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1、社区社区获得性呼吸道感染的病原学得性呼吸道感染的病原学社区社区获得性呼吸道感染常得性呼吸道感染常见病原菌病原菌其他致病菌包括：卡它莫拉菌、GNB、衣原体等AdaptedfromWoodheadM.JAntimicrobChemother.1994:34(supplA):85-92以色列CAP的病因调查(1991-92: 346例)阳性Thorax 1999;51:179以色列不同年龄组CAP的病因调查 第一位第一位 第二位第二位17174444岁岁肺炎支原体肺炎支原体肺炎链球菌肺炎链球菌45455454岁岁肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体5555岁岁肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎衣
2、原体CAPCAP病原学病原学诊断断我国苛养菌我国苛养菌别离离现状状未建立未建立标本送本送检指南；指南；送送检标本与接种本与接种时间相隔太相隔太长；不具不具备苛养菌苛养菌别离的培养基；离的培养基；无无CO2CO2培养培养环境；境；不能区分菌落；不能区分菌落；无无鉴别试剂苛养菌别离率低，污染菌影响药敏结果，迄今国内无可信的CAP病原学流行病学资料。标本采集本采集 痰痰标本：采集本：采集应在在抗菌治抗菌治疗前，清前，清晨清水漱口三次，深咳痰。晨清水漱口三次，深咳痰。无痰者用高渗无痰者用高渗盐水吸入水吸入导痰。痰。意意识障碍者可障碍者可经鼻或口腔吸痰，或鼻或口腔吸痰，或经人工气道吸痰。人工气道吸痰。C
3、AP病原学诊断CAPCAP病原学病原学诊断断标本采集本采集咽咽试子子应用无菌湿棉用无菌湿棉签取，即取，即时送送检。 实验室室应即即时接种血接种血琼脂和巧克力脂和巧克力琼脂脂含抗菌素，含抗菌素，置置5-105-10CO2CO2气体气体环境。境。标本质量评价直接涂片直接涂片镜检：鳞状上皮状上皮细胞胞25/低倍低倍视野野鳞状上皮状上皮细胞：白胞：白细胞胞105cfu/ml105cfu/ml2+2+BALFBALF：细菌菌104cfu/ml104cfu/ml1-2+1-2+PSBPSB、PBALFPBALF：细菌菌103cfu/ml103cfu/ml1+1+肺炎衣原体抗体滴度升高肺炎衣原体抗体滴度升高
4、44倍倍LPLP直接直接荧光抗体阳性抗体滴度升高光抗体阳性抗体滴度升高CAPCAP病原学病原学诊断断l检测结果判定果判定l2.2.有有意意义: : 合格痰合格痰标本培养本培养细菌菌3+3+l 细菌少量生菌少量生长，但与，但与镜检结果一致果一致l 肺球、流感、卡他莫拉菌肺球、流感、卡他莫拉菌l 入院入院3 3天内屡次培养到相同天内屡次培养到相同细菌菌l 血清肺炎衣原体抗体升高血清肺炎衣原体抗体升高11：3232l LP LP抗体升高抗体升高11：320320ELISAELISA，l 或或间接接荧光抗体光抗体11：512512CAPCAP病原学病原学诊断断l 检测结检测结果判定果判定l3. 3.
5、无意无意义义: : 痰培养到上呼吸道正常菌痰培养到上呼吸道正常菌 草草链链、表、表l 葡、非致病奈瑟菌、葡、非致病奈瑟菌、类类白喉杆菌等白喉杆菌等 多种病原菌少量生多种病原菌少量生长长l 不符上述不符上述“确定和确定和“有意有意义义条款条款苛养菌苛养菌苛苛养养菌菌：对营养养要要求求苛苛刻刻，在在普普通通培培养养基基上上不生不生长或或难以生以生长的一的一类细菌。菌。临床常床常见的有：的有：G+球菌：球菌：肺炎肺炎链球菌球菌 G-球球菌菌：卡卡他他布布兰汉菌菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 G-杆杆菌菌：嗜嗜血血杆杆菌菌、鲍特特菌菌嗜血杆菌属 嗜嗜血血杆杆菌菌属属 Haemoph
6、ilus 细细菌菌为为一一类类无无动动力力、无无芽芽孢孢的的革革兰兰阴阴性性短短小小杆杆菌菌常常呈呈球球杆状、杆状、丝丝状等多形状等多形态态。分类隶属隶属巴斯德菌科巴斯德菌科，嗜血杆菌属嗜血杆菌属。本菌属包括本菌属包括16个菌种，其中个菌种，其中9个与个与临床有关床有关临床意义 嗜嗜血血杆杆菌菌存存在在于于正正常常人人上上呼呼吸吸道道。可可引引起起上上呼呼吸吸道道、泌泌尿尿道道感感染染及及脑膜膜炎炎、菌菌血血症症等感染性疾病。等感染性疾病。临床意义 流感嗜血杆菌：流感嗜血杆菌： 常常引引起起咽咽炎炎、中中耳耳炎炎、肺肺炎炎、鼻鼻炎、炎、脑膜炎、心包炎、骨髓炎等。膜炎、心包炎、骨髓炎等。主要致病
7、物主要致病物质：内毒素、内毒素、荚膜、菌毛和膜、菌毛和酶类。临床意义副流感嗜血杆菌副流感嗜血杆菌：咽炎和心内膜炎。：咽炎和心内膜炎。溶血嗜血杆菌：儿童上呼吸道感染。溶血嗜血杆菌：儿童上呼吸道感染。埃及嗜血杆菌：急性眼埃及嗜血杆菌：急性眼结膜炎。膜炎。副嗜沫嗜血杆菌：心内膜炎、肺炎、副嗜沫嗜血杆菌：心内膜炎、肺炎、脑膜炎。膜炎。杜克嗜血杆菌：杜克嗜血杆菌：软下疳下疳培养特性：培养特性：需氧或兼性需氧或兼性厌氧氧最适生最适生长温度：温度：35 生生长因子：因子：X、V 5%-10% CO2嗜血杆菌对生长因子的需求菌种菌种X因子因子V因子因子溶血性溶血性流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌+ + - 副流感嗜血
8、杆菌副流感嗜血杆菌- + - 埃及嗜血杆菌埃及嗜血杆菌+ + - 杜克嗜血杆菌杜克嗜血杆菌+ - +/- 嗜沫嗜血杆菌嗜沫嗜血杆菌+ - - 溶血性嗜血杆菌溶血性嗜血杆菌+ + +微生物特性流感嗜血杆菌根据其流感嗜血杆菌根据其对吲哚、脲酶及及鸟氨酸氨酸试验的反响不同可分的反响不同可分为8 8个生物型；副流感嗜个生物型；副流感嗜血杆菌亦可分血杆菌亦可分为8 8个生物型个生物型流感嗜血杆菌根据流感嗜血杆菌根据荚膜多糖抗原不同可膜多糖抗原不同可分分为a a、b b、c c、d d、e e、f6f6个血清型，其中个血清型，其中b b型致病性最型致病性最强，f f次之。次之。微生物特性微生物特性 流流感
9、感嗜嗜血血杆杆菌菌含含有有不不耐耐热热的的S抗抗原原和和耐耐热热R抗原。抗原。 流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌根根据据菌菌落落特特征征可可分分为为三三种种类类型：粘液型型：粘液型 M 、光滑型、光滑型 S 、粗糙型、粗糙型 R 。微生物检验标本采集本采集 根据感染部位不同采集根据感染部位不同采集标本，如鼻咽本，如鼻咽试子，痰液，子，痰液，脑脊液，脊液，脓液等。防止枯燥，液等。防止枯燥，及及时送送检。检验程序血液、脑脊液脑脊液、鼻咽试子、痰、脓液增菌培养分离培养巧克力琼脂血液琼脂直接涂片染色革兰阴性小杆菌多形性初报挑选可疑菌落鉴定分型菌落特征菌体形态卫星试验X、V因子需求试验报告吲哚、尿素酶、鸟氨酸脱
10、羧酶（生物分型）荚膜肿胀试验（荚膜多糖抗原分型）35图流感嗜血杆菌的检验程序35510%CO2检验方法1 1直接直接镜检：痰液、：痰液、脓液、鼻咽分泌液、鼻咽分泌物等物等标本可直接涂片，本可直接涂片，脑脊液离心取沉脊液离心取沉淀物涂片，革淀物涂片，革兰染色染色镜检。如。如查见革革兰阴性短小杆菌，呈多形性，阴性短小杆菌，呈多形性，结合合临床症床症状，作初步状，作初步诊断。断。2别离培养： 将将血血液液、脑脊脊液液增增菌菌培培养养后后，转种种巧巧克克力力琼脂脂和和血血琼脂脂培培养养基基，其其他他标本本可可直直接接划划线接接种种于于巧巧克克力力琼脂脂和和血血琼脂脂培培养养基基，经35培培养养1824
11、h，根根据据菌菌落落特特征征、菌菌体体形形态、溶溶血血情情况况、卫星星试验、X和和V因因子子需需求求试验定定种种，再再作作生生化化试验和和荚膜膜肿胀试验分型。分型。卫星试验： 挑挑取取可可疑疑菌菌落落，密密集集划划线接接种种于于兔兔血血琼脂脂平平板板和和琼脂脂平平板板上上，再再将将金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌点点种种于于培培养养基基上上，35，培培养养1824h，如如见金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌周周围菌菌落落较大大，而而远处菌菌落落较小小，即即卫星星试验阳性。阳性。3鉴定要点：本本菌菌为革革兰阴阴性性短短小小杆杆菌菌，呈呈球球杆杆状状，逗逗点点状状，丝状等状等多形多形态性性； 在在巧巧克克力
12、力琼脂脂平平板板上上为灰灰白白色色，中中等等大大小小、湿湿润的菌落的菌落； 流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌血血平平板板卫星星试验阳阳性性，M-H琼脂平板脂平板卫星星试验阴性阴性；以以X、V和和X+V因因子子纸片片贴于于接接种种细菌菌的的M-H琼脂脂平平板板上上，仅在在X+V因因子子周周围生生长为流流感感嗜嗜血血杆菌。杆菌。荚膜肿胀试验： 取一定取一定浓浓度菌度菌悬悬液，滴于液，滴于载载玻片上，再依次滴玻片上，再依次滴加加af流感嗜血杆菌抗血清混匀，加少量美流感嗜血杆菌抗血清混匀，加少量美蓝蓝液混液混和后覆盖片，室温和后覆盖片，室温10min后，用油后，用油镜观镜观察，如察，如查见查见菌体呈菌体呈蓝蓝
13、色，周色，周围绕围绕有界限清楚未染色的膨大空白有界限清楚未染色的膨大空白圈圈为为阳性。此法可直接阳性。此法可直接检查标检查标本中本中细细菌，作早期菌，作早期诊诊断断 药敏试验：选用用专用培养基用培养基HTMHTMHaemophilusTestMediumBaseHaemophilusTestMediumBase标准菌株：准菌株：ATCC49247ATCC49247ATCC10211ATCC10211结果解释： 流感嗜血杆菌需常流感嗜血杆菌需常规检测-内内酰胺胺酶，阳性提示阳性提示对青霉素、氨青霉素、氨苄西林、阿莫西林西林、阿莫西林耐耐药。-内酰胺酶检测： 头孢头孢硝硝噻噻吩吩 Nitrocef
14、in 肺炎链球菌菌落形菌落形态：灰色、灰色、圆形、扁平、形、扁平、0.5-1.0的菌落，周的菌落，周围有草有草绿色溶血色溶血环。菌体形菌体形态：革革兰阳性球菌，矛尖状、成双排列，阳性球菌，矛尖状、成双排列，宽端端相相对， 尖端向外。无鞭毛、无芽胞，在机体内或含血尖端向外。无鞭毛、无芽胞，在机体内或含血清的培养基中可形成清的培养基中可形成荚膜。膜。Optochin敏感敏感试验：阳性阳性胆胆盐溶菌溶菌试验：阳性阳性美国CAP的流行病学调查Community-acquiredpneumoniaincidencestudy(CAPIS)例数 / 10万人Arch Intern Med 1997;157
15、:1079美国CAP的流行病学调查Community-acquiredpneumoniaincidencestudy(CAPIS)Arch Intern Med 1997;157:1079肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病菌?19931993年年1 1月月-1994-1994年年3 3月西班牙，月西班牙，纳入纳入109109例例急诊急诊CAPCAP常规检查手段：常规检查手段：血培养两次血培养两次就诊当天及就诊当天及3030天后取血查病毒及不典型致病菌天后取血查病毒及不典型致病菌抗体抗体 痰涂片及痰培养痰涂片及痰培养肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病菌?胸腔细针抽吸术胸腔细针抽吸术：细菌培养
16、，抗原检测肺炎链球菌、细菌培养，抗原检测肺炎链球菌、流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌PCRPCR检测肺炎链球菌、支原体、衣原检测肺炎链球菌、支原体、衣原体、军团菌、卡氏肺囊虫体、军团菌、卡氏肺囊虫肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病菌?常规检查手段：常规检查手段：5454个病人确定病原菌阳性率个病人确定病原菌阳性率5050胸腔细针抽吸术：胸腔细针抽吸术：在在5454个病因者：个病因者：2222个得到证实个得到证实另另5555个未明病因者：个未明病因者：3636个得以明确，其中个得以明确，其中1818例例为肺炎链球菌为肺炎链球菌19922001年青霉素、 红霉素耐药的肺炎链球菌的开展趋势: Alexan
17、der 监测国家国家青霉素青霉素I+R红霉素霉素 r法国法国 %R 01 (n=165)35.8 *56.4 *德国德国 %R 92 (n=104) 01意大利意大利%R 01 (n=103) 30.235.9 *英国英国%R 01 (n=87)20.7 * 11.5 *美国美国%R 01 (n=87)20.7 * 28.8 * 耐青霉素的肺炎链球菌PRSP1ug苯苯唑唑西林西林纸纸片片筛选筛选耐青霉素的肺炎耐青霉素的肺炎链链球菌球菌 PRSP ：抑菌圈抑菌圈20mm为为敏感，表示敏感，表示对对其他相关的其他相关的-内内酰酰胺胺类类抗生素敏感抗生素敏感抑菌圈抑菌圈19mm作作MIC卡他布兰汉菌
18、分分类：莫拉菌属布莫拉菌属布兰汉亚属。属。该亚属包属包括括卡他布卡他布兰汉菌、猪布菌、猪布兰汉菌、羊布菌、羊布兰汉菌、菌、兔布兔布兰汉菌。菌。卡他布兰汉菌菌落形菌落形态：灰白色、光滑、：灰白色、光滑、圆凸、不透明、凸、不透明、不溶血的菌落有特殊的手感不溶血的菌落有特殊的手感菌体形菌体形态：革：革兰阴性双球菌、呈咖啡豆形、阴性双球菌、呈咖啡豆形、无芽胞、无无芽胞、无荚膜、无鞭毛。膜、无鞭毛。生化反响：氧化生化反响：氧化酶、触、触酶、DNADNA酶均阳性，不均阳性，不分解任何糖分解任何糖类，复原硝酸，复原硝酸盐。院内感染和社区获得性呼吸道感染的区别：标本来自不同病房；本来自不同病房；病原菌种病原菌种类不同；不同；耐耐药的情况不同。的情况不同。菌种保存制制备脱脂牛奶脱脂牛奶将新将新鲜牛奶煮沸除去外表油脂，牛奶煮沸除去外表油脂，用脱脂棉用脱脂棉过滤并并3000r/min3000r/min离心离心15min15min，除去，除去上上层油脂。油脂。使用脱脂奶粉，可直接配成使用脱脂奶粉，可直接配成2020乳液，高乳液，高压灭菌，无菌分装。菌，无菌分装。
