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1、ECMO的建立和管理的建立和管理2024/8/29MAQUET2内容内容ECMO的建立ECMO的管理设备患者辅助检查撤离2024/8/29MAQUET3ECMO的建立的建立2024/8/29MAQUET4ECMO系统建立系统建立ECMO方式及插管途径选择患者准备插管前5分钟给患者肝素：ACT300秒ECMO系统连接ECMO系统预充排气预充后ECMO系统试运行，连接插管ECMO运转前设备检查：机电部分、管道部分ECMO启动2024/8/29MAQUET5预充预充u平衡盐u血浆u白蛋白u碳酸氢钠-复苏患者u红细胞-婴幼儿或新生儿u预充液保温2024/8/29MAQUET6ECMO插管管径选择原则插
2、管管径选择原则动脉插管：全流量情况下，动脉插管阻力压力在100mmHg以下静脉插管：全流量情况下，静脉插管阻力压力最好在40mmHg以下全流量成人2.2-2.6L/m2/min儿童80-120ml/kg/min新生儿120-200ml/kg/min2024/8/29MAQUET7插管性能插管性能2024/8/29MAQUET8插管方式的选择插管方式的选择V-AV-V成人小儿2024/8/29MAQUET9ECMO插管技术插管技术（一）切开插管技术（二）半切开插管技术（三）经皮穿刺插管2024/8/29MAQUET10切开插管技术切开插管技术1、暴露游离血管体位：病人取仰卧体位：病人取仰卧位，头
3、偏向左侧。位，头偏向左侧。切口：在颈部锁骨切口：在颈部锁骨上方一横指处，右上方一横指处，右胸锁乳突肌下部做胸锁乳突肌下部做大约大约2-32-3厘米长度横厘米长度横切口切口2024/8/29MAQUET11切开插管技术切开插管技术暴露颈动脉鞘：暴露颈动脉鞘：分离血管：分离血管：2024/8/29MAQUET12切开插管技术切开插管技术2、插管（1 1）放置插管）放置插管 （2 2）固定插管）固定插管 （3 3）连接管道）连接管道 2024/8/29MAQUET13半切开技术插管半切开技术插管 切口以及暴露静脉切口以及暴露静脉 在锁骨上方大约在锁骨上方大约2 2厘米处，胸锁乳突肌厘米处，胸锁乳突肌
4、两头之间的颈部做一个长约两头之间的颈部做一个长约1.5-21.5-2厘米的横厘米的横向切口，分离暴露颈内静脉，观察静脉直向切口，分离暴露颈内静脉，观察静脉直径，选择合适口径静脉插管。径，选择合适口径静脉插管。2024/8/29MAQUET14半切开技术插管半切开技术插管 放置导丝放置导丝 使用套管针在切口上方使用套管针在切口上方两厘米处穿刺皮肤，套管针可两厘米处穿刺皮肤，套管针可以在穿刺进入皮肤后，颈部切以在穿刺进入皮肤后，颈部切口上方进入颈内静脉，也可以口上方进入颈内静脉，也可以进入切口视野，在切口处直视进入切口视野，在切口处直视进入颈内静脉。退出针头，通进入颈内静脉。退出针头，通过套管插入
5、导丝，直至右心房，过套管插入导丝，直至右心房，退出套管。通过导丝置入导芯，退出套管。通过导丝置入导芯，直至右心房。直至右心房。2024/8/29MAQUET15半切开技术插管半切开技术插管 置管置管 注射肝素后，将插管通注射肝素后，将插管通过导芯直视下插入静脉，插过导芯直视下插入静脉，插管动脉口须朝向三尖瓣，使管动脉口须朝向三尖瓣，使进入体内的动脉血大部分进进入体内的动脉血大部分进入三尖瓣，减少再循环。入三尖瓣，减少再循环。缝合切口固定插管缝合切口固定插管2024/8/29MAQUET16经皮穿刺插管经皮穿刺插管动脉、静脉置管都可以采取穿刺方式，随着插管技术和插管质量的不断改进，经皮穿刺插管临
6、床应用正在增加。2024/8/29MAQUET17穿刺套包穿刺套包2024/8/29MAQUET18插管插管2024/8/29MAQUET19经皮穿刺置管经皮穿刺置管（DVD）2024/8/29MAQUET20ECMOECMO拔管拔管（一）切开技术插管/半切开技术插管1、静脉的处理 静脉上缝置荷包线，这样拔管后可以结扎荷包线止血有条件的可以修补静脉。2、动脉的处理一般动脉拔管需要修补血管壁（二）穿刺技术插管拔除插管后需要压迫止血20-30min，沙袋压迫4-6h，同侧肢体制动。动脉处理一般同上，也有医院直接按压2024/8/29MAQUET21ECMO管理管理2024/8/29MAQUET22
7、ECMO管理目的管理目的u提供有效的心肺辅助u减少并发症u加快患者恢复u降低患者治疗费用2024/8/29MAQUET23ECMO管理特点管理特点u管理的复杂性u治疗的综合性u方法的多变性u撤离勿操之过急u使用勿过度依赖2024/8/29MAQUET24设备检查设备检查离心泵检测正常情况使用交流电源内置电池模式调节流量校零报警设置紧急驱动装置（手摇驱动）2024/8/29MAQUET25接口的检查接口的检查u离心泵头进出口u氧合器进出口u三通连接口u插管接口2024/8/29MAQUET26管路的安装管路的安装u易于连接管路走向平滑u易于操作易于抽取标本、观察u易于护理方便护士操作、护理u避免
8、管道打折尽量不要盘折u避免管道挤压不要拖地2024/8/29MAQUET2727离心泵定时检查离心泵定时检查正常情况使用交流电备有UPS电源应急手摇柄备用保险丝离心泵是否有异响先手摇，维持ECMO功能，同时检查原因更换故障单元氧合器定时检查单氧合器定时检查单氧合器气体流量是否与血流量匹配氧合器血流量是否在氧合器性能范围内气体管道连接是否正确氧合器气体出口是否开放氧合器气体出口内积液是否清亮氧合器顶端是否有气泡氧合器前后压力差目视氧合器内有无血栓形成2024/8/29MAQUET28更换套包尽快结束ECMO血管插管定时检查清单血管插管定时检查清单是否缝扎固定插管创口有无活动性出血或渗血管道内有无
9、凝块插管是否固定在患者身体上/床边/其他固定器插管口径选择是否正确插管位置在X-片和超声下位置是否正确，有无移位2024/8/29MAQUET29目标是预防预防临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓,维持促、抗凝动态平衡。抗凝个体化原则。明确ECMO中血栓形成的同时伴有凝血因子的消耗。明确凝血因子血小板在抗凝治疗中的角色。ECMOECMO中抗凝理念中抗凝理念2024/8/29MAQUET31抗凝管理抗凝管理u预充液内肝素100U/100mlu体内肝素50-100U/kg（ACT300秒，插管）u持续滴注肝素2060U/(kgh);u无活动出血：ACT维持在160200su有活动出血：AC
10、T维持在130160su辅助流量减低时需维持ACT在高限水平。u高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进行性增多，ACT可维持在低限水平。u参考APTTACT APTTACT反映全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度，是一种监测肝素抗凝效果的粗略手段，实用、简便可行检测仪器或方法有差别APTT反映因子、和的活性，正常值31s，ECMO中维持60-80s。它检测内源性凝血通路/共同通路，对是否补充凝血因子有指导意义，对小剂量(0.1-1u/ml)肝素比较敏感，ECMO中有较大帮助。肝素管理肝素管理持续泵肝素持续泵肝素稳定后测稳定后测ACT/1-3ACT/1-3小时小时禁止单剂量单次给药禁止单剂量单
11、次给药肝素加减：根据肝素加减：根据ACTACT、APTTAPTT、出血等的情况出血等的情况初始剂量：初始剂量：100U/kg 100U/kg bolusbolus维持剂量：维持剂量： 范围范围:ACT160-200:ACT160-200秒秒 速度速度:10-60 u/Kg/hr:10-60 u/Kg/hr每天配制新的肝素泵每天配制新的肝素泵肝素监测肝素监测ACT TEGAPTTPriceCheapExpensiveMore expSiteBedsideBedsideLab，BedsideSampleWhole bloodWhole bloodPlasmaMeasuresWhole blood
12、clottingWhole blood clotting Intrinsic and common pathways2024/8/29MAQUET35心功能支持为主的心功能支持为主的ECMO流量流量V-AECMOu辅助流量依据心功能状况u辅助开始可以高流量u根据血压、尿量、血管活性药物判定u逐渐减流量，相对固定于合适流量u一般不建议长时间全流量辅助2024/8/29MAQUET36呼吸辅助为主的流量呼吸辅助为主的流量V-VECMOuECMO要高流量：成人4-5L/minuECMO氧浓度相对较高u肺休息呼吸机参数调整：压力、 FiO22024/8/29MAQUET37气流量的设置气流量的设置uV
13、-V模式; FiO2 : 0.6 -1.0 气 : 血 1：1-2：1 uV-A模式; FiO2 : 0.6 , 气: 血 1 : 1-0.5:12024/8/29MAQUET38调节气流指标调节气流指标u根据血液PCO2调节气流量u根据血液PaO2PvO2、SvO2调节氧浓度u还要考虑血流量、Hb等因素2024/8/29MAQUET39体温监测与控制体温监测与控制u心肺功能支持鼻咽温35.5-36.5u预防低温的同时警惕感染引起持续低热,注意分析原因、防止掩盖病情u防止低温u不干涉发热u适时阻止高热2024/8/29MAQUET40水、电解质酸碱平衡水、电解质酸碱平衡u动脉血u静脉血u电解质
14、：钠、钾、钙uPH7.3uPaO280-120mmHg（VA）50-70mmHg(VV)uPaCO235-45mmHguSvO265-75%u病情稳定后3h检测一次u经皮血氧饱和度监测左手-灌注右手心肺功能2024/8/29MAQUET41ECMO患者的镇静患者的镇静u减少氧耗，减轻患者恐惧、焦虑、烦躁、抑郁，配合治疗u间断清醒2024/8/29MAQUET42V-AECMO脱机指标脱机指标u心脏：SaO2,血压，心电图正常u超声心脏收缩舒张正常uECMO流量小于心输出量的10-20u药物2024/8/29MAQUET43V-VECMO脱机指标脱机指标u肺脏：各种检查结果好转，肺顺应性改善Pa
15、O2，PaCO2，气道峰压uV-VECMO停止气流后患者相关指标无明显变化2024/8/29MAQUET44ECMO的撤离的撤离u撤离后再转的风险 u撤离是一个逐渐降低ECMO支持的过程 uV-AECMO：血流量逐渐降低，注意ACT值，加强监测次数 uV-VECMO：气体流量和氧浓度逐渐降低直至关闭，血流量不必降得很低2024/8/29MAQUET45开始阶段开始阶段建立ECMO肝素负荷量开始可尽量提高流量，改善机体状况此后根据心率、血压、中心静脉压等调整到适当的流量纠正酸碱电解质平衡紊乱约2小时后ECMO进入支持阶段。2024/8/29MAQUET46支持阶段支持阶段心肺休息，非停止工作氧供
16、和氧耗的平衡ACT，肝素，体温36预防感染护理2024/8/29MAQUET47撤除撤除建立要快，撤除要慢，阶段有病变好转的诊断学依据移植等情况除外辅助流量（血、气）降低，可维持正常代谢具体情况具体分析2024/8/29MAQUET48ECMO过程中，过程中，积极治疗原发病积极治疗原发病器官保护器官保护维持水电解质酸碱平衡维持水电解质酸碱平衡2024/8/29MAQUET49团队协作团队协作整体实力整体实力09-03-25MAQUET50THANK YOU!Your sales contact:MAQUET(Shanghai)MedicalEquipmentCo.,Ltd.No.3,Lane128,LinHongRoad,ChangningDistrict,Shanghai，P.R.China200335Phone：+86(0)2161973999Fax：+86(0)2162280238ServiceHotline8008200207
