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1、韧带样型纤维瘤病 2012-5-16CT:1002098(臀大肌内侧深部）见成熟的成束排列的成纤维细胞弥漫浸润于萎缩的骨骼肌之间，中间见增生的脂肪组织，小血管及散在的淋巴细胞浸润，考虑为（婴儿型）韧带样瘤型纤维瘤病。 韧带样瘤韧带样瘤 1 8 3 2 年， M c F a r l a n e 最先描述一种源于人体肌肉组织成纤维细胞的增殖， 主要发生在筋膜和肌健结构的疾病。1 8 3 8年，M U l l e r首先命名为韧带样瘤。它有许多名称: 韧带样瘤, 韧带样纤维瘤，侵袭性纤维瘤病，纤维肉瘤 l级。韧带样瘤最常用，侵袭性纤维瘤病次之。概念概念20022002年年WHOWHO新的软组织和骨肿
2、瘤的病理学和遗传学分新的软组织和骨肿瘤的病理学和遗传学分类中将其定义为发生于深部软组织的克隆性纤维母细类中将其定义为发生于深部软组织的克隆性纤维母细胞增生，胞增生， 具有浸润性生长、具有浸润性生长、 局部复发倾向，但不具有局部复发倾向，但不具有转移能力的特点。属于纤维母细胞转移能力的特点。属于纤维母细胞/ /肌纤维母细胞肿瘤肌纤维母细胞肿瘤来源肿瘤的中间型来源肿瘤的中间型( (局部侵袭性）。这一概念在对韧带局部侵袭性）。这一概念在对韧带样型纤维瘤病的生物学特点进行概括的基础上，样型纤维瘤病的生物学特点进行概括的基础上， 对其对其肿瘤性做了肯定肿瘤性做了肯定。韧带样型纤维瘤病韧带样型纤维瘤病 (
3、 desmo i d-type fibrom atosis ,DF)( desmo i d-type fibrom atosis ,DF) 是一类具有局部侵袭潜能的纤维母细胞是一类具有局部侵袭潜能的纤维母细胞/ /肌纤维母细胞肌纤维母细胞性肿瘤，性肿瘤， 也称为韧带样瘤、也称为韧带样瘤、硬纤维瘤硬纤维瘤或侵袭性纤维瘤或侵袭性纤维瘤病病 、 肌腱膜纤维瘤病等肌腱膜纤维瘤病等. .一、一、 流行病学特点流行病学特点韧带样型纤维瘤病的高发年龄在10-40岁之间， 女性发病率约为男性的2 倍。在儿童病变多在腹部以外部位，无性别差异。从青春期到40岁，多发生于女性的腹壁。在40岁以后发病部位以及发病性别
4、间没有差别。韧带样瘤是一种比较罕见的病变。在芬兰，每百万人口年发病率为2 . 4 4. 3 ;其中大约1 / 3是腹壁外的。P a c k和 E h r l i c h 报道:在 1 9 1 7 年一 1 9 4 3 年间，韧带样瘤在所有肿瘤中占 0.03 %。二、病因学二、病因学发病原因仍不清楚， 从目前的研究状况看， 是一个多因素的致病过程，涉及创伤、 内分泌、 遗传等因素。提示有遗传基础的现象是病变与家族性腺瘤状息肉患者伴发或者部分肠系膜病变发生Gardner综合征的患者； 激素或者内分泌因素参与的原因与腹部病变多发生于怀孕期间或者产后等有关。Gardner综合征综合征Gardner综合
5、征又称遗传性肠息肉综合征，是一种罕见的常染色体显性遗传性癌素质综合征,其特征为结肠息肉病合并多发性骨瘤和软组织肿瘤。本征结肠息肉的恶变率很高。 本病人群发病率为 1/17 000 1/ 5 000, 典型Gardner 综合征以三联症出现, 表现为结肠多发性息肉(数以万计) 并有息肉潜在恶变、 多发扁骨骨疣、 多样的皮肤软组织肿物。二、二、 临床特点临床特点 临床上根据其发生的解剖部位将其主要分为临床上根据其发生的解剖部位将其主要分为3 3 类：类： 腹部外韧带样型纤维瘤病（约占腹部外韧带样型纤维瘤病（约占50-60%50-60%） 腹壁韧带样型纤维瘤病腹壁韧带样型纤维瘤病 （约（约25%25
6、%） 腹内韧带样型纤维瘤病腹内韧带样型纤维瘤病 （约（约 15%15%） 。腹内型韧带样型纤维瘤病主要累及肠系膜、腹内型韧带样型纤维瘤病主要累及肠系膜、 腹膜后和腹膜后和盆腔盆腔, ,腹壁型韧带样型纤维瘤病主要累及腹壁肌肉腹壁型韧带样型纤维瘤病主要累及腹壁肌肉, ,腹部外韧带样型纤维瘤病主要累及颈、腹部外韧带样型纤维瘤病主要累及颈、 肩、肩、 四肢等骨四肢等骨肌系统肌系统, ,少数累及颅内、少数累及颅内、 胸腔、胸腔、 乳腺、乳腺、 甲状腺等。甲状腺等。 大体形态和组织学形态相似但复发潜能却不同。大体形态和组织学形态相似但复发潜能却不同。1、 腹部外韧带样型纤维瘤病腹部外韧带样型纤维瘤病腹部以
7、外病变发生部位多在肩部、腹部以外病变发生部位多在肩部、 胸壁、胸壁、 背部、背部、 大腿肌肉或肢体末端，大腿肌肉或肢体末端， 多发生于年轻男性。也多发生于年轻男性。也可发生在儿童，可发生在儿童， 部分表现为所谓的婴儿型纤维部分表现为所谓的婴儿型纤维瘤病或者幼年型纤维瘤病，瘤病或者幼年型纤维瘤病， 是儿童纤维瘤病中是儿童纤维瘤病中最多见的类型。位于深部的病变多形成隐匿性生最多见的类型。位于深部的病变多形成隐匿性生长的坚硬、长的坚硬、 界限不清的肿块，界限不清的肿块， 很少或不引起疼很少或不引起疼痛。痛。 但是发生于肩部的较大者在临床上比较难处理，但是发生于肩部的较大者在临床上比较难处理， 可以引
8、起关节活动度下降或者神经症状，可以引起关节活动度下降或者神经症状， 需要需要手术后广泛性结构重建或者切断性手术。手术后广泛性结构重建或者切断性手术。2、腹壁韧带样型纤维瘤病、腹壁韧带样型纤维瘤病 腹壁和盆腔的病变， 多发生于年轻的妊娠或经产女性。多发生于腹直肌鞘内， 也有一些发生在瘢痕中如剖宫产术后腹壁。由于位置的原因， 腹壁韧带样型纤维瘤病容易进行根治性手术而复发率较低。盆腔病变则多膨胀性长大， 通常没有症状， 常被误认为是卵巢肿瘤。3、 腹内韧带样型纤维瘤病腹内韧带样型纤维瘤病腹腔内病变多为肠系膜韧带样型纤维瘤病， 散发或与GardnerGardner综合征相伴随， 可表现为小的结节性病变
9、或者复杂的病变， 包绕肠襻或者胃， 一般预后较好。但有Gardner综合征的患者则有相对高的复发率及肿瘤相关性死亡率， 主要归因于合并肠梗阻、 肠穿孔或者手术后的短肠综合征。三、病理学特点三、病理学特点 1、大体特点： 病变因部位不同而大小不一， 一般直径在3-20CM之间。典型病变位于肌肉与筋膜相连处， 由于浸润性肌肉内生长， 形成巨大的边界不清的肿块。病变质地较硬，有螺旋状纤维性纹理， 象瘢痕组织。组织学特点组织学特点病变没有明显的界限， 周围为浸润的软组织结构。主要为不同形态的梭形、 细长、 肥胖的细胞增生， 衬在一个包含许多血管、 黏液样区、 血管周围水肿的胶原间质背景。梭形的纤维母细
10、胞和肌纤维母细胞常排列成束状， 界限不清， 埋在大量的细胞外胶原内。细胞外胶原不同程度的出现瘢痕样胶原纤维，其内含有数目不等显著扩张的裂隙状血管。发生于肠系膜或者盆腔的病变可有明显的间质黏液样改变， 表现出与筋膜炎相似的形态。四、影像表现四、影像表现CTCT：主要表现为软组织密度肿块：主要表现为软组织密度肿块, ,呈分叶状或不呈分叶状或不规则状，平扫时病灶呈等或稍低密度规则状，平扫时病灶呈等或稍低密度, CT , CT 密度密度与肿块内细胞与基质的比例有关与肿块内细胞与基质的比例有关, , 一般肿块密度一般肿块密度较周围肌肉组织低较周围肌肉组织低。动态增强扫描动脉期病灶大部分呈不均匀轻度强动态
11、增强扫描动脉期病灶大部分呈不均匀轻度强化化, , 门脉期病灶门脉期病灶持续强化持续强化, , 病灶轻中度强化病灶轻中度强化, ,延迟延迟期病灶强化明显期病灶强化明显, , 周边可有低密度无强化区。文周边可有低密度无强化区。文献报道显著强化的原因是肿瘤含有较多的献报道显著强化的原因是肿瘤含有较多的毛细血毛细血管管。但其强化程度不一。但其强化程度不一, ,有文献报道这种强化程有文献报道这种强化程度的差异可能与度的差异可能与瘤内毛细血管及胶原的含量有关瘤内毛细血管及胶原的含量有关。MRMRMR在韧带样型纤维瘤病的诊断中具有重要价值。在韧带样型纤维瘤病的诊断中具有重要价值。T1WIT1WI多呈等或略高
12、信号多呈等或略高信号; T2WI ; T2WI 信号变化多样信号变化多样, ,分别表分别表现为高信号、现为高信号、 略高信号和低信号略高信号和低信号, ,大多数表现为不均大多数表现为不均匀略高信号匀略高信号,STIR ,STIR 多为明显高信号。在各序列图像中多为明显高信号。在各序列图像中, ,多数病灶内可见致密胶原纤维形成的低信号区。多数病灶内可见致密胶原纤维形成的低信号区。多数肿瘤表现为中等程度以上强化强化较均匀多数肿瘤表现为中等程度以上强化强化较均匀, ,致密胶致密胶原纤维多无明显强化。少部分肿瘤轻度强化原纤维多无明显强化。少部分肿瘤轻度强化, ,强化不均强化不均匀匀, ,但多无坏死但多
13、无坏死; ;偶尔偶尔, ,瘤内可见流空血管。动态增强多瘤内可见流空血管。动态增强多呈呈持续强化或进行性延迟强化持续强化或进行性延迟强化, ,强化持续时间长强化持续时间长。影像资料影像资料胸壁韧带样型纤维瘤病胸壁韧带样型纤维瘤病图2腹壁韧带样型纤维瘤病图2ACT平扫左侧前腹壁肿块, 边界清楚, 病灶密度稍低于腹壁肌肉密度(箭)图 2B增强扫描延迟期病灶呈不均匀明显强化(箭) 平扫加增强示右侧胸壁第平扫加增强示右侧胸壁第1 1肋骨外侧软组织肿块，大肋骨外侧软组织肿块，大小约小约2 27em x57em x55em5em，CTCT值约值约38Hu38Hu，边界不清，肋，边界不清，肋骨边缘稍毛糙，肿块
14、与胸一骨边缘稍毛糙，肿块与胸一J J、肌关系密切，注射造影、肌关系密切，注射造影剂后有轻度强化。病理提示为右侧胸壁韧带样纤维瘤。剂后有轻度强化。病理提示为右侧胸壁韧带样纤维瘤。此患者一年前丙摔伤致“右侧胸部软组织挫伤”，后在当地卫生院输液擦药后好转。扫描示左前胸壁平第1、2肋间隙处可见一软组织密度肿块，大小约2cm3cm4cm，边界清晰。病理提示胸壁韧带样纤维瘤平扫示右侧颈部及右上纵隔内软组织密度块，邻近器官组织明显受压，增强后呈轻度不均匀强化。病理提示右后纵隔、右颈部韧带样纤维瘤。因左下腹疼痛行 B 超检查发现左胸腔肿块， 无发热 咳嗽， 活动时有轻微气急 。胰腺韧带样纤维瘤病胰腺韧带样纤维
15、瘤病胰腺韧带样纤维瘤病罕见，多为散发，临床多由机械性压迫或局部浸润引起，表现为上腹部疼痛不适、恶心、呕吐或体重下降等。CT检查一般为胰腺区(胰尾多见)圆形或椭圆形的实性或囊实混合性肿物，一般3o85 cm，形态不整，边界欠清，无假包膜，可侵犯周围组织血管，增强扫描可见明显强化。骨韧带样纤维瘤骨韧带样纤维瘤骨韧带纤维瘤又称骨成纤维细胞性纤维瘤 、骨韧带样瘤 、骨硬纤维瘤 、胶原纤维瘤，是一种起源于骨髓内的 罕见的良性骨肿瘤 。WHO于1993年对骨韧带样纤维瘤重新定义为：一种具有局部侵袭性的良性肿瘤，以产生大量胶原纤维、细胞含量少、核呈卵圆形或椭圆形为特征。统计统计约占全部骨肿瘤的约占全部骨肿瘤
16、的1.1%1.2%1.1%1.2%，可发生于任何，可发生于任何年龄年龄 ，20402040岁多见岁多见 ，但据国外学者统计患者，但据国外学者统计患者中不足中不足3030岁的青年人占岁的青年人占7575，超过，超过5050岁的仅占岁的仅占6 6。性别差异不显著。性别差异不显著 。发部位好发于长管状骨发部位好发于长管状骨( (肱骨、股骨、胫骨肱骨、股骨、胫骨)(56)(56) )、下颌骨、下颌骨(26(26) )、骨盆、骨盆(14(14)D o)D o。在颅骨、。在颅骨、肋骨、额骨等也可见。肋骨、额骨等也可见。有学者认为其病因与创伤有学者认为其病因与创伤 包括手术创伤包括手术创伤 或内分或内分泌因
17、素有关泌因素有关 。临床表现临床表现骨韧带样纤维瘤没有十分特异的临床症状和体征，大多呈隐匿发病。患者出现持续或间歇性疼痛、肿胀等临床症状时，病变已相对较大。局部可扪及肿块，边缘多不清，多无明显压痛。临近关节的肿瘤可致关节功能障碍。影像影像呈膨胀性、溶骨性改变，病灶内有小梁形成，呈呈膨胀性、溶骨性改变，病灶内有小梁形成，呈肥皂泡样。肥皂泡样。压迫性骨吸收破坏压迫性骨吸收破坏 ，常见不规则骨，常见不规则骨嵴嵴 ，大多可见无钙化，大多可见无钙化 、骨化的软组织肿块、骨化的软组织肿块 。位。位于骨干与骨端移行区的病灶中于骨干与骨端移行区的病灶中 骨破坏主要表现骨破坏主要表现为粗糙的肿瘤性骨小梁形成为粗
18、糙的肿瘤性骨小梁形成 ，小梁型骨失去正，小梁型骨失去正常形态，常形态， 呈呈“ “ 树根状树根状” ”改变改变 ，且向软组织内延，且向软组织内延伸，呈根须状分布伸，呈根须状分布 ，并伴有软组织肿块。，并伴有软组织肿块。将其分为两型将其分为两型 ：中心型和边缘型：中心型和边缘型 。中心型呈边缘清楚的溶骨性膨胀性改变中心型呈边缘清楚的溶骨性膨胀性改变 ，边缘，边缘可伴有骨质硬化，可伴有骨质硬化， 一般无骨膜反应，一般无骨膜反应， 可有骨外可有骨外软组织肿块软组织肿块 。边缘型呈局限性骨皮质压迫性吸收或推移，边缘型呈局限性骨皮质压迫性吸收或推移， 常常伴软组织内密度增高的肿块影。伴软组织内密度增高的肿块影。T1显示病灶边缘清晰， 信号较均匀低信号 ，T2以低 -等信号占优势，区域超过75% 。该肿瘤内部各部位的组织像存在差异有关 ( 肿瘤组织内一般成纤维细胞成分较少， 大部分为胶原纤维 ，部分发生玻璃样变有关。右第五肋韧带样瘤总之 ，骨韧带样纤维瘤是一种由成纤维细胞及坚实的胶原纤维组织形成的 ，具有局部侵袭性和易复发性特点。表现主要为溶解膨胀性及部分压迫侵蚀性骨破坏 ，病变区域内 树根状 “、“根须 状”的新生骨 。T2以低 -等信号占优势，区域超过75% 。谢谢
