女性盆腔病变女性盆腔病变MRIMRI诊断诊断1 MRI 诊断女性盆腔疾病重要意义•术前分期•明确病变的范围•估计预后•治疗后复查22 女性盆腔MR检查前应特别询问：•月经状况，周期，末次月经，是否怀孕？•有无服用避孕药或其他激素类药物？•有无手术或放疗史？•有无宫内避孕器或其他异物？33 MR检查技术•体位：仰卧位•线圈：相控阵表面线圈•扫描序列：子宫扫描，矢状位T2WI最为重要•增强扫描： 强调用3D动态增强•新技术：DWI44 以子宫为例：ESUR子宫内膜癌MR扫描推荐方案5个性化制定扫描方案个性化制定扫描方案5 个性化制定扫描方案扫描序列扫描序列压脂压脂定位中心点定位中心点上下范围上下范围扫描范围和作用扫描范围和作用定位像定位像矢状位矢状位T2是是宫底宫底全盆腔全盆腔显示病变，大范围显示分期显示病变，大范围显示分期轴位轴位T2是是子宫子宫宫底到宫颈宫底到宫颈局部；显示病变局部；显示病变轴位轴位T1否否子宫子宫宫底到宫颈宫底到宫颈局部；显示病变局部；显示病变矢状位矢状位T1是是宫底宫底全盆腔全盆腔显示病变；大范围显示分期显示病变；大范围显示分期冠状冠状T2否否宫底宫底全盆腔全盆腔显示病变；大范围显示分期显示病变；大范围显示分期6子宫扫描方案子宫扫描方案6 序列序列FOV序列序列TRTE带宽带宽层厚层厚/层距层距矩阵矩阵NEX矢状位矢状位T2254.0/0.5512X5124轴位轴位T2254.0/0.5512X5122轴位轴位T1256.0/1.0512X5122矢状位矢状位T1256.0/1.0320 X1922冠状冠状T2306.0/1.0288 X25647适当缩小FOV 减少层厚是关键7 子宫扫描角度88 解剖•子宫–子宫位于骨盆的中央；长约7～8厘米，宽约4～5厘米，厚约2～3厘米，呈倒置的梨形•呈前倾前屈位–屈：宫体与宫颈间夹角为170度–倾：宫体与阴道间夹角为90度•前面借膀胱阴道隔与膀胱底相邻；后面借直肠子宫陷凹及直肠阴道隔与直肠相邻•分为子宫底、子宫体和子宫颈三部分99 1010 解剖•子宫韧带•功能： 保持子宫正常的解剖位置•组成–阔韧带–主韧带–骶韧带–圆韧带1111 解剖•输卵管•左右各一，长约12厘米受精的场所–间质间–峡部（3~6厘米）–壶腹部（5~8厘米）–伞部（有拾卵的功能 ）1212 解剖•卵巢•功能： 分泌性激素、提供卵子•大小为4×3×1厘米，呈扁椭圆形；表面灰白色，凹凸不平1313 14子宫14 正常MR表现•T2WI图像可显示子宫体四层结构–子宫内膜－高信号–结合带－低信号–子宫肌层－中等信号–浆膜层——低信号（化学位移伪影）15子宫子宫15 正常MRI表现： 子宫体1616 宫颈•T1WI表现为较均匀一致的稍低信号，由于宫颈粘液的缘故可呈稍高信号•高分辨率T2WI可看到4层结构–最内层－高信号粘液–粘膜层（柱状上皮）－高信号，低于粘液信号–纤维间质（结合带）－低信号–肌层－中等信号1717 正常MR表现：阴道•阴道–阴道壁由内侧的粘膜和其下的平滑肌、大量的弹性纤维构成，其内有大量的静脉丛–阴道粘膜为复层鳞状上皮，无腺体，呈淡红色•T1WI呈中等稍低信号 •T2WI–内带：高信号（上皮、粘液）–外带 ：低信号（纤维结缔组织 ）1818 正常MR表现：卵巢和输卵管•卵巢和输卵管•卵巢：轴位和冠状面显示较佳，T1WI为中等或稍低信号，T2WI可因多个卵泡结构表现为高信号，但其间质部分仍呈稍低信号•输卵管：无法显示1919 2020 妇科常见病变妇科常见病变子宫内膜癌子宫肌瘤子宫腺肌症宫颈癌卵巢癌21 子宫内膜癌•女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一 •好发年龄为60-70岁，75％ -90%表现为月经间期或绝经后阴道流血,因为临床症状比较明显，75%病人能早期发现•最常见的病理类型：腺癌（90%）•主要诊断手段：内膜活检组织学检查 2222 临床表现•绝经后不规则阴道出血•未绝经者表现为经量增多、经期延长或月经间期出血•血性异常分泌物 •治疗方法取决于分期–手术：经腹全子宫切成+双侧附件切除–放疗–化疗2323 •预后影响预后的因素：FIGO分期，肌层浸润深度，组织学分级,淋巴结等。
5年生存率85.3% Stage I; 70.2% stage II;49.2% stage III ,18.7% stage IV，淋巴结转移，特别是腹主动脉旁淋巴结转移是影响预后的重要因素Manfredi R, Gui B, Maresca G, et al. Endometrial cancer:magnetic resonance imaging. Abdom Imaging 2005;May:1e16.2424 2525 为什么一定要用MR做术前分期1.术前内膜组织活检的分级和术后标本的分级往往不一致，术前内膜组织活检的分级不准确，所以不能单独用来指导手术切除的范围和取样2.肌层50%以上受累的病人，60-70%有盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移，MRI能够明确显示肌层受累情况，帮助临床行盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术3.MR能明确显示宫颈受累，帮助临床改变手术的方式或在一些病例选择放疗而不是手术4.分期比较低的肿瘤可由普通医生完成，分期比较高的，要在较大的妇科中心由妇产科专家完成，MR能够提供这方面的参考建议5.MR能明显减低不必要的淋巴结清除术2626 2727 影像学检查-MRI表现子宫腔增大，肿物呈息肉样或弥漫性生长•T1WI：肿瘤信号低于或等于正常内膜•T2WI：信号变化•动态增强扫描：内膜癌增强弱于肌层，尤其在动脉期，其与子宫肌层信号差异最大的时相为150s2828 MR分期诊断要点•矢状位T2WI显示低信号结合带是否完整•动态增强扫描内膜下强化带是否完整2929 Stage IA30 Stage IB3131 32CASE 132 3333 Stage I C3434 3535 Stage IIB3636 3737 3838 Stage IIIA3939 IIIB4040 Stage IVA4141 子宫肌瘤•最常见的妇科良性肿瘤•病因不明，可能和性激素水平有关•发病率 20％～25％•临床表现–月经异常–腹部包块–压迫症状–疼痛–不孕•超声是最基本的检查手段•MRI作用：适用于诊断不明的病例–明确诊断、大小、数量和肌瘤的部位–有助于病人治疗方法的选择– 子宫肌瘤治疗疗效的监测（如HIFU）•非手术–随访观察–药物治疗–HIFU治疗•手术治疗4242 分类•子宫体部肌瘤–浆膜下型–粘膜下型–肌壁间型•宫颈部肌瘤•T1WI:信号强度与肌层相同或低于肌层•T2WI：较均匀的低于肌层的信号–伴有变性的肌瘤信号不均匀–压迫正常肌层形成假包膜–增强：强化程度低于或等于肌层4343 肌壁间肌瘤，多发4444 浆膜下肌瘤4545 子宫内膜异位症和子宫腺肌病•定义：当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其它部位时，称为子宫内膜异位症。
子宫内膜出现和生长在子宫肌层，子宫内膜出现和生长在子宫肌层，称为子宫腺肌病称为子宫腺肌病•子宫内膜组织出现在子宫体以外部位时称为子宫内膜异位症，简称内异症•异位子宫内膜可出现在身体不同部位，绝大多数位于盆腔内的卵巢（巧克力囊肿），约占80%，还可侵及宫骶韧带，子宫下段后壁浆膜等•良性疾病，但由于其具有远处转移和种植生长能力，易复发4646 病理与临床表现•主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成•临床表现–痛经和持续下腹痛–不孕–月经异常–其他特殊症状4747 子宫腺肌病•当子宫内膜侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病•多发生于30岁-50岁经产妇•多次妊娠和分娩及慢性子宫内膜炎导致子宫内膜损伤,使子宫内膜长入子宫肌层，或高水平雌激素促进子宫内膜增生，使内膜长入肌层•继发性痛经进行性加重•经量增多，经期延长4848 病理•子宫多呈均匀增大，很少超过12周妊娠大小，以后壁多见，剖面无肌瘤时所见的那种漩涡状结构，仅见肌壁间粗厚的纤维带和液囊腔•少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称为“子宫腺肌瘤”4949 影像学检查-MRI表现•局灶性或弥漫性•肌壁增厚肥大•子宫内膜与肌壁连接处界限不清，结合带增厚•病灶边界不清，一般无明显的肿块形态•T2WI：边界不清的位于子宫肌层的低信号病灶（平滑肌的大量增殖），其内可见点状的高信号，反应了异位的子宫内膜。
T1WI：可见高信号区，提示周期性的出血（20%）5050 子宫后壁腺肌症， F/42Y 5151 5252 F/36Y 子宫后壁腺肌症5353 5454 宫颈癌•女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一 •鳞状细胞癌是最常见的类型（85%），腺癌约占15％ •主要诊断手段：活检5555 宫颈癌5656 临床表现•异常阴道出血•阴道排液•盆腔疼痛•晚期出现恶病质•治疗方法取决于分期–手术–放疗–化疗•手术治疗:ⅠA～ⅡA期患者•放射治疗:–早期病例以腔内放疗为主，体外照射为辅–晚期则以体外照射为主，腔内放疗为辅•手术及放射综合治疗:–适用于较大病灶，术前先放疗，待癌灶缩小后再行手术•化疗:–宫颈癌的化疗主要用于晚期或复发转移的患者5757 58肿瘤分期肿瘤分期 肿瘤范围肿瘤范围0 0 0 0期期期期原位癌（癌局限于粘膜内）原位癌（癌局限于粘膜内）原位癌（癌局限于粘膜内）原位癌（癌局限于粘膜内）I I I I期期期期癌局限于宫颈癌局限于宫颈癌局限于宫颈癌局限于宫颈I I I IA A A A镜下浸润癌镜下浸润癌镜下浸润癌镜下浸润癌I I I IB B B B临床可见（临床可见（临床可见（临床可见（>5mm>5mm>5mm>5mm））））ⅡⅡⅡⅡ期期期期癌灶超出宫颈外，阴道浸润未达下癌灶超出宫颈外，阴道浸润未达下癌灶超出宫颈外，阴道浸润未达下癌灶超出宫颈外，阴道浸润未达下1/31/31/31/3，宫旁浸润，宫旁浸润，宫旁浸润，宫旁浸润未达盆壁未达盆壁未达盆壁未达盆壁ⅡⅡⅡⅡA A A A侵及阴道，无宫旁浸润侵及阴道，无宫旁浸润侵及阴道，无宫旁浸润侵及阴道，无宫旁浸润ⅡⅡⅡⅡB B B B明显的宫旁浸润，未达盆壁明显的宫旁浸润，未达盆壁明显的宫旁浸润，未达盆壁明显的宫旁浸润，未达盆壁ⅢⅢⅢⅢ期期期期癌侵及盆壁或阴道下癌侵及盆壁或阴道下癌侵及盆壁或阴道下癌侵及盆壁或阴道下1/31/31/31/3，伴肾盂积水，伴肾盂积水，伴肾盂积水，伴肾盂积水ⅢⅢⅢⅢA A A A未累及盆壁，侵犯阴道下未累及盆壁，侵犯阴道下未累及盆壁，侵犯阴道下未累及盆壁，侵犯阴道下1/31/31/31/3ⅢⅢⅢⅢB B B B累及盆壁，或伴有肾盂积水累及盆壁，或伴有肾盂积水累及盆壁，或伴有肾盂积水累及盆壁，或伴有肾盂积水ⅣⅣⅣⅣ期期期期癌侵犯骨盆或累及膀胱、直肠癌侵犯骨盆或累及膀胱、直肠癌侵犯骨盆或累及膀胱、直肠癌侵犯骨盆或累及膀胱、直肠ⅣⅣⅣⅣA A A A癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜ⅣⅣⅣⅣB B B B远处转移远处转移远处转移远处转移FIGO分期58 影像学检查-MRI检查•MRI检查的意义：并非诊断病灶，而是进行精确的分期•MRI对IB期病变诊断精确度达95%以上•T2WI是肿瘤描述和分期最有意义的序列•动态增强扫描有助于明确临床器官的受累情况5959 影像学检查-MRI表现•肿瘤T1WI呈等信号，T2WI呈高信号•宫颈增大，软组织肿块侵及邻近器官–宫旁浸润：低信号间质环被不规则的肿瘤信号破坏–阴道浸润：低信号的阴道壁被高信号肿瘤破坏–膀胱、直肠浸润：正常的低信号壁被破坏•轴位：确定宫颈、宫旁、盆腔壁侵犯程度•矢状位：观察病变对阴道的侵犯程度6060 61 宫颈癌浸润宫颈全层，宫旁无浸润62 F/46Y 接触性出血、阴道排液6363 术前诊断：宫颈癌，分期ⅡA术后病理：宫颈鳞状细胞癌6464 卵巢肿块性病变•良性囊性肿物：–囊肿，成熟囊性畸胎瘤，子宫内膜异位（巧克力）囊肿，囊腺瘤。
•良性实性肿物：–纤维瘤及泡膜细胞瘤，卵巢扭转•恶性肿物：–原发卵巢癌（上皮起源），性索间质起源，生殖细胞起源，淋巴瘤，转移瘤6565 功能性囊肿• 包括卵泡、黄体囊肿和白体囊肿• 17%绝经后妇女至少有一个囊肿• 囊肿T2WI极高信号，T1WI低或等信号• 囊壁T2WI信号较低，增强表现各异• 黄体囊肿囊壁常较厚、不规则，容易合并出血，须与恶性肿瘤及巧克力囊肿鉴别，随访最有价值6666 •女性，女性，6666岁岁6767 •女，女，3232岁，黄体囊肿伴包裹积液岁，黄体囊肿伴包裹积液6868 卵巢癌•女性生殖器三大恶性肿瘤之一•2/3患者，就诊时已是晚期•死亡率70%，5年生存率20-30%•卵巢组织复杂，各种肿瘤均可发生，最常见的原发性恶性卵巢肿瘤为腺癌•囊腺癌：浆液性囊腺癌（最常见）、粘液性囊腺癌6969 组织学分类•浆液性肿瘤•粘液性肿瘤•子宫内膜样肿瘤•透明细胞瘤（中肾样瘤） •勃勒纳瘤•混合性上皮肿瘤•未分化癌7070 临床表现•起病隐匿，早期无症状•压迫神经可有腰痛、坐骨神经痛•压迫静脉可有下肢浮肿•晚期出现胸腹水•大部分患者发现时已失去手术治疗时机•细胞减灭术（肿瘤去除）–最大限度减少残余种植灶，使其小于1cm•辅助化疗7171 影像学检查-MRI检查•MRI检查的意义：–发现附件肿物–描述肿物特征：良性/恶性–帮助分期：局部扩散或远处转移•附件区肿块影•恶性征象：–肿瘤以实性为主，或呈囊实性病变，囊壁/间隔厚度大于3mm，可见从囊壁/间隔向囊内外突出的结节/肿块–肿瘤内见不规则坏死、出血–腹、盆腔脏器及盆壁转移–腹水–淋巴转移7272 病理：双侧卵巢中分化浆液性乳头状癌7474 妇科盆腔炎性病变（PID）•可导致不孕、异位妊娠和慢性盆腔痛。
•症状与胃肠道、泌尿系疾病宜混肴•输卵管积水：附件区迂曲充液管状结构•输卵管积脓：管径扩张、壁增厚（规则），信号与积水近似，或T1稍高•输卵管卵巢脓肿：附件区边界不清肿物＋不规则厚壁含液腔（管）•多囊样卵巢：增大的卵巢基质中多发2-10mm囊肿＋盆腔游离液体）7575 女性盆腔MRI检查的新进展•MRI造影•Cine-MRI：判断子宫收缩能力7979 四、产科MRI•优生优育的需要•对一些器官的病变显示优于B超•是产前诊断的一项重要影像学手段•对B超检查疑有病变的器官予以印证8080 胎儿MR检查方法• MR Echo 序列快速找出胎儿的横、矢、冠位并保存•按胎儿的体位用屏气FIASTA扫描•需要时用FSPGR T1WI补充8181 82Chiari+Chiari+椎管裂椎管裂82 特点特点: :l弛豫性强–增强效果明显l细胞外间隙分布，迅速由肾脏以原型排泄–不良作用小l结构稳定，血中溶解度高–几乎没有肾毒性l正常情况下不通过血脑屏障–为识别血脑屏障完整性的标记物87 •世界上第一个应用于临床的MRI造影剂•国内第一个获卫生部批准正式生产的MRI对比增强剂•几乎能用于所有的MRI检查•国内目前应用最广泛、用量最大的MRI 对比增强剂l可用于所有年龄组l应用以来，全球已被7000多万例证实其安全性，国内也已安全应用60多万例l对儿童和肾损害者也有良好的耐受性88 。