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1、主动脉主动脉夹层的护理的护理定义定义主动脉夹层主动脉夹层(aortic dissection) (aortic dissection) 即主即主动脉动脉壁夹层形成，过去曾称为主动脉动脉壁夹层形成，过去曾称为主动脉夹层动脉夹层动脉瘤动脉瘤(dissection aortic (dissection aortic aneurysm)aneurysm)，系指由各种原因造成的主，系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血液通过内膜的破动脉壁内膜破裂，血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成血肿，导口进入主动脉壁中层而形成血肿，导致血管壁分层，剥离的内膜片分隔形致血管壁分层，剥离的内膜片分隔形成成“双腔主
2、动脉双腔主动脉”。又称为壁间血肿。又称为壁间血肿。病理病理1.1.主动脉破裂主动脉破裂 破裂的部位多位于内膜破裂的部位多位于内膜原发破口处，即血流剪切力最大部位。升原发破口处，即血流剪切力最大部位。升主动脉破裂时造成急性心脏压塞，常导致主动脉破裂时造成急性心脏压塞，常导致患者猝死。主动脉弓部夹层破裂时可引起患者猝死。主动脉弓部夹层破裂时可引起纵隔血肿，胸降主动脉夹层破裂则引起大纵隔血肿，胸降主动脉夹层破裂则引起大量胸腔积血，腹主动脉破裂时造成腹膜后量胸腔积血，腹主动脉破裂时造成腹膜后血肿。血肿。2.2.主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 Stanford AStanford A型主型主动脉夹层可
3、累及主动脉瓣结构，引起主动动脉夹层可累及主动脉瓣结构，引起主动脉瓣关闭不全。脉瓣关闭不全。病理病理3.3.重要脏器供血障碍重要脏器供血障碍 主动脉主动脉夹层可累及主动脉分支血管夹层可累及主动脉分支血管的开口造成相应脏器的供血的开口造成相应脏器的供血障碍，如冠状动脉、头臂干、障碍，如冠状动脉、头臂干、肋间动脉、肾动脉、腹腔动肋间动脉、肾动脉、腹腔动脉、肠系膜动脉、髂动脉等。脉、肠系膜动脉、髂动脉等。严重者可引起脏器缺血坏死，严重者可引起脏器缺血坏死，造成脏器功能衰竭。造成脏器功能衰竭。 病理分型病理分型DeBakeyDeBakey分型：分型：I I 型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围型：内膜破口
4、位于升主动脉，扩展范围 超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见；常见； IIII型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围 局限于升主动脉或主动脉弓；局限于升主动脉或主动脉弓； IIIIII型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或和腹主动脉。展范围累及降主动脉或和腹主动脉。 临床表现临床表现 主动脉夹层起病突然，多数患者在起主动脉夹层起病突然，多数患者在起病后有明确短暂的发病过程，主要临床病后有明确短暂的发病过程，主要临床表现为剧烈疼痛、休克和压迫症状，少表现为剧烈疼痛、休克和压迫症状，
5、少数患者在发病后由于出现心脏压塞、大数患者在发病后由于出现心脏压塞、大量出血、恶性高血压、严重主动脉瓣返量出血、恶性高血压、严重主动脉瓣返流及心肌、中枢神经和肾脏的持续性缺流及心肌、中枢神经和肾脏的持续性缺血等致命性并发症而迅速死亡。血等致命性并发症而迅速死亡。临床表现临床表现疼痛：疼痛：为发病开始时最常见症状。为发病开始时最常见症状。85%85%以上的患者急性期可出现典型的突发的以上的患者急性期可出现典型的突发的胸骨后剧烈疼痛，患者发病即刻表现为胸骨后剧烈疼痛，患者发病即刻表现为迅速到达高峰的剧烈疼痛，难以忍受，迅速到达高峰的剧烈疼痛，难以忍受，呈刀割或撕裂样尖锐性疼痛，有些疼痛呈刀割或撕裂
6、样尖锐性疼痛，有些疼痛随着心跳而加剧，有窒息感甚至频死的随着心跳而加剧，有窒息感甚至频死的极度恐惧感。疼痛出现的部位多数在前极度恐惧感。疼痛出现的部位多数在前胸部靠近胸骨并放射到肩背部特别是肩胸部靠近胸骨并放射到肩背部特别是肩胛部，疼痛的扩展性是本病的特征之一，胛部，疼痛的扩展性是本病的特征之一，临床表现临床表现休克休克：有近：有近50%50%的患者因剧烈疼痛可有休克、的患者因剧烈疼痛可有休克、焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、皮肤湿焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、皮肤湿冷、心跳加速，与一般休克不同的是血压冷、心跳加速，与一般休克不同的是血压常与休克表现并不平行，血压下降不明显，常与休克表现并不平行
7、，血压下降不明显，甚至不降或反而升高，这可能与肾动脉受甚至不降或反而升高，这可能与肾动脉受累引起肾脏缺血或弓降主动脉受阻有关，累引起肾脏缺血或弓降主动脉受阻有关，引起血压的升高。血压下降明显多表明主引起血压的升高。血压下降明显多表明主动脉夹层向外破裂发生。动脉夹层向外破裂发生。临床表现临床表现 高血压高血压：主动脉夹层患者的血压升高以收缩：主动脉夹层患者的血压升高以收缩压和平均压为主，其中收缩压是反映主动脉压和平均压为主，其中收缩压是反映主动脉弹性和强硬度的一个重要指标。右上肢受主弹性和强硬度的一个重要指标。右上肢受主动脉夹层影响较小，可作为临床检测的标准动脉夹层影响较小，可作为临床检测的标准
8、血压。约血压。约80%80%的患者可有高血压，这可能与主的患者可有高血压，这可能与主动脉弓压力感受器受累释放儿茶酚胺或肾动动脉弓压力感受器受累释放儿茶酚胺或肾动脉阻塞引起肾缺血导致肾素脉阻塞引起肾缺血导致肾素- -血管紧张素系统血管紧张素系统激活有关。激活有关。非手术治疗非手术治疗控制心搏出量和血压，防止主动脉进一步控制心搏出量和血压，防止主动脉进一步扩张和破裂。扩张和破裂。1.1.止痛：杜冷丁、吗啡。止痛：杜冷丁、吗啡。2.2.降压：硝普钠微泵调节。降压：硝普钠微泵调节。3.3.减慢心率，减弱心肌收缩力：倍他乐克。减慢心率，减弱心肌收缩力：倍他乐克。4.4.镇静：安定、艾司唑仑。镇静：安定、
9、艾司唑仑。手术治疗手术治疗开胸人工血管置换术：开胸人工血管置换术：方法：胸部切开术和人工血管植入修复方法：胸部切开术和人工血管植入修复动脉瘤动脉瘤适应症：急性期或慢性期适应症：急性期或慢性期I I型夹层动脉瘤型夹层动脉瘤 带膜支架腔内隔绝术：带膜支架腔内隔绝术： 方法：自膨式支架植入血管腔内隔绝动方法：自膨式支架植入血管腔内隔绝动脉瘤并提供血流通道。脉瘤并提供血流通道。 ( (近年来开展的在撕裂口植入主动脉带膜近年来开展的在撕裂口植入主动脉带膜支架，是创伤小、疗效快的治疗方法，支架，是创伤小、疗效快的治疗方法，长期预后尚有待观察。长期预后尚有待观察。) )手术治疗手术治疗病例分析病例分析床号：
10、床号：+14+14床床姓名：刘姓名：刘性别：女性别：女年龄：年龄：6767岁岁诊断：主动脉诊断：主动脉夹层动脉瘤夹层动脉瘤 高血压高血压3 3级级 极极高危组高危组主诉：主诉：“发现胸、腹部主动脉发现胸、腹部主动脉夹层夹层5 5年，胸年，胸痛痛4 4天天”于于2015-05-25 10:302015-05-25 10:30扶行入院。扶行入院。入院时入院时 T36.4T36.4 P P：6464次次/ /分分 R R：2020次次/ /分分 BP:150/90mmHgBP:150/90mmHg。现病史介绍现病史介绍患者自诉患者自诉5 5年前因胸痛到我科住院查年前因胸痛到我科住院查CTCT提提示胸
11、、腹主动脉夹层，因经济原因患者示胸、腹主动脉夹层，因经济原因患者未行手术治疗，出院后长期服药，未行手术治疗，出院后长期服药，4 4天天前停用药物后出现胸部疼痛，呈阵发性前停用药物后出现胸部疼痛，呈阵发性胀痛，时有剧烈疼痛，向后背部放射，胀痛，时有剧烈疼痛，向后背部放射，伴气促，疼痛剧烈时有呼吸困难并窒息伴气促，疼痛剧烈时有呼吸困难并窒息感，今为进一步治疗来我院，门诊拟感，今为进一步治疗来我院，门诊拟“高血压病、主动脉夹层高血压病、主动脉夹层”收入我科，收入我科，患患者神志清醒，精神欠佳，主诉：胸痛。者神志清醒，精神欠佳，主诉：胸痛。入院后遵医嘱予入院后遵医嘱予5%5%葡萄糖葡萄糖50ml+50
12、ml+硝普钠硝普钠现病史介绍现病史介绍25mg25mg泵入，泵入，视血压调节，予绝对卧床休视血压调节，予绝对卧床休息，上床边心电监护，医嘱下病重。予息，上床边心电监护，医嘱下病重。予硝普钠、硝苯地平缓释片、卡托普利控硝普钠、硝苯地平缓释片、卡托普利控制血压、丹参酮及血栓通改善循环、地制血压、丹参酮及血栓通改善循环、地西泮镇静、大黄碳酸氢钠通便、泮托拉西泮镇静、大黄碳酸氢钠通便、泮托拉唑护胃，吸氧、疼痛时予曲马多、杜冷唑护胃，吸氧、疼痛时予曲马多、杜冷丁止痛等处理。精神、食欲欠佳，睡眠丁止痛等处理。精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，经治疗后病情稍缓解，差，大小便正常，经治疗后病情稍缓解，HRH
13、R：58-7058-70次次/ /分，分，BPBP：102-115/62-102-115/62-70mmHg,70mmHg,于于6 6月月1 1日患者及家属要求出院。日患者及家属要求出院。 辅助检查辅助检查CTCT及及CTACTA提示：提示：1 1、胸主动脉及腹主动脉、胸主动脉及腹主动脉CTACTA示（示（1 1）、胸主动脉弓至左侧髂总动脉夹层）、胸主动脉弓至左侧髂总动脉夹层动脉瘤改变，撕脱内膜破口位于主动脉弓升动脉瘤改变，撕脱内膜破口位于主动脉弓升部。（部。（2 2）、夹层动脉瘤撕脱内膜呈螺旋状）、夹层动脉瘤撕脱内膜呈螺旋状并反撕向升主动脉，向下达左髂总动脉，并反撕向升主动脉，向下达左髂总动
14、脉，（3 3）左侧肾动脉开口于假腔，左肾实质动）左侧肾动脉开口于假腔，左肾实质动脉期密度减低。脉期密度减低。白细胞白细胞5.63*109/L5.63*109/L；* *肌酐肌酐78.0umol/L78.0umol/L；* *钾钾3.36mmol/L3.36mmol/L；钠；钠146.0mmol/L146.0mmol/L* *氯氯107.0mmol/L107.0mmol/L；心电图：窦性心动过缓，病理性心电图：窦性心动过缓，病理性Q Q波，波，ST-TST-T改变。改变。主要的护理问题及护理措施主要的护理问题及护理措施吴护长：大家刚才都认真吴护长：大家刚才都认真听取了责任护士的病史汇听取了责任护
15、士的病史汇报，了解疾病相关的知识，报，了解疾病相关的知识，主动脉夹层动脉瘤近年来主动脉夹层动脉瘤近年来在我们科有增长的趋势，在我们科有增长的趋势，为了是大家对该疾病有更为了是大家对该疾病有更深的了解，请大家针对该深的了解，请大家针对该患者存在的主要护理问题患者存在的主要护理问题踊跃发言。踊跃发言。护理问题护理问题吴护士提出吴护士提出 疼痛疼痛 与血管撕裂有关与血管撕裂有关预期目标预期目标：病人主诉疼痛、不适减轻或消失：病人主诉疼痛、不适减轻或消失护理措施护理措施: :嘱患者绝对卧床休息，并解释卧床的重嘱患者绝对卧床休息，并解释卧床的重要性，取得病人的理解与配合要性，取得病人的理解与配合持续床边
16、持续床边心电监护，密切观察病人面色、心率、血心电监护，密切观察病人面色、心率、血压变化，关注病人的感受，做好安慰解释压变化，关注病人的感受，做好安慰解释工作，给予腰背部按摩，帮助病人顺利度工作，给予腰背部按摩，帮助病人顺利度过卧床期。过卧床期。 减少探视，减少干扰，安慰减少探视，减少干扰，安慰患者，稳定患者的情绪。患者，稳定患者的情绪。护理措施护理措施: :为病人提供安静、舒适、整洁的休养为病人提供安静、舒适、整洁的休养环境，限制探视，保证充足的休息与睡环境，限制探视，保证充足的休息与睡眠。眠。必要时遵医嘱使用镇痛药，严密必要时遵医嘱使用镇痛药，严密观察疼痛的性质和部位以及用药反应。观察疼痛的
17、性质和部位以及用药反应。评价：评价：患者疼痛较前减轻，感觉舒适患者疼痛较前减轻，感觉舒适陈副护长：陈副护长：我觉得患者疼痛时还应该做好我觉得患者疼痛时还应该做好心理安慰，家属陪伴，指导病人使用放心理安慰，家属陪伴，指导病人使用放松技术，密切观察心率、血压，及时根松技术，密切观察心率、血压，及时根据血压调整血管活性用量，以保持血压据血压调整血管活性用量，以保持血压平稳，避免血压大幅度波动。平稳，避免血压大幅度波动。护理问题护理问题毛护士毛护士: : 舒适的改变舒适的改变 与医源性限制有与医源性限制有关关预期目标：预期目标：住院期间患者不适感减轻或住院期间患者不适感减轻或消失消失护理措施：护理措施
18、：协助患者取舒适的体位。协助患者取舒适的体位。 保持病室保持病室的安静、整洁。的安静、整洁。 保持床单位的清洁、保持床单位的清洁、整齐，及时更换潮湿的床单、衣服。整齐，及时更换潮湿的床单、衣服。护理措施护理措施: :协助做好生活护理，使病人舒适协助做好生活护理，使病人舒适做做好心理护理，减轻患者的心理负担。好心理护理，减轻患者的心理负担。评价评价：住院期间患者生理、心理需求得：住院期间患者生理、心理需求得到基本满足，感觉舒适。到基本满足，感觉舒适。廖主管护师：廖主管护师：我觉得舒适的改变相关因我觉得舒适的改变相关因素应该主要是由于血管撕裂引起患者疼素应该主要是由于血管撕裂引起患者疼痛不适，主要
19、脏器供血不足引起。护理痛不适，主要脏器供血不足引起。护理上应该密切观察患者神志、心率、血压、上应该密切观察患者神志、心率、血压、尿量等，警惕血管破裂出血。尿量等，警惕血管破裂出血。护理问题护理问题苏护士：苏护士：自理缺陷自理缺陷 与医源性受限有与医源性受限有关关预期目标：预期目标：住院期间患者生理、心理需住院期间患者生理、心理需求能得到满足求能得到满足护理措施：护理措施：向患者说明疾病康复过程，同时安抚向患者说明疾病康复过程，同时安抚患者患者卧床期间协助患者的生活护理，卧床期间协助患者的生活护理，鼓励家属陪伴鼓励家属陪伴保证患者足够休息，病保证患者足够休息，病情允许，给予活动指导。情允许，给予
20、活动指导。护理措施护理措施评价评价：住院期间患者生理、心理需求得：住院期间患者生理、心理需求得到基本满足到基本满足护理措施护理措施何护士提出：何护士提出：知识缺乏知识缺乏 与信息缺乏有关，与信息缺乏有关，表现为对疾病的病因及治疗不了解表现为对疾病的病因及治疗不了解预期目标：预期目标：病人能够描述疾病的病因及治疗病人能够描述疾病的病因及治疗护理措施护理措施：向病人讲解疾病的病因、治疗方案、预后向病人讲解疾病的病因、治疗方案、预后情况情况提供患者有关疾病、治疗及预后的信提供患者有关疾病、治疗及预后的信息，强调正面效果息，强调正面效果 ，指导患者卧床休息。，指导患者卧床休息。护理措施：护理措施：根据
21、护理级别及病情巡视病房，仔细根据护理级别及病情巡视病房，仔细倾听患者主诉，如有不适及时通知医生倾听患者主诉，如有不适及时通知医生安慰患者，给与心理支持安慰患者，给与心理支持评价评价：病人对疾病的相关知识有所了解，：病人对疾病的相关知识有所了解，对疾病康的复充满信心，积极配合治疗。对疾病康的复充满信心，积极配合治疗。护理问题护理问题姚护师提出姚护师提出: :患者存在恐惧、焦虑：与环患者存在恐惧、焦虑：与环境陌生，担心疾病愈后有关境陌生，担心疾病愈后有关预期目标：预期目标：患者住院期间保持情绪稳定，患者住院期间保持情绪稳定，积极配合治疗积极配合治疗护理措施：护理措施：做好心理护理，帮助患者树立战胜
22、疾做好心理护理，帮助患者树立战胜疾病的信心病的信心做好入院健康宣教做好入院健康宣教保持病保持病室安静，防止不良刺激。室安静，防止不良刺激。护理措施：护理措施：向病人解释，不良情绪会影响血压、向病人解释，不良情绪会影响血压、心率的变化，不利于疾病的控制心率的变化，不利于疾病的控制减少减少探视，减少干扰，安慰患者，稳定患者探视，减少干扰，安慰患者，稳定患者的情绪的情绪 。评价评价：患者住院期间情绪稳定，恐惧感：患者住院期间情绪稳定，恐惧感减轻减轻 护理问题护理问题莫护士：患者睡眠较差，莫护士：患者睡眠较差，有睡眠形态紊乱：有睡眠形态紊乱：相关因素是：疼痛、医源性限制有关。相关因素是：疼痛、医源性限
23、制有关。 预期目标：预期目标：病人保持良好的睡眠状态。病人保持良好的睡眠状态。护理措施：护理措施：1. 1. 保持病房安静减少刺激，减少探视。保持病房安静减少刺激，减少探视。2. 2. 夜间查房时，动作轻柔，以免吵醒病人。夜间查房时，动作轻柔，以免吵醒病人。3. 3. 根据病情取舒适体位。根据病情取舒适体位。4. 4. 必要时按医嘱使用止痛药、镇静药，促必要时按医嘱使用止痛药、镇静药，促进病人入睡，提高睡眠质量。进病人入睡，提高睡眠质量。o o 评价评价：病人睡眠质量有所改善。：病人睡眠质量有所改善。护理问题护理问题黄护士：患者最危险的黄护士：患者最危险的潜在并发症：猝潜在并发症：猝死死 与血
24、管破裂，出血有关与血管破裂，出血有关预期目标：预期目标：病人不发生猝死病人不发生猝死护理措施：护理措施：床边心电监护，密切观察生命体征，床边心电监护，密切观察生命体征，并详细记录危重患者护理单，严格交接并详细记录危重患者护理单，严格交接班，药物不良反应，避免血压大幅度波班，药物不良反应，避免血压大幅度波动，遵医嘱予硝普钠降压，一般血压维动，遵医嘱予硝普钠降压，一般血压维持在（持在（100-120/60-80mmHg100-120/60-80mmHg）护理措施：护理措施：准备好抢救设备及抢救药品：除颤仪，准备好抢救设备及抢救药品：除颤仪，起搏器，呼吸机及抢救药品如出现严重心起搏器，呼吸机及抢救药
25、品如出现严重心律失常、猝死及时配合医生抢救。律失常、猝死及时配合医生抢救。根据护理级别及病情巡视病房，仔细倾根据护理级别及病情巡视病房，仔细倾听患者主诉，如有不适及时通知医生。听患者主诉，如有不适及时通知医生。 安慰患者，给与心理支持安慰患者，给与心理支持保持呼吸保持呼吸道通畅，避免剧烈咳嗽，注意观察尿量及道通畅，避免剧烈咳嗽，注意观察尿量及尿色。尿色。评价评价：病人不发生猝死。：病人不发生猝死。护理问题护理问题潜在并发症：皮肤完整性受损：与长期卧潜在并发症：皮肤完整性受损：与长期卧床有关。床有关。预期目标：预期目标：病人皮肤完整，无压疮发生。病人皮肤完整，无压疮发生。护理措施：护理措施：1.
26、1.协助患者每协助患者每2h2h更换体位更换体位1 1次，避免长期受次，避免长期受压。压。2.2.翻身时动作轻柔，避免拖拉等动作，防止翻身时动作轻柔，避免拖拉等动作，防止皮肤擦伤，并观察受压皮肤部位。皮肤擦伤，并观察受压皮肤部位。3.3.骨隆突处可垫枕头，受压部位可给予按摩，骨隆突处可垫枕头，受压部位可给予按摩，促进血液循环。促进血液循环。4.4.保持床铺整洁干燥，平整，无皱褶。保持床铺整洁干燥，平整，无皱褶。评价评价：病人皮肤完好，未发生压疮。：病人皮肤完好，未发生压疮。总结总结吴护士长：吴护士长：通过查房大家对主动脉夹层通过查房大家对主动脉夹层动脉瘤有了一定的认识，下面大家谈谈动脉瘤有了一
27、定的认识，下面大家谈谈造成疾病的主要原因是什么造成疾病的主要原因是什么? ?黄责任护士：黄责任护士：最主要的致病因素为高血最主要的致病因素为高血压、动脉粥样硬化。压、动脉粥样硬化。周主管护师：周主管护师：另外马凡氏综合征、主动另外马凡氏综合征、主动脉缩窄、主动脉瓣畸形、创伤等亦可引脉缩窄、主动脉瓣畸形、创伤等亦可引起。由于动脉内膜的破损，血液沿裂口起。由于动脉内膜的破损，血液沿裂口进入动脉壁中层后形成夹层血肿。进入动脉壁中层后形成夹层血肿。吴护长：吴护长：该患者的出院指导应该注重该患者的出院指导应该注重什么内容？什么内容？陈主管护师：陈主管护师：1.1.首先要告知患者遵医首先要告知患者遵医嘱服
28、药，控制血压。不可随意增减药嘱服药，控制血压。不可随意增减药量或突然停药、换药，强调保持血压量或突然停药、换药，强调保持血压稳定对疾病恢复的重要性。稳定对疾病恢复的重要性。2.2.指导患指导患者学会自我调整心理状态，调控不良者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，避免情绪激动。情绪，避免情绪激动。3.3.避免剧烈运避免剧烈运动及重体力劳动。动及重体力劳动。4.4.坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，多坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，多吃新鲜水果、蔬菜及粗纤维的饮食，吃新鲜水果、蔬菜及粗纤维的饮食，以保持大便通畅。以保持大便通畅。5.5.定期监测血压，定期监测血压，如有异常及不适及时就诊。如有异常及不适及时就诊。吴护士长：本次护理查房大家都做了充吴护士长：本次护理查房大家都做了充分准备，特别是责任护士，课件做得分准备，特别是责任护士，课件做得相对上次有所改善，基本符合要求，相对上次有所改善，基本符合要求，大家对主动脉夹层这个疾病的护理也大家对主动脉夹层这个疾病的护理也有进一步的了解，查房就到此结束吧有进一步的了解，查房就到此结束吧！
