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1、1July 11, 2016八年制八年制临临床能力培床能力培训训(clinical (clinical competency training for 8-year program medical students) )思想：淡定，知己知彼经验积累：尤其是技巧知识l关键：需要掌握“4”个核心，具有诊断意义的核心症状、核心体征、核心化验、核心辅助检查，综合l知识面广：厚积薄发，一些进展知识l扎实的临床基础：抓核心术语，切忌细化、泛化l查漏补缺：关注瓣膜病或感染性心内膜炎l上年考过的内容本次考的可能性不大一、准 备时间：9min方式：标准化患者（SP）和考生分别为模拟患者和模拟医生，考生向模拟患者
2、问诊，考官观察考生表现。模拟患者和考官分别打分程序l模拟患者首先向考生陈述本次就诊目的l根据模板病历所描述的内容回答学生的所有问题，在模板病历上无明确答案时，模拟患者则根据培训经验回答考生提问，尽量为中性答案，不对考生产生错误性诱导l每个模板病历包括若干个问诊要点，要求考生全部完成二、二、问 诊基本要求和评分标准l完成现病史采集各问诊要点的问诊l完成其他病史采集要点的问诊l提出初步诊断l临床思维和问诊技巧p问诊思路清晰p语言流畅，不使用专业术语p对患者的倾诉有回应p与患者有恰当的目光交流，体现对患者的尊重等二、二、问 诊准备10min；向考官分析病历9min病例分析的内容(6项)l病例特点：准
3、确、完整。应包括性别，年龄特点，发病特点；对诊断有重要支持意义的病史、症状、阳性和阴性体征、辅助检查结果。要求语言简练，内容准确l l初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断：要求诊断准确、全面三、病例分析三、病例分析l诊断依据：条理清晰，具有逻辑性和针对性。包括拟诊断疾病的诊断标准；患者符合诊断的病史、症状、体征和辅助检查项目；患者不符合诊断的病史、症状、体征和辅助检查项目；诊断的把握度；进一步可以明确诊断的方法。要求条理清晰，语言简练l主要鉴别诊断：正确提出主要的的鉴别诊断，要求提出有针对性的鉴别诊断。鉴别要点准确，不笼统，目的性强，为鉴别的关键点。要求条理清晰，语言简练三、病例分析三、病例分析l
4、进一步的检查：要求层次鲜明，主次清晰l进一步的治疗：要求说明主要的治疗原则，具有明确的针对性临床思维能力总评l如果学生未能给出正确的诊断，但诊断依据和鉴别诊断的论述仍条理清晰，也可酌情给予一定的成绩，进一步的检查和治疗则依据学生的诊断酌情予以评判三、病例分析三、病例分析评评分分项项目目分数分数扣分扣分1. 正确回答病历特点：缺乏要点或罗列过多均需酌情扣分1分2. 正确提出初步诊断1分3. 诊断依据条理清晰，具有逻辑性和针对性2分4. 正确提出主要的鉴别诊断1.5分5. 鉴别要点准确，不笼统，目的性强，为鉴别的关键点1.5分6. 正确提出进一步的检查1分7. 正确提出进一步的治疗1分8. 临床思
5、维能力总评1分病例分析是把整个病例的许多点（症状、体征、化验和辅助检查）归纳成一个点（即诊断）的过程l注意病史、症状、体征及辅助检查中提供的每个线索l先定大方向，再定点l先抓住“核心”症状或体征，再参照其他线索l逐一排除各个需要鉴别的疾病l诊断一定要写全，主次有序；高血压要分级、分危险组，DM要分1型或2型，心绞痛要分型。次要诊断要答全，Hb低要答贫血，钾低要答低钾血症，宁多勿少。病因诊断、病理解剖(包括心界)、心律、心功能、并发症对策策-1. 诊断断一定要用病史及辅助检查中给的资料，按诊断的顺序对应列出2. 诊断依据断依据需要平时的知识积累，尽量答全。要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一
6、般有三、四种。此项易失分l围绕主要症状或体征考虑鉴别诊断l围绕主要诊断考虑鉴别诊断：心绞痛 vs 心肌梗死；高血压：原发性 vs 继发性l病史资料不能排除的有关疾病要做鉴别诊断3. 鉴别诊断断易失分项，主要失分是答不全l与明确诊断有关的项目需进一步检查：如疑诊ACS，心肌损伤标志物l需要对诊断分度的项目进一步检查：如原发性高血压，眼底l需要动态了解疾病变化的项目需进一步检查：心绞痛，24h动态心电图，动态监测心肌损伤标志物l可能出现的并发症需进一步检查l需要鉴别排除诊断的项目需进一步检查4. 进一步一步检查重点表述治疗原则（熟知关键性治疗），也要有主次注意不要忘记支持治疗及一些预防复发、健康教
7、育等项目和中医中药治疗5. 治治疗原原则重点关注：胸痛的6大特征。部位+放射、程度、性质、持续时间、诱发因素、缓解方法心血管系统常见胸痛l冠心病p稳定性心绞痛p不稳定型心绞痛p急性心肌梗死：非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死1.核心症状-胸痛快速快速诊断断l肥厚型心肌病l主动脉瓣狭窄l主动脉夹层：、a、b型：突发、持续，性质呈剧烈、锐痛，撕裂样、刀割样，难以忍受。向前胸和后背放射，随夹层累及范围扩大，疼痛可延至前臂、颈部、腹部或下肢l急性心包炎：胸骨后胸膜性(锐性)疼痛，起病急，咳嗽或深呼吸加重，立位或身体前倾减轻l肺栓塞核心症状核心症状-胸痛胸痛心源性呼吸困难l引起左心衰竭的基础病
8、因l混合性呼吸困难：活动时出现或加重，休息(静)时减轻或缓解；侧卧时加重，坐位时减轻。夜间阵发性呼吸困难；端坐呼吸(强迫体位)l肺部湿罗音l心衰纠正后症状减轻核心症状核心症状- -呼吸困呼吸困难心源性水肿的特点l首先出现于身体的下垂部位，随体位改变而改变(上行性水肿)l活动后明显(动重)，休息后减轻或消失(静轻)l水肿为对称性，凹陷性核心症状核心症状-水水肿严重心律失常l室速、室颤；病态窦房结综合征；高度或完全房室阻滞；无脉性电活动(电机械分离)心脏排血受阻l主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、左房粘液瘤心肌缺血疾病lAMI，心绞痛核心症状核心症状-晕厥厥粉红色泡沫痰：肺水肿的特征发热：持续1周以上而
9、原因不明，结合特点不要忘了感染性心内膜炎咳血：二尖瓣狭窄，非确诊症状其他核心症状其他核心症状强迫(端坐)体位l急性左心衰l严重哮喘或COPD发作两肺湿罗音：对称，随体位而变化抬举样心尖搏动：左心室肥厚心前区震颤l胸骨右缘第2肋间：收缩期-主动脉瓣狭窄l胸骨左缘第2肋间：连续性-动脉导管未闭l胸骨左缘3-4肋间：收缩期-室间隔缺损l心尖部：舒张期-二尖瓣狭窄核心体征核心体征舒张早期奔马律(S3奔马律)l心力衰竭、AMI、重症心肌炎、扩张型心肌病开瓣音：二尖瓣狭窄，弹性及活动性好心包叩击音：缩窄性心包炎心包摩擦音：急性纤维素性心包炎水冲脉：脉压差大l周围血管扩张：甲亢、严重贫血l反流：主动脉瓣关闭
10、不全l分流：动脉导管未闭、动静脉瘘奇脉：心包积液、心脏压塞、缩窄性心包炎交替脉核心体征核心体征心脏杂音（收缩期）l主动脉瓣区：收缩期-主动脉瓣狭窄：吹风样、粗糙、递增递减型，向颈部传导l胸骨左缘第2肋间：连续性-动脉导管未闭：粗糙、响亮，似机器转动样，持续整个收缩期和舒张期，不间断l胸骨左缘3-4肋间p室间隔缺损：收缩期，响亮、粗糙p肥厚型心肌病：收缩期，递增递减型，喷射性n杂音减轻：收缩力减弱或左室容量增加：负性肌力药物，下蹲或下肢被动抬高n杂音增强：收缩力增强或左室容量减少：正性肌力药物，含服硝酸甘油，Valsalva动作，站立核心体征核心体征心脏杂音（舒张期）l主动脉瓣2区：主动脉瓣关闭
11、不全：舒张期、递减型，呈叹气样或泼水样，向心尖部传导，坐位、前倾位或深吸气后暂停呼吸最清楚l心尖部：舒张期-二尖瓣狭窄：舒张中晚期隆隆样杂音，呈递增型，左侧卧位、呼吸末及活动后杂音增强，不传导核心体征核心体征心肌损伤标记物：AMI(动态变化)l肌钙蛋白或CK-MB脑钠肽：心力衰竭：BNP或NT-pro-BNPD-二聚体：肺栓塞3. 核心化核心化验ECG：尤其是各种类型的心律失常、心肌缺血、心室肥大及急性心包炎。自己看或给出结果胸片：自己看或给出结果l心力衰竭：肺淤血：肺门增大，边缘模糊，肺纹理增多；间质肺水肿：肺门血管影增粗，模糊不清，Kerley B线；重时“蝴蝶影”l左室扩大(靴型心)：主
12、动脉瓣关闭不全等l右室扩大(梨形心)：二尖瓣狭窄l左、右室扩大(普大心)：扩张型心肌病等l烧瓶心：心包积液4. 核心核心辅助助检查超声心动图：给出结果l心脏腔室大小、室壁厚度、心功能参数l瓣膜病、心脏异常通道、良性肿瘤、心脏破裂、乳头肌断裂l肥厚型心肌病l心包积液、心脏压塞l感染性心内膜炎：赘生物心脏负荷试验：给出结果冠脉CT：给出结果核心核心辅助助检查举 例例-1男性，65岁主诉：突发呼吸困难3h现病史：3h前患者乘坐飞机从美国返京，下飞机时突发呼吸困难，伴大汗淋漓，咳嗽、痰少、恶心、呕吐，舌下含服硝酸甘油症状无缓解。无发热、胸痛、咯血，无心悸、晕厥既往史：高血压病30年，最高160/100
13、mmHg，服用贝那普利等降压药物，血压维持在130140/80 90mmHg，右肾小结石3月。无冠心病、高脂血症及糖尿病病史个人史：吸烟35年，每日20支举 例例-1婚育史：已婚，育1子，爱人及子体健家族史：无特殊记载 T 36.2，P 98次/分，R 24次/分，BP 124/70mmHg发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤无苍白、黄染，无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺不大。胸廓正常。双侧肋间隙正常，双侧呼吸运动对称，双侧触觉语颤正常，未及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，双侧肺下界正常。双肺无啰音，无胸膜摩擦音举 例例-1心
14、前区无隆起，无异常搏动，未及震颤，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5cm。叩诊心界不大，心率98次/分，心律齐，心音有力，P2亢进，P2A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。全腹叩鼓音，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，左下肢水肿，双侧生理反射正常，病理反射未引出辅 助 检 查 ： 血 常 规 ： WBC 8.8109/L， Hb 127g/L， PLT 231109/L，N 68%， 血D-二聚体 3.4mg/L。血气分析pH 7.45，PaO2 58mmHg，PaCO2 34mmHg老
15、年男性急性病程长途航空旅行以突发呼吸困难、咳嗽为主要表现，伴大汗、恶心、呕吐有肺动脉高压体征（P2亢进，P2A2）左下肢水肿化验血D-二聚体升高血气分析：轻度低氧血症和低碳酸血症高血压35年，最高160/100mmHg右肾小结石1. 1. 病例特点病例特点肺血栓栓塞症左下肢深静脉血栓形成高血压病 2 级，中危右肾结石2. 2. 诊断断肺血栓栓塞症l易患因素：长途航空旅行l症状：突发呼吸困难、伴咳嗽；既往无肺病史l查体：有肺动脉高压体征：P2亢进，P2A2l化验：血D-二聚体升高；血气分析呈轻度低氧血症和低碳酸血症左下肢深静脉血栓形成l左下肢水肿高血压病2级，中危l高血压病史，最高160/100
16、mmHg；老年，吸烟右肾结石l右肾结石病史3. 3. 诊断依据断依据患者以呼吸困难、咳嗽等呼吸系统表现为主，应主要与其它的胸肺疾病鉴别包括肺炎、支气管哮喘、肺间质病等。患者老年、有高血压病史、吸烟史，出现呼吸困难还应与其它的心脏疾病如冠心病(心绞痛、心肌梗死)、心衰鉴别4. 鉴别诊断断l肺炎：多为发热、咳嗽、咳痰等呼吸道感染症状，查体可有湿啰音或肺实变体征，影像学检查可以明确，鉴别不难l支气管哮喘：多为发作性喘息为主要表现，可有过敏性鼻炎等病史，查体可闻及哮鸣音，肺功能检查对于诊断有帮助l间质性肺病：多为隐匿起病，慢性病程，查体为双肺爆裂音(Velcro音)，影像学检查可以明确lACS：多以胸
17、痛为主要表现，动态ECG和动态心肌损伤标志物可明确l心功能不全：多有心血管系统疾病病史，NT-pro-BNP及超声心动有助于鉴别4. 鉴别诊断断心电图 (典型表现为导联出现S波 ，导联出现Q波和T波倒置)胸片TnT或TnI (升高提示有心肌损伤，用于危险分层)超声心动图(可以发现右心室负荷增加、肺动脉高压的表现)CT肺动脉造影、肺通气灌注扫描、传统肺动脉造影(可确诊肺栓塞)下肢深静脉彩超 (确诊下肢深静脉血栓形成)APTT、PT (以利于抗凝治疗)5. 5. 进一步一步检查一般治疗：吸氧、解除血管痉挛抗凝治疗：包括普通肝素、低分子肝素、华法林。普通肝素可应用510天，需监测APTT使其达到对照
18、的1.52.5倍，低分子肝素可以不监测APTT。华法林使用时需监测国际正常化比值（INR），治疗有效范围为23。肺栓塞易复发，因此有效抗凝治疗非常重要，一般治疗时间为36个月，若易感因素不能去除者，甚至需终身抗凝治疗溶栓治疗：溶栓治疗时间窗一般定为肺栓塞发病的14天以内6. 治治疗原原则l适应证包括：二个肺叶以上的大块肺栓塞者；不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者；肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的
19、患者。肺栓塞溶栓可选择的药物有尿激酶和重组组织纤溶酶原激活物（此部分不硬性要求）放置腔静脉滤器6. 6. 治治疗原原则举 例例-2男性，68岁主诉：持续性胸痛2h现病史：2小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往史：高血压病10年，最高160/100mmHg，未规律治疗；糖尿病5年，一直服用降糖药物，具体不详个人史：吸烟20年，每日20支，不饮酒举 例例-2婚育史：已婚，育1女，爱人及女儿体健家族史：无特殊记载T37，P100次/分，R24次/分，BP150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇
20、稍发绀，未见颈静脉怒张，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，心界不大，心率100次/min，律齐，心尖部可闻及SM 2/6，吹风样，不传导，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿举 例例-2辅助检查： WBC9.6x109/L，分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，Hb134g/L，plt250x109/L，尿蛋白微量，尿糖(+)，尿酮体(-)，镜检(-)老年男性，急性病程午餐后突发心前区疼痛，呈持续性，向左肩放射，伴憋气、大汗，含服硝酸甘油无效有老年、高血压、糖尿病及吸烟冠心病危险因素查体：BP150/90mmHg，口唇轻度发绀，半卧位，无颈静脉怒张，双肺底可闻及细小湿罗音ECG：V1-3、I、
21、aVL导联ST段抬高，V2-5T波高尖，II、III、aVF导联ST段压低尿蛋白微量，尿糖（+）1. 1. 病例特点病例特点冠状动脉粥样硬化性心脏病l急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死l心界不大l心律齐l心功能 2级(Killip分级)高血压病 2 级，极高危2型糖尿病2. 2. 诊断断急性广泛前壁心肌梗死l典型缺血性胸痛，呈持续性，伴憋气、出汗，硝酸甘油无效lECG：ST段抬高，T波高尖l心衰体征：口唇轻度发绀，半坐位，两肺底部细小湿罗音l有4项冠心病危险因素高血压病2级，极高危l有高血压病史，最高160/100mmHg；有4项冠心病危险因素，本次诊断急性心肌梗死2型糖尿病l有糖尿病病史，尿糖（+
22、）3. 诊断依据断依据患者以胸痛表现为主，应主要与其它的胸肺疾病鉴别包括心绞痛、主动脉夹层、肺栓塞等l心绞痛：胸痛部位和性质相似，持续时间短15min，通常15min，含服硝酸甘油通常有效，动态观察ECG和心肌损伤标志物可鉴别l急性肺栓塞：特征性表现为胸痛、呼吸困难、咳血3联征，严重者伴低氧血症，ECG可有SIQIIITIII，D-二聚体可升高，超声心动图及影像学检查可以明确l主动脉夹层：疼痛程度开始即达到高峰，性质撕裂样或刀割样，沿撕裂血管而放射，可有脉搏不对称，超声心动图及影像学检查可以提供诊断信息4. 鉴别诊断断动态ECG和心肌损伤标志物监测胸片超声心动图3大常规、血糖、HBA1c、血脂
23、、血电解质、肝肾功能、血气分析、D-二聚体、BNP或NT-pro-BNP冠状动脉造影必要时胸部CT或大动脉CT检查5. 进一步一步检查一般治疗：休息和监测，吸氧、缓解疼痛（吗啡、硝酸甘油）对症处理：抗心力衰竭治疗：吗啡，静脉硝酸甘油，袢利尿剂再灌注治疗：STEMI发病12小时内；直接PCI的适应证；溶栓后冠状动脉造影的适应证；溶栓治疗的适应证及禁忌证4大基石类药物：抗凝抗血小板、ACEI/ARB、-阻滞剂、他汀类二级预防(糖尿病-胰岛素；高血压-暂时不处理，观察)6. 治治疗原原则为临床综合征，常有病因不会单独考试，常作为某种疾病的并发症，可能是主要表现，收缩期心力衰竭、右心衰竭及急性肺水肿最
24、可能为考点慢性收缩期心力衰竭的肯定标准治疗药物(4大基石类药物)：利尿剂、金三角(ACEI/ARB、-阻滞剂、醛固酮拮抗剂)、洋地黄进展：CRT（适应证，尤其是I类）急性肺水肿心功能：NYHA分级、Killip分级或Forrest分级心血管疾病剖析心血管疾病剖析-心力衰竭心力衰竭大多数不是独立的疾病，不会单独考试，常作为某种疾病的并发症，可能是主要表现特发性为独立疾病，单独考试的可能性不大关注房颤、室上速、病态窦房结综合征及室性快速性心律失常、高度以上房室阻滞进展：射频消融心房颤动：CHA2DS2-VASc计分；华法林、新型口服抗凝剂心律失常心律失常重要考点，多会给靶器官损害或并发症分级、危险
25、分层诊断标准（最新指南，尤其是中国）鉴别诊断治疗原则；达标值H型高血压进展：肾神经射频消融-仅是有希望，基于其是一项有创的治疗方法，因此审慎、规范和在有效监督下进行长期临床随访研究是目前切实可行的做法高血高血压重要考点ACS是重点中的重点，尤其是STEMI分型右室梗死心绞痛分级：稳定性CCS分级；不稳定性Braunwald分级非ACS的心肌损伤标志物升高缺血风险计分：TIMI计分，GRACE计分出血事件计分：CRUSADE计分STEMI急诊介入的指证；溶栓后PCI指证；NSTE-ACS急诊介入指证对比剂肾病冠心病冠心病定义l使 用 对 比 剂 后 24h-48h， Scr25%； 或 绝 对
26、值0.5mg/dl(44.2mol/L)，多数5-7d达高峰，710d恢复正常低渗对比剂：欧乃派克，优维显；等渗对比剂：威视派克糖尿病：二甲双胍，出现对比剂肾病有发生乳酸中毒风险，造影前48h停用，至GFR40ml/min/1.73m2重在预防l水 化 ： 生 理 盐 水 ， 造 影 前 3-12h， 后 6-12h， 剂 量 1.0-1.5ml/kg/h；个体化：肾功能不全，心功能不全，注意水化量、尿量治疗：碱化；N-乙酰半胱氨酸；血液净化；对比剂肾病对比剂肾病 至少至少至少至少记记住危住危住危住危险险因素数因素数因素数因素数危险评分危险评分危险评分危险评分 ACS急性期l胰岛素为基础治疗方
27、案lSTEMI目标：11.0mmol/L(200mg/dl)lUP/NSTEMI目标：10-11mmol/L(180-200mg/dl)；AHA: 10mmol/L(180mg/dl)l避免：5mmol/L(90mmol/L)l绝对避免低血糖：心肌能量代谢主要是葡萄糖，加重心肌损害稳定期l血糖：空腹7mmol/L; 非空腹10mmol/L；避免4.5mmol/LlHbA1c 7%(欧洲6.5%，美国7%)糖尿病肾病与慢性肾病（CKD）分期的不同糖尿病控制目标糖尿病控制目标 有可能考目前此类患者住院少注意查漏补缺重点关注二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全进展：经皮主动脉瓣置换瓣膜病瓣膜病有可能考目前此类患者住院少注意查漏补缺应注意免疫激活和栓塞引起的并发症治疗的特殊性感染性心内膜炎感染性心内膜炎有可能考扩张型心肌病HCM治疗的特殊性lCRTl酒精消融（指证）l起搏器治疗心肌病心肌病有可能考心肌炎和心包炎心肌炎和心包炎59
