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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病的康复冠状动脉粥样硬化性心脏病的康复 湖南省邵阳市中心医院康复医学科湖南省邵阳市中心医院康复医学科曾明安主任曾明安主任冠心病概述冠心病概述定义定义u冠心病冠心病是由于冠状动脉循环功能或器质性改变引起的冠状动脉血流和心肌需求之间的不平衡而导致的心肌缺血性损害的一种心脏病。u所谓心脏康复是使心脏病病人的活动水平恢复至与其心脏功能相称的最大水平的过程。内容包括康复教育、咨询、评定和运动治疗。冠心病概述冠心病概述分型分型u根据临床表现可分为以下几型：根据临床表现可分为以下几型：心绞痛（AP）心肌梗死（MI）缺血性心肌病无症状性心肌缺血心律失常心力衰竭猝死冠心病概述冠心病概述诊断
2、诊断u症状：症状：胸痛或不适，可以向颌部、肩部、背部或手臂放射，胸闷，心悸，乏力，在用力、激动、劳累时加重。u体征：体征：心电图异常表现。u实验室检查实验室检查：血糖、血脂、心肌酶学检查，心脏负荷运动试验和心功能检查 ，有条件者可做放射性核素心肌显像扫描。u如果上述检查都有阳性改变，则有80%-90%可能是冠心病，但仍会有10%-20%的误诊率。更可靠的确诊方法需要做冠状动脉造影，目前冠脉造影，仍被认为是诊断冠心病的“金标准”。冠状动脉造影诊断冠心病的准确度达到98%以上。 冠心病概述冠心病概述危险因素危险因素 u遗传及环境因素u血脂蛋白异常u高血压u糖尿病u吸烟及过量饮酒u肥胖u血同型半胱氨
3、酸增高u体力活动减少u高龄u男性冠心病概述冠心病概述心脏康复的目标心脏康复的目标u心脏康复的心脏康复的近期目标近期目标：使患者身体适应性恢复到足以进行一般的日常活动；限制心脏病的生理或心理影响；降低患者心脏停搏或再发MI的危险性；控制心脏病症状。冠心病概述冠心病概述心脏康复的目标心脏康复的目标u心脏康复的心脏康复的远期目标远期目标：确定诱发患者心脏病的危险因素并予以处理；稳定甚至转移患者动脉粥样硬化的过程；提高患者心理社会能力。 冠心病概述冠心病概述心脏康复的禁忌症心脏康复的禁忌症（1）严重心绞痛（2）失代偿性心力衰竭（3）未控制的心率失常（4）严重缺血，左心室功能失常或运动试验中有心率失常（
4、5）控制不良的高血压（6）不稳定性内科疾病情况冠心病的康复评定冠心病的康复评定 u病史询问u体格检查u冠心病危险因素的评估u心理社会学及人格评定u心功能专项评定运动试验u肺功能专项评定运动试验运动试验分类分类u心功能运动试验分两类：心功能运动试验分两类：次极量运动试验：用于了解患者达到最大预计心率的70%的运动量。症状限定性运动试验：主要是以某些症状的出现来界定患者的运动承受能力。运动试验运动试验目的目的u1.观察不同负荷状态下的ECG有无特征性的缺血反应。u2.确定患者心脏功能容量，为制定治疗性运动训练方案提供依据。u3.评定康复治疗的效果。运动试验运动试验绝对禁忌症绝对禁忌症u绝对禁忌症包
5、括：绝对禁忌症包括：急性心肌梗死（AMI）不稳定性心绞痛（UAP）严重心率失常急性心包炎或心内膜炎严重主动脉缩窄严重的左室功能障碍急性肺栓塞急性严重心脏外的疾病运动试验运动试验相对禁忌症相对禁忌症u相对禁忌症包括：相对禁忌症包括：明显的动脉或肺动脉高压心动过速或心动过缓中度瓣膜性或心肌性心脏病电解质紊乱肥大性心肌病变精神病运动试验运动试验注意事项注意事项u运动试验的注意事项：运动试验的注意事项：1.应先进行12导联ECG检查；2.进行全面的医学评估并排除运动禁忌症；3.应在医生的监督下及心电监护下进行；4.运动应从低负荷开始，分阶段逐渐增大负荷量，并观察患者是否达到稳定状态；5.在运动中或运动
6、后的恢复期应观测：VO2、BP、P、R和一般情况。运动试验运动试验终点终点u1.出现了与本病有关的症状：出现了与本病有关的症状：如明显的疲劳、晕厥、眩晕、呼吸困难、心绞痛、发绀、面色苍白、血压过高或过低、ECG出现ST段偏移1等。u2.运动达到了预定的极限水平：运动达到了预定的极限水平：如达到了根据年龄预计的极限心率：220年龄。u3.达到预定的亚极限运动水平：达到预定的亚极限运动水平：如75%的根据年龄调整的最大心率，或达到任意设定的MET（代谢当量）值。运动试验运动试验心功能分级心功能分级u用代谢当量（MET）量化心衰病人的心功能分级标准（纽约心脏病学会NYHA）NYHA心功能分级代谢当量
7、（MET）级7METs级5METs，7METs级2METs，5METs级2METs运动试验运动试验方法方法u常用的方法有运动平台法、功率自行车法和踏阶法。1.活动平板试验：活动平板试验： 为运动试验的首选，最常用的是改良Bruce活动平板试验方案。2.功率车试验方案：功率车试验方案：用于平衡和视觉功能不良或有下肢关节ROM受限的病人。3.坐位踏阶试验方案：坐位踏阶试验方案：适用于年老和身体非常虚弱的病人。改良改良Bruce活动平板试验方案活动平板试验方案阶段阶段速度速度（km/h）坡度（坡度（%）时间（时间（min）MET12.703222.753334.0103545.5123756.814
8、31068.01631378.81831689.620319922322多阶段功率车试验方案多阶段功率车试验方案阶段阶段速度（转速度（转/分）分）工作负荷（工作负荷（kg/min）时间（时间（min）准备阶段准备阶段50015015023250300335045034506003550750365090037501050385012003整理阶段整理阶段503坐位踏阶试验方案坐位踏阶试验方案阶段时间（min）阶梯高度（cm）MET15152.325302.935453.545453.9运动试验运动试验结果分析结果分析u诊断报告：可用阴性、可疑阳性、阳性表示，但应排除假阳性和假阴性。u病情分析及
9、预后评价、疗效评价的报告：1.心功能不全患者：应进行心功能分级2.评价预后患者：3.治疗后复诊患者：与治疗前相比运动耐量是否增加；心功能有无改善；心绞痛有无减少；缺血程度有无减轻等。冠心病康复治疗冠心病康复治疗目的目的u冠心病的康复治疗目的：冠心病的康复治疗目的：u是帮助患者通过自己的努力尽快恢复正常的或病前的生活方式，积极的、富有成效的担负起自己的职责。尽早回归家庭，回归社会。冠心病康复治疗冠心病康复治疗教育和咨询教育和咨询心脏解剖、生理、病理及危险因素的介绍。有关冠心病康复治疗、方法的传授。指导病人对危险因素的干预。增加病人对疾病的了解。减轻病人焦虑程度，使其配合治疗。坚持药物治疗 。定期
10、进行必要的检查，做到早诊断早治疗。保持良好的心态。冠心病康复治疗冠心病康复治疗一般措施一般措施 u合理膳食：合理膳食：饮食结构合理，提倡清淡饮食，不饮烈性酒，少饮低度酒。40岁以上即使血脂不高也避免食用脂肪、胆固醇较高食物，每日控制盐的摄入量在6g.u合理安排工作和生活：合理安排工作和生活：注意劳逸结合。u控制危险因素：控制危险因素：积极戒烟，积极治疗高血压、糖尿病、肥胖、高脂血症等。u适当进行体力劳动和体育运动。适当进行体力劳动和体育运动。冠心病康复治疗冠心病康复治疗运动疗法的作用运动疗法的作用u（1）增强体能：）增强体能：改善骨骼肌代谢，增强肌力和关节活动度，促进全身器官功能和机体的新陈代
11、谢。u（2）改善心脏功能：）改善心脏功能：促进冠状动脉侧支循环的建立，改善心肌缺血，增强心肌收缩力，增强心排血量。u（3）提高生活质量）提高生活质量u（4）减少致病危险因素）减少致病危险因素u（5）增进心理健康）增进心理健康u（6）改善预后）改善预后运动疗法运动疗法适应症适应症无症状性心肌缺血者；稳定性心绞痛者；无并发症的AMI慢性稳定期患者；PCI术后患者；冠状动脉旁路术后患者；心脏起搏器植入术后病情稳定的患者。运动疗法运动疗法禁忌症禁忌症u不稳定性心绞痛患者；u伴有血栓性静脉炎患者；u有新近栓塞性病变的患者；u伴有其他急性疾病的患者；u伴有严重心律失常的患者；u伴有严重心功能不全的患者；u
12、主动脉瘤或严重主动脉缩窄患者；u血压不稳定、显著低血压或显著血压增高者；uPCI、CABG及心脏起搏器植入术后病情不稳定者。运动疗法运动疗法运动处方内容运动处方内容u（1）运动项目u（2）运动强度u（3）运动持续时间u（4）运动频率u（5）进展速度u（6）运动过量与终止运动处方运动处方运动项目运动项目 （1）运动项目：运动项目：根据身体状况、运动习惯、客观运动条件等，确定可参加的运动项目，如散步、慢跑、登山、游泳、各种球类、瑜伽、医疗体操、自行车、太极拳、气功疗法等。运动处方运动处方运动强度运动强度（2）运动强度：运动强度：运动必须达到一定的强度，才能使运动疗法产生效益，但运动强度又要有一定的
13、限度，如超过限度，则可能引起不良反应。运动强度大小的指标是根据患者年龄、健康状况、运动后身体反应来确定。最佳的运动强度是达到最大心率的70%85%或最大耗氧量的60%80%。临床上有两个量表可用于判断运动强度，即Brog自觉运动强度评定量表和心绞痛评定量表（略）。运动处方运动处方运动持续时间运动持续时间（3）运动持续时间运动持续时间：每次运动的时间以2040分钟为宜，病情较重者可以采取间歇运动方法。在运动之前先进行热身活动1015分钟，在运动之后还应进行放松活动1015分钟。运动处方运动处方运动频率运动频率（4）运动频率运动频率：一般是每周35次，可根据运动强度进行调整。一般而言，中等强度的运
14、动应该是每次以靶心率运动30分钟，每周3次；低强度运动则应每周进行5次。运动处方运动处方进展速度进展速度（5）进展速度进展速度：根据患者病情、心功能状况、体能及运动后的身体反应，初步拟订达到运动处方要求所需要的时间。运动处方运动处方运动终止运动终止u（6）运动过量的表现运动过量的表现：u当出现以下情况表明运动量过大，应立即终止运动。临床指征临床指征：疲劳和呼吸困难、胸痛、恶心呕吐、下肢疼痛或不适、周围循环功能不良如出冷汗、面色苍白、血压下降或上升等。心电图指征：ST段偏移1 ，严重心律失常。病人要求停止运动。运动疗法的实施运动疗法的实施 分阶段进行分阶段进行u分阶段进行：分阶段进行：适应阶段：
15、68周 增强阶段：24周维持阶段：终身运动疗法的实施运动疗法的实施锻炼安排锻炼安排u锻炼安排：锻炼安排：准备阶段：热身活动1015分钟锻炼阶段：严格按运动处方进行锻炼恢复阶段：放松活动1015分钟运动疗法的实施运动疗法的实施注意事项注意事项u要掌握科学的运动方法，按计划实施锻炼；u运动中出现不适症状应停止运动，就地休息，含服硝酸甘油；u根据病情适时调整运动方式和运动强度；u开始运动疗法后，应每3个月对患者进行一次全面的查体和心脏功能评估，观察运动疗法的效果，进一步完善运动处方。MI后的康复治疗后的康复治疗概述概述u心脏康复分为三期：心脏康复分为三期：早期心脏康复（期心脏康复）：住院期间（急性期
16、）的康复治疗。中期心脏康复（期心脏康复）：出院后的（恢复期）康复治疗。后期心脏康复（期心脏康复）：出院后的（稳定期）康复治疗。MI后的康复治疗后的康复治疗概述概述 u经典的MI后患者的急性期康复模式将心脏康复分为四个阶段（由美国学者Wenger提出）第一阶段为急性期，从患者入院至出院。第二阶段为恢复期患者在家训练并且延续第一阶段的训练活动直至MI瘢痕成熟。第三阶段是训练期，始于MI愈合后，本期特征是患者必须能安全的进行有氧训练。第四阶段是终生的维持期，强调有规律的健体运动和减少危险因素。MI的康复评定的康复评定u（1）损伤的分级评定和运动负荷试验：心血管疾病的损伤情况与运动能力之间有一定的关系
17、，如下表所示。u（2）身体活动能力的评定：临床上常用功能独立性评定（FIM）和巴氏指数（BI）等量表进行评定。u（3）社会参与能力的评定：是评定心脏康复效果最重要的指标。MI的康复评定的康复评定心血管疾病的损伤情况与运动能力之间的关系表心血管疾病的损伤情况与运动能力之间的关系表心血管疾病的损伤情况与运动能力之间的关系表心血管疾病的损伤情况与运动能力之间的关系表代谢当量代谢当量（MET）1.623456789101112131415临临床床状状态态有症状者有症状者疾病恢复疾病恢复坐位工作坐位工作体力活动体力活动心脏功能心脏功能或或正正常常MI的康复治疗的康复治疗期康复目的期康复目的u第一阶段（期
18、心脏康复）目的：早期开始的身体活动，保持现有的功能和水平和防止“失用”的出现，解除焦虑和抑郁和安全地过度到日常生活活动自理；评估心脏和整个身体活动对运动的反应；对患者和家属进行宣教和咨询，为出院后的康复打好基础。MI的康复治疗的康复治疗期康复措施期康复措施u期心脏康复的主要措施：早期的离床活动，需在监护下进行；保持环境安静，解除焦虑和抑郁，保持大便通畅；进行心脏功能的评定；进行危险性分层；制定出院计划。MI的康复治疗的康复治疗心脏康复程序心脏康复程序u急性期心脏康复程序：u期心脏康复常用的有两种方法：Wenger心脏康复方案：分14个阶段进行，详见表7-12（略）。7阶段康复程序方案：详见表7
19、-13（略）。MI的康复治疗的康复治疗期康复目的期康复目的u第二阶段即期心脏康复，其目的是：防止心脏功能退步，保持和进一步改善出院时的心脏功能水平；从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活；按运动处方从低水平的体力训练开始，使体力恢复到患病前的水平；获得心理恢复，并针对自己的危险因素改变生活方式。MI的康复治疗的康复治疗期康复措施期康复措施u期心脏康复的主要措施：最初的适应，约需24周时间；进入正规的康复训练：运动强度、运动时间、运动频度逐渐增大，使心脏功能容量逐渐达到7MET；（正常为6.5MET）进行运动耐受性试验，即次极量运动试验；制定期心脏康复计划。MI的康复治疗的康复治疗期心脏康复
20、期心脏康复u第三阶段是高水平的心脏康复（ 期心脏康复），始于心肌梗死愈合后，本期特征是患者必须能安全的进行有氧训练。此时运动效应是可逆的，因此必须坚持锻炼才能达到目的。u第四阶段是终生的维持期，强调有规律的健体运动和减少危险因素。应注意强调个体化、循序渐进、坚持四性即系统性、长期性、兴趣性和依从性，这是取得良好效果的关键。MI的康复治疗的康复治疗期心脏康复目的期心脏康复目的u制订一个强化的、高水平的、个体化的康复运动训练计划，使患者的心脏功能发挥出最大的潜力；u进一步改善患者的心理状态和主动地控制危险因素，保持良好的生活方式；u最大限度地提高患者的生活质量，使患者有自信、有能力、有活力地参与到
21、社会生活的各个方面。要强调个体化考虑。 MI的康复治疗的康复治疗期心脏康复措施期心脏康复措施u期心脏康复的措施如下： （1）患者的评估：（2）制订可以坚持的高强度康复训练计划：（3）进行极限量运动试验：（4）健康教育：要求患者及其家属终生注意控制危险因素，改变不良生活习惯，保持良好的生活方式，积极地预防再发。 慢性冠心病的康复治疗原则慢性冠心病的康复治疗原则u慢性冠心病的康复方法，可参考AMI的康复方案。u为了使患者能按照医生制定的运动处方坚持长期的康复治疗必须强调如下四个原则：1强调个体化原则 2坚持循序渐进原则3坚持系统性和长期性原则4注重兴趣原则 心脏康复的心脏康复的安全性安全性大量的研究表明：AMI后早期的康复性活动和完成早期康复程序后的低水平运动试验是相当安全的。已经证明在医学监护下的运动和运动试验，死亡率仅为0050l，并不比对照组高。但对心脏病患者进行运动训练或运动试验时，仍要保持高度警惕，必须熟记运动试验的禁忌证、终止运动试验的指征，掌握突发心脏意外事件的处理方法，以确保心脏康复的安全。 谢谢 谢谢
