多器官功能障碍综合征

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1、多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 (multiple organ dysfunction syndrome，MODS)一、概 念 在严重感染、严重创伤、失血性休克，以及大手术等严重侵袭下，肺、肾、肝、消化道、心、脑及血液系统等生命脏器中两个以上同时或相继出现功能障碍或衰竭的一种临床综合病征。 1973年Tilney报告一组腹主动脉瘤破裂病例的术后经过，有病例并发肾功能不全而进行透析治疗时发生败血症，相继出现呼吸系、肝、心、胰、脑等功能不全，消化道出血。他把这一病例命名为命名为“序贯性系统衰竭（sequential system failure）”，这是MOF的最初概念。 1975年Ba

2、ue对因MOF而死亡的病例进行尸检，指出：严重生理打击时可导致远隔脏器损伤，一个脏器损害在集中治疗过程中可出现其它脏器功能不全的链锁反应，彼此有相加、甚至相乘作用而致死，作者称为multiple, progressive, or sequential organ failure。 1977年Eiseman报告42例，命名为multiple organ failure (MOF)。 1980年Fry报告急症手术病例533例中发生MOF38例，占6.87%，其中死亡28(74%)，命名为multiple system organ failure。 1992年Border在社论中指出：一个脏器具有多

3、种功能，而一种功能常由多个脏器来完成，故应称为multiple system organ failure (MSOF)。 1991年芝加哥召开的美国胸部疾患学会/重症监护学会协同大会(American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference)提出：MSOF属于全身性病理连续链锁反应，受累脏器处于变化中，病变有轻有重，早期多为功能障碍，晚期进展至衰竭，更强调功能障碍，所以称为多器官功能不全综合征(multiple organ disfunction syndrome，

4、MODS)。二、发病概况1、发生率： 各家报告差别很大，与病例统计范围有关。 一般外科手术后：1.2%； 急救中心入院患者中：5.4%8.9%； 腹腔脓肿引流术后：33.6%； 外科休克患者合并感染时可高达60%。2、死亡率 占ICU患者死亡率的50%80%，居第一位。1985年Knaus统计北美多设施内外各科ICU中MOF5677例，死亡率高达30100%。 死亡率随受累脏器数目增多和功能障碍时间延长而增高。20年来虽然抢救措施不断改进，但死亡率并无明显降低。3、受累脏器顺序 1）典型顺序：无论病因如何，受累脏器顺序均相似： 1992年Deitch报告为：肺功能不全最早出现，继之为肝、胃肠道

5、和肾功能不全，而血液学改变和心衰常为后期表现，中枢神经系统表现则可早可晚。 2）事先存在疾患或功能处于边缘状态的脏器常先发生功能不全： 阻塞性黄疸、肝硬化患者肝衰可早期发生和累及肾脏，出现肝肾综合征 心肌损害患者心衰可早期发生。 3）疾病诱因的影响： 较长时间休克：肾衰可发生在肝衰，甚至肺衰之前； 腹腔内感染：脓毒症表现常先于肺衰出现； 肺炎：常先发生肺衰、后出现脓毒症。三、病因 （一） 下列外科急症过程中可发生MODS1、严重创伤、大面积烧伤、大手术： 组织严重损伤，大量全血或血液成分丢失；2、严重感染：脓毒症； Eiesman报告42例，28例起源于感染，占69%； Fry报告55例，49

6、例起源于感染；3、休克；4、心跳呼吸骤停复苏后；5、其他：1）急性出血坏死性胰腺炎；2）绞窄性肠梗阻；3）全身冻伤复温后。 Deith估计MODS起源于感染者约占50%（ 50%80% ），其它原因为大面积烧伤、钝性挤压伤、急性重症胰腺炎等，共占50%；（二）易发生MODS的因素1 1、病人原有某种基础疾病、病人原有某种基础疾病 1）实质脏器慢性病变：冠心病、肝硬化、慢性肾病等； 2）阻塞性黄疸：损害肝功能。 3）免疫功能低下：糖尿病、皮质激素治疗、免疫抑制剂治疗、抗癌药物化疗等。2 2、营养不良、营养不良； 3 3、输血、输液、用药或呼吸机应用等、输血、输液、用药或呼吸机应用等。四、发病机理

7、 至今尚未完全明了。 MODS是一种全身性病理生理过程；发病基础： 长时间缺氧。 未能控制的持续免疫炎症反应； 由血循环中内源性或/和外源性介质所介导，相继发生各实质脏器损害和功能障碍，最近又称介质病。1、感染 1）内毒素的细胞毒作用； 2）感染导致DIC，造成脏器损害； 3）感染导致全身性炎性反应综合征（SIRS）； 4）内源性细菌移位：肠粘膜 屏障功能下降时，细菌穿过粘膜，菌体成分进入门脉肺全身血循环，导致内源性感染。2、非感染性MODS 1）低血容性休克（包括再灌注损伤）： 长时间组织灌流不足，细胞缺氧； 2）钝性挤压伤、大面积烧伤： 大量失活组织和边缘态存活组织（包括肌肉组织）存在，红

8、细胞破坏，释放出肌红蛋白、血红蛋白，阻塞肾小管；3）过大的手术侵袭：（1）手术过程中创伤过大，失液、失血过多，循环动力学不稳定、肾脏灌流不足等；（2）尤其是老年人，各脏器功能处于边缘状态，对手术创伤的耐受性差；（3）营养不良患者，免疫力、组织修复力低下；4）急性坏死性胰腺炎：（1）低血容量因素：内烧伤，大量酶性腹水和腹膜后间隙积液导致血容量不足；（2）胰蛋白酶、脂肪酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A2等活化入血导致细胞损伤；（3）炎症灶的细胞因子瀑布效应：导致SIRS；（4）胰腺坏死组织分解产生毒素；（5）胰腺脓毒症：胰腺坏死组织继发感染。3、持续性SIRS（全身性炎症反应综合征）1）炎症反应的两面性：

9、 炎症局部白细胞、内皮细胞等活化，释放炎症介质和细胞因子，有抗感染和修复损伤组织的作用； 剧烈炎症、过多炎症介质和细胞因子释放、酶类失常和氧自由基过多、前列腺素和血栓素失调，加以细菌毒素的作用，可引起 “全身性炎症反应综合征”，启动MSOF。2）白细胞系统活化： 白细胞系统包括循环血中的白细胞、血小板、血管内皮细胞和某些组织细胞（肥大细胞等）。（1）导致巨噬细胞、中性粒细胞活化的因素： 感染灶中的细菌及其毒素； 创伤失活组织及边缘态存活组织； 长时间缺氧及再灌注； 胰腺的自身消化性炎症。（2）白细胞系统活化和释放组织破坏因子： 血管内皮细胞的黄嘌呤氧化酶系统被局部活化白细胞激活，使ATP转变为

10、黄嘌呤和次黄嘌呤，使整个白细胞系统释放活化的白细胞，产生炎症反应； 活化的白细胞释放组织破坏因子入血：氧自由基、cytokine、花生四烯酸衍生物血栓素A2、组织胺、缓激肽等，流向全身。 导致红细胞溶解、心肺功能受损。（3）血小板活化：血管内皮细胞受损释出血小板活化因子（PAF）和TXA2，激活的白细胞也释出PAF和白三烯，促使血小板聚集活化释出大量TXA2，使小血管收缩，加重微循环障碍。（4）细胞因子瀑布（cytokine cascade） 巨噬细胞活化产生TNF、IL-1，诱使中性粒细胞产生IL-6、IL-8等多种细胞因子，所谓细胞因子瀑布，形成第二次攻击因子，使中性粒细胞、巨噬细胞在炎症

11、灶局部和远隔脏器聚集，使全身和局部炎性免疫反应加重。 SIRS和高代谢状态在休克和缺氧的情况下是诱发MSOF的主要原因。4、肠道细菌移位： 肠道的缺血-再灌注损伤和严重损伤后的应激反应造成肠粘膜屏障功能下降，细菌穿过粘膜，激活粘膜下的白细胞系统，两者释放毒素进入门脉，损害肝功能，进而进入体循环，随之发生全身性血管内皮细胞活化，启动炎症介质和细胞因子释放，触发全身性炎症反应。 结果可使肺、心肌等受损。 五、临床表现和检测 1、临床类型1）一期速发型 原发急症急而重，MODS进展迅速，发病24小时后两以上脏器同时发生功能障碍，但24小时内因器官衰竭致死者，一般归因于复苏失效，未列为MODS。2）二

12、期迟发型 先发生一个脏器功能障碍，常为心、肾或肺，经过一段近似稳定的时间发展成MODS。此型往往因继发感染、毒素或抗原持续存在而发生。2、临床表现 1）心、肺、脑、肾功能障碍：大多表现明显； 2）肝、胃肠、血液凝固系统等的功能障碍：较重时才有明显表现。3、化验、心电、影像和介入性监测 可较早、较准确地发现器官功能障碍。 1）血气分析：显示肺换气功能； 2）尿比重和血肌酐测定：显示肾功能； 3）心电图、中心静脉压、平均动脉压、Swan-Ganz导管监测：显示心血管功能。六、诊断1、及早诊断MODS应注意下列几点： 1）熟悉MODS的高危因素 在前述基础疾病治疗中提高对MOSD的警觉： 急症病人出

13、现呼吸加快、心率加速、低血压、神志失常、尿量减少等表现时应想到MODS的可能性。2）对具体症状作出鉴别 运用症状学知识分析病史和体征，有目标地选用特殊检查。（1）呼吸增快的鉴别： 呼吸系统病变：梗阻、炎症、肺不张、ARDS等； 心力衰竭； 全身性病变：发热、酸中毒、贫血等； 精神因素：过度紧张等、歇斯底里等。（2）对尿量骤然减少的鉴别： 肾前性：脱水、休克等； 肾后性：尿路梗阻； 肾性：急性肾小管坏死，其他肾内广泛性损害。 表1 肾前性、肾性ARF的鉴别项目 肾前性ARF 肾性ARF低血压时间 短 长尿比重 1.020 1.0101.014尿渗透压 500mOsm/L 400mOsm/L尿常规

14、 正常 肾衰管型尿钠 40mmol/L红细胞比积 升高 降低FENa 1肾衰指数(FRI) 1 尿肌酐/血肌酐 30 1时为肾性ARF. 3）及早诊断 试验性治疗：适用于MODS早期表现不典型，或缺少检查仪器，难以确定病变时。 例如用氧治疗：急腹症病人呼吸加速、窘迫感且烦躁不安，尚无发绀和肺部呼吸音改变。如果用一般的经鼻吹氧法无效，而用面罩增高吸人氧浓度和辅助呼吸有效，则应考虑可能为ARDS。 正式使用呼吸机支持呼吸2日以上者可诊断为ARDS。4）注意连锁反应 某一脏器功能障碍可影响其他系统器官，监测病情和作有关检验，及时防治。 例如：出血倾向疑为DIC时，应注意有无ARDS、ARF、胃肠出血

15、、脑出血等。2、成人呼吸窘迫综合征(adult respiratory distress syndrome, ARDS)1）概念：ARDS是一种急性进行性缺氧型呼吸衰竭，特征是弥漫性肺泡毛细血管膜损害、肺泡表面活性物质减损，肺水肿、微小肺不张、顺应性下降，通气与血流比例失调，导致进行性低氧血症和呼吸困难，一般吸氧疗法难以纠正，死亡率可高达50%。2）诊断标准：国际沿用Petty标准（1）患者有急重病症：休克、严重创伤等；（2）无慢性心肺疾病史；（3）呼吸窘迫：呼吸30次/分，吸氧仍发绀；（4）X线片示：弥漫性肺浸润影；（5）吸氧FIO20.6时PaO25日 要辅助呼吸 (RI1.5) 心 心输

16、出量血压 心肌梗塞, 右房压 心跳暂停 CVP20cmH2O 心肌梗塞 心律不齐 (肺A楔压10mmHg) 肾 少尿无尿 血清Cre2mg% BUN50mg% BUN 既往有肾疾患则 Cre3 mg% Cre Cre2入院时值 肝 黄疸, TB TB2mg% TB3mg%, 转氨酶肝大, GOT,LDH2正常值 GOT,GPT100U ALB 消化 出血 出血,每日 呕血,便血 道 肠管扩张 需输血2单位 胃管有血引出 吸收异常 内镜或手术证实 内镜或手术证实中枢 只对疼痛刺激 只对疼痛刺激 神经 有反应 有反应 表2 Deitch报告的MODS诊断标准(1992) 多脏器功能障碍 多脏器功能

17、衰竭 肺 低氧血症,需呼吸机辅助通气35天 需PEEP加压10cmH2O FIO20.5 心 射血分数下降, 低血流动力学, 对强心剂治疗反应反拗 或毛细血管渗漏综合征 肾 尿量5天 非结石性胆囊炎 中枢 朦胧,错乱,定向力丧失 进行性昏迷 神经 血液系 PT PTT 25%,或 DIC PLT60%超过6小时可产生氧中毒，应避免长时间使用。2）呼吸机：气管插管、呼气末正压呼吸(PEEP)，呼吸机出口接一塑料管插入水面以下，使呼吸全过程气道内保持正压，防止小气道和肺泡萎陷。3）治疗间质性肺水肿：限制入水量，利尿剂，白蛋白。4）纠正肺微循环障碍：（1）低分子量右旋糖苷，（2）前列腺素E1 100

18、200ug +5%GS 500ml, iv,23小时滴完，qd.（3）必要时应用受体阻滞剂。2、急性肾衰的处理 少尿、无尿期714天，无尿重症期56天，可长达1月，此期是治疗的关键。 1）控制入水量。“量出为入，宁少勿多”，每天400600ml + 失水量。 2）蛋白合成激素：苯丙酸诺龙25mg,im,qd. 3）纠正高血钾和其它电解质紊乱：胰岛素； 4）离子交换树脂灌肠； 5） 饮食：低蛋白、高热量、高维生素； 6）血透析：是有效治疗手段，指征：（1）BUN21.4mmol/L（100mg/dl）或血肌酐442umol/L（8mg/dl）；（2）高血钾，血K+ 6.5mmol/L ；（3）无

19、尿48小时，或少尿4天;（4）严重代谢性酸中毒：CO2-CP13mmol/L，或pH12001500/d促进蛋白合成促进蛋白合成 减少蛋白分解减少蛋白分解 苯丙酸诺龙苯丙酸诺龙 丙酸睾丸酮丙酸睾丸酮Therapy少尿期或无尿期少尿期或无尿期电解质失调的处理电解质失调的处理高血钾症高血钾症清创坏死组织，减少感染清创坏死组织，减少感染足够热量以减少蛋白分解足够热量以减少蛋白分解禁钾摄入（含钾食物禁钾摄入（含钾食物 含钾药物含钾药物 库血）库血）超过超过5.5mmol/L:10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml 5%NaHCO3100ml25%葡萄糖及胰岛素（葡萄糖及胰岛素（1u)200ml离子交换树脂

20、离子交换树脂 灌肠灌肠 口服口服Therapy少尿期或无尿期少尿期或无尿期电解质失调的处理电解质失调的处理低钠低钠碳酸氢钠碳酸氢钠 / 乳酸钠乳酸钠纠正酸中毒和高血钾纠正酸中毒和高血钾电解质失调的处理电解质失调的处理酸中毒酸中毒二氧化碳结合力低于二氧化碳结合力低于13.5mmol/L时矫正时矫正电解质失调的处理电解质失调的处理低钙低钙10%葡头糖酸钙葡头糖酸钙1020ml iv bid/tid血液透析原理血液透析原理 示意图示意图透透 析析 器器 示示意意图图病病人人正正在在做做 血血液液透透析析Therapy多尿期多尿期适量补液适量补液补日排出水分补日排出水分1/21/3每日测定电解质每日测

21、定电解质补补KCl NaCl增加营养增加营养积极治疗感染积极治疗感染 预防合并症预防合并症第三节第三节 成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征ARDSWhat is ARDS 可在多种病症过程中发生的一种急可在多种病症过程中发生的一种急性呼吸衰竭，性呼吸衰竭， 共同病理包括肺血管内共同病理包括肺血管内皮和肺泡损害、肺间质水肿以及后继皮和肺泡损害、肺间质水肿以及后继病变。临床病人呼吸困难，缺氧，常病变。临床病人呼吸困难，缺氧，常可致命。可致命。Pathogenic basis损伤损伤肺内损伤：肺挫伤肺内损伤：肺挫伤 呼吸道烧伤呼吸道烧伤 误吸误吸 溺水溺水 高浓度纯氧吸入高浓度纯氧吸入肺外损伤：烧

22、伤或损伤并发休克或感染肺外损伤：烧伤或损伤并发休克或感染 骨折并发脂肪栓塞骨折并发脂肪栓塞手术：体外循环手术：体外循环 大血管手术大血管手术 大手术大手术Pathogenic basis感染感染肺感染肺感染 肺外感染并发脓毒症：肺外感染并发脓毒症： 急性化脓性梗阻性胆管炎急性化脓性梗阻性胆管炎 腹腔脓肿腹腔脓肿 烧伤后脓毒症烧伤后脓毒症Pathogenic basis肺外的病变肺外的病变 出血坏死性胰腺炎出血坏死性胰腺炎 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭休克休克 与与 DIC 颅内压增高颅内压增高 毒品毒品 巴比妥中毒巴比妥中毒 MSOF ARDSClinical m

23、anifestation具有发病基础提及的创伤或感染等病程具有发病基础提及的创伤或感染等病程同时有如下临床表现：同时有如下临床表现：初期初期 呼吸窘迫呼吸窘迫 肺无罗音肺无罗音 X线胸片无异常线胸片无异常进展期进展期 呼吸困难紫绀呼吸困难紫绀 肺有罗音肺有罗音 胸片广泛胸片广泛 点片状阴影点片状阴影 意识障碍意识障碍末期末期 深昏迷深昏迷 心律失常心律失常Diagnosis熟悉发病基础熟悉发病基础 注意呼吸状态注意呼吸状态 30次次/分分 呼吸困难呼吸困难 X线、心电检查排除心肺其他疾病线、心电检查排除心肺其他疾病面罩高浓度吸氧呼吸状态改善面罩高浓度吸氧呼吸状态改善检测血气、呼吸功能及血动力学

24、监测检测血气、呼吸功能及血动力学监测 确定诊断确定诊断Therapy呼吸治疗呼吸治疗呼吸机呼吸机 氧气定容、定压人工呼吸氧气定容、定压人工呼吸纠正低氧血症纠正低氧血症 改善肺泡换气功能改善肺泡换气功能维护循环维护循环治疗感染治疗感染激素激素 肝素及其他支持疗法肝素及其他支持疗法呼呼吸吸机机 氧氧气气 定定容容、定定压压人人工工呼呼吸吸应激性溃疡的发生机制应激性溃疡的发生机制 胃粘膜损伤因素作用增强胃粘膜损伤因素作用增强胃酸分泌增加胃蛋白酶分泌增多胆汁反流增加炎性介质的作用: 氧自由基等食管下段括约肌功能障碍应激性溃疡的内镜及病理特点应激性溃疡的内镜及病理特点部 位：胃体部最多形 态：多为形态不

25、规则的多发表浅溃疡 边界清楚,周围水肿不明显 溃疡基底部及边缘无明显纤维化 应激性溃疡临床特点应激性溃疡临床特点病情愈重、发病率越高一旦发病、死亡率很高发病时间集中在（24H-10天），尤其3-5天内主要临床表现：出血（多为呕血，间歇性） 出血量与原发病严重程度无关 无明显前驱症状 出血后原发病会加重 ,少数并发穿孔 应激性溃疡的预防与治疗应激性溃疡的预防与治疗 一般处理： 积极处理原发疾病及其并发症 胃肠道的监护 早期进食药物： 黏膜保护剂 抗酸剂抑酸剂 改善微循环内镜下止血 加强胃肠道监护加强胃肠道监护胃管内胃液胃管内胃液 pHpH检测检测 胃管内胃液、粪便隐血胃管内胃液、粪便隐血 早期进

26、食早期进食成份：牛奶、要素饮食等作用：中和胃酸 改善粘液屏障 促进上皮修复粘膜保护剂粘膜保护剂硫糖铝（硫糖铝（Sucralfate Sucralfate 1 gm Po q 6 h ）前列腺素：前列腺素： 米索前列醇（米索前列醇（Misoprostol 200Misoprostol 200 Po q 6 h ）其它其它GH2MPPH+K+丙谷胺西咪替丁哌仑西平不同抑酸制的作用机理不同抑酸制的作用机理壁 细 胞奥美拉唑H2-receptor antigonist西咪替丁（Cimetidine）雷尼替丁（Ranitidine）法莫替丁（Famotidine）尼沙替丁（Nizatidine）Prot

27、on Pump InhibitorOmeperazoleLansoperazolePantoperazoleRebeperazoleNexiumLosec injectionLosec MUPS (multiple unit pellet system)对抗酸剂的要求pH4pH6无明显不良反应抑酸剂使胃内pH6在治疗上消化道出血时的作用恢复血小板聚集功能恢复血小板聚集功能使凝血反应正常进行使凝血反应正常进行使胃蛋白酶失活使胃蛋白酶失活巩固内镜治疗的效果巩固内镜治疗的效果 内镜下止血内镜下止血喷洒止血药 去甲肾上腺素 孟式溶液 凝血酶 医用黏合剂：a氰基丙烯三氟异丙脂注射药物 酒精 立止血 肾上

28、腺素高频电凝、微波等预预 后后原发疾病的性质及严重程度有无合并重要脏器功能衰竭有无合并大出血或穿孔有无合并休克和败血症肝衰竭(hepatic failure,HF)定义肝衰竭是由于肝细胞大量坏死或肝功能积聚严重损害所致的凶险的临床症侯群，其临床特点是黄疸迅速加深、进行性神志改变，并很快进入昏迷。临床有出血倾向、肾功能衰竭、血清转氨酶值升高、凝血酶原时间延长等表现。肝衰竭分类国内分为3型：急性肝衰竭：指原无肝病者患急性肝炎后8周内出现肝性脑病者，包括在2周内出现脑病的FVH和2-8周中出现脑病的SFVH。迟发性肝衰竭（LOHF）：指2-6个月内出现脑病或其他肝衰竭症侯群。与急性肝衰竭比较，此型发

29、病年龄较大，凝血障碍较重，多有腹水，脑病出现晚，预后更严重。慢性肝衰竭：指由慢性肝病（CLD）逐渐恶化至肝衰竭。最常见为慢性肝炎反复活动，肝细胞大量破坏至肝衰竭；或活动性肝硬化有发生大块融合性坏死；或肝硬化因某些诱因如出血、感染、代谢紊乱等使病情恶化。此型多有深度黄疸、出血、腹水、感染及肾衰竭等。急性肝功能衰竭的定义1993年，OGrady提出：超急性肝衰竭：出现黄疸7天内发生肝性脑病。脑水肿发病率高，但积极治疗，一部分可存活；急性肝衰竭：出现黄疸828天发生肝性脑病。脑水肿发病率也高，但如不进行肝移植，预后较差亚急性肝衰竭：出现黄疸4周以上、12周以内发生肝性脑病者。脑水肿发生率较低，预后很

30、差，是肝移植的主要备选对象暴发性肝衰竭的病因病毒性肝炎：以乙型或丙型最常见，甲型、丁型、戊型也可发生。也可见两种或两种以上肝炎病毒合并感染。其他病原体感染：疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、恶性疟、立克次体等。药物：醋氨酚、氟烷、异烟肼、甲基多巴、四环素、镇静及抗癫痫药等。急性中毒：毒蕈、黄曲霉素、磷及细菌毒素等。代谢失常：妊娠急性脂肪肝、Reye综合症等。缺血和缺氧：肝血管闭塞、 Budd-Chiari综合症等。某些自身免疫性肝病：肝肿瘤：肝癌、非何杰金氏淋巴瘤等。肝衰竭的病理分型依照FVH的病例，分为4型：急性坏死型：以广泛的肝细胞坏死为特征，全小叶或多小叶坏死，肝细胞溶解消失，肝窦极度扩张

31、，伴广泛出血，网状结构不塌陷；汇管区淋巴细胞、单核细胞及多核粒细胞的浸润程度不一；可有瘀胆现象。急性水肿型：弥漫型肝细胞肿胀，小叶结构紊乱，肿胀的肝细胞胞膜很清楚，胞浆淡染或近似透明，细胞相互积压而呈多边形；可见散在的坏死灶，肿胀细胞之间有明显瘀胆。亚急性坏死型肝炎：肝组织呈新旧不一的大片坏死和桥样坏死，网状结构塌陷，有明显的汇管区集中现象，有多数增生的胆管并伴有瘀胆，残留的肝细胞增生呈结节状，有假小叶结构形成，可见纤维增生。慢性：在慢性肝炎和肝硬化基础上发生的大块、亚大块及桥接坏死，伴明显的炎性浸润和瘀胆。暴发性肝衰竭的病理I型：肝细胞坏死为主，多由肝炎病毒、药物和毒物引起。肝脏大块坏死、重

32、量减轻、体积缩小、外观软、包膜皱缩，左叶明显。光镜下肝细胞广泛或大块坏死和消失，散在存活肝细胞呈水肿、空泡性变和嗜酸性变，肝小叶网状支架塌陷。转氨酶明显升高，黄疸出现早、发展快。II型：肝细胞脂肪变性，见于妊娠急性脂肪肝、Reye综合征和四环素中毒等，肝细胞细胞器功能障碍所致。肝细胞内见均匀、弥漫分布的微小脂滴充盈，胞核不偏位，无明显肝细胞坏死和炎性细胞浸润。血清转氨酶仅中度升高，黄疸很轻或无。FHF的早期临床表现黄疸：早期出现，短时间内迅速加深。血清胆红素100mol/L为重型， 200mol/L为极重型。肝脏缩小：为进行性。肝臭：为体内硫醇类代谢产物由呼吸道排放所致。消化道症状：可有明显腹

33、胀、恶心和呕吐等。腹水：提示已有低蛋白血症和门脉高压。腹水多为漏出液，中等量。出血：可有皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻衄、消化道出血等。 前驱期肝性脑病：全身情况：一般极差、明显精神萎靡、乏力和纳差。 FHF的晚期临床表现肝性脑病、脑水肿、凝血障碍和出血、低血压、 低氧血症和肺水肿、低血糖、 急性胰腺炎、 门脉高压、 感染、 内毒素血症。肝性脑病期（前驱期）：表现为轻度情绪和性格改变，轻微精神异常。期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现，嗜睡和兴奋相交替，语言不清，书写失灵，扑翼样震颤和脑电图异常。期（昏睡期）：以昏睡及严重精神错乱为主要表现，但呼之能醒。期（昏迷期）：意识完全

34、丧失，呼之不应，呼吸浅慢，瞳孔散大等。 辅助检查血清胆红素：迅速进行性升高。血清转氨酶：早期明显升高，酶胆分离时下降。凝血酶原时间和INR：显著延长。血清白蛋白和前白蛋白：白蛋白早期正常，后期下降；前白蛋白早期明显下降。胆碱酯酶和胆碱酯酶活动度：明显下降。血氨：可正常或升高。血浆氨基酸：BACC/AAA10mg/dL)血清ALT2000UFHFFHF的诊断依据的诊断依据既往无肝脏病史既往无肝脏病史起病起病8 8周内出现肝性脑病等临床表现周内出现肝性脑病等临床表现肝脏进行性缩小肝脏进行性缩小黄疸进行性加重和出血倾向黄疸进行性加重和出血倾向常规生化和血液学检查有肝功减退：早期有常规生化和血液学检查

35、有肝功减退：早期有ALTALT极度升高和凝血酶原延长，且极度升高和凝血酶原延长，且VitKVitK注射不注射不能改善能改善肝活检有大块或亚大块坏死肝活检有大块或亚大块坏死有病毒性肝炎接触史或药物、输血、毒物等接有病毒性肝炎接触史或药物、输血、毒物等接触史。触史。治疗原则早期诊断和早期治疗：是提高存活率的关键。有条件应进入专门的肝脏监护病房。早期采取预防性措施：FHF对各个脏器均有影响，早期对并发症采取有针对性的预防措施。抓住重点、兼顾全面：FHF病情重，临床表现复杂。针对肝性脑病、脑水肿、凝血障碍、电解质紊乱等重点治疗，并兼顾其他情况，采取综合性治疗。一般治疗休息饮食：宜高糖、高维生素、高能量、低脂肪、低盐、适量蛋白（1000ml/d。早期输注白蛋白、血浆。避免应用引起肝损害或含氨药物，慎用利尿剂和镇静剂。护肝治疗保护肝细胞膜：甘草甜素、谷胱甘肽、联苯双酯、水飞蓟素、门冬氨酸钾镁。抗肝细胞坏死，促肝细胞生长：促肝细胞生长素、前列腺素E1（PGE1）利胆退黄：熊去氧胆酸Thank you