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1、 胰腺疾病四川大学华西医院普通外科陈晓理急性胰腺炎-基础研究和临床进展 四川大学华西医院普外科 陈晓理 急性胰腺炎的发病启动因素基本病因：n n胰腺导管阻塞n n胰腺分泌亢进；n n微循环障碍：n n感染或损伤 基本诱发因素基本诱发因素 胆道结石或炎症（胆道结石或炎症（60%）；）； 过度饮酒或暴饮暴食（过度饮酒或暴饮暴食（14.1%）；）； 高脂高钙血症：高脂高钙血症： 腮腺炎或寄生虫病；腮腺炎或寄生虫病； 医源性损伤：医源性损伤：ERCP，手术，手术 药物；利尿剂，消炎药，避孕药药物；利尿剂，消炎药，避孕药 胆源性胰腺炎的新进展-微小结石n n已经发现，在不明原因的急性胰腺炎患者中，相当部
2、分在施行急诊ERCP时在胆胰管引流物中发现微小结石（小于2mm）及结石碎块和胆固醇结晶。微小结石导致胆胰管损伤，诱发急性胰腺炎的几率高于大结石。 基本病理生理胰酶激活胰酶激活自身消化自身消化 病变加重因素-细菌移位 急急性性胰胰腺腺炎炎的的死死亡亡病病例例80%80%由由胰胰腺腺和和胰胰周周脓脓肿肿所所致致，急急性性胰胰腺腺炎炎本本身身是是 无无菌菌性性炎炎症症。继继发发感感染染是是由由于于肠肠道道的的细细菌菌移移位位所所致致，预预防防坏坏死死的的胰胰腺腺继继发发感感染染将将有有效效的的降低该病的死亡率。降低该病的死亡率。 中药治疗肠道细菌移位的机理n n促进肠蠕动，驱除肠道细菌和毒素。促进肠
3、蠕动，驱除肠道细菌和毒素。n n促进肠道分泌，包括粘液和免疫相关物促进肠道分泌，包括粘液和免疫相关物质分泌。质分泌。n n增加肠道的血液供应。增加肠道的血液供应。n n增加粘膜细胞增殖，免疫细胞数量增加。增加粘膜细胞增殖，免疫细胞数量增加。使吸收上皮转变为防御上皮。使吸收上皮转变为防御上皮。 加重因素加重因素-SIRS-SIRS和和MODSMODS n n 用胰酶激活胰腺损伤的观点不能用胰酶激活胰腺损伤的观点不能解释急性胰腺炎时胰外器官损伤和解释急性胰腺炎时胰外器官损伤和多器官衰竭。已发现胰腺组织损伤多器官衰竭。已发现胰腺组织损伤后激发的全身炎症反应综合症才是后激发的全身炎症反应综合症才是胰腺
4、炎时全身损害和器官衰竭的根胰腺炎时全身损害和器官衰竭的根本原因。调整胰腺炎的免疫异常已本原因。调整胰腺炎的免疫异常已成为主要的治疗措施和今后的发展成为主要的治疗措施和今后的发展方向方向。 加重因素加重因素微循环障碍微循环障碍n胰腺的小叶动脉为终末动脉胰腺的小叶动脉为终末动脉n血管平滑肌损害及痉挛血管平滑肌损害及痉挛n血黏度增加血黏度增加n缺血导致胰腺极易坏死缺血导致胰腺极易坏死 SIRS的基本病理生理和后果基本病理生理基本病理生理：n n免疫细胞全面激活免疫细胞全面激活免疫细胞全面激活免疫细胞全面激活n n炎症性细胞因子激增炎症性细胞因子激增炎症性细胞因子激增炎症性细胞因子激增n n全身小血管
5、内皮炎症全身小血管内皮炎症全身小血管内皮炎症全身小血管内皮炎症n n后果后果n n白细胞攻击自身组织白细胞攻击自身组织（蛋白酶溶解组织结构，（蛋白酶溶解组织结构，离子氧破坏膜结构）离子氧破坏膜结构） 微循环障碍组织缺血，微循环障碍组织缺血，缺氧。缺氧。急性胰腺炎的基本临床症状n n腹痛：上腹持续性剧烈疼痛，主要症状腹痛：上腹持续性剧烈疼痛，主要症状n n腹胀，肠麻痹：腹胀，肠麻痹：n n恶心，呕吐；恶心，呕吐；n n发热，直接反映病情轻重发热，直接反映病情轻重n n黄疸，约黄疸，约25%n n循环，凝血和脏器功能损害的表现循环，凝血和脏器功能损害的表现 急性胰腺炎的体征n腹膜炎n肠麻痹nGRR
6、Y-TURNER nCULLEN重症急性胰腺炎的局部并发症重症急性胰腺炎的局部并发症n n胰周积液(Acute fluid collection) n n胰腺坏死(pancreatic necrosis)n n假性囊肿(acute pseudocyst)n n胰腺脓肿(pancreatic abscess) 急性胰腺炎的诊断基本诊断要点基本诊断要点：n n1 急性腹痛，腹部压痛；急性腹痛，腹部压痛；n2 血，尿，腹水淀粉酶阳性；血，尿，腹水淀粉酶阳性；n3 CT，BUS显示胰腺肿大，质显示胰腺肿大，质地不均和胰周积液。地不均和胰周积液。 以上任何两项阳性排除其他疾以上任何两项阳性排除其他疾病即
7、能确诊。病即能确诊。 淀粉酶临床意义n n血淀粉酶血淀粉酶1-2h即升高，即升高，3-5d正常正常n n尿淀粉酶尿淀粉酶12-24h升高，升高，1-2w正常正常n n腹水淀粉酶也有意义腹水淀粉酶也有意义n n值越高诊断意义越大值越高诊断意义越大n n但值的高低和病情严重程度无关但值的高低和病情严重程度无关 轻重两型急性胰腺炎分型要点n轻型轻型 ：除急性胰腺炎基本表现除急性胰腺炎基本表现外无全身和局部并发症。外无全身和局部并发症。n重型：重型：在轻型的基础上伴有脏在轻型的基础上伴有脏器功能衰竭，出血倾向，及胰腺，器功能衰竭，出血倾向，及胰腺，坏死，感染，脓肿，假性囊肿等坏死，感染，脓肿，假性囊肿
8、等局部并发症局部并发症。 急性胰腺炎的治疗n n 急性胰腺炎的治疗正在经历从急性胰腺炎的治疗正在经历从积极外科手术积极外科手术内科治疗和手术内科治疗和手术并重并重中西医结合的非手术治疗中西医结合的非手术治疗为主的治疗格局的转变。为主的治疗格局的转变。 急性胰腺炎治疗的主要进展n积极的抗菌素使用，积极的抗菌素使用，n重症监护和器官支持，重症监护和器官支持，n持续血液透析，持续血液透析，n手术指征和时机的选择手术指征和时机的选择n中西医结合治疗。中西医结合治疗。 急性胰腺炎非手术治疗要点急性胰腺炎非手术治疗要点支持治疗要点支持治疗要点：n n早期即应作好生命体征监护。早期即应作好生命体征监护。n
9、n输液总量应较理论值增加输液总量应较理论值增加40%-60%n n微循环调整药物：丹参液，生脉散。微循环调整药物：丹参液，生脉散。n n积极地氧气供给。积极地氧气供给。胰腺休息治疗要点n n生长抑素抑制胃酸和胰液分泌。生长抑素抑制胃酸和胰液分泌。n n乌斯他丁乌斯他丁-新的酶抑制剂新的酶抑制剂 。n n禁止使用阿托品抑制胃液分泌。禁止使用阿托品抑制胃液分泌。n nH2受体阻断剂的争议。受体阻断剂的争议。n n质子泵抑制剂。质子泵抑制剂。抗菌素治疗要点抗菌素治疗要点n n最重要的治疗措施最重要的治疗措施n n早期给药，足量。早期给药，足量。n n针对肠道细菌为主针对肠道细菌为主n n胰腺组织渗透
10、性好。胰腺组织渗透性好。n n奎诺酮类，甲硝磋，泰能，头孢霉素奎诺酮类，甲硝磋，泰能，头孢霉素类类 免疫调节药物治疗要点免疫调节药物治疗要点n n1早期用免疫抑制剂，如早期用免疫抑制剂，如5-FU，时间宜，时间宜短。短。n n2 应配合有效的抗菌素治疗。应配合有效的抗菌素治疗。n n3 感染已经发生后不宜使用。感染已经发生后不宜使用。n n4 不能多药合用不能多药合用。中药治疗要点中药治疗要点n n以大承气汤和大柴胡汤为主。以大承气汤和大柴胡汤为主。n n重用大黄，每剂重用大黄，每剂50克。煎药时大黄后下，克。煎药时大黄后下， 沸腾沸腾50秒后熄火。秒后熄火。 每次给药每次给药150-200m
11、l，每，每2小时一次。小时一次。 直到腹泻出现，腹胀消退为止。直到腹泻出现，腹胀消退为止。营养支持治疗要点早期早期(17天天) 常规静脉营养常规静脉营养.中期中期(2-4周周) 静脉高营养静脉高营养.中后期中后期(2周开始周开始) 经口或造瘘口做经经口或造瘘口做经 肠营养肠营养胆源性胰腺炎的治疗要点n n急性腹痛患者应常规检查淀粉酶。急性腹痛患者应常规检查淀粉酶。n n胆道结石，蛔虫，息肉均为可能病因。胆道结石，蛔虫，息肉均为可能病因。n n主要仍以保守治疗为主。主要仍以保守治疗为主。n n总管结石伴有梗阻者可行内镜手术。总管结石伴有梗阻者可行内镜手术。n n一旦淀粉酶正常，腹痛消失即应手术一
12、旦淀粉酶正常，腹痛消失即应手术。手术治疗的时机和指征n n原则上在急性反应期应坚持非手术疗法。原则上在急性反应期应坚持非手术疗法。n n早期病情危重应在早期病情危重应在ICU做器官支持治疗。做器官支持治疗。n n待内环境基本稳定，如患者出现高热不待内环境基本稳定，如患者出现高热不退，白细胞过高；退，白细胞过高；CT，B超胰腺，胰周超胰腺，胰周积脓或细针查穿刺有脓液等脓肿形成的积脓或细针查穿刺有脓液等脓肿形成的证据时，应行手术治疗。证据时，应行手术治疗。n n单纯胰周积液无感染不需手术，单纯胰周积液无感染不需手术，4月后凡月后凡囊壁厚囊壁厚0.4cm的较大之假性囊肿可手术的较大之假性囊肿可手术.
13、手术方式选择手术方式选择 1 胰腺脓肿行坏死组织清除，经后腰脓肿引流术。术后经此行脓腔灌洗换药。2 假性囊肿可行内镜下囊肿开窗术或胃-囊肿内引流术。 慢性胰腺炎慢性胰腺炎n n慢性胆道疾病和饮酒是主要病因慢性胆道疾病和饮酒是主要病因n n病理为胰腺导管狭窄，胰腺组织慢性病理为胰腺导管狭窄，胰腺组织慢性炎症，纤维化，钙化。炎症，纤维化，钙化。n n临床表现为慢性腹痛，胰腺功能减退。临床表现为慢性腹痛，胰腺功能减退。n n治疗采用胰腺切除和胰肠吻合术治疗采用胰腺切除和胰肠吻合术。慢性胰腺炎显示胰腺广泛钙化 胰腺和壶腹部肿瘤胰腺和壶腹部肿瘤n n壶腹部周围肿瘤具有近似的临床表现壶腹部周围肿瘤具有近似
14、的临床表现和手术治疗方式，其组织来源有和手术治疗方式，其组织来源有4：n n胰腺导管和腺泡细胞癌胰腺导管和腺泡细胞癌n n下段胆总管癌下段胆总管癌n n壶腹部癌壶腹部癌n n十二指肠和乳头癌十二指肠和乳头癌 壶腹部肿瘤的临床表现壶腹部肿瘤的临床表现n n上腹不适和疼痛n n慢性消化不良n n（无痛性）进行性黄疸n n消瘦乏力n n其他：发热，腹块，胰腺炎，糖尿病 Pancreatic head cancer -sign and symptom n nFrequentn nWeight loss 93%Weight loss 93%n nJaundice 82%Jaundice 82%n nPa
15、in 72%Pain 72%n nDark urine 63%Dark urine 63%n nLight stool 62%Light stool 62%n nAnorexia 62%Anorexia 62%n nInfrequentn nNausea 36%Nausea 36%n nWeakness 32%Weakness 32%n nPruritus 23%Pruritus 23%n nVomiting 24%Vomiting 24%壶腹部肿瘤的诊断步骤壶腹部肿瘤的诊断步骤n nB超和超和CEA，CA199作为筛选作为筛选n nERCP和和CT或或MR近一步确定胰腺占近一步确定胰腺占位。
16、位。n n术前或术中作细胞学诊断术前或术中作细胞学诊断n n诊断有疑问时应坚持随访诊断有疑问时应坚持随访 壶腹部肿瘤的治疗壶腹部肿瘤的治疗n n手术治疗：手术治疗： 胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术 姑息性胆肠内引流术姑息性胆肠内引流术 胰腺冷冻治疗胰腺冷冻治疗其他治疗：其他治疗： 化疗，生物治疗化疗，生物治疗 胰体尾部肿瘤胰体尾部肿瘤n n约占胰腺癌的约占胰腺癌的75%n n早期常无无典型症状，早期常无无典型症状，n n腹块和背痛已是晚期腹块和背痛已是晚期n n胰体尾切除术胰体尾切除术n n其他，冷冻，内照射，超声刀其他，冷冻，内照射，超声刀Pancreatic body/tail canc
17、er -sign and symptomn nFrequentn nWeight loss 100%Weight loss 100%n n Pain 72% Pain 72% weakness 43% weakness 43%n nnausea 47%nausea 47%n nvomiting 33%vomiting 33%n nAnorexia 37%Anorexia 37%n nInfrequentn nJaundice 7%Jaundice 7%n nDark urine 5%Dark urine 5%n nLight stools 6%Light stools 6%n nPruritus 4%Pruritus 4% 壶腹癌的特殊性壶腹癌的特殊性n早期即有梗阻性黄疸。早期即有梗阻性黄疸。n周期性消化道出血伴波动性黄疸。周期性消化道出血伴波动性黄疸。nERCP可直接观察到肿瘤可直接观察到肿瘤n发现早，手术切除率高，预后好发现早，手术切除率高，预后好
