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1、鼻咽癌鼻咽及颈部靶区勾画鼻咽癌鼻咽及颈部靶区勾画 复旦大学附属肿瘤医院放射治疗科复旦大学附属肿瘤医院放射治疗科 胡超苏胡超苏IMRT 的物理优点的物理优点 IMRTIMRT能使放射等量线更好地适应复杂的靶体积能使放射等量线更好地适应复杂的靶体积减少附近关键脏器和正常组织的剂量减少附近关键脏器和正常组织的剂量容许提高整个靶体积的剂量，或者对肿瘤内某些容许提高整个靶体积的剂量，或者对肿瘤内某些特定的，生物上对重要的区域实行非均匀剂量的照射特定的，生物上对重要的区域实行非均匀剂量的照射使物理剂量的分布达到最佳治疗比例使物理剂量的分布达到最佳治疗比例复杂的照射技术通过电脑自动化，避免有害的射野重叠复杂
2、的照射技术通过电脑自动化，避免有害的射野重叠3DCRT/IMRT应用于应用于鼻咽癌鼻咽癌鼻咽部是进行鼻咽部是进行3DCRT/IMRT治疗的理想部治疗的理想部位位器官移动少器官移动少与许多正常器官临近，如脑、脊髓、视与许多正常器官临近，如脑、脊髓、视神经、眼球等神经、眼球等剂量效应关系剂量效应关系靶区定义靶区定义GTV： 肿瘤区（肿瘤区（gross tumor Volume）包括临床包括临床检查和影像学检查能够诊断出的、肿瘤的范围，检查和影像学检查能够诊断出的、肿瘤的范围，包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶CTV：临床靶区（临床靶区（clinical targe
3、t volume） 亚临亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围；床灶以及肿瘤可能侵犯的范围；GTV+1.0cmPTV：计划靶区（计划靶区（planning target volume）包括：包括：照射中患者器官的移动、照射中患者器官的移动、 由于摆位、治疗中患者体位的由于摆位、治疗中患者体位的重复性误差、重复性误差、 靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围射的组织范围 ;CTV+0.5cm北京靶区北京靶区GTV 临床检查、临床检查、CT和和MRI所发现的肿瘤病灶所发现的肿瘤病灶CTV1 临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽后
4、间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结）及上颈淋巴结）CTV2 淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转移灶）移灶）福州靶区福州靶区鼻咽：原发灶亚临床病灶（包括鼻腔后鼻咽：原发灶亚临床病灶（包括鼻腔后 1/3 1/3、颅底、蝶窦、后组筛窦、咽、颅底、蝶窦、后组筛窦、咽 旁间隙、颈动脉鞘区、口咽）旁间隙、颈动脉鞘区、口咽）颈部：转移灶预防区（颈及锁骨上淋巴颈部：转移灶预防区（颈及锁骨上淋巴 引流区）引流区）广州靶区广州靶区鼻咽腔、咽旁间隙，颅底骨质、蝶窦下鼻咽腔、咽旁间隙，颅底骨
5、质、蝶窦下1/3、后组筛窦、鼻腔后、后组筛窦、鼻腔后1/3、上颌窦后、上颌窦后1/3、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡1/2、破裂孔、翼突、翼腭窝、破裂孔、翼突、翼腭窝包括临床触及和包括临床触及和/ /或影像学观察到的肿大或影像学观察到的肿大淋巴结范围，及其所在的淋巴引流区，淋巴结范围，及其所在的淋巴引流区，还须超出还须超出1212个阴性淋巴结引流区个阴性淋巴结引流区Memorial Sloan Kettering CTV 鼻咽、咽旁、咽后鼻咽、咽旁、咽后Indexing Patient Daily Setup UCSF鼻咽腔、咽后淋巴结，斜坡、颅底、翼鼻咽腔、咽
6、后淋巴结，斜坡、颅底、翼腭窝、蝶窦下部、鼻腔及上颌窦后腭窝、蝶窦下部、鼻腔及上颌窦后1/3、咽旁和咽后间隙咽旁和咽后间隙淋巴结引流区淋巴结引流区 香港香港鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下部、后组筛鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下部、后组筛窦、鼻腔后窦、鼻腔后1/3、上颌窦后、上颌窦后1/3、翼内外肌、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡前咽旁和咽后间隙、斜坡前1/2、岩尖、翼、岩尖、翼突、翼腭窝，区域淋巴结突、翼腭窝，区域淋巴结台湾台湾鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下1/3、后组筛、后组筛窦、鼻腔后窦、鼻腔后1/3、上颌窦后、上颌窦后1/3、翼内外肌、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡咽旁和咽后间隙、斜
7、坡1/2、岩尖、翼突、岩尖、翼突、翼腭窝，区域淋巴结翼腭窝，区域淋巴结放射治疗的影像学分区咽后组咽后组上上 颅底颅底下下 舌骨体上缘舌骨体上缘前前 腭帆提肌腭帆提肌后后 椎前肌肉椎前肌肉外外 颈内动脉内缘颈内动脉内缘内内 中线中线放射治疗的影像学分区IIII上上 C1C1下缘下缘下下 舌骨体下缘舌骨体下缘前前 椎体前椎体前2 2cmcm或颌下腺后缘或颌下腺后缘后后 椎体后椎体后2 2cmcm或胸锁乳突或胸锁乳突 肌后缘肌后缘外外 胸锁乳突肌内缘胸锁乳突肌内缘内内 颈内动脉内缘颈内动脉内缘放射治疗的影像学分区IaIa上上 下颌骨下颌骨下下 舌骨体舌骨体前前 颈阔肌颈阔肌后后 舌骨体舌骨体外外 二
8、腹肌二腹肌放射治疗的影像学分区IbIb上上 颌下腺上缘颌下腺上缘下下 舌骨体舌骨体前前 颈阔肌颈阔肌后后 颌下腺后缘颌下腺后缘外外 皮肤、颈阔肌皮肤、颈阔肌内内 二腹肌前腹二腹肌前腹放射治疗的影像学分区IIIIII上上 舌骨体下缘舌骨体下缘下下 环状软骨下缘环状软骨下缘前前 胸锁乳突肌前缘、胸锁乳突肌前缘、 颈阔肌颈阔肌后后 椎体后缘或胸锁乳椎体后缘或胸锁乳 突肌后缘突肌后缘外外 胸锁乳突肌内侧胸锁乳突肌内侧内内 颈内动脉内缘颈内动脉内缘放射治疗的影像学分区V V上上 舌骨体上缘舌骨体上缘下下 胸锁乳突肌起点胸锁乳突肌起点前前 IIII、IIIIII、IVIV的后界的后界后后 斜方肌前缘斜方肌
9、前缘外外 颈阔肌、皮肤颈阔肌、皮肤内内 肩胛提肌、夹肌肩胛提肌、夹肌放射治疗的影像学分区IVIV上上 环状软骨下缘环状软骨下缘下下 胸锁乳突肌起胸锁乳突肌起 点上点上2 2cmcm前前 胸锁乳突肌胸锁乳突肌 前缘皮肤前缘皮肤后后 椎体后缘或椎体后缘或 胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘外外 胸锁乳突肌内侧胸锁乳突肌内侧内内 颈内动脉内缘颈内动脉内缘放射治疗的影像学分区VIVI上上 甲状软骨甲状软骨下下 胸锁关节上胸锁关节上2 2cmcm前前 皮肤、颈阔肌皮肤、颈阔肌后后 气管食管间气管食管间外外 甲状腺内侧、皮肤甲状腺内侧、皮肤建议建议鼻咽腔、鼻腔及上颌窦后鼻咽腔、鼻腔及上颌窦后1/31/3、后组筛
10、窦、后组筛窦、蝶窦下部、咽旁间隙、颈动脉鞘区、翼蝶窦下部、咽旁间隙、颈动脉鞘区、翼腭窝、颅底、斜坡、岩尖腭窝、颅底、斜坡、岩尖上颈部淋巴结上颈部淋巴结Typical Beam AnglesUCSFUCSFTreatment GoalsRx doses: 95 % GTV 70 Gy at 2.12 Gy 95 % CTV 59.4 Gy at 1.8 GyTolerance doses: Spinal Cord: Max 45 Gy, Brain Stem: Max 55 Gy, Parotid glands: mean dose 26 Gy, Chiasm: Max 54 Gy, 北京 50
11、%的体积受照射量的体积受照射量 50Gy广州CTVnx60：临临床床和和影影像像学学所所见见的的原原发发肿肿瘤瘤外外5-10mm，可根据毗邻组织特性加以修改可根据毗邻组织特性加以修改 60 GyCTVnd50：阴阴性性淋淋巴巴结结引引流流区区，颈颈部部照照射射范范围围应应超出淋巴结转移部位超出淋巴结转移部位1-2个区域个区域-50GyCTVnd60：临临床床和和影影像像学学观观察察到到的的肿肿大大的的淋淋巴巴结结区域区域5mm 60-70 GyPTV：CTV外外5mm，后缘为后缘为2-3 mm。靶区剂量靶区剂量95%GTV70Gy 95%CTV59.6GyGTV 70PTV70 70PTV59
12、.4 59.4PTV50.4 50.4CTV70 70CTV59.4 59.4CTV50.4 50.4正常组织或危及器官正常组织或危及器官正常组织或危及器官包括脊髓、脑干、正常组织或危及器官包括脊髓、脑干、脑、视神经及视交叉、晶体、腮腺、颞脑、视神经及视交叉、晶体、腮腺、颞颌关节、下颌骨、舌，内耳及中耳。颌关节、下颌骨、舌，内耳及中耳。正常器官限制剂量正常器官限制剂量部位部位 剂量剂量 脑干脑干 54喉喉 50下颌骨下颌骨 70腮腺腮腺 26 or 30脊髓脊髓 45正常器官限制剂量正常器官限制剂量颞颌关节颞颌关节 70脑脑 50颞叶颞叶 60视交叉视交叉 50 or 54垂体垂体31.338
13、.3 41.4 Mid./Inner Ear26.7 30.5 33.8 T-M joint17.9 25.1 26.8 Parotid Gland Dose to 80% Vol. (Gy)Dose to 50% Vol. (Gy)Mean Dose (Gy)9.8 13.5 25 Eye18.8 22.2 23.7 Optic Nerve37.6 40.4 50.9 Brain Stem25.8 30.6 38.3 Spinal Cord 19.7 21.5 27.5 ChiasmDose to 10% Vol. (Gy)Dose to 5% Vol. (Gy)Max. Dose (Gy)
14、StructuresT1-2 Nasopharyngeal Cancer42.249.8 49.6Middle/Inner Ear 31.5 36.7 38 T-M joint18.7 24.6 27.8Parotid Gland Dose to 80% Vol. (Gy)Dose to 50% Vol. (Gy)Mean Dose (Gy)19.6 21.9 32.8 Eye31.634.4 41.6 Optic Nerve40.0 43.1 55.3 Brain Stem26.7 33.0 42.2Spinal Cord 34.236.442.7ChiasmDose to 10% Vol.
15、 (Gy)Dose to 5% Vol. (Gy)Max Dose (Gy)StructuresT3-4 Nasopharyngeal Cancer香港GTV 66 Gy /33 F/6.6 wks PTV 60 Gy/33F /6.6 wks , 相当于59.5 Gy 在 2 Gy/F. 包括至少95% 的体积颈前野 66 Gy/ 33 F/6.6 wks香港正常组织剂量脑干 54 Gy脊髓 45 Gy视神经及交叉 54 Gy晶体 6 Gy颞叶 67 Gy. 剂量（剂量（Gy） 平均平均 最大最大 最小最小 GTV 74.5 79.3 49.4 CTV 68.7 78.9 36.8 50%体积体积 80%体积体积 腮腺腮腺 34.8 24.6 颞颌关节颞颌关节 49 44.3 中耳中耳 49.5 42.4 Lee Nancy IJROBP 2002 53（1） 剂量（Gy） 50%体积 10%体积 脑干 46.3 43.5 脊髓 36.5 30 视交叉 28.7 26.9 视神经 25 23IMRT提高肿瘤剂量，提高局部控制率提高肿瘤剂量，提高局部控制率降低正常组织受量，提高生存质量降低正常组织受量，提高生存质量
