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1、 术后镇痛共识术后镇痛共识1 内容n 为什么要进行术后镇痛为什么要进行术后镇痛n 术后镇痛常用药物术后镇痛常用药物n 术后镇痛实施方案术后镇痛实施方案2 n一、为什么要进行术后镇痛？为什么要进行术后镇痛？3 了解疼痛n疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。n术后疼痛(postoperative pain)是手术后即刻发生的急性疼痛，其性质为急性伤害性疼痛。4 2002年国际疼痛研究学会年国际疼痛研究学会 （IASP）指出：）指出：n医生有义务和责任对病人的疼痛进行治疗。医生有义务和责任对病人的疼痛进行治疗。n任何情况下忽视对疼痛的治疗，误导病人进行忍耐是医生任何情况下忽视对
2、疼痛的治疗，误导病人进行忍耐是医生的失职！的失职！5 n国际疼痛学会决定国际疼痛学会决定20042004年年1010月月1111日为第一个世界镇日为第一个世界镇痛日痛日n中华疼痛学会将中华疼痛学会将2004年年10月月11日至日至17日定为第一日定为第一个个“中国镇痛周中国镇痛周”，提出，提出“免除疼痛，是患者的基免除疼痛，是患者的基本权利本权利”的宣传主题。的宣传主题。 世界镇痛日，中国镇痛周：世界镇痛日，中国镇痛周： 重视疼痛，治疗疼痛重视疼痛，治疗疼痛6 n现已把疼痛称为继呼吸、脉搏、体温和血压之后现已把疼痛称为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的人类第大生命体征（的人类第大生命体征（ 5th
3、 Vital Sign ）。）。n即：即： T P R Bp Pain 第5生命体征7 n手术的完善镇痛、术后镇痛手术的完善镇痛、术后镇痛n疼痛疾病的治疗n癌性疼痛n无痛腔镜n无痛分娩、无痛人流术、无痛助孕术n有创性检查与特殊操作无痛医院建设的需要8 医护人员对疼痛的错误认识n认为疼痛是理所当然的事情n将疼痛视为短期症状，无严重后果n学着对病人的疼痛和焦虑视而不见n期望病人能够忍受疼痛，容易合作(Madjar, 1998)9 术后疼痛对机体的影响n术后疼痛的病理生理：n术后疼痛是机体受到手术刺激(组织损伤)后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。10 术后疼痛对机体的短期不利影响n增
4、加氧耗量。n对心血管功能的影响：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧增加。n对呼吸功能的影响：导致术后肺部并发症。n对胃肠运动功能的影响：导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟。1Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:447-491.2Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36. 11 术后疼痛对机体的短期不利影响n对泌尿系统功能的影响：尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留。n对骨骼肌肉系统的影响：肌肉张力增加，机体活动受限并促进深静脉血栓形成。n对神经内分泌系统的影响：神经内分泌应激反应增强。引发术后高凝状态和免疫
5、抑制。1Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:447-491.2Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36. 12 术后疼痛对机体的短期不利影响n对心理情绪的影响：可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁。n睡眠障碍会产生心情和行为上的不良影响。1Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:447-491.2Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36. 13 术后疼痛对机体的长期不利影响n术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素。n术后长期疼痛(持续1年以上)是行
6、为改变的风险因素。14 从急性到慢性术后疼痛研究表明，术后慢性痛形成的术前因素包括：中到重度痛长于1个月、精神易激，多次手术；术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗，其中最突出的因素是术后痛控制不佳其中最突出的因素是术后痛控制不佳和精神抑郁。和精神抑郁。周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性神经病理性疼痛的主要机制。15 从急性到慢性术后疼痛手 术发生率（）参考文献乳腺25-56Wallace et al. 1996:66-195 Pain腹肌沟疝19Callesen et al. 1999:188-355 JACS腹肌沟疝（补片）43Nienhuij et al. 2
7、005.92:33 Brit.J.Surgery体外循环手术56Eisenberg et al .2001.92:11 Pain44Bar-El et al. 2005.1062:27 Euro.J.Cardio Thoracic Surgery骨盆创伤48Meyhoft et al.2006.22:167 Clinical J.of pain髋关节成形28Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic Scandinarica16 二、临床常用镇痛药物 n阿片/弱阿片类药物 nNSAIDs类药物选择性COX-2抑制剂非选择性NSAIDsn
8、局麻药n辅助药物17 阿片类药物作用特点与阿片受体结合，阻断疼痛冲动传导1有效抑制重度疼痛1不会增加出血风险1无封顶效应2阿片类相关不良反应较多2,3容易耐受及成瘾3无抗炎作用1Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191.2Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.3Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. 作用机制 临床优势主要缺点18 非选择性NSAIDs作用特点
9、同时抑制COX-1和COX-2，从而抑制前列腺素表达1具有抗炎作用1无阿片类相关不良反应1多模式镇痛胃肠道不良反应1降低血小板聚集能力，增加出血风险1封顶效应3肾脏功能受损患者慎用1Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.2Grass JA, Sakima NT, Valley M, et al. Assessment of ketorolac as an adjuvant to fentanyl patient-controlled epidural analgesia after radical retropubic prost
10、atectomy. Anesthesiology. 1993;78:642-648.3Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.作用机制 临床优势主要缺点19 通过特异性抑制通过特异性抑制COX-2从而抑制前列从而抑制前列腺素的表达腺素的表达1抗炎作用抗炎作用2不影响血小板功能不影响血小板功能3无阿片类相关不良反应无阿片类相关不良反应2更好的胃肠道安全性更好的胃肠道安全性1多模式镇痛多模式镇痛2封顶效应封顶效应5肾脏功能受损患者慎肾脏功能受损患者慎用用51Needleman P et al. J Rhe
11、umatol. 1997;24(suppl 49):6-8. 2Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.3Noveck RJ et al. Clin Drug Invest. 2001;21:465-476.4FDA Web site.5Atcheson R, Rowbotham DJ. Pharmacology of acute and chronic pain. In: Rawal N, ed. Management of Acute and Chronic Pain. London, England: BMJ Books; 1
12、998:23-50. 选择性COX-2抑制剂作用特点作用机制 临床优势 主要缺点20 高乌甲素作用特点n类似NSAIDsn镇痛、抗炎、降温、免疫调理n乌头：祛风、除湿、散瘀、止痛n附子：温里、回阳21 三、术后镇痛实施方案n镇痛目标：镇痛目标：n最大程度的镇痛。n最小的不良反应。n最佳的躯体和心理功能。n最好的生活质量和患者满意度。22 常用方法n口服或注射给药n外周神经阻滞n硬膜外腔给药n患者PCAn多模式镇痛23 患者自控镇痛（PCA）n起效较快、无镇痛盲区、血药浓度相对稳定、可及时控制爆发痛等优点。n用药个体化、患者满意度高、疗效与不良反应比值大。n是术后镇痛最常用和最理想的方法，适用于
13、术后中到重度疼痛。24 根据不同给药途径：nPCIAn硬膜外PCA(PCEA)n皮下PCA(PCSA)n外周神经阻滞PCA(PCNA)25 PCIAn用的主要镇痛药有阿片类药(布托啡诺、芬太尼、舒芬太尼)和曲马多。n强阿片类药物之间有相对效价比：哌替啶100 mg曲马多100 mg吗啡10 mg芬太尼0.1 mg舒芬太尼0.01mg布托啡诺2 nag。26 PCSAn生物利用度约为静脉给药的80。n起效慢于静脉给药，镇痛效果与PCIA相似。27 PCEAn适用于术后中、重度疼痛。n常采用低浓度局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物。28 PCNAn神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药，适用于相 应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。n对呼吸，循环功能影响小，特别适于老年、接受抗凝治疗患者和心血管功能代偿不良者。n神经电刺激器和超声引导下的神经阻滞术可提高导管留置的精确性。29 常用持续外周神经阻滞局麻药及用量肌间沟(臂丛)锁骨下(臂丛)腋窝(臂丛)腰大肌间隙(腰丛)大腿(坐骨神经、股神经)胭窝(腓总神经、胫神经0.2%罗哌卡因0.1%0.2%左旋布比卡因0.1%0.15%布比卡因59mlh59mlh510 mlh1520 mlh710 mlh37 mlh导管留置部位 局麻药及用量30 31
