中一级预防指南， zz2006年WHO公布的心血管疾病预防指南 zz2007年欧洲心脏病学会更新的心血管疾病预防指南都强调了心血管一级预防。 动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识的形成家共识的形成zz我国目前尚没有动脉粥样硬化性疾病一级预防指导性文件，为推动我国心血管疾病防治战线前移，提高中国医生对心血管疾病一级预防的重视，合理规范应用一级预防治疗措施，由中国医师协会心血管内科医师分会发起，联合心血管专家、神经科专家、外周血管病专家、肾内科专家共同讨论，最终形成动脉粥样硬化性疾病
5、一级预防中国专家共识 加强动脉粥样硬化性疾病一级预防加强动脉粥样硬化性疾病一级预防将心血管疾病防治战线前移将心血管疾病防治战线前移 zz据2002年世界卫生组织（WHO）报告，全球因心血管疾病所致死亡中，大约50%归因于高血压，31%归因于高胆固醇，14%归因于吸烟，大约65%的心血管死亡归因于此三个危险因素的综合作用。 zz2004年全球52个国家参与的Interheart研究结果公布，再次证明，个体未来心肌梗死的发病危险90%可以由目前已知的9种传统心血管危险因素预测：高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒 。zz综合分析显示，英美两国人口
6、死亡率大幅降低的关键因素是将心血管疾病的治疗战线迁移，加强了心血管疾病的一级预防 zz在欧美发达国家心血管疾病死亡人数下降的同在欧美发达国家心血管疾病死亡人数下降的同时，我国心血管疾病的发病率死亡率却急剧增时，我国心血管疾病的发病率死亡率却急剧增加。加。zz20062006年心血管疾病年报年心血管疾病年报公布数据显示，目公布数据显示，目前我国每年新发脑卒中前我国每年新发脑卒中200200万人，现患脑卒中万人，现患脑卒中700700万人；每年新发心肌梗死万人；每年新发心肌梗死5050万人，现患心万人，现患心肌梗死肌梗死200200万人，下肢动脉硬化症患病率万人，下肢动脉硬化症患病率2.1%-2.
7、1%-22.5%22.5%。zz估计目前全国心血管病死亡人数达估计目前全国心血管病死亡人数达300300万人。万人。每年用于心血管病的直接医疗费用已达每年用于心血管病的直接医疗费用已达13001300亿亿元。元。动脉粥样硬化性疾病一级预防动脉粥样硬化性疾病一级预防的主要措施的主要措施zz目前公认的心血管危险因素包括：年龄、性别、目前公认的心血管危险因素包括：年龄、性别、种族、家族史、高胆固醇、吸烟、糖尿病、高种族、家族史、高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒。果、精神紧张、大量饮酒。zz除年龄、性别、家
8、族史和种族不可改变，其他除年龄、性别、家族史和种族不可改变，其他9 9种心血管危险因素都是可以改变的，因此也种心血管危险因素都是可以改变的，因此也是可以预防的。是可以预防的。zz除上述已知的危险因素，血小板的激活是动脉除上述已知的危险因素，血小板的激活是动脉粥样硬化性心血管事件的最终共同环节，因此粥样硬化性心血管事件的最终共同环节，因此抗血小板治疗也是一级预防的重要内容。抗血小板治疗也是一级预防的重要内容。zz一、血脂异常干预一、血脂异常干预zz胆固醇每升高1%，冠心病风险升高2%。反之，胆固醇每降低1%，冠心病风险降低2%。zz亚太地区队列研究发现：胆固醇每增加1mmol/l，缺血性脑卒中风
9、险增加25%。zz我国流行病学研究资料表明：血脂异常是我国冠心病发病的重要危险因素，人群归因危险度为11.4%。有充分的循证医学证据证实降脂治疗在冠心病、脑卒中一级预防中的重要作用。zz共识共识共识共识1 1、血脂测定正常人群，每、血脂测定正常人群，每2-52-5年检测一次血脂；年检测一次血脂；4040岁以上人岁以上人群至少每年进行一次血脂检测。群至少每年进行一次血脂检测。 2 2、所有血脂异常患者首先进行治疗性生活方式改变。、所有血脂异常患者首先进行治疗性生活方式改变。3 3、 LDL LDL是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。在是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。在LDLLDL达标时，
10、非达标时，非HDLHDL成为降脂治疗的次级目标（成为降脂治疗的次级目标（LDL-CLDL-C的目标的目标值值+0.78mmol/l+0.78mmol/l），当），当TG5.65mmol/lTG5.65mmol/l（500mg/dl500mg/dl）时）时, ,首要首要目标是降低目标是降低TGTG，首选贝特类药物，首选贝特类药物4 4、根据危险分层决定治疗方案和血脂目标值（参照、根据危险分层决定治疗方案和血脂目标值（参照20072007中国成人血脂异常防治指南）中国成人血脂异常防治指南） 低危低危低危低危：无高血压且其他危险因素：无高血压且其他危险因素33个。个。TC6.2 mmol/lTC6.
11、2 mmol/l，LDL4.14 mmol/lLDL4.14 mmol/l。 中危中危中危中危: :高血压或其他危险因素高血压或其他危险因素3 3个。个。TC5.18 mmol/lTC5.18 mmol/l，LDL3.37mmol/lLDL3.37mmol/l。 高危高危高危高危: :糖尿病或合并其他心血管危险因素。糖尿病或合并其他心血管危险因素。TC4.14 mmol/lTC4.14 mmol/l，LDL2.59mmol/lLDL5%5%的患者中，的患者中，HbA1cHbA1c水平每升高水平每升高1%1%，心血管危险增加，心血管危险增加21%21%。zz糖尿病多重危险因素综合干预获益大于单纯
12、控制血糖。Steno-2入选高危的2型糖尿病患者，针对多种危险因素综合强化治疗（调脂、降压、降糖及抗血小板），平均随访13.3年，与单纯控制血糖相比，全因死亡绝对风险下降20%，心血管死亡的绝对风险下降13% zz糖耐量异常患者通过生活方式干预和药物治疗可以预防糖尿病的发生。瑞典MalmoIGT研究和中国大庆IGT研究，分别证明生活方式干预可使糖尿病发病危险降低50%和30%-50%。zz共识共识共识共识1 1、健康人、健康人4545岁开始或超重者定期检测血糖，正常时岁开始或超重者定期检测血糖，正常时3 3年检年检查一次。有高血压或冠心病患者常规进行糖耐量试验查一次。有高血压或冠心病患者常规进
13、行糖耐量试验（OGTTOGTT）检测）检测, ,正常时每正常时每3 3年检测一次。（年检测一次。（20072007中国糖尿中国糖尿病防治指南）病防治指南）2 2、IGTIGT患者首先进行生活方式改变，无效口服二甲双胍或患者首先进行生活方式改变，无效口服二甲双胍或阿卡波糖。阿卡波糖。3 3、糖尿病患者空腹血糖、糖尿病患者空腹血糖6mmol/l(108mg/dl)5555岁，女岁，女6565岁）、吸岁）、吸烟、血脂异常、糖耐量异常、腹型肥胖、早发心血管病家烟、血脂异常、糖耐量异常、腹型肥胖、早发心血管病家族史（男族史（男5555岁，女岁，女656%-10%6%-10%患患者。者。 ESC2007E
14、SC2007年心血管病预防指南建议阿司匹年心血管病预防指南建议阿司匹林用于糖尿病和林用于糖尿病和1010年心血管风险年心血管风险10%10%的高血压的高血压患者。患者。 美国美国2003JNCVII2003JNCVII高血压治疗指南、高血压治疗指南、2007ESC/ESH2007ESC/ESH欧洲高血压治疗指南、欧洲高血压治疗指南、20052005年年中国高血压防治指南、中国高血压防治指南、20072007年中国糖尿病年中国糖尿病防治指南和防治指南和20082008年年ADAADA糖尿病防治指南糖尿病防治指南均建议均建议1010年心血管风险年心血管风险10%-20%10%-20%的高危患者应的
15、高危患者应用阿司匹林进行一级预防。用阿司匹林进行一级预防。zz关于阿司匹林一级预防的合适剂量，关于阿司匹林一级预防的合适剂量，20082008年年ACCPACCP第第8 8版抗栓和溶栓治疗循证临床实用指南版抗栓和溶栓治疗循证临床实用指南和和20092009年美国预防工作特别服务小组更新年美国预防工作特别服务小组更新阿司匹林一级预防指南均建议为阿司匹林一级预防指南均建议为75-100mg/75-100mg/日。日。zz共识共识共识共识阿司匹林阿司匹林75-100mg/d75-100mg/d作为以下人群的一级预防措施作为以下人群的一级预防措施4545岁以上健康男性和岁以上健康男性和5555岁以上健
16、康女性，没有胃肠道出血的高岁以上健康女性，没有胃肠道出血的高危因素危因素1010年心脑血管事件危险年心脑血管事件危险6%-10%6%-10%的中危患者，未服用的中危患者，未服用NSAIDsNSAIDs药药物物1010年心血管病危险年心血管病危险10%10%或合并下述三项及以上危险因素，包括或合并下述三项及以上危险因素，包括血脂异常、吸烟、肥胖、年龄血脂异常、吸烟、肥胖、年龄5050岁、早发心血管疾病家族史岁、早发心血管疾病家族史（男（男5555岁，女岁，女6565岁岁 高血压患者高血压患者5050岁以上或高血压合并靶器官损害（包括血肌酐中岁以上或高血压合并靶器官损害（包括血肌酐中度增高）、糖尿
17、病或度增高）、糖尿病或1010年心脑血管事件风险年心脑血管事件风险10%10%，且血压控制满，且血压控制满意（意（150/90mmhg150/90mmhg） 糖尿病患者糖尿病患者4040岁以上，或岁以上，或3030岁以上有岁以上有1 1项心血管危险因素，包括项心血管危险因素，包括冠心病家族史、吸烟冠心病家族史、吸烟 、高血压、超重或肥胖、白蛋白尿、血脂异、高血压、超重或肥胖、白蛋白尿、血脂异常常3030岁以下人群应用阿司匹林进行心血管疾病一级预防证据不足岁以下人群应用阿司匹林进行心血管疾病一级预防证据不足8080岁以上的老人应用阿司匹林进行一级预防要慎重岁以上的老人应用阿司匹林进行一级预防要慎
18、重zz六、心房颤动六、心房颤动由于心房颤动时,心房丧失有效的机械收缩,易在左心房,尤其是左心耳形成附壁血栓。血栓脱落可导致动脉系统栓塞,尤其是脑栓塞,发生率高达25%，可致残或致死。校正其他危险因素后，房颤可使脑卒中风险增加3-4倍。因此房颤患者的抗栓治疗是重中之重。zz共识：共识：共识：共识：1 1、 任何任何1 1个高危因素（既往有缺血性脑卒中个高危因素（既往有缺血性脑卒中, TIA, TIA,或体或体循环血栓栓塞史循环血栓栓塞史, ,二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄, ,人工瓣膜）或至少人工瓣膜）或至少2 2个中个中危因素（年龄危因素（年龄7575岁岁, ,高血压高血压, ,心力衰竭心力衰竭, EF
19、 35% , EF 35% ,糖尿糖尿病）的患者应用华法林，使病）的患者应用华法林，使INR INR 达达2.02.03.03.0。2 2、 只有只有1 1个中危因素的患者可以口服华法令个中危因素的患者可以口服华法令( INR 2.0( INR 2.03.0)3.0)或者阿司匹林或者阿司匹林(81(81325mg/d)325mg/d)。3 3、 低危（女性低危（女性, 65, 65年龄年龄 7450%50%的比例约占总数的的比例约占总数的5%-10%5%-10%，其中颈动，其中颈动脉狭窄脉狭窄80%80%的比例约占的比例约占1%1%。一系列关于颈动脉。一系列关于颈动脉狭窄自然病程的研究，最长随
20、访时间为狭窄自然病程的研究，最长随访时间为10-1510-15年，年，显示颈动脉狭窄在显示颈动脉狭窄在50%-99%50%-99%且无症状患者，每年且无症状患者，每年卒中风险为卒中风险为1%-3.4% 1%-3.4% 。zz2006AHA/ASA2006AHA/ASA卒中一级预防指南建议，颈动脉卒中一级预防指南建议，颈动脉狭窄患者常规筛查导致卒中的各种危险因素，并狭窄患者常规筛查导致卒中的各种危险因素，并给予强化治疗。如无禁忌症，所有颈动脉狭窄患给予强化治疗。如无禁忌症，所有颈动脉狭窄患者推荐应用小剂量阿司匹林。高危颈动脉狭窄患者推荐应用小剂量阿司匹林。高危颈动脉狭窄患者如手术风险者如手术风险
21、3%60006000步步, ,速度是每分钟速度是每分钟100100步。步。3 3、控制体重，维持、控制体重，维持BMIBMI在在18-24mg/kg218-24mg/kg24 4、戒烟、戒烟zz九、肾功能损害和肾脏疾病九、肾功能损害和肾脏疾病九、肾功能损害和肾脏疾病九、肾功能损害和肾脏疾病慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKDCKD）与心血管病两者关系密切。）与心血管病两者关系密切。CKDCKD患者易出现患者易出现CVDCVD的合并症，是的合并症，是CVDCVD的高危因素；而的高危因素；而CVDCVD又是影响又是影响CKDCKD患者预后的重要因素。患者预后的重要因素。zz2006 WHO2006 WH
22、O心血管疾病预防指南将肾衰或肾功能受心血管疾病预防指南将肾衰或肾功能受损定义为心血管高危状态，提出无需进行危险分层来损定义为心血管高危状态，提出无需进行危险分层来制定治疗决策。随着肾功能损害程度加重，冠心病的制定治疗决策。随着肾功能损害程度加重，冠心病的各种临床事件发生率逐渐增加，预后不良加剧。各种临床事件发生率逐渐增加，预后不良加剧。zz大量临床研究证实，对微量白蛋白尿进行积极干预可大量临床研究证实，对微量白蛋白尿进行积极干预可以逆转或延缓肾病进展，降低心血管疾病并发症及相以逆转或延缓肾病进展，降低心血管疾病并发症及相关病死率。关病死率。zz血糖和血压控制是血糖和血压控制是DNDN防治的基础
23、治疗措施，防治的基础治疗措施，UKPDSUKPDS等等大型临床试验已证明，严格控制血糖、血压可以有效大型临床试验已证明，严格控制血糖、血压可以有效减少糖尿病微血管并发症。目前血糖控制的靶目标为减少糖尿病微血管并发症。目前血糖控制的靶目标为HbA1cHbA1c7%7%（ADAADA糖尿病防治指南），血压控制的靶糖尿病防治指南），血压控制的靶目标为目标为130/80mmHg130/80mmHg（ADAADA，ESC/ESHESC/ESH）。）。zz血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）和血管紧张素）和血管紧张素II II受受体体1 1拮抗剂（拮抗剂（ARBARB），是目
24、前惟一有大量循证医学证实），是目前惟一有大量循证医学证实的的DNDN防治的有效干预措施。防治的有效干预措施。zz2007ADA2007ADA糖尿病治疗指南和糖尿病治疗指南和2007ESC/ESH2007ESC/ESH高血高血压治疗指南相关建议如下：压治疗指南相关建议如下：1 1型型DMDM伴不同程度蛋白伴不同程度蛋白尿者，不论有无高血压，首选尿者，不论有无高血压，首选 ACEI ACEI 治疗延缓肾病进展治疗延缓肾病进展；2 2型型DMDM伴高血压患者伴伴高血压患者伴MAUMAU，ACEI/ARBACEI/ARB均可延缓均可延缓进展至大量蛋白尿进展至大量蛋白尿; 2; 2型型DMDM伴高血压、
25、大量蛋白尿、肾伴高血压、大量蛋白尿、肾功能不全者，应用功能不全者，应用ARBARB可延缓肾病的进展；如果一类可延缓肾病的进展；如果一类药物不能耐受，可选择另一类替代。药物不能耐受，可选择另一类替代。zz共识共识共识共识1 1、2 2型糖尿病、高血压患者一经确诊检测微量白蛋白型糖尿病、高血压患者一经确诊检测微量白蛋白尿，每年复查一次。尿，每年复查一次。2 2、有微量白蛋白尿患者：、有微量白蛋白尿患者： 首先进行治疗性生活方式改变首先进行治疗性生活方式改变 严格控制血糖、血脂、血压。严格控制血糖、血脂、血压。HbA1cHbA1c7%7%，血压，血压130/80mmHg130/80mmHg，血胆固醇，血胆固醇4mmol/l4mmol/l。3 3、除禁忌症，有微量白蛋白尿或轻中度慢性肾功能不、除禁忌症，有微量白蛋白尿或轻中度慢性肾功能不全患者首选全患者首选ACEIACEI或或ARBARB治疗。治疗。小结小结zz一级预防的有效施行需要医务工作者很好的理解一级预防的内涵，需要医生和患者之间建立相互信任的合作关系。医务工作者每天面对越来越多的心血管疾病患者，在疾病的早期阶段，使用干预手段降低总的心血管风险，让更多的患者意识到一级预防的好处从而积极参与和坚持，应是今后临床实践的重要内容。
