无功能导线保留还是拔除

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1、无功能导线，保留还是拔除？南京医科大学第一附属医院邹建刚 侯小锋中国心律学科进展年度报告 OCC2011 张澍中国心律学科进展年度报告 OCC2011 张澍起搏器导线相关并发症脱位 感染 感知或起搏不良 膈肌刺激 右室穿孔 导线断裂 锁骨下静脉或腔静脉闭塞无功能导线的危害性增加感染的机会增加静脉闭塞的风险影响瓣膜功能，例如导致三尖瓣关闭不全可能导致心律失常2000年NASPE经静脉导线拔除建议类( 一致公认必须除去的导线) ( A) 因起搏系统的静脉部分感染, 或因起搏器囊袋感染 所致的败血症； ( B) 残留的导线断片引起危及生命的心律失常； ( C) 残留的导线、导线断片或拔除导线的金属器

2、械已经或即将对患者的身体造成损害； ( D) 残留的导线或导线断片引起临床严重的血栓栓塞事件; ( E) 所有可利用的静脉均发生闭塞, 但又需要植入新的经静脉起搏系统; ( F) 导线干扰其它已植入器械的正常功能( 例如: 起搏器或ICD) 。类( 通常需要除去的导线, 但权衡除去的利弊, 仍存有争议)( A) 未累及静脉内导线的局部囊袋感染、破溃或慢性瘘道, 可通过无菌切口将导线切断, 并将导线与感染部位完全隔离;( B) 无原因可查或怀疑起搏器系统所致的潜在性感染; ( C) 起搏器囊袋或导线植入处长期疼痛并引起患者明显不适, 但药物、外科手术及其它方法又不能解除; ( D) 因导线的设计

3、不当或失误, 对患者可能构成威胁。尽管这种威胁并不会因导线的留存而即刻或即将发生; ( E) 导线干扰恶性疾患的治疗; ( F) 导线植入处受到创伤后, 导线可能会干扰该部位的修复;( G) 导线妨碍新的需要植入性器械的静脉途径;( H) 年轻患者的弃用导线。类( 一致公认不需要除去的导线) (A) 除去导线的弊明显大于利; ( B) 老年患者的弃用导线; ( C) 使用过程中导线的性能一直稳定可靠, 在更换起搏器时证实导线功能参数正常并可继续使用。还需要考虑的临床因素: ( 1) 患者的年龄; ( 2) 患者的性别; ( 3) 患者的整体健康状况( 包括生理和心理) , 如合并的疾病、心功能

4、状态、家族史、既往外科手术史、能否接受输血( 宗教的限制) 、和外科手术治疗、有无恶性肿瘤; ( 4) 导线的粘连物有无钙化现象; ( 5) 心腔内有无赘生物; ( 6) 血管内导线的数目; ( 7) 导线植入的时间; ( 8) 导线的脆性、一般状况、物理特性;( 9) 医生的经验;( 10) 患者的期望。以下患者的临床状态或情况可能成为经静脉拔除导线的相对禁忌证: ( 1) X 线检查证实心房或上腔静脉内有累及导线的钙化; ( 2) 缺乏所需的设备; ( 3) 患者不适于紧急开胸手术; ( 4) 已知导线是经非正常的静脉和心脏途径( 如锁骨下动脉、心包腔) 植入的。2009AHA经静脉导线拔

5、除专家共识Heart Rhythm 2009，6（7）：1085-1104Non Functional Leads：Class I1. Lead removal is recommended in patients with life threatening arrhythmias secondary to retained leads or lead fragments. (Level of evidence: B)2. Lead removal is recommended in patients with leads that, due to their design or their

6、failure, may pose an immediate threat to the patients if left in place (Level of evidence: B)3. Lead removal is recommended in patients with leads that interfere with the operation of implanted cardiac devices. (Level ofevidence: B)4. Lead removal is recommended in patients with leads that interfere

7、 with the treatment of a malignancy (radiation/reconstructive surgery). (Level of evidence: C)Class IIa1. Lead removal is reasonable in patients with leads that due to their design or their failure pose a threat to the patient, that is not immediate or imminent if left in place. (Level of evidence C

8、)2. Lead removal is reasonable in patients if a CIED implantation would require more than 4 leads on one side or more than 5 leads through the SVC. (Level of evidence C)3. Lead removal is reasonable in patients that require specific imaging techniques (e.g. MRI) and can not be imaged due to the pres

9、ence of the CIED system for which there is no other available imaging alternative for the diagnosis. (Level of evidence: C)Class IIb1. Lead removal may be considered at the time of an indicated CIED procedure, in patients with non-functional leads, if contraindications are absent. (Level of vidence

10、C)2. Lead removal may be considered in order to permit the implantation of an MRI conditional CIED system. (Level of evidence: C)Class III1. Lead removal is not indicated in patients with non-functional leads if patients have a life expectancy of less than one year. (Level of evidence C)2. Lead remo

11、val is not indicated in patients with known anomalous placement of leads through structures other than normal venous and cardiac structures, (e.g. subclavian artery, aorta, pleura, atrial or ventricular wall or mediastinum) or through a systemic venous atrium or systemic ventricle. Additional techni

12、ques including surgical backup may be used if the clinical scenario is compelling. (Level of evidence: C)无功能导线的特点长期旷置通常并不导致生命危险导线植入时间越长，拔除的难度越大，并发症发生率越高（组织纤维化厚度增加，导线被包绕的面积增加，导线材料脆性增加难以完整拔除。纤维组织钙化明显增加并发症）因此，不建议20岁的年轻人保留两个无功能导线而重新植入两根导线；而对一个90岁的老人可能这不是问题单纯静脉血栓闭塞不是适应证，但如果血栓闭塞引起了症状或导致起搏器、ICD等不能植入，则拔除无功能

13、导线是可以考虑的。血栓闭塞症状应首先考虑采用肢体抬高、抗凝，血管成形等方法，不建议支架植入，因为影响可能后期需要进行导线拔除导线也可导致恶性心律失常，断裂导线可能致心脏穿孔，干扰ICD识别VT/VF,影响放疗或外科手术。除了拔除导线也可考虑其他替代方法，比如将新导线植入到远离旧导线的地方；植入新的导线作为起搏感知电极而不是拔除ICD导线。M 71岁，心梗后室速，植入单腔ICD，三年后发生放电，腔内电图显示误感知，程控测试显示各参数均正常，包括高压阻抗升级双腔ICD植入5076作为感知起搏电极，导线拔除技术现状直接牵引法血管内反推力牵引技术( intravascular countertract

14、ion techniques)准分子激光鞘管辅助导线拔除技术准分子激光鞘管辅助导线拔除技术电外科鞘（类似外科电刀）电外科鞘（类似外科电刀）旋转螺旋头鞘旋转螺旋头鞘望远镜鞘管（双层套叠式鞘管）望远镜鞘管（双层套叠式鞘管） 中国心脏起搏与心电生理杂志2009：23，3，265-266激光鞘剥离导线外周组织示意图激光鞘剥离导线外周组织示意图12F-16F大小切割深度50m组织温度44不同拔除方法的比较Indian Pacing Electrophysiol. J. 2003;3(3):101J Am Coll Cardiol 2010;55:88694)Traction Traction Locki

15、ng stylets Locking stylets Conventional Conventional sheaths sheaths Femoral Femoral workstation workstation Laser sheath Laser sheath Electrosurgical Electrosurgical sheath sheath Patients811051299391449166Leads1131502195702405287Complete removal86 %81 %86.8 %87 %96.5%96 %Partial removal-12 %7.5 %4

16、 %2.3 %4 %Failure14 %7 %6.8 %9 %1.2 %0.5 %Complications1.2 %-2.5 %8 %1.4 %2.4 %导线拔除的并发症A. 严重并发症: 死亡 心肌撕裂或心脏破裂需要开胸、心包穿刺、胸腔引流、或外科修补 血管撕裂或破裂需要开胸、心包穿刺、胸腔引流、或外科修补 血胸或任何部位的严重出血, 需要输血 气胸需要胸腔引流; ,肺栓塞需要外科手术 呼吸停止; .感染性休克 脑卒中 B. 轻度并发症不需要心包穿刺或外科治疗的心包积液;血流动力学明显受影响的空气栓子; 不需要治疗的肺栓塞; 邻近植入部位或静脉入口处的血管修补; 需要转复的心律失常; 需

17、要引流的囊袋血肿; 需要药物治疗的手臂肿胀或植入所经静脉的血栓; 以前有感染但无毒血症的患者发生毒血症; 和/ 以前无感染病灶的患者发生累及起搏系统的感染。C. 可继续观察的并发症: 补液或少量药物治疗能纠正的一过性低血压; 无明显血流动力学改变的空气栓子; 不需治疗的少量气胸; 不需转复的心脏异位搏动;不需药物治疗的手臂肿胀或植入所经静脉的血栓; ,切口部位的疼痛; 无后遗症的心肌撕裂;无后遗症的漂移导线碎片。影响并发症发生的因素大规模多中心临床统计资料表明, 手术者的经验、患者的性别、以及需要拔除导线的数量等因素, 直接影响严重并发症的发生率病例数大于300 例的医疗中心, 严重并发症的发

18、生率 1%,而病例数)20 例和病例数 20 例的医疗中心, 严重并发症的发生率分别为1.8% 和1.6%女性患者的严重并发症发生率( 2.3% ) 明显高于男性患者( 0.8% ) 。女性患者中, 拔除3 根或3 根以上导线的严重并发症发生率( 1.5% ) 明显高于拔除1 根或2 根导线的患者( 0.7% ) 。总结无功能导线数量巨大，且将继续增多导线拔除技术仍需进一步发展，提高成功率，减少并发症，降低费用根据目前国内导线拔除技术现状，导线拔除需要严格遵从适应征，多数无功能导线只能选择保留而不是积极拔除建立区域性导线管理中心，集中病例，加强培训和准入管理势在必行The risk of transvenous lead extraction is highly dependent on the training and experience of the practitioner and the extraction team. Even the strongest indication should be considered contraindicated when the extraction team has little experience or inadequate tools.在没有经验的中心，外科办法可能更为合适 谢 谢！