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1、谢谢 艳艳华西医院华西医院 消化内科消化内科 自发性细菌性自发性细菌性腹膜炎腹膜炎 自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（spontaneous spontaneous bacterial peritonitis,SBP bacterial peritonitis,SBP ）n定义：定义：在没有全身或腹腔内局部感染源的情况下在没有全身或腹腔内局部感染源的情况下发生的腹水细菌感染发生的腹水细菌感染n诊断：诊断： 腹水细菌培养阳性腹水细菌培养阳性 腹水中性粒细胞腹水中性粒细胞25010250106 6/L/L 没有腹腔内感染源存在没有腹腔内感染源存在两种变异类型两种变异类型n培养阴性中性粒细胞性
2、腹水培养阴性中性粒细胞性腹水 10%n菌腹水症菌腹水症 （感染早期（感染早期 反应差）反应差）继发性细菌性腹膜炎继发性细菌性腹膜炎腹水细菌培养阳性腹水细菌培养阳性腹水中性粒细胞腹水中性粒细胞25010250106 6/L/L有腹腔内感染源存在有腹腔内感染源存在发病率发病率n首次出现腹水的肝硬化病人，首次出现腹水的肝硬化病人，1/41/4以上将在一年内以上将在一年内发生发生SBPSBPn这其中一半以上将发生在这其中一半以上将发生在1 1月内月内 病因病因n腹水总蛋白浓度低腹水总蛋白浓度低 10g/L 10g/L：调理素活性低：调理素活性低n细菌来自肠腔细菌来自肠腔? ?：途径？：途径？SBPSB
3、P菌群和肠道菌群明显菌群和肠道菌群明显不同不同n菌血症：细菌经肠道菌血症：细菌经肠道肠壁肠壁 淋巴管淋巴管 胸导管胸导管 血流至门静脉血流至门静脉肝包膜肝包膜腹水腹水易感因素易感因素n血胆红素2.5mg/dln腹水蛋白浓度10g/Ln凝血酶原活动度60%n白蛋白26g/Ln腹水调理素活性低n肝脏单核吞噬细胞系统n消化道出血n各种有创检查和治疗Factors Predisposing to SBP nSeverity of liver disease (70% of all SBP episodes are in patients with Child-Pugh class C cirrhosi
4、s) nAscitic fluid total protein level of 1 g/dL and/or ascitic fluid complement factor C3 2.5 mg/dL临床表现临床表现n不是诊断必需不是诊断必需n黄疸、发热、腹痛、腹部压痛（黄疸、发热、腹痛、腹部压痛（50%50%）、反跳痛）、反跳痛（40%40%）、神志改变、肝性脑病、低血压、体温过）、神志改变、肝性脑病、低血压、体温过低（低（36.536.5）、腹水量增加）、腹水量增加n13%13%没有感染的症状和体征没有感染的症状和体征n75%75%白细胞增多，伴随肝功异常白细胞增多，伴随肝功异常nFever
5、 69%nAbdominal pain 59%nHepatic encephalopathy 54%nAbdominal tenderness 49%nDiarrhea 32%nIleus 30%nShock 21%nHypothermia 17%nAsymptomatic 10%以下表现可能是以下表现可能是SBPSBP的的唯一唯一临床表现临床表现n腹水量增加腹水量增加n消化道出血消化道出血n静脉曲张破裂出血静脉曲张破裂出血n肾功能衰竭肾功能衰竭n神志改变神志改变n电解质紊乱电解质紊乱腹腔穿刺腹腔穿刺n新出现腹水新出现腹水的住院和门诊病人的住院和门诊病人n因为出血的可能性很小，所以不推荐在腹水
6、穿刺前因为出血的可能性很小，所以不推荐在腹水穿刺前预防性的应用新鲜冰冻血浆或血小板预防性的应用新鲜冰冻血浆或血小板n一旦有提示腹水感染的症状、体征和实验室检查异一旦有提示腹水感染的症状、体征和实验室检查异常（如：腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰、常（如：腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周血白细胞增多）的病人应酸中毒或外周血白细胞增多）的病人应重复进行腹重复进行腹腔穿刺术腔穿刺术检查（无论是否住院病人）（检查（无论是否住院病人）（）Indications for Diagnostic Paracentesis in Hospitalized Patients With Ascit
7、es nSymptoms or signs of peritoneal infection -abdominal pain, rebound tenderness, vomiting, diarrhea, ileusnSystemic signs of infection -fever, leukocytosis, septic shocknHepatic encephalopathy or rapid impairment in renal function without clear precipitantnGastrointestinal bleeding before starting
8、 prophylactic antibiotics腹水化验检查结果腹水化验检查结果 腹水细胞计数和分类腹水细胞计数和分类 腹水总蛋白和血清腹水总蛋白和血清- -腹水白蛋白梯度（腹水白蛋白梯度（SAAGSAAG即血清即血清- -腹水白蛋白梯度血清白蛋白腹水白蛋白梯度血清白蛋白g/L-g/L-腹水白蛋白腹水白蛋白g/Lg/L） 腹水中性粒细胞计数腹水中性粒细胞计数25010250106 6/L/L 11g/L11g/L与门静脉高压有关与门静脉高压有关 11g/L 11g/L与门静脉高压无关与门静脉高压无关 几乎全部自发性腹膜炎腹水的总蛋白都几乎全部自发性腹膜炎腹水的总蛋白都25g/L25g/L 床
9、旁用血培养瓶进行腹水培养床旁用血培养瓶进行腹水培养 阳性率阳性率93%93% 10ml 10ml腹水腹水需氧和厌氧需氧和厌氧 立即立即 换无菌针头换无菌针头 大肠杆菌大肠杆菌 43% 43% 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 8% 8% 肺炎链球菌肺炎链球菌 8% 8% 厌氧菌不足厌氧菌不足2%2%为证实所怀疑的可能疾病，可进行其它检查为证实所怀疑的可能疾病，可进行其它检查腹水试验检查资料腹水试验检查资料常规常规可选用可选用偶尔应用偶尔应用没有作用没有作用细胞计数和细胞计数和分类分类在血培养瓶中在血培养瓶中培养培养细胞涂片和培养细胞涂片和培养 PHPH值值白蛋白白蛋白葡萄糖葡萄糖细胞学检查细胞学检查乳
10、酸乳酸总蛋白总蛋白乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶三酰甘油三酰甘油胆固醇胆固醇革兰染色革兰染色胆红素胆红素纤维连接蛋白纤维连接蛋白 糖胺多糖糖胺多糖自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（SBPSBP）和继发性感染鉴别）和继发性感染鉴别SBP继发性继发性外观浑浊外观浑浊80%90%中性粒细胞绝对计数中性粒细胞绝对计数6000（2550103）8000（150103）pH6070%降低降低70%降低降低糖糖10%降低降低90%降低降低LDH（血清浓度）血清浓度）20%90%细菌细菌单一单一多种多种厌氧菌厌氧菌10%60%革兰染色（阳性）革兰染色（阳性）15%90%符合以下至少符合以下至少2 2项项腹水总蛋白
11、腹水总蛋白10g/L LDH LDH 血清正常值上限血清正常值上限GLU 50mg/dlGLU 50mg/dl腹水腹水PMNPMN计数计数25010250106 6/L/L腹水染有胆汁腹水染有胆汁游离气体或造影剂外漏游离气体或造影剂外漏穿孔性腹膜炎穿孔性腹膜炎剖腹探查剖腹探查有附近感染证据有附近感染证据非穿孔性继发性非穿孔性继发性细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎抗生素治疗抗生素治疗4848小时小时腹水腹水PMNPMN计数降至计数降至基线以下基线以下无附近感染证据无附近感染证据自发性细菌性自发性细菌性腹膜炎腹膜炎继续抗生素治疗继续抗生素治疗腹水胆红素腹水胆红素6mg/dl6mg/dl腹水腹水/血清胆红素
12、比值血清胆红素比值1.0胆道系统穿孔胆道系统穿孔是是否否是是否否是是是是是是否否否否SBP与穿孔和非穿孔引起的继发性腹膜炎鉴别的程序图与穿孔和非穿孔引起的继发性腹膜炎鉴别的程序图n100%100%的的胃肠道游离性穿孔胃肠道游离性穿孔病例满足以上生化标准病例满足以上生化标准中至少中至少2 2项项n穿孔无关的继发性腹膜炎穿孔无关的继发性腹膜炎中中50%50%病例满足以上生化病例满足以上生化标准中至少标准中至少2 2项项n自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎的患者符合以上标准的不足的患者符合以上标准的不足5%5%腹水总蛋白腹水总蛋白10g/LLDH 血清正常值上限血清正常值上限GLU 50mg/dl
13、（2.8mmol/L） 治疗治疗n腹水中性粒细胞计数腹水中性粒细胞计数250/mm3（250106/L）的病人）的病人应该接受经验性抗感染治疗，如静脉注射头孢噻肟应该接受经验性抗感染治疗，如静脉注射头孢噻肟2g，q8h（）。）。n在没有呕吐、休克、在没有呕吐、休克、2级以上肝性脑病或血清肌酐级以上肝性脑病或血清肌酐大于大于3mg/dl的住院病人，口服氧氟沙星（的住院病人，口服氧氟沙星（400mg，bid）可替代静脉注射头孢噻肟（）可替代静脉注射头孢噻肟（）。）。n对腹水中性粒细胞数对腹水中性粒细胞数250/mm3（250106/L），并），并有临床症状提示为有临床症状提示为SBP的病人，可在诊
14、断后的病人，可在诊断后6小时内小时内应用白蛋白应用白蛋白1.5g/kg体重，并在第体重，并在第3天给予白蛋白天给予白蛋白1.0g/kg（）。）。任何时候出现以下情况均开始使用抗生素任何时候出现以下情况均开始使用抗生素n有有SBPSBP的临床表现，无论腹水中性粒细胞计数的临床表现，无论腹水中性粒细胞计数n腹水中性粒细胞计数腹水中性粒细胞计数25025010106 6/L /L ，无论有无，无论有无SBPSBP的其他临床表现的其他临床表现预防自发性细菌性腹膜炎预防自发性细菌性腹膜炎 n对有对有肝硬化和胃肠道出血肝硬化和胃肠道出血的住院病人短期的住院病人短期77天，应用诺氟沙星（或天，应用诺氟沙星（
15、或甲氧卞氨嘧啶甲氧卞氨嘧啶/ /磺胺甲基异恶唑）每天两次，有助于预防感染；当病磺胺甲基异恶唑）每天两次，有助于预防感染；当病人有活动性出血的时候，可静脉应用喹诺酮类抗感染治疗（人有活动性出血的时候，可静脉应用喹诺酮类抗感染治疗（）。）。 n一次一次SBPSBP发作后存活下来发作后存活下来的病人应该接受每天诺氟沙星（或甲氧卞氨的病人应该接受每天诺氟沙星（或甲氧卞氨嘧啶嘧啶/ /磺胺甲基异恶唑）的长期预防性治疗，因为这是经过大量数据磺胺甲基异恶唑）的长期预防性治疗，因为这是经过大量数据证实的在非住院病人中有效的预防方法（证实的在非住院病人中有效的预防方法（）。）。 n有肝硬化和腹水但没有胃肠道出血
16、有肝硬化和腹水但没有胃肠道出血的病人，当腹水白蛋白的病人，当腹水白蛋白10g/L10g/L或或血清胆红素血清胆红素2.5mg/dL2.5mg/dL的时候，无论是短期（住院病人）还是长期每的时候，无论是短期（住院病人）还是长期每天应用诺氟沙星（甲氧卞氨嘧啶天应用诺氟沙星（甲氧卞氨嘧啶/ /磺胺甲基异恶唑）都是合理的磺胺甲基异恶唑）都是合理的（）。）。 In cirrhotics with upper gastrointestinal hemorrhage nExclusion of SBP and other infections before prophylaxisnOral administ
17、ration of norfloxacin 400 mg every 12 hours x minimum of 7 daysnAlternative regimens:-ofloxacin 400 mg/day x 10 days (first intravenously, then orally) and with each endoscopy 1 g of amoxicillin/200 mg clavulanic acid -ciprofloxacin 500 mg twice daily x 7 days orally or via nasogastric tube after en
18、doscopy -amoxicillin/clavulanic acid 1 g/200 mg 3 times daily and ciprofloxacin 200 mg twice daily intravenously then orally until 3 days after cessation of bleeding参考文献参考文献n2004年美国肝病学会关于肝硬化腹水的临床诊疗指南要点年美国肝病学会关于肝硬化腹水的临床诊疗指南要点nTheManagementofCirrhoticAscitesElaineYeung,MD;FlorenceS.Wong,MD,FRCP(C)MedscapeGeneralMedicine4(4),2002.nLong-termClinicalOutcomeofLargeVolumeParacentesisWithIntravenousAlbumininPatientsWithSpontaneousBacterialPeritonitis:ARandomizedProspectiveStudyChangHwanChoi;JGastroenterolHepatol.2005;20(8):1215-1222n胃肠急症学胃肠急症学MarkB.Taylor主编主编潘国宗主译潘国宗主译
