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1、 术前肺功能评估在外术前肺功能评估在外科临床中的应用科临床中的应用日本日本 捷斯特捷斯特CHESTAC-33术前肺功能评估的目的术前肺功能评估的目的n n判断患者呼吸系统的基本状态。n n预测术后呼吸系统并发症（PPCs）发生的可能性。n n制订围术期改善呼吸功能的治疗计划。PPCs的定义的定义n n术后SaO2 90%，呼吸频率 50 mmHg。n n伴有喘鸣或喉痉挛或其他需要人工维持气道通畅的情况。影响术后肺功能的因素影响术后肺功能的因素n n患者因素。n n手术因素。n n麻醉因素。潜在的可以增加潜在的可以增加PPCs的因素的因素1. 手术部位: 胸腔或靠近膈肌2. 手术时机: 急诊手术
2、或限期手术3. 手术时间: 3小时4. 年龄: 70岁5. 心脏情况: 近期内心梗、慢性心衰等6. 肺部情况: 有阻塞性或限制性肺病7. 吸烟史: 长期吸烟或戒烟时间70岁n n肥胖病人n n胸部手术n n上腹部手术n n吸烟史n n任何肺部疾病史肺功能测定内容肺功能测定内容n n肺通气功能n n肺换气功能（弥散功能）n n心肺运动试验肺通气功能肺通气功能n静态肺容量： 1.肺总量 2.残气量 3.深吸气量 4.补呼气量n动态肺容量： 1.最大肺活量 2.用力肺活量 3.第一秒肺活量 4.最大通气量肺通气功能肺通气功能换气功能弥散功能换气功能弥散功能n n弥散：气体通过肺泡毛细血管膜从高 分压
3、向低分压运动的物理现象。n n弥散量：肺泡毛细血管膜两侧气体分压差为1mmHg时每分钟通过的气体量。弥散功能的临床意义n n影响弥散量的因素影响弥散量的因素 1.弥散面积、距离弥散面积、距离:肺气肿、肺纤维化、矽肺及肺水肿肺气肿、肺纤维化、矽肺及肺水肿 2.肺血流量、血球压积和血红蛋白浓度肺血流量、血球压积和血红蛋白浓度: 肺郁血、红细胞增多症肺郁血、红细胞增多症 -弥散量弥散量 贫血贫血-弥散量弥散量 3.通气通气/血流比例失调血流比例失调: 弥散面积弥散面积弥散量弥散量心肺运动试验心肺运动试验n n标准心肺联合运动试验：设备要求，操作繁琐。n n改良方法：6 - 分钟步行试验，Holden
4、等研究表明，6分钟内步行1000英尺或攀楼44阶可作为能否胜任肺手术的界限 。目前能检查的项目目前能检查的项目nSVC（肺活量）（肺活量）nFVC（用力肺活量）（用力肺活量）nMVV（最大分钟通气量）（最大分钟通气量）nFRC（功能残气量）（功能残气量）nDLCO（一氧化碳弥散率）（一氧化碳弥散率）一. SVC的测试二. FVC的测试呼吸的曲线呼吸的曲线平静呼吸平静呼吸平静呼吸平静呼吸2323次次次次, ,指导患者做最大的快速深吸气指导患者做最大的快速深吸气指导患者做最大的快速深吸气指导患者做最大的快速深吸气-吸足气吸足气吸足气吸足气, ,指导患者做指导患者做指导患者做指导患者做最大的用力的快
5、速的完全呼吸最大的用力的快速的完全呼吸最大的用力的快速的完全呼吸最大的用力的快速的完全呼吸( (像吹蜡烛一样像吹蜡烛一样像吹蜡烛一样像吹蜡烛一样, ,快速快速快速快速, ,用腹部的力量把用腹部的力量把用腹部的力量把用腹部的力量把气体最大用力呼出气体最大用力呼出气体最大用力呼出气体最大用力呼出, ,最好持续最好持续最好持续最好持续6 6秒秒秒秒)-)-待患者完全呼气至残气位时待患者完全呼气至残气位时待患者完全呼气至残气位时待患者完全呼气至残气位时, ,指导指导指导指导患者快速深吸气患者快速深吸气患者快速深吸气患者快速深吸气-测试结束测试结束测试结束测试结束. .最大用力呼吸的正常曲线最大用力呼吸
6、的正常曲线,应应与预测曲线基本一致与预测曲线基本一致虚线为预测曲线虚线为预测曲线,红色为实测曲线红色为实测曲线三. MVV的测试呼吸曲线呼吸曲线(12次左右的深呼吸次左右的深呼吸)指导患者快速指导患者快速指导患者快速指导患者快速(ATS(ATS要求要求要求要求1 1秒秒秒秒1 1次次次次) )的的的的深快呼吸深快呼吸深快呼吸深快呼吸持续持续持续持续12S12S，可以先指导患，可以先指导患，可以先指导患，可以先指导患者进行呼吸后通过观察的曲线者进行呼吸后通过观察的曲线者进行呼吸后通过观察的曲线者进行呼吸后通过观察的曲线, ,来进行呼吸速度和呼吸幅度的调整来进行呼吸速度和呼吸幅度的调整来进行呼吸速
7、度和呼吸幅度的调整来进行呼吸速度和呼吸幅度的调整, ,待均匀并符合要求时待均匀并符合要求时待均匀并符合要求时待均匀并符合要求时, ,再按开始键进行测试再按开始键进行测试再按开始键进行测试再按开始键进行测试, ,以取得最准确的数值以取得最准确的数值以取得最准确的数值以取得最准确的数值! ! * *禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症: :咯血、哮喘、年老体弱者慎做。咯血、哮喘、年老体弱者慎做。咯血、哮喘、年老体弱者慎做。咯血、哮喘、年老体弱者慎做。四. FRC的测试呼吸的曲线呼吸的曲线,在在HE曲线达到平衡后曲线达到平衡后,指导患者做指导患者做SVCHE气的浓度下降曲线气的浓度下降曲线,待平待平衡衡15S后
8、后,按停止做按停止做SVC指导患者含紧口嘴（建议使用硅胶口套，防止漏气），按开始键，指导患者平静指导患者含紧口嘴（建议使用硅胶口套，防止漏气），按开始键，指导患者平静指导患者含紧口嘴（建议使用硅胶口套，防止漏气），按开始键，指导患者平静指导患者含紧口嘴（建议使用硅胶口套，防止漏气），按开始键，指导患者平静呼吸，这时观察呼吸，这时观察呼吸，这时观察呼吸，这时观察HEHE曲线的下降趋势，等待曲线的平衡时间到达曲线的下降趋势，等待曲线的平衡时间到达曲线的下降趋势，等待曲线的平衡时间到达曲线的下降趋势，等待曲线的平衡时间到达15S15S的时候，可以的时候，可以的时候，可以的时候，可以确认确认确认确认H
9、EHE在肺泡内已经达到平衡，这时按在肺泡内已经达到平衡，这时按在肺泡内已经达到平衡，这时按在肺泡内已经达到平衡，这时按STOPSTOP键，指导患者做一个键，指导患者做一个键，指导患者做一个键，指导患者做一个SVCSVC，随后按，随后按，随后按，随后按STOPSTOP测试结束，或者等机器测试结束后，会自动发出测试结束，或者等机器测试结束后，会自动发出测试结束，或者等机器测试结束后，会自动发出测试结束，或者等机器测试结束后，会自动发出BEEPBEEP的警告时，知道患者的警告时，知道患者的警告时，知道患者的警告时，知道患者做做做做SVC,SVC,按按按按STOPSTOP结束。结束。结束。结束。五.
10、DLCO的测试屏气屏气10秒秒取样气体取样气体指导患者平静呼吸指导患者平静呼吸指导患者平静呼吸指导患者平静呼吸-呼吸呼吸呼吸呼吸2323次待呼吸均匀后指导患者最大呼气至残气位次待呼吸均匀后指导患者最大呼气至残气位次待呼吸均匀后指导患者最大呼气至残气位次待呼吸均匀后指导患者最大呼气至残气位-指导患者强制指导患者强制指导患者强制指导患者强制快速吸气快速吸气快速吸气快速吸气( (吸足吸足吸足吸足), ),屏气屏气屏气屏气1010秒秒秒秒-听到提示音后听到提示音后听到提示音后听到提示音后, ,指导患者强制呼气至残气位指导患者强制呼气至残气位指导患者强制呼气至残气位指导患者强制呼气至残气位-回吸回吸回吸
11、回吸, ,测试结束测试结束测试结束测试结束. .* *操作人员在测试过程中操作人员在测试过程中操作人员在测试过程中操作人员在测试过程中, ,最大呼出的中途最大呼出的中途最大呼出的中途最大呼出的中途, ,一定要按一定要按一定要按一定要按STARTSTART键键键键, ,这样患者才能在随后的吸气这样患者才能在随后的吸气这样患者才能在随后的吸气这样患者才能在随后的吸气中吸到中吸到中吸到中吸到COHECOHE的混合气体的混合气体的混合气体的混合气体, ,这样才能得到正确的数值这样才能得到正确的数值这样才能得到正确的数值这样才能得到正确的数值* * *如果如果如果如果VC2L,VC2L,需要调整吹出气体
12、的体积需要调整吹出气体的体积需要调整吹出气体的体积需要调整吹出气体的体积WASH V(500750ML)&WASH V(500750ML)&取样气体的体积取样气体的体积取样气体的体积取样气体的体积SAMPLE SAMPLE V(5001000ML)*V(5001000ML)*因软件需要因软件需要因软件需要因软件需要, ,在测试完成后需点击在测试完成后需点击在测试完成后需点击在测试完成后需点击RV,RV,以最终确认数据以最终确认数据以最终确认数据以最终确认数据* *最大呼出吹出气体吹出气体中途按中途按START测试结束需按一下测试结束需按一下憋气短的人可以更改屏气时间憋气短的人可以更改屏气时间结
13、果观察结果观察1、阻塞性通气功能障碍、阻塞性通气功能障碍：Fev1，Fev1/Fvc， TLC，RV/TLC，Fvc(-) 。（可见于气管炎、哮喘、（可见于气管炎、哮喘、COPDCOPD、长期大量、长期大量吸烟、所有使气道内气流受阻的病例）。吸烟、所有使气道内气流受阻的病例）。2、限制性通气功能障碍：、限制性通气功能障碍： VCMax，Fvc， Fev1， Fev1/Fvc(-)，TLC，RV/TLC （可见于肺间质病、气胸、大量胸腔积液、（可见于肺间质病、气胸、大量胸腔积液、胸胸 廓畸形、肥胖、大量腹水、呼吸肌麻痹、廓畸形、肥胖、大量腹水、呼吸肌麻痹、肺水肿、全心衰等，所有使胸廓扩张受限的肺
14、水肿、全心衰等，所有使胸廓扩张受限的病例）。病例）。3、混合性通气功能障碍：、混合性通气功能障碍：VCmax Fvc Fev1 Fev1/Fvc TLC RV/TLC （可见于肺气肿、肺间质病伴有气管（可见于肺气肿、肺间质病伴有气管炎或吸烟等）。炎或吸烟等）。肺通气功能障碍分类肺通气功能障碍分类不同类型通气功能障碍的流速容量曲线不同类型通气功能障碍的流速容量曲线不同疾病流速不同疾病流速-容量的曲线特征容量的曲线特征肺功能损害程度：肺功能损害程度：(三级分法三级分法三级分法三级分法) 轻轻 中中 重重VC (FVC) 79-60 59-50 50FEV1 79-60 59-50 50FEV1R%
15、 79-60 59-40 40MVV 74-60 59-50 50MMEF、V25、V50、V7580% 为异常为异常术后中度发生术后中度发生PPCs危险的指标危险的指标n nFVC 预计值的50%n nFEV1 预计值的50%n nDLco 预计值的50%n nFEV1/FVC 预计值的70%n nMVV 预计值的50% 或50L/min术后高度发生术后高度发生PPCs危险的指标危险的指标n nFVC 15 ml/kgn nFEV1 1 Ln nFEV1/FVC 35%n nFEF25%75% 14 L/sec围术期改善肺功能减少围术期改善肺功能减少PPCs措施措施n n术前准备：尽早停止吸
16、烟术前准备：尽早停止吸烟n n戒烟后戒烟后12 24 12 24 h h血中血中COCO及尼古丁水平下降及尼古丁水平下降n n48 48 h h后碳氧血红蛋白水平恢复正常后碳氧血红蛋白水平恢复正常n n48 72 48 72 h h后支气管粘膜纤毛功能提高后支气管粘膜纤毛功能提高n n1 2 1 2 w w后痰液分泌减少后痰液分泌减少n n4 6 4 6 w w后肺功能有所改善后肺功能有所改善n n6 8 6 8 w w后免疫功能恢复正常后免疫功能恢复正常n n8 12 8 12 w w后吸烟对后吸烟对PPCsPPCs的影响才完全消失的影响才完全消失术中措施术中措施I.尽可能采用局部麻醉尽可能
17、采用局部麻醉II.尽可能缩短外科手术时间尽可能缩短外科手术时间III.避免使用潘库溴铵避免使用潘库溴铵IV.腹部手术采用腹腔镜腹部手术采用腹腔镜V.使用腹部横切口使用腹部横切口VI.胸部手术采用电视胸腔镜技术，减少肌肉松弛胸部手术采用电视胸腔镜技术，减少肌肉松弛药用量药用量术后主要防治措施术后主要防治措施I. I.肺部扩张措施肺部扩张措施I. I.激励型肺量计激励型肺量计II.II.深呼吸运动深呼吸运动 II.II.早期活动和下床早期活动和下床III.III.疼痛治疗疼痛治疗I. I.硬膜外镇痛硬膜外镇痛II.II.静脉镇痛静脉镇痛IV.IV.预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成V.V.H H2 2受体拮抗药受体拮抗药VI.VI.预防恶心和呕吐预防恶心和呕吐
