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1、痰饮咳嗽病脉证并治痰饮咳嗽病脉证并治1概述 痰饮病名，为张仲景首创。金匮专篇论述饮病，有广义、狭义之分。 1.命名： 汉晋唐时期，“痰”字与“淡”、“澹”相通。指水液动荡之貌。 宋杨仁斋直指方以 粘稠浓浊痰清 稀饮2.概念：泛指一切饮邪为患的疾病。 广义痰饮是四饮（狭义痰饮、悬饮、溢饮、 支饮）的总称。23.四饮分类的依据有二：（1）饮邪停聚人体的部位（即饮停部位）；（2）临床表现的主要症状（即临床主症）。意义： 确立了病名诊断在杂病中的纲领地位； 有利于掌握痰饮病的辨证施治规律。4.本篇赋予痰饮的含义： 病理产物 致病因素 饮病命名3原文分析一、成因、脉证与分类 （一）成因与脉证【原文原文】
2、 夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。 脉双弦者寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者饮也。（12）4【解析】夫病人饮水多凡食少饮多水停心下必暴喘满饮邪壅遏气机，肺失宣降甚者则悸水气凌心心悸微者短气气机不畅，影响呼吸短气脉偏弦者饮也饮邪偏注人体局部，单手脉弦而有力 为广义痰饮病之主脉。脉双弦者寒也，皆大下后善虚 从脉象上对寒与饮作以鉴别。 不可以辞害义特指痰饮病（狭义）病机饮停部位：心下胃脘部病机：脾运失司饮邪停聚。5（二）四饮与主症【原文原文】 问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。（1） 问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声
3、，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。（2） 6【解析】夫饮有四：言明广义痰饮病分有四饮。饮停部位 临床主症1.狭义痰饮：心下(胃)、肠 素盛今瘦脾运不健，饮邪停聚， 饮食精微不得充养肌肤 水走肠间，沥沥有声 饮邪流动声2.悬 饮： (胁下)胸胁 咳唾水饮射肺 累及肺肝。 引痛饮气相击，牵引疼痛3.溢 饮4.支 饮7饮停部位 临床主症1.狭义痰饮：2.悬 饮：3.溢 饮：四肢肌表 当汗出而不汗出提示当用汗法 身体疼重 疼痛营卫不通 重滞水饮渗溢4.支 饮: (胸膈)胸肺 咳逆 倚 息饮邪
4、阻碍 短气不得卧肺气宣降 其形如肿肺合皮毛，水饮犯肺8【原文原文】（13）（14）（略）【提示提示】 以上2条论述支饮轻证的脉症。饮邪犯肺，属支饮范畴，脉象不弦，仅见肺失宣降，呼吸短促，是指支饮的轻证而言。若见“喘而不能卧，加短气，其脉平也。”属支饮病尚轻浅的表现。 9（三）留饮与伏饮【原文原文】夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。（8） 留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。（9） 胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。脉沉者，有留饮。（10）【提示提示】 以上3条专论留饮分属于四饮的脉症。 留饮概念：（1）饮邪深痼于里，停留不去； （2）病程较长 （3）病势较重 （4）一般药物难以攻除之饮病。 故
5、有“留而不去”之意，它分属于四饮之中。101. 狭义痰饮的留饮背寒冷如掌大饮留部位：心下 【病病机机】 阳气不能展布，影响督脉温煦功能。2. 悬饮的留饮胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已 饮留部位:胸胁,与肝胆经络循行部位相关 【病病机机】咳嗽时，因振动其病所，使胸胁痛加 剧并牵引缺盆处痛。3. 支饮的留饮其人短气而渴 饮留部位：胸肺 【病机病机】肺气不利则呼吸短气； 气不布津则口渴，且渴不欲饮。4. 溢饮的留饮四肢历节痛 饮留部位：四肢肌肤、关节 【病机病机】经脉闭阻，阳气不通11脉沉者，有留饮水饮在里的标志望诊：“色鲜明者，有留饮” 首篇举例【原文原文】 膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣
6、自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。（11）【解析解析】本条论述伏饮发作前后的临床表现。伏饮概念：具备留饮概念中强调的4个前提，由于饮邪久 伏于胸肺，有“潜伏不出”之意，又被外邪引 动诱发，故属支饮的一个类型。12满喘咳吐为平素常见之症，病情较轻。发则寒热，背痛腰疼，目泣自出 为发作时兼表证，咳喘加剧 【病机病机】外寒引动内饮，病情反复发作其人振振身瞤剧甚则身体震颤动摇不能自主必有伏饮 辨病与辨证结合 病机所在【临床应用】13二、治则【原文原文】 病痰饮者，当以温药和之。（15）【解析解析】当以温药道理有三：1.痰饮病的形成医理 清邹澍（润安）：“饮入于胃，分布于脾，通调于肺，流行于三焦，滤于肾，
7、出于皮毛，归于膀胱” “水者，节制于肺，输引于脾，敷布于肾，通调于三焦、膀胱”14病因内因：脾运不健，或中阳素虚 外因 感受风寒（冬季多发） 寒湿浸渍（冒雨、涉水、久坐湿地） 饮食劳倦（食少饮多、思虑、劳倦）病机脾运失司 饮邪停聚 上不能输精以养肺 流溢四处 波及五脏 下不能助肾以化水 三焦水道通调失职病情虚邪 阳衰饮聚，本虚标实152饮邪的病理特性： （1）饮为阴邪，轻则阻遏阳气；重则伤人阳气 （2）质地清稀，停留人体局部 （3）病机要点责之于脾(胃) （4）饮邪“得温则行，得寒则聚”。3温药的治疗意义： （1）补胃阳选用甘温药物，能补、能和、能缓。针对本虚 (脾肾)阳不化气，可达到温阳化饮
8、之目的。 （2）燥脾土选用苦温药物，能燥湿、能助阳化湿。针对脾湿饮盛，使之“得温则行”。 （3）发越阳气，开腠理、通水道选用辛温药物，能行、能散。即通过发汗、利水作用的一类药物，可针对“标实”，给饮邪以出路，达到行散水湿的目的。16和之说文：“和，相应也。”取其平和、调和之意。不可专事温补以防碍邪；不可过于刚燥以免伤正。当在温补之中，酌加行：行其气也温行消：消其饮也补水开：开其阳也助蠲导：通导二便也阳饮【按语按语】 1.“温药和之”是痰饮病的治本大法。 2.对后世影响：病浅则温脾，病深则温肾 饮制在脾、标在肺、本在肾。17三、证治（一）痰饮 1.饮停心下【原文原文】 心下有痰饮，胸胁支满，目眩
9、，苓桂术甘汤主之。（16） 【解析解析】心下有痰饮饮停部位：心下(胃) 辨病：狭义痰饮胸胁支满胸胁支撑胀满感【病机病机】脾阳虚，饮停于胃目眩饮阻中焦，清阳不升，浊阴不降小便不利“方后注”：分温三服，小便则利 第17条原文：当从小便去之 【病机病机】脾阳虚影响肾与膀胱的气化功能18【方药方药】苓桂术甘汤主之化饮第一方，为苓桂剂之祖方 茯苓补利兼优 桂枝辛温通阳 白术健脾燥湿 甘草和中益气【功效功效】温阳蠲饮，健脾利水 （温脾阳以化饮）温阳化饮补土制水【临床应用临床应用】192.微饮短气【原文原文】 夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；方见上。肾气丸亦主之。方见脚气中。（17） 【解析解
10、析】夫短气第12条所言：“水停心下，甚者则悸，微者短气。 ”有微饮指狭义痰饮轻证当从小便去之症状：小便不利治法：利小便法疗效：小便得利，气化功能恢复20同病异治：方名比较苓桂术甘汤肾气丸病机脾阳不运，饮停心下肾阳不化，饮停心下症状呼气短，胸胁支满，目眩，小便不利，舌质淡嫩，舌苔白润，脉弦等吸气短，畏寒足冷，少腹拘急不仁，腰膝痠痠软，小便不利，舌淡胖润，脉沉弱等功效温脾阳以化饮温肾阳以化饮213.留饮欲去【原文原文】 病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。（18） 【解析解析】病者脉伏饮邪留结较深、较久其人欲自利，利反快正气未虚，有逐饮外出之力虽利，心
11、下续坚满指狭义痰饮的留饮未能尽去，新饮又生此为留饮欲去故也当因势利导，以绝病根即素问至真要大论：“结者散之，留者攻之”之义。22【方药方药】甘遂半夏汤主之(注意煎煮法，此从千金记载) 甘遂大者三枚攻逐水饮 同煮半夏12枚(以水一升，煮取半升，去滓) 开结降逆逐饮散结降逆除留饮芍药五枚甘酸缓中同煮甘草调中、解毒 以防伤正 以上两汁再加白蜜合煮顿服，安全性大。【功效功效】攻逐水饮23【按语按语】1.关于峻下逐水药的实验研究。2.关于“十八反”的药物认识。244.肠间饮聚成实【原文原文】腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。（29） 【解析解析】腹满狭义痰饮的留饮，饮邪内结口舌干燥(1)气不
12、化津，津不上承 (2)饮热互结于肠间此肠间有水气当有“素盛今瘦”、“沥沥有声”从方测症：大便干燥，小便不利饮无出路25【方药方药】己椒苈黄丸主之防己、椒目辛散苦泄，导饮从小便而出葶苈(熬)、大黄攻坚决壅，逐水从大便而出【功效功效】前后分消，泻热逐饮26【按语按语】1.关于“方后注”(1)用蜜为丸如梧子大，以甘缓之性制其药力之猛。(2)服药先从小量，始服一丸，日三服，稍增，口中有津液，为饮去病解之兆。(3)若渴者，加芒硝半两。是由饮热互结于肠间，以致津不上承，此即素问至真要大论：“热淫于内，治以咸寒”之谓。投咸寒软坚的芒硝可破结。2.症状鉴别：(1)虚寒性腹满者无口舌干燥(2)实热性腹满者口舌干
13、燥，但欲饮水(3)痰饮病者口舌干燥，不欲饮水或水入即吐【临床应用临床应用】275.痰饮冒眩【原文原文】心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。（25）【解析解析】心下有支饮心下停饮，胸胁支满(目眩)其人苦：痛苦，病症为重冒：如有物冒蔽即头昏目眩，苦不堪言眩：视物旋转【病机病机】脾虚饮泛，蒙蔽清阳 28【方药方药】泽泻汤主之泽泻五两利水除饮，导浊阴下行白术二两补脾制水，培土以化饮【功效功效】利水除饮，补脾制水【临床应用临床应用】多用于美尼尔氏综合征(三联症：发作性眩晕、耳鸣、波动性听力减退)、突发性耳聋属水饮所致者及耳鸣、听力下降者效佳。296.下焦饮逆【原文原文】假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，
14、此水也，五苓散主之。（31） 【解析解析】假令瘦人辨病：狭义痰饮者，“素盛今瘦”辨体质：瘦人多火，“阳常有余”脐下有悸饮在下焦吐涎沫而癫眩癫作“颠”解。说文：“颠，顶也”。头位于身体之顶部，故癫眩即头目眩晕有颠倒之感。 【病机病机】水气上逆心典：“瘦人不应有水，而脐下悸，则水动于下矣；吐涎沫则水逆于中矣；甚则癫眩，则水且犯于上矣。”307.痰饮呕吐【原文原文】先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏茯苓汤主之。方见上。（41）呕家本渴，渴者为欲解。今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。千金云：小半夏加茯苓汤。（28）卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。（30） 31【提示提示
15、】以上3条论小半夏汤、小半夏(加)茯苓汤证治。【辨证要点】呕吐而不渴或渴而呕者，心下痞、眩悸者。【病因病机】脾阳不运，饮盛阳弱，或饮阻阳郁。【方药】小半夏汤半夏与生姜相伍和胃，降逆止呕之效尤佳 被后世誉为止呕之祖方小半夏(加)茯苓汤加用茯苓导水下行，取其蠲饮降逆之力胜于上方。【功效功效】和胃止呕，散饮降逆(小半夏汤)和胃止呕，蠲饮降逆(小半夏加茯苓汤)32【按语】1.联系金匮呕吐哕下利病篇第2条、第38条原文，说明小半夏加茯苓汤既可用于狭义痰饮，又可用于支饮。2.小半夏汤为“呕家之圣方”、“祖方”，已被历代相传，故两方适用于饮停心下，脾阳不运，肺失宣降所致痰饮呕吐者。33（二）悬饮【原文原文】
16、脉沉而弦者，悬饮内痛。（21）病悬饮者，十枣汤主之。（22）【解析解析】脉沉而弦者水饮内结悬饮内痛 饮停部位：胸胁(胁下)主症：胸痛，或胸胁牵引痛(当联系本篇(2)(9)(32)(33)条及伤寒论有关条文)病机：饮阻肝、肺和三焦气机。34补出：心下痞硬满，引胁下痛症。辨证要点：表解里未和见痞满坚实悬饮日久，正气未虚，耐受峻药猛攻。 【方药方药】十枣汤主之峻下逐水药甘遂、大戟、芫花等分，枣汤送服药末。【服用方法服用方法】1.强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之。2.不下者，明日更加半钱。3.得快下后，糜粥自养。【临床应用临床应用】1.悬饮轻证、实证(渗出性胸膜炎、肝硬化腹水)2.支饮久嗽实证。3
17、5（三）溢饮【原文原文】病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。（23） 【解析解析】病溢饮者饮停部位：四肢肌肤主症：身体疼重，不汗出等 病机：肺气失宣，脾阳不运，水饮渗溢四肢肌表。当发其汗因势利导36同病异治：大青龙汤与小青龙汤方证比较方名比较大青龙汤小青龙汤病因病机外感风邪，内有郁热外感风寒，内停寒饮症状发热恶寒，身疼痛，不汗出，烦躁而喘，脉浮紧发热恶寒，背部显著怕冷，喘咳稀痰量多，脉浮紧或弦滑方药麻、桂、杏、甘草、石膏、姜、枣麻、桂、干姜、半夏、细辛、五味子、芍药、甘草功效发汗散饮，兼清郁热发汗解表，温里化饮37【临床应用临床应用】1.辨证要点：大青龙汤证壮热无汗，烦躁而喘。主
18、治热病、杂病之无汗、热重、肿重者。2.小青龙汤既治溢饮，又治支饮，谓“异病同治”。38（四）支饮1.主方【原文原文】咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。方见上。（35） 【解析解析】咳逆倚息不得卧支饮主症小青龙汤主之支饮主方【病机病机】外寒引动内饮，饮邪郁肺39支饮病案举例一变气逆上冲苓桂甘味汤：平冲降逆，温阳化饮(36)二变反更喘满苓甘五味姜辛汤 散寒蠲饮，止咳泄满(37)三变眩晕呕吐苓甘五味姜辛半夏汤 温阳散寒，祛饮降逆(38)四变身形浮肿苓甘五味姜辛夏杏汤 温阳散寒，利肺涤饮(39)五变胃热上冲苓甘五味姜辛夏杏大黄汤 温脾蠲饮，清泄胃热(40) 402.支饮不得息【原文原文】支饮不得息，葶苈大
19、枣泻肺汤主之。方见肺痈中。（27） 【解析解析】支饮不得息主症可见呼吸困难，张口抬肩，口吐清涎，咽干不欲饮，脉滑数。 【病机病机】支饮阻肺，气机不利41【方药方药】葶苈大枣泻肺汤主之葶苈子(熬) 泻肺逐饮大枣(1)安中扶正(2)缓解葶苈子峻猛之性，以防伤正之弊。【功效功效】泻肺逐饮【按语按语】1.本方既治支饮，又治肺痈初期及肺壅证 属异病同治之例。2.临床应用指征: (1)表证已解 (2) 邪实气闭 (3)形证俱实(正气未伤)【临床应用】423.支饮腹满【原文】支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。（26）【校勘】非“胸满”，是“腹满” 因肺合大肠【提示提示】从方测证 (症)饮热郁肺，腑气不通 兼见大便
20、秘结43小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤三方证比较小承气汤厚朴三物汤厚朴大黄汤相同点（1）药物组成相同。（2）病证相同：大便秘结，腹胀疼痛，属实证、热证。（3）病机相同：热结气滞，腑气不通。（4）治法相同：行气导滞泄热。不同点方剂组成大黄四两厚朴二两枳实三枚厚朴八两、大黄四两.枳实五枚厚朴一尺、大黄六两、枳实四枚主治特点下利谵语燥屎内结热结旁流积重于胀腹满疼痛大便不通胀重于积支饮腹满大便秘结胀积俱重功效攻积导滞（通因通用）行气除满泄热止痛疏导肠胃荡涤实邪444.支饮重证【原文】膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈；实者三日复发，复与
21、不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。（24） 45【解析解析】膈间支饮辨病：饮停胸肺之支饮其人喘满辨证(闻诊)肺失宣降心下痞坚(问诊)饮停气阻面色黧黑(望诊)黑而晦暗。因支饮久不愈，营卫运行不利。其脉沉紧(切诊)寒饮内结得之数十日病程：较长，正气易虚医吐下之不愈治疗史：误用吐下，心肺气弱辨证：虚者指心下虚软实者指心下痞坚结实。46【病机】气虚与饮热互结心下，成实或尚未结实。【方药】木防己汤主之虚者即愈木防己利水消饮一苦一辛桂枝通阳化气降逆通阳利水石膏其性沉降辛凉 清解郁热而不伤阴；又能降逆定喘 人 参益气补虚【功效】补虚清热，通阳利水47实者三日复发，复与不愈者宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝
22、汤主之。【病机】饮停气阻，坚结成实【方药】木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤原方去石膏之辛凉饮盛热轻茯苓导水下行芒硝软坚破结【功效】行水散结，消坚补虚48小结1.痰饮病概念有广义、狭义之分。2.痰饮病分类与命名(依据)。3.痰饮病总的治疗原则。4.四饮证治。5.广义痰饮病的治法归类。495.广义痰饮病的治法归类（1）温阳化饮法：脾肾阳虚，当分轻重。轻者泽泻汤：利水补脾；重者苓桂术甘汤：温阳蠲饮，健脾利水。下焦饮逆证五苓散：化气利水。饮积胃脘小半夏汤：温胃散饮；饮邪较甚，眩悸者小半夏加茯苓汤：导饮下行。肾阳虚，气化不行者肾气丸：温肾蠲饮 化气利水。（2）表里双解法：内饮外寒的支饮、溢饮小青龙汤：化饮解表
23、。外寒内饮兼郁热的溢饮大青龙汤：发汗清热除饮。50（3）疏导肠胃法：狭义痰饮停聚成实者己椒苈黄丸：前后分消，攻坚逐饮。支饮腹满者厚朴大黄汤：疏导肠胃，荡涤实邪。（4）泻水逐饮法：支饮不得息者葶苈大枣泻肺汤：泻肺逐饮。狭义痰饮之留饮欲去者甘遂半夏汤：急则治标,因势利导。胸胁积饮，属悬饮 攻下逐饮 支饮久咳、邪盛正实者 祛饮止咳（5）扶正祛饮法：支饮痞坚，虚实错杂证虚者木防己汤：补虚清热，通阳利水；实者木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤：行水散结 消坚补虚。十枣汤：51【习题】1.名词术语解释：痰饮、悬饮、溢饮、支饮，留饮、伏饮、微饮、 肺饮、素盛今瘦、沥沥有声、咳逆倚息、悬饮内痛、苦冒眩、面色黧黑、脉偏弦2.试述痰饮病分类的依据是什么？有几种分类？各有何特征？3.痰饮病总的治疗原则是什么？为什么？4.试举例说明同病异治的原则。5.简述泽泻汤主治何种痰饮的冒眩？其证候、病机、方药组成及功效如何？6.本篇对广义痰饮病提出了几种治法？试将代表性方剂做简要归纳。52
